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FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL CÁNCER DE ÚTERO EN MUJERES ATENDIDAS


EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ICA, 2015 - 2018.

Número de Historia Clínica: 01 8. Vacunación contra el VPH


¿Padece de Cáncer de útero?  Sí
• Si  No
• No 9. Consumo tratamiento con terapia
hormonal sustitutiva o
Con diagnóstico de cáncer de mama: anticonceptivos orales
a. Cáncer de mama Ductal in situ  Sí
b. Cáncer de mama Ductal Invasivo o  No
Infiltrante 10. Hábito de fumar
c. Cáncer de mama Lobulillar Invasivo  Sí
 No
Factores de Riesgo No Modificables Frecuencia: …………
11. Prueba de VPH
1. Edad  Sí
 Menor de 30  No
 31 a 40 12. Revisión ginecológica anual
 41 a 50  Sí
 Mayor de 50 años  No
2. Antecedentes familiares directos 14. Frecuencia de realización de
(madre, hermana, hija) con cáncer de Papanicolau
útero  Cada año
 Sí  Cada dos años
 No  Ocasionalmente
Factores de Riesgo Modificables  Nunca
3. Antecedente familiar con cáncer de 15. Usa algún método anticonceptivo?
cuello uterino  Preservativo
 Madre  Pastillas diarias
 Abuela  Ampolla mensual
 Tía  Ampolla trimestral
 Hermana  Otros:………………………..
7. Ingesta de bebidas alcohólicas 16. Usted sigue algún tratamiento
 Sí médico?
 No  Si
Frecuencia: 1 vez cada dos meses  No
Especifique:………
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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL CÁNCER DE ÚTERO EN MUJERES ATENDIDAS


EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ICA, 2015 - 2018.

Número de Historia Clínica:02  Sí


¿Padece de Cáncer de útero?  No
• Si 9. Consumo tratamiento con terapia
• No hormonal sustitutiva o
anticonceptivos orales
Con diagnóstico de cáncer de mama:  Sí
a. Cáncer de mama Ductal in situ  No
b. Cáncer de mama Ductal Invasivo o 10. Hábito de fumar
Infiltrante  Sí
c. Cáncer de mama Lobulillar Invasivo  No
Frecuencia: 2 cajas por mes
Factores de Riesgo No Modificables 11. Prueba de VPH
 Sí
1. Edad  No
 Menor de 30 12. Revisión ginecológica anual
 31 a 40  Sí
 41 a 50  No
 Mayor de 50 años 14. Frecuencia de realización de
2. Antecedentes familiares directos Papanicolau
(madre, hermana, hija) con cáncer de  Cada año
útero  Cada dos años
 Sí  Ocasionalmente
 No  Nunca
Factores de Riesgo Modificables 15. Usa algún método anticonceptivo?
3. Antecedente familiar con cáncer de  Preservativo
cuello uterino  Pastillas diarias
 Madre  Ampolla mensual
 Abuela  Ampolla trimestral
 Tía  Otros:………………………..
 Hermana 16. Usted sigue algún tratamiento
7. Ingesta de bebidas alcohólicas médico?
 Sí  Si
 No  No
Frecuencia: 2 veces cada mes Especifique:………
8. Vacunación contra el VPH
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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL CÁNCER DE ÚTERO EN MUJERES ATENDIDAS


EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ICA, 2015 - 2018.

