MINI CX

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Lulus Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RS PKU Muhammadiyah Gamping

Disusun oleh :
AMALIA ELVIRA ANGGRAINI
20184010120

Diajukan kepada :
dr. TESSA, Sp.KJ

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019
 KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pedagang
Status Pernikahan : Menikah
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Karangtalun, Imogiri
Tanggal Pemeriksaan : 02 April 2019

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri ulu hati
Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang):
Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Poli Umum Puskesmas
Imogiri 1 dengan keluhan nyeri di daerah ulu hati. Keluhan disertai rasa panas di
dada, perut terasa mbeseseg, mual, berdebar-debar, dan lemas. Keluhan tersebut sudah
dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Pasien sebelumnya sudah pernah periksa ke
puskesmas dan ke RS Nur Hidayah dan sudah diberikan obat untuk keluhannya,
namun keluhan belum membaik. Pasien mengaku akhir-akhir ini juga merasa mudah
lelah. Pasien mengaku keluhan-keluhan tersebut muncul terutama saat pasien sedang
ada masalah, baik masalah dengan keluarga, masalah dalam pekerjaan, maupun
masalah ekonomi. Hubungan pasien dengan suami dan anak-anaknya kurang
harmonis, sering terlibat cek-cok terutama dengan suami. Pasien mengaku suaminya
jarang memberi nafkah kepada pasien, sehingga pasien harus bekerja untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari. Suami pasien merupakan seorang kuli bangunan,
dan hanya memberikan uang sekolah untuk anaknya, sedangkan untuk kebutuhan
pokok sehari-hari dan uang saku anak, pasienlah yang harus memenuhi. Pasien sudah
mencoba mengkomunikasikan masalahnya dengan suami namun justru sering
berdebat dan tetap tidak ada perubahan. Beberapa kali pasien sempat berpikir ingin
bercerai dengan suaminya namun pasien teringat anak-anaknya sehingga pasien
mengurungkan niatnya tersebut. Pasien mengaku akhir-akhir ini sering merasa sedih
dan ingin menangis. Sudah 1 bulan terakhir ini pasien juga tidak lagi bekerja sebagai
penjual pakaian di pasar karena keluhannya tersebut tidak kunjung membaik dan
pasien menjadi mudah lelah serta tidak fokus saat beraktivitas. Pasien juga merasa
sulit tidur dan nafsu makannya menurun. Perasaan cemas, gelisah, khawatir, dan putus
asa terkadang juga muncul. Pasien mengaku, terkadang saat keluhannya muncul
pasien berusaha mengalihkan pikirannya pada hal-hal lain, terkadang pasien juga
bersikap acuh. Pasien mempunyai hobi jalan-jalan, saat melakukan hobinya tersebut
biasanya pasien menjadi lupa dengan permasalahannya dan keluhan-keluhan tersebut
menjadi berkurang. Anak-anak dan suami pasien mengetahui tentang kondisi sakit
pasien, namun terkesan kurang peduli. Pasien tidak ada keinginan untuk melukai diri
sendiri. Tidak pernah mendengar bisikan-bisikan, melihat bayangan, ataupun merasa
orang-orang membenci dirinya.
Faktor yang Memperberat:
Keluhan muncul saat pasien ada masalah terutama dengan suami yang sering terlibat
cek-cok.
Faktor yang Memperingan:
Keluhan berkurang saat pasien melakukan hobinya, yaitu jalan-jalan. Terkadang
pasien juga bercerita dengan saudaranya tentang permasalahan keluarganya.
Riwayat Pengobatan Sebelumnya:
Selama fase sakitnya 3 bulan ini pasien sudah berobat ke puskesmas dan ke RS Nur
Hidayah dan sudah diberikan obat untuk keluhannya. Pasien juga sempat dilakukan
foto rontgen dada dan hasilnya normal. Namun pasien merasa keluhannya belum
kunjung membaik walaupun sudah berobat.
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya
Pasien sebelumnya sudah pernah menderita keluhan serupa. Pasien mengaku
keluhannya tersebut muncul terutama saat pasien ada masalah keluarga. Pasien
juga sudah pernah berkonsultasi dengan psikolog tentang permasalahannya
tersebut.
 Riwayat Sakit Fisik
Pasien mempunyai riwayat asam lambung. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes
mellitus, jantung, asma, dan batuk lama disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Riwayat penyakit gangguan
jiwa dalam keluarga disangkal pasien. Riwayat penyakit kronis seperti hipertensi,
diabetes mellitus, asma, jantung, dan batuk lama dalam keluarga tidak diketahui.
 Genogram

Keterangan

: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
Riwayat Pribadi:
 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien mengatakan bahwa pasien lahir normal, lahir cukup bulan,
dan tidak ada masalah saat kehamilan dan persalinannya.
 Usia 0-3 Tahun (Masa Kanak Awal)
 Kebiasaan makan: Pasien dulu diberi ASI eksklusif selama 6 bulan. Pasien
mengatakan bahwa tidak ada gangguan makan saat kecil.
 Perkembangan awal: Pasien tidak ingat atau tidak pernah diceritakan
mengenai perkembangan awal saat balita. Pasien diasuh oleh orang tuanya.
 Toilet training: Pasien tidak ingat kapan mulai diajarkan untuk buang
air kecil dan buang air besar.
 Gejala masa perilaku: Pasien tidak ingat apakah pernah menghisap
jempol, mimpi buruk, menggigit kuku, atau merasa takut.
 Kepribadian anak: Pasien mengatakan sebagai anak yang agak tertutup. Pasien
memiliki beberapa teman dekat dan sering bermain bersama.
 Usia 3-11 Tahun (Masa Kanak Pertengahan)
 Pasien mengatakan saat anak-anak di bangku SD memiliki beberapa teman.
Pasien tidak pernah tinggal kelas.
 Masa Kanak Akhir (Pubertas-Remaja)
Hubungan pasien dengan teman sebaya baik. Pasien tidak pernah mengonsumsi
alkohol, merokok, dan bergaul bebas. Pasien berinteraksi baik dengan teman
sekitar dan tidak pernah dikucilkan.
 Masa Dewasa
 Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai penjual pakaian di pasar. Pasien juga membuat
makanan ringan untuk dititipkan dijual di toko. 1 bulan terakhir pasien tidak
bekerja di pasar karena terkendala kondisi fisiknya.
 Riwayat Pernikahan
Pasien menikah satu kali dengan suami, dan telah dikaruniai 3 orang anak.
Sejak beberapa tahun terakhir hubungan pasien dengan suaminya kurang
harmonis, terutama dipicu karena masalah ekonomi.
 Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah dari sekolah dasar sampai SLTA.
 Aktivitas Keagamaan
Sejak lahir pasien beragama Islam. Pasien mengerjakan sholat lima waktu dan
kewajibannya.
 Aktivitas Sosial
Pasien mengatakan hubungan dengan teman dan tetangganya tidak ada
masalah. Pasien terkadang mengikuti kegiatan sosial di lingkungan seperti
pengajian dan arisan RT.
 Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien kini tinggal dengan suami dan dua orang anaknya. Anak pertamanya
bekerja sebagai TKI di luar negeri. Anak keduanya bekerja di sebuah toko, dan
anak terakhirnya masih SMA. Selain dengan suami, pasien juga sering terlibat
cek-cok dengan anak keduanya karena berbeda pendapat.

 Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum.
Fantasi, Impian, dan Nilai-nilai:
 Pasien mengatakan ia ingin suaminya mau menafkahi dirinya sehingga ia tidak perlu
bekerja sekeras ini untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Tingkat Kepercayaan Autoanamnesis:
Autoanamnesis dapat dipercaya karena saat menjawab pertanyaan yang diberikan,
pasien cenderung konsisten dan menjawab dengan runtut. Pasien juga sempat
meneteskan air mata saat menceritakan permasalahannya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Internus:
Tanggal Pemeriksaan : 02 April 2019
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Tanda Vital:
Tekanan Darah: 150/90 mmHg
Nadi : 90x/ menit
Respirasi : 19x/ menit
Suhu : 36,5 derajat celcius
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), deformitas (-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), peningkatan JVP (-)
Thorax :
Sistem Kardiovaskular: S1 S2 reguler
Sistem Respirasi : Wheezing (-), RBK (-/-), vesikuler (+/+)
Abdomen: Nyeri tekan epigastrik (+), bising usus (+)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, jejas (-)
Status Psikiatri:
Status Mentalis
Kesan umum : tampak sesuai umur, rawat diri baik, tampak sedih
Kesadaran : compos mentis
Orientasi (O/T/W/S) : baik
Sikap/Perilaku : normoaktif/kooperatif
Mood : disforik
Afek : appropiate
Bentuk pikir : realistik
Isi pikir : tidak ada waham
Progresi pikir : koheren, relevan
 Persepsi : tidak ada halusinasi
Perhatian : mudah ditarik dan mudah dicantum
Insight : baik
Memori : baik
Gangguan Intelegensi Sesuai Umur/ Pendidikan
Tidak ada
Hasil Pemeriksaan Psikologis
Kepribadian: Tidak dilakukan
IQ: Tidak dilakukan
Lain-lain: Tidak ada

IV. DIAGNOSIS
Axis I : F32.11 Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik
dd : F33.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang dengan Gejala
Somatik
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
F45.2 Gangguan Hipokondrik
Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis Axis II
Axis III : K30 Dyspepsia
Axis IV : Masalah berkaitan dengan primary support group (keluarga)
Axis V : GAF 80-71

V. TERAPI
R/ Ranitidin 150 mg No. X
S 2 dd tab 1
R/ Amitriptilin 25 mg No. X
S 2 dd tab 1

VI. EDUKASI
 Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan permasalahannya
 Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhannya berhubungan dengan
permasalahannya
 Menjelaskan kepada pasien untuk tidak hanya fokus pada penyakitnya tapi
dialihkan pada hobi dan hal-hal positif yang disenanginya
 Memberi saran kepada pasien untuk mencari orang-orang yang mengerti dan
paham tentang kondisi kehidupannya dan dapat memberikan support
 Mengajarkan teknik-teknik relaksasi kepada pasien agar pasien menjadi rileks