[16:46, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: El acercamiento a los pacientes que han sufrido traumas

de colon ha cambiado dramáticamente en las últimas décadas. Esto ha asociado una mejora
significativa en la mortalidad relacionada con el colon de aproximadamente el 60% durante la Primera
Guerra Mundial al 40% durante la Segunda Guerra Mundial, el 10% durante la Guerra de Vietnam e
incluso más bajo en la era actual. Sin embargo, la morbilidad relacionada con el colon sigue siendo alta
y, en la mayoría de los estudios prospectivos, la tasa de sepsis abdominal es aproximadamente del 20%
(tabla 33-1) .17 En pacientes con lesiones de colon destructivas, índice de traumatismo abdominal por
penetración alta (PATI), o Se ha informado que las transfusiones de sangre múltiples la incidencia de
sepsis intraabdominal es tan alta como 27%. "

[16:49, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: Epidemiología En los Estados Unidos, la incidencia general
de traumatismo cerrado y de penetración sigue siendo similar »; sin embargo, esto variará dependiendo
de la demografía entrante del centro. En general, se puede esperar que los pacientes con traumatismo
cerrado sean mayores, tengan una mayor carga total de lesiones y soporten estadías hospitalarias más
largas D con una mayor tasa de mortalidad y complicaciones. En las heridas de bala en el abdomen, el
colon es el segundo órgano más comúnmente dañado en el órgano después del intestino delgado y está
involucrado en aproximadamente el 27% de los casos sometidos a laparotomía. 10.11 En muchas
heridas por punción abdominal en el abdomen, el colon es el tercer órgano más comúnmente lesionado
después del hígado y el intestino delgado y sca en aproximadamente el 18% de los pacientes sometidos
a lapa - para rotomía. En las heridas posteriores de arma blanca, el colon es el órgano con lesión más
frecuente y se observa en aproximadamente el 20% de los pacientes de lava sometidos a laparotomía2.
El colon derecho se lesiona con más frecuencia después de un traumatismo por fuerza contundente?
mientras que el colon transverso es la lesión más comúnmente dañada después de la herida de bala y el
colon izquierdo el segmento más comúnmente herido después de las heridas por puñaladas Heridas por
puñaladas o heridas de bala de civiles de baja velocidad generalmente causan un daño limitado y la
mayoría son susceptibles de sufrirlas (Fig. sh sh dia diaj esc 2 3 7

[16:50, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: Desbridamiento y reparación primaria (fig. 33-1). Las
lesiones por penetración de alta velocidad, como en traumas relacionados con la guerra, causan un
daño tisular importante y casi siempre requieren resección del colon (Fig. 33-2). El traumatismo cerrado
en el colon se produce en aproximadamente el 10.6% de los pacientes sometidos a laparotomía.13 La
mayoría de estas lesiones son superficiales y solo alrededor de un tercio tendrá perforaciones de colon
de espesor total.13 El traumatismo asociado con vehículos de motor es la causa más común de lesión de
colon contundente. Esto puede dar lugar a una desaceleración rápida con desgarro mesentérico y
necrosis isquémica del colon (fig. 33-3). La formación transitoria de un bucle cerrado y la perforación de
escape también puede ocurrir. El uso de scat-belt aumenta el riesgo de perforaciones de vísceras
huecas. La presencia de un signo de marca de cinturón de seguridad debe aumentar el índice de
sospecha de lesión de las vísceras huecas. En casos raros, un hematoma o contusión en la pared del
colon puede provocar una perforación retrasada varios días después de la lesión. En las lesiones por
explosión, como en las explosiones relacionadas con la guerra o el terror, las vísceras huecas son más
susceptibles a las lesiones que los órganos sólidos (Fig. 33-4). La onda expansiva es más probable que
cause la ruptura del colon que cualquier otro órgano intraabdominal.1 La metralla penetrante
secundaria a la explosión es a menudo la causa directa de la lesión de las vísceras huecas. 13 i5 esc & i 5
346
[16:52, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: Diagnóstico En pacientes con traumatismo abdominal
penetrante sometidos a laparotomía inmediata, el diagnóstico de lesión de colon se realiza
intraoperatoriamente. Para aquellos pacientes que se someten a un ensayo de manejo no operatorio, el
diagnóstico se basa en la evaluación de la tomografía computarizada con contraste intravenoso, que es
particularmente útil para las heridas de bala y en el examen clínico en serie. Otras investigaciones,
como la ecografía, la aviación peritoneal diagnóstica o la laparoscopia, tienen poco o ningún papel en la
evaluación contemporánea de presuntas lesiones de colon. El diagnóstico preoperatorio de lesión de
colon después de un traumatismo cerrado puede ser difícil, especialmente en pacientes no evaluables.
El diagnóstico puede sospecharse en la TC, que sigue siendo la modalidad diagnóstica de elección, por la
presencia de líquido libre sin explicación líquido peritoneal libre, o una pared colónica engrosada (Fig.
33-5). Debido a la sensibilidad imperfecta de la TC, la

[16:54, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: El diagnóstico puede demorarse por muchos días con
consecuencias catastróficas. Finalmente, un examen rectal puede mostrar sangre en las heces,
especialmente en casos de colon distal o lesiones rectales; sin embargo, el examen rectal carece de
sensibilidad y, por lo tanto, no se puede confiar en él para descartar una lesión intraoperatoria,
especialmente en el caso de un traumatismo penetrante debido a heridas por arma blanca. y heridas
por arma de fuego, donde las lesiones pueden ser muy pequeñas, se debe explorar cada hematoma
paracólico y se debe evaluar cuidadosamente el colon subyacente. Si no se adhiere a este importante
principio quirúrgico es un error grave con implicaciones médicas y legales. Para la mayoría de las
heridas por arma de fuego, las lesiones tienden a ser grandes y se diagnostican con relativa facilidad en
la sala de operaciones. Sin embargo, con traumatismo cerrado, los hallazgos pueden ser sutiles y todos
los hematomas deben evaluarse por completo. También se justifica un examen cuidadoso del
mesenterio. Cualquier defecto debe cerrarse para evitar la hernia después de garantizar la viabilidad del
segmento de colon asociado con el defecto

[16:56, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: Escala de lesión de colon

La Asociación Americana para la Cirugía de Trauma (AAST) desarrolló un sistema de clasificación para
lesiones de colon que es útil para predecir complicaciones y comparar intervenciones terapéuticas. La
Escala de Lesiones de Colon AAST se muestra en la Tabla 33-2.17 DE N No el 50% no tiene en cuenta las
ventajas del Manejo Operativo Riesgo Perspectiva Histórica Las primeras pautas con respecto al manejo
de lesiones del colon fueron publicadas por el Cirujano General de los EE. UU. Colostomía fechada para
todas las heridas de colon. Esta inusual directiva 36 se inició debido a la mortalidad extremadamente
alta asociada con lesiones colorrectales, en exceso del 50% 18,19 durante los primeros años de la
Segunda Guerra Mundial. Aunque estas pautas CIVI no se basaron en ninguna evidencia científica, se
acreditaron por los mejores resultados observados en los últimos años de la guerra. Sin embargo,
durante este período, muchos otros avances importantes, como la evacuación más rápida del campo de
batalla, la mejora en la reanimación y la introducción de penicilina y sulfadiazina pueden tener CO
contribuido a la reducción de la mortalidad. La política de la colostomía obligatoria permaneció como la
norma de atención no cuestionada hasta finales de los años setenta. Stone y Fabian reportaron el
primer gran evento de CO

[16:57, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: TABLA 33-2: Escala de lesión de colon AAST Descripción de
la lesión de grado (a) Contusión o hematoma sin desvascularización (b) Desgarro parcial de laceración
Laceración s5000 de circunción Desgarro> 50% de circunferencia Transección del colon IV Transección
del colon con pérdida segmentaria de tejido

[16:58, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: El desafío científico de esta política se realizó en 1979.20
Un estudio prospectivo y aleatorizado, que excluyó pacientes con hipotensión, lesiones múltiples
asociadas, lesiones destructivas de colon y operaciones tardías, concluyó que la reparación primaria se
asoció con menos complicaciones que la colostomía. La validez de estas Las contraindicaciones
"estándar" para la reparación o resección primaria y la anastomosis fueron cuestionadas en estudios
subsiguientes. Los nuevos estudios prospectivos aleatorizados sin criterios de exclusión de fracaso
demostraron la seguridad de la reparación primaria de lesiones de colon no destructivas. En los años 90
y 2000, la reparación primaria del tiro ganó una amplia aceptación y el papel de la colostomía fue
desafiado, incluso en casos con estos factores de riesgo percibidos. cómo Hoy en día, la mayoría de las
lesiones se reparan principalmente como siempre, en casos específicos donde hay una lesión por
explosión altamente destructiva, o un tratamiento por etapas en condiciones de combate austeras o
donde el paciente está profundamente desnutrido o tiene la supresión inmediata de la depresión del
paciente. Para el VIH o la quimioterapia, el desvío puede estar garantizado como malnutrido o
inmunosuprimido debido al evento rojo.

[16:59, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: MANEJO CONTEMPORÁNEO DE LESIONES DE COLON NO

ESTRUCTORES ima Las lesiones no destructivas incluyen aquellas que involucran a menos del 50% de la
pared intestinal y sin desvascularización. Ahora hay suficiente evidencia de clase I que respalda la
reparación primaria en todas las lesiones de colon no destructivas, independientemente de los factores
de riesgo. Chappuis? en un estudio aleatorizado de 56 pacientes sin criterios de exclusión, se llegó a la
conclusión de que la reparación primaria debe considerarse en todas las lesiones de colon,
independientemente de la presencia de factores de riesgo. En un estudio posterior en 1995, Sasaki2
aleatorizó a 71 pacientes con lesiones de colon a colon de reparación primaria o desviación,
nuevamente sin ningún criterio de exclusión. La tasa global de complicaciones fue del 19% en el grupo
de reparación primaria y del 6% en el grupo de desviación. Además, la asociación de complicaciones
asociada con el cierre de la colostomía fue del 7%. El estudio atrajo a la conclusión de que la reparación
primaria se debe realizar en todos los casos de lesiones de colon penetrantes de civiles,
independientemente de los factores de riesgo asociados. En otro estudio prospectivo aleatorizado en
1996, González asignó al azar a 109 pacientes con colon penetrante

[17:00, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: En otro estudio prospectivo aleatorizado en 1996,
González asignó al azar a 109 pacientes con lesiones penetrantes de colon a la reparación primaria o al
desvío. La tasa de complicaciones relacionadas con la sepsis fue del 20% en el grupo de reparación
primaria y del 25% en el grupo de desviación. Los autores continuaron su estudio y la serie aumentó a
181 pacientes.22 Llegaron a la conclusión de que todas las lesiones de colon de penetración de civiles
deberían repararse principalmente. En general, una revisión colectiva de todos los estudios
aleatorizados prospectivos publicados identificó 160 pacientes (tabla 33-3) con reparación primaria y
143 pacientes tratados con desviación. La tasa de complicaciones de la sepsis abdominal fue de 13.1% y
21.7% respectivamente. Además, numerosos estudios observacionales prospectivos también apoyan la
reparación primaria rutinaria en lesiones no destructivas.1.31.22 En conclusión, hay suficientes datos de
clase I y II para respaldar la reparación primaria rutinaria de todas las lesiones de colon no destructivas,
independientemente de la presencia o ausencia de los factores de riesgo. A pesar de la evidencia
científica disponible, muchos cirujanos aún consideran la colostomía como el procedimiento más seguro
para eliminar un riesgo de alto riesgo.

[17:02, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: Lesiones de colon. En una encuesta de 317 cirujanos
canadienses en 1996, 75% de ellos eligieron colostomía en heridas de bala de baja velocidad en el
colon.23 En otra encuesta en 1998, 342 cirujanos de traumatología estadounidenses, miembros del
AAST, tomaron la decisión del procedimiento. de elección en el 3% de las lesiones con derrame mínimo,
en el 43% de las lesiones con derrame grave, en el 18% de las lesiones que afectan a más del 50% de la
pared del colon y en el 33% de los casos con transección del colon, 24 Claramente viejo Los hábitos
siguen desempeñando un papel importante en la práctica quirúrgica moderna.

[17:04, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: MANEJO CONTEMPORÁNEO DE LESIONES COLONICAS

DESTRUCTIVAS fa si Las lesiones de colon destructivas incluyen aquellas con pérdida de más del 50% de
la circunferencia de la pared del intestino o con devas, como una aclaración (ver Fig. 33-2) y requieren
una Resección colónica segmentaria. Las lesiones destructivas se manejaron tradicionalmente con
desviación debido al alto riesgo percibido de sepsis intraabdominal. Pequeños estudios prospectivos en
la década de 1990 sugirieron que la anastomosis primaria puede ser segura. En conjunto, estos estudios
incluyeron solo 36 pacientes con resección de colon y anastomosis. La incidencia de fuga anastomótica
fue del 2,5% y no se produjeron muertes. Estos estudios concluyeron que la anastomosis primaria es el
procedimiento de elección, independientemente de la presencia de factores de riesgo para las
complicaciones abdominales.51 Sin embargo, un estudio observacional prospectivo con 25 pacientes
tratados con resección y anastomosis informó (9 dos fugas anastomóticas fatales (8% ) directamente
atribuido a la ruptura de la línea de sutura.3 El estudio concluyó que algunos pacientes de alto riesgo
(PATI> 25 o 26 U de transfusiones de sangre o retrasados o operados) con lesiones de colon destructivas
pueden beneficiarse de una desviación. El estudio incluyó a muy pocos pacientes quiénes fueron
desviados, lo que hace imposible cualquier comparación con el grupo primario anasto-th mosis.
También hubo dos estudios retrospectivos que incluyeron a et E3

[17:05, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: También hubo dos estudios retrospectivos que incluyeron
solo lesiones de colon destructivas que requirieron resección. En un análisis de 43 pacientes que fueron
manejados por resección y anastomosis, Stewart25 informó una tasa global de fugas de anastomosis del
14%. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con transfusión de sangre superior a 6 U, la tasa de fuga
fue del 33%. El estudio sugirió que se debe considerar el desvío en pacientes que reciben transfusiones
de sangre masivas o en presencia de una enfermedad médica subyacente. En otro estudio retrospectivo
de

[17:06, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: 140 pacientes con lesiones de colon destructivas que
requieren la resección Murray26 informaron tasas similares de sepsis intraabdominal con anastomosis
primaria o desviación. El análisis univariado ntified Índice de traumatismo abdominal mayor o igual a 25
o hipotensión en la sala de emergencias para asociarse con un mayor riesgo de fuga anastomótica. El
estudio sugirió que se considere la desviación en estos subgrupos de alto riesgo de s en la inyección 342
olosmin-% de nd en s todavía pacientes En resumen, los datos aleatorios prospectivos disponibles hasta
este punto, que incluyeron solo un pequeño número de casos, Resección recomendada con
anastomosis independientemente de los factores de riesgo. Dos estudios retrospectivos más grandes
sugirieron que la desviación debe considerarse en pacientes seleccionados con PATI mayor o igual a 25,
transfusiones de sangre múltiples o comorbilidades médicas asociadas. 252 más devas asociados a
comorbiditics médicos2.20 olónico Para abordar estas limitaciones, AAST patrocinó un estudio
prospectivo multicéntrico para evaluar la seguridad de la anastomosis primaria o el desvío e identificar
factores de riesgo independientes de complicaciones relacionadas con el colon en pacientes con pluma.
- Sugerentemente, etración de lesiones de colon destructivas. El estudio incluyó 297

Los pacientes iónicos con lesiones de colon penetrantes que requieren resección fueron los que
sobrevivieron al menos 72 horas. Las lesiones rectales fueron excluidas. hat La mortalidad global
relacionada con el colon fue del 1.3% (cuatro muertes) y todas las muertes ocurrieron en el grupo de
desviación (P .01). La complicación abdominal más frecuente es un absceso intraabdominal (19% de los
pacientes) seguido de un porcentaje de dehiscencia de fascia). La incidencia de fuga anastomótica fue
del 6,6% y no se produjeron muertes por tura en el grupo con anastomosis. El análisis multivariante
identificó una contaminación fecal severa, mayor que la media o igual a 4 U de transfusiones de sangre
en las primeras 24 horas, y la profilaxis inadecuada de antibióticos como riesgo independiente fueron
factores de complicaciones abdominales. En presencia de todos estos factores de riesgo, la incidencia
de complicaciones abdominales fue aproximadamente del 60%, en presencia de dos factores, la tasa de
complicaciones fue del 34%, en presencia de un solo factor. la tasa fue de aproximadamente el 20%, y
sin factores de riesgo fue del 13%. No se encontraron métodos para el manejo del colon (tomas o
desviaciones por fuga), retraso en la operación, shock al ingreso, lesión en el colon por lesión del colon,
PATI mayor de 25, ISS mayor que en el estudio 20 o lesiones intraabdominales asociadas. Los pacientes
pueden ser factores de riesgo independientes para desarrollar una complicación

[17:09, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: El estudio también comparó los resultados relacionados
con colo en pacientes de alto riesgo (hipotensión al ingreso, transfusiones de sangre> 6 U

[17:10, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: retraso de la operación 6 horas, contaminación peritoneal
severa o PATI> 25) después de una anastomosis primaria o colostomía. Estos factores de riesgo han sido
sugeridos por muchos cirujanos como una indicación de desviación. La mortalidad relacionada con el
colon en este grupo de alto riesgo fue del 4,5% (4 de 88 pacientes) para el grupo de colostomía y cero en
los 121 pacientes que se sometieron a una anastomosis primaria (p .03). El riesgo relativo ajustado de
complicaciones sépticas abdominales fue similar cuando se comparó la colostomía con la anastomosis
primaria, tanto en los pacientes de bajo riesgo como en los de alto riesgo (tabla 33-4). Hubo una
tendencia hacia una mayor estancia en la UCI y en el hospital en el grupo de colostomía. El estudio
concluyó que debido a que "el desvío de colon se asocia con una peor calidad de vida y requiere una
operación adicional para el cierre, las lesiones de colon que requieren resección se manejan mediante
reparación primaria, independientemente de los factores de riesgo". Como se mencionó anteriormente
en esta sección, puede haber algunas excepciones notables a la práctica ampliamente aceptada de la
anastomosis primaria. Por ejemplo, el paciente que sufre una lesión destructiva secundaria a un
mecanismo de explosión, como el que se ve después de un dispositivo explosivo improvisado. En estos
pacientes, la utilización más liberal del desvío puede estar justificada.

[17:12, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: El manejo óptimo de las lesiones de colon en pacientes
sometidos a un procedimiento de control de daños se ha investigado activamente en los últimos años.
Si no se pudo restablecer la continuidad del colon en la operación de índice, se ha sugerido que una
anastomosis tardía puede ser segura porque la reexploración de seguimiento identificaría cualquier
problema anastomótico y la desviación fecal se puede realizar en esta etapa. Además, existen algunas
desventajas teóricas. de tener una colostomía, porque es una fuente de material fecal, cerca de un
abdomen abierto. Además, el posterior cierre de la colostomía, especialmente la colostomía final,
podría ser un desafío técnico importante debido al entorno intraabdominal hostil. En una serie de
estudios retrospectivos no controlados que compararon la anastomosis tardía con la anastomosis en la
operación de índice o desviación, hubo una tasa similar o mayor de complicaciones, pero no un
aumento en las muertes relacionadas con el colon.28-32 La conclusión general de este trabajo fue que la
anastomosis sigue siendo una opción de tratamiento aceptable y evita la necesidad de una colostomía y
la operación posterior para restablecer la continuidad. Puede haber un aumento en la tasa de fuga, lo
que resultaría en una colostomía; sin embargo, este es el mismo

[17:14, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: Un resultado que se esperaría si la colostomía se realizara
en la operación de índice. mi. En una serie retrospectiva de 174 pacientes por Ott, 1 "la tasa de fuga de
lity fue del 27% para la anastomosis versus el 6% para la desviación. En su regresión, el requerimiento de
ransfusión y la tomosis del lado izquierdo se encontraron factores de riesgo asociados con la fuga. Otros
autores también han identificado factores de riesgo específicos que pueden impedir la anastomosis
retardada segura y favorecer la desviación. En una serie retrospectiva y de Fischer ". Los pacientes que
requerían el uso de vasopresores cuadruplicaron la tasa de fuga. El tiempo necesario para lograr el
cierre fascial también puede afectar la tasa de complicaciones. En una serie retrospectiva de Anjaria,
"aunque se encontró que la reparación primaria o la anastomosis tardía eran aceptables si se podía
lograr el cierre fascial, si esto no se podía lograr mediante la segunda operación de recuperación, se
recomendó el desvío ya que había un aumento de 8 veces en la tasa de fugas. De manera similar, en un
ensayo multicéntrico nas-Western Trauma Association que analizó todas las anastomosis entéricas, la
tasa de fugas fue mayor en la zona izquierda después del colon. Al igual que en el estudio anterior, el
tiempo de cierre aumentó, por lo que La tasa de fuga. El cierre después del día 5 se asoció con un
aumento de cuatro veces en la tasa de fuga. Recomendaron, sin embargo, considerar la reparación o la
anastomosis para todos los pacientes. Por lo tanto, para la mayoría de los pacientes que están
fisiológicamente preparados para su Operación de devolución, y por lo tanto capaz de tolerar la
anastomosis, si la pared del colon es saludable, nuestra práctica es causar una anastomosis sin el uso
rutinario de diversio

[17:15, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: h Factores de riesgo para las complicaciones abdominales
después de las lesiones del colon La incidencia de complicaciones abdominales después de las lesiones
del colon es muy alta, con una tasa de sepsis superior al 20% (consulte la Tabla 33-1). Se han sugerido
diversas afecciones como posibles factores de riesgo para las complicaciones relacionadas con el colon,
pero la mayoría ha superado el escrutinio