Número de Historia Clínica: 03 8. Vacunación contra el VPH


¿Padece de Cáncer de útero?  Sí
• Si  No
• No 9. Consumo tratamiento con terapia
hormonal sustitutiva o
Con diagnóstico de cáncer de mama: anticonceptivos orales
a. Cáncer de mama Ductal in situ  Sí
b. Cáncer de mama Ductal Invasivo o  No
Infiltrante 10. Hábito de fumar
c. Cáncer de mama Lobulillar Invasivo  Sí
 No
Factores de Riesgo No Modificables Frecuencia: …………
11. Prueba de VPH
1. Edad  Sí
 Menor de 30  No
 31 a 40 12. Revisión ginecológica anual
 41 a 50  Sí
 Mayor de 50 años  No
2. Antecedentes familiares directos 14. Frecuencia de realización de
(madre, hermana, hija) con cáncer de Papanicolau
útero  Cada año
 Sí  Cada dos años
 No  Ocasionalmente
Factores de Riesgo Modificables  Nunca
3. Antecedente familiar con cáncer de 15. Usa algún método anticonceptivo?
cuello uterino  Preservativo
 Madre  Pastillas diarias
 Abuela  Ampolla mensual
 Tía  Ampolla trimestral
 Hermana  Otros:………………………..
7. Ingesta de bebidas alcohólicas 16. Usted sigue algún tratamiento
 Sí médico?
 No  Si
Frecuencia: 1 vez cada tres meses  No
Especifique:
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EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ICA, 2015 - 2018.

Número de Historia Clínica: 04 8. Vacunación contra el VPH


¿Padece de Cáncer de útero?  Sí
• Si  No
• No 9. Consumo tratamiento con terapia
hormonal sustitutiva o
Con diagnóstico de cáncer de mama: anticonceptivos orales
a. Cáncer de mama Ductal in situ  Sí
b. Cáncer de mama Ductal Invasivo o  No
Infiltrante 10. Hábito de fumar
c. Cáncer de mama Lobulillar Invasivo  Sí
 No
Factores de Riesgo No Modificables Frecuencia: 1 caja por mes
11. Prueba de VPH
1. Edad  Sí
 Menor de 30  No
 31 a 40 12. Revisión ginecológica anual
 41 a 50  Sí
 Mayor de 50 años  No
2. Antecedentes familiares directos 14. Frecuencia de realización de
(madre, hermana, hija) con cáncer de Papanicolau
útero  Cada año
 Sí  Cada dos años
 No  Ocasionalmente
Factores de Riesgo Modificables  Nunca
3. Antecedente familiar con cáncer de 15. Usa algún método anticonceptivo?
cuello uterino  Preservativo
 Madre  Pastillas diarias
 Abuela  Ampolla mensual
 Tía  Ampolla trimestral
 Hermana  Otros:………………………..
7. Ingesta de bebidas alcohólicas 16. Usted sigue algún tratamiento
 Sí médico?
 No  Si
Frecuencia: ……vez cada …..meses  No
Especifique:………
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EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ICA, 2015 - 2018.

Número de Historia Clínica: 05 8. Vacunación contra el VPH


¿Padece de Cáncer de útero?  Sí
• Si  No
• No 9. Consumo tratamiento con terapia
hormonal sustitutiva o
Con diagnóstico de cáncer de mama: anticonceptivos orales
a. Cáncer de mama Ductal in situ  Sí
b. Cáncer de mama Ductal Invasivo o  No
Infiltrante 10. Hábito de fumar
c. Cáncer de mama Lobulillar Invasivo  Sí
 No
Factores de Riesgo No Modificables Frecuencia: …………
11. Prueba de VPH
1. Edad  Sí
 Menor de 30  No
 31 a 40 12. Revisión ginecológica anual
 41 a 50  Sí
 Mayor de 50 años  No
2. Antecedentes familiares directos 14. Frecuencia de realización de
(madre, hermana, hija) con cáncer de Papanicolau
útero  Cada año
 Sí  Cada dos años
 No  Ocasionalmente
Factores de Riesgo Modificables  Nunca
3. Antecedente familiar con cáncer de 15. Usa algún método anticonceptivo?
cuello uterino  Preservativo
 Madre  Pastillas diarias
 Abuela  Ampolla mensual
 Tía  Ampolla trimestral
 Hermana  Otros:…T de cobre
7. Ingesta de bebidas alcohólicas 16. Usted sigue algún tratamiento
 Sí médico?
 No  Si
Frecuencia: ……vez cada… meses  No
Especifique:………
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EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ICA, 2015 - 2018.

Número de Historia Clínica:06 8. Vacunación contra el VPH


¿Padece de Cáncer de útero?  Sí
• Si  No
• No 9. Consumo tratamiento con terapia
hormonal sustitutiva o
Con diagnóstico de cáncer de mama: anticonceptivos orales
a. Cáncer de mama Ductal in situ  Sí
b. Cáncer de mama Ductal Invasivo o  No
Infiltrante 10. Hábito de fumar
c. Cáncer de mama Lobulillar Invasivo  Sí
 No
Factores de Riesgo No Modificables Frecuencia: 1 caja por 2 meses
11. Prueba de VPH
1. Edad  Sí
 Menor de 30  No
 31 a 40 12. Revisión ginecológica anual
 41 a 50  Sí
 Mayor de 50 años  No
2. Antecedentes familiares directos 14. Frecuencia de realización de
(madre, hermana, hija) con cáncer de Papanicolau
útero  Cada año
 Sí  Cada dos años
 No  Ocasionalmente
Factores de Riesgo Modificables  Nunca
3. Antecedente familiar con cáncer de 15. Usa algún método anticonceptivo?
cuello uterino  Preservativo
 Madre  Pastillas diarias
 Abuela  Ampolla mensual
 Tía  Ampolla trimestral
 Hermana  Otros:………………………..
7. Ingesta de bebidas alcohólicas 16. Usted sigue algún tratamiento
 Sí médico?
 No  Si
Frecuencia: 1 vez cada dos meses  No
Especifique:………
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EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ICA, 2015 - 2018.

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¿Padece de Cáncer de útero?  Sí
• Si  No
• No 9. Consumo tratamiento con terapia
hormonal sustitutiva o
Con diagnóstico de cáncer de mama: anticonceptivos orales
a. Cáncer de mama Ductal in situ  Sí
b. Cáncer de mama Ductal Invasivo o  No
Infiltrante 10. Hábito de fumar
c. Cáncer de mama Lobulillar Invasivo  Sí
 No
Factores de Riesgo No Modificables Frecuencia: …………
11. Prueba de VPH
1. Edad  Sí
 Menor de 30  No
 31 a 40 12. Revisión ginecológica anual
 41 a 50  Sí
 Mayor de 50 años  No
2. Antecedentes familiares directos 14. Frecuencia de realización de
(madre, hermana, hija) con cáncer de Papanicolau
útero  Cada año
 Sí  Cada dos años
 No  Ocasionalmente
Factores de Riesgo Modificables  Nunca
3. Antecedente familiar con cáncer de 15. Usa algún método anticonceptivo?
cuello uterino  Preservativo
 Madre  Pastillas diarias
 Abuela  Ampolla mensual
 Tía  Ampolla trimestral
 Hermana  Otros:………………………..
7. Ingesta de bebidas alcohólicas 16. Usted sigue algún tratamiento
 Sí médico?
 No  Si
Frecuencia: 1 vez cada dos meses  No
Especifique:………
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL CÁNCER DE ÚTERO EN MUJERES ATENDIDAS


EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ICA, 2015 - 2018.

Número de Historia Clínica: 08 8. Vacunación contra el VPH


¿Padece de Cáncer de útero?  Sí
• Si  No
• No 9. Consumo tratamiento con terapia
hormonal sustitutiva o
Con diagnóstico de cáncer de mama: anticonceptivos orales
a. Cáncer de mama Ductal in situ  Sí
b. Cáncer de mama Ductal Invasivo o  No
Infiltrante 10. Hábito de fumar
c. Cáncer de mama Lobulillar Invasivo  Sí
 No
Factores de Riesgo No Modificables Frecuencia: …………
11. Prueba de VPH
1. Edad  Sí
 Menor de 30  No
 31 a 40 12. Revisión ginecológica anual
 41 a 50  Sí
 Mayor de 50 años  No
2. Antecedentes familiares directos 14. Frecuencia de realización de
(madre, hermana, hija) con cáncer de Papanicolau
útero  Cada año
 Sí  Cada dos años
 No  Ocasionalmente
Factores de Riesgo Modificables  Nunca
3. Antecedente familiar con cáncer de 15. Usa algún método anticonceptivo?
cuello uterino  Preservativo
 Madre  Pastillas diarias
 Abuela  Ampolla mensual
 Tía  Ampolla trimestral
 Hermana  Otros:………………………..
7. Ingesta de bebidas alcohólicas 16. Usted sigue algún tratamiento
 Sí médico?
 No  Si
Frecuencia: 1 vez cada dos meses  No
Especifique:………
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL CÁNCER DE ÚTERO EN MUJERES ATENDIDAS


EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ICA, 2015 - 2018.

Número de Historia Clínica: 09 8. Vacunación contra el VPH


¿Padece de Cáncer de útero?  Sí
• Si  No
• No 9. Consumo tratamiento con terapia
hormonal sustitutiva o
Con diagnóstico de cáncer de mama: anticonceptivos orales
a. Cáncer de mama Ductal in situ  Sí
b. Cáncer de mama Ductal Invasivo o  No
Infiltrante 10. Hábito de fumar
c. Cáncer de mama Lobulillar Invasivo  Sí
 No
Factores de Riesgo No Modificables Frecuencia: 1 vez cada 6 meses
11. Prueba de VPH
1. Edad  Sí
 Menor de 30  No
 31 a 40 12. Revisión ginecológica anual
 41 a 50  Sí
 Mayor de 50 años  No
2. Antecedentes familiares directos 14. Frecuencia de realización de
(madre, hermana, hija) con cáncer de Papanicolau
útero  Cada año
 Sí  Cada dos años
 No  Ocasionalmente
Factores de Riesgo Modificables  Nunca
3. Antecedente familiar con cáncer de 15. Usa algún método anticonceptivo?
cuello uterino  Preservativo
 Madre  Pastillas diarias
 Abuela  Ampolla mensual
 Tía  Ampolla trimestral
 Hermana  Otros:………………………..
7. Ingesta de bebidas alcohólicas 16. Usted sigue algún tratamiento
 Sí médico?
 No  Si
Frecuencia: 1 vez cada medio año  No
Especifique:………
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL CÁNCER DE ÚTERO EN MUJERES ATENDIDAS


EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ICA, 2015 - 2018.

Número de Historia Clínica: …………… 8. Vacunación contra el VPH


¿Padece de Cáncer de útero?  Sí
• Si  No
• No 9. Consumo tratamiento con terapia
hormonal sustitutiva o
Con diagnóstico de cáncer de mama: anticonceptivos orales
a. Cáncer de mama Ductal in situ  Sí
b. Cáncer de mama Ductal Invasivo o  No
Infiltrante 10. Hábito de fumar
c. Cáncer de mama Lobulillar Invasivo  Sí
 No
Factores de Riesgo No Modificables Frecuencia: …………
11. Prueba de VPH
1. Edad  Sí
 Menor de 30  No
 31 a 40 12. Revisión ginecológica anual
 41 a 50  Sí
 Mayor de 50 años  No
2. Antecedentes familiares directos 14. Frecuencia de realización de
(madre, hermana, hija) con cáncer de Papanicolau
útero  Cada año
 Sí  Cada dos años
 No  Ocasionalmente
Factores de Riesgo Modificables  Nunca
3. Antecedente familiar con cáncer de 15. Usa algún método anticonceptivo?
cuello uterino  Preservativo
 Madre  Pastillas diarias
 Abuela  Ampolla mensual
 Tía  Ampolla trimestral
 Hermana  Otros:………………………..
7. Ingesta de bebidas alcohólicas 16. Usted sigue algún tratamiento
 Sí médico?
 No  Si
Frecuencia: 1 vez cada año  No
Especifique….