UNIVERSIDADE DO CEUMA

PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO

COORDENAÇÃO DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA

CADASTRO DISCENTE NO PROGRAMA DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA

1. IDENTIFICAÇÃO DO (A) DISCENTE

Nome Completo
Curso CPD
( ) Bolsista CEUMA ( ) Voluntário
( ) Bolsista FAPEMA ( ) Outros_________________________
Data Nascimento Naturalidade Nacionalidade Estado

CPF RG Órgão / Data Expedição

Endereço Nº Bairro
Cidade / Estado CEP
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2. IDENTIFICAÇÃO DO (A) DOCENTE ORIENTADOR(A)

Nome Completo
Titulação ( ) Pós-Doutor ( ) Doutor ( ) Mestre
E-mail Telefone
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3. DADOS DO PROJETO DE PESQUISA E DO PLANO DE TRABALHO

Título do Projeto de
Pesquisa Docente

Projeto vinculado a Grupo de Pesquisa cadastrado Projeto financiado Órgão de financiador:

no DGP/CNPq: ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Valor:
Título do Plano de Trabalho
Discente

4. DADOS BANCÁRIOS (APLICAVEL SOMENTE PARA OS BOLSISTAS)

Banco: Agência: Nº Conta: ( ) Corrente

Oper: ( ) Poupança

Local e data:

Assinatura do (a) Orientador (a) Assinatura do (a) Discente

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