PENILAIAN KINERJA OLEH PIMPINAN DAN PENANGGUNG

JAWAB
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Daftar Tanggal Terbit : 15 Maret 2017
UPT PUSKESMAS Halaman : 1/2
Tilik
SINGKAWANG
TIMUR I
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
A. Pra Penilaian Puskesmas
1 Apakah ditetapkan target puskesmas
2 Apakah Dilakukan Sosialisasi dan penjelasan indikator
dan target pencapaian kinerja pada pengelola program
puskesmas oleh Kepala Puskesmas
B. Penilaian Kinerja Puskesmas
1 Apakah Petugas penyusun membagikan form capaian
kinerja pada pengelola program puskesmas
2 Apakah Petugas penyusun menerima form capaian
kinerja masing-masing program yang telah diisi dan
direkap ke dalam form PKP
3 Apakah Pengiriman laporan PKP ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4 Apakah Petugas penyusun membagikan form PKP pada
pengelola program puskesmas untuk dicrosscheck
dengan pengelola program Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
5 Apakah Pengelola program puskesmas melakukan
crosscheck capaian kinerja program dengan pengelola
program Dinas KesehatanKabupaten/Kota
6 Apakah Petugas penyusun menerima dan merekap
hasil crosscheck dari pengelola program puskesmas.
Petugas penyusun juga melengkapi data dari lintas
sektor
7 Apakah Kepala Puskesmas memeriksa draft PKP
8 Apakah Laporan PKP dikirim kembali ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
9 Apakah Kepala Puskesmas menyajikan hasil PKP pada
saat pelaksanaan lokakarya minipuskesmas

Jumlah Ya
Compliance Rate= x 100
Jumlah Ya+ Jumlah Tidak

Singkawang, ……………………
Auditor

(………………………………)