KOORDINASI PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Daftar Tanggal Terbit : 15 Maret 2017
UPT PUSKESMAS Tilik Halaman : 1/2
SINGKAWANG
TIMUR I
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
Apakah Penanggungjawab program dan unit pelayanan
Puskesmas menyusun rencana kegiatan program
Apakah Penanggungjawab program dan unit pelayanan
Puskesmas melakukan koordinasi dengan Kepala
Puskesmas tentang rencana kegiatan program
Apakah Penanggungjawab program dan unit pelayanan
Puskesmas melakukan sosialisasi, koordinasi dan
integrasi rencana kegiatan program dalam lokakarya
mini bulanan maupun maupun lintas sektor
Apakah Penanggungjawab program dan unit pelayanan
Puskesmas membahas jadwal dan pembagian tugas
kegiatan yang disepakati oleh seluruh pelaksana
program, baik lintas program maupun lintas sektor
Apakah Penanggungjawab dan pelaksana program
maupun unit pelayanan Puskesmas melaksanakan
program/kegiatan pelayanan berdasarkan jadwal yang
telah dibuat
Apakah Penanggungjawab program dan unit pelayanan
Puskesmas mengevaluasi pelaksanaan program
Apakah Penanggungjawab program dan unit pelayanan
Puskesmas melakukan koordinasi hasil pelaksanaan
program dengan Kepala Puskesmas
Apakah Penanggungjawab program dan unit pelayanan
Puskesmas mendokumentasikan seluruh kegiatan
pelaksanaan program maupun pelayanan mulai dari
perencanaan sampai hasil evaluasi

Jumlah Ya
Compliance Rate= 𝑥 100 %
Jumlah Ya+Jumlah Tidak

Singkawang, ……………………
Auditor

(………………………………)