FORMAT PENGKAJIAN Nama Mahasiswa: ________________________

KEPERAWATAN KRITIS NIM: ___________________________________

IDENTITAS PASIEN

Inisial Pasien : Tanggal masuk RS :

Umur : Tanggal masuk ICU :
Jenis Kelamin : Tanggal Pengkajian oleh Mahasiswa:
No RM :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Riwayat Alergi :

Keluhan Utama saat masuk RS:

Indikasi/ Alasan rawat di ICU:

I. PRIMARY SURVEY

A. AIRWAY
Hidung/mulut Penggunaan Alat:
Bebas Tersumbat OPA Ukuran: ………………
Sputum Adanya darah NPA Ukuran: ………………
Spasme Benda asing ETT Ukuran: ………………
Pangkal lidah jatuh TT Ukuran: ………………
Suara napas
Normal Stridor Lainnya: ………………………….
Tidak ada Wheezing
Ronchi Lain-lain ………………………….
:

B. BREATHING
RR: ……x/menit
x/menit Teratur Tidak teratur Terapi Oksigen:
Retraksi dada Pernapasan cuping hidung Nasal canul …. L/ menit
Pernapasan abdomen Face mask …. L/ menit
Kusmaul Cheyn stokes RM …. L/ menit
Suara napas NRM …. L/ menit
Normal Vesikuler Mode Ventilator:
Tidak ada Stridor
Ronchi Wheezing

Penggunaan otot bantu pernafasan Hasil Rontgent Thorax: Tanggal:

Sianosis
Keringat

Hasil Lab / Penunjang lainnya terkait Oksigenasi:

AGD (Tanggal: …………./ Pukul………..)

C. CIRCULATION
Pucat Sianosis TD: / mmHg,
Perdarahan Jumlah : …………… cc MAP:
Luka Bakar Grade: …….. Lokasi: ……… Luas: ….%
Nadi : Suhu: °Celcius
Teraba Frekuensi: x/menit
Tidak teraba Irama tidak teratur Capilary Refill Time:
Irama teratur
Akral : Hangat Dingin Edema
Heart Rate: ……… x/menit Turgor: Normal Sedang Kurang

Distensi Vena ugularis Edema Lokasi: …………………………………….

CVP: …………. cm H2 O Urine Output: …………… / ……… jam

Hasil EKG Tanggal ……………………. :

Hasil Lab / Pemeriksaan Penunjang Lainnya terkait Sirkulasi:

Tanggal: ………………………
D. DISABILITY
Tingkat kesadaran: GCS: ( E: ; M: ; V: )
CM Apatis Delirium
Somnolen Soporoscoma Koma

Pupil : Isokor Anisokor Diameter: mm Penggunaan Sedasi: ……………………

Miosis Midriasis
Refleks Cahaya: ………./ …………

Riwayat kejang : Umum Lokal

Pada bagian : ……………………..
Fungsi bicara: Normal Pelo Afasia Mulut mencong
Kekuatan otot: Ekstremitas atas: /
Ekstremitas bawah: /
Pengkajian Nyeri: Ya Lokasi: ………………. Skala: ……………….
Tidak
Pengkajian Risiko Jatuh: …………….

Braden Score: ………………

II. SECONDARY SURVEY

1 Kepala
Simetris Asimetris Perdarahan Bengkak
Echymosis Nyeri tekan Depresi tulang tengkorak
Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:……………, Lokasi:………….
Lain-lain: ………………………………………..
2 Mata
Kebiruan (Lingkaran mata) Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil: Isokor Anisokor Refleks cahaya: ….. / ……
3 Telinga
Cairan Warna: ………………. Jumlah: …………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
4 Hidung
Cairan Warna: ………………. Jumlah: …………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
5 Leher
Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis
Lain-lain: ……………………..
6 Dada/Paru
Simetris Asimetris
Luka tusuk/ sayat Ukuran:…….., Lokasi: ………………
RR: x/menit
Penggunaan otot dinding dada
Suara Jtg : Murmur Gallop
Nyeri dada Skala nyeri: …………… Karakteristik nyeri: …………………….
Lain-lain :
7 Abdomen
Dinding abd: Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak
Distensi abdomen
Nyeri tekan Lokasi: …………….. Skala: ………………
BU: x/mnt
Lain-lain : ……………………
8 Genetalia
Simetris Asimetris
BAB: ………………………
BAK: ………………………..
Lain-lain : ……………………
9 Ekstremitas
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak
Jejas/luka/laserasi Lokasi: …………… Ukuran: …………………..
Keterbatasan gerak
Fraktur Lokasi: ………………
Nyeri Lokasi: ……………… Skala: ………………….
Lain-lain : ……………………
10 Kulit
Luka Dekubitus Lokasi: ……………………
Echymosis Petechie Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi Lokasi: ……………….. Ukuran: …………………..
Lain-lain :
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA (LAB/ MRI/ CT SCAN/ Lainnya (sebutkan………………)

Tanggal:

PESANAN MEDIS/ TERAPI FARMAKOLOGI:

Tanggal:
 ANALISA DATA
(Lakukan analisis data berdasarkan hasil pengkajian diatas – pastikan semua data didalam
tabel ini juga ditemukan pada format pengkajian sebelumnya)
Data Subjektif & Objektif Etiologi Masalah Keperawatan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Susun dalam format P + E + S untuk Diagnosa Keperawatan Aktual atau P + S untuk Diagnosa
Keperawatan Risiko – Gunakan DIAGNOSA KEPERAWATAN berdasarkan NANDA/ SDKI)

1. ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

RENCANA KEPERAWATAN
(susun per Diagnosa Keperawatan yang diangkat)

Diagnosa Keperawatan:
Tujuan/ Hasil yang diharapkan:
(Tujuan dan Hasil yang diharapkan harus SMART – Specific, Measurable, Achievable, Realistic,
Timely Goals)

Rencana Tindakan dan Rasional:

(Rencana harus mencakup tindakan observasi, tindakan mandiri perawat, tindakan kolaborasi
dan edukasi. Berikan rasional pada setiap rencana yang disusun)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
(dokumentasikan semua tindakan keperawatan –observasi –tindakan mandiri –tindakan kolaborasi-
edukasi- selama pasien dirawat untuk studi kasus oleh mahasiswa – catatan perawatan 24 jam, baik
oleh mahasiswa ataupun perawat ruangan)

Hari/ DP Tindakan Keperawatan & Respon Pasien Paraf dan

Tanggal nomor: Nama Perawat

Lampirkan Lembar Flowchart ICU selama studi kasus

 EVALUASI KEPERAWATAN
(lakukan evaluasi SOAP per Diagnosa Keperawatan setiap hari
selama pengambilan studi kasus oleh mahasiswa)

Hari/ Evaluasi SOAP Paraf & Nama

Tanggal Mahasiswa

Pengambilan kasus dan pendokumentasian Asuhan Keperawatan pada pasien tsb diatas,
atas SEPENGETAHUAN dan BIMBINGAN serta SUDAH DIKONSULTASIKAN
dengan HN/ CI/ Preseptor:
Nama:
Tanggal:
Tandatangan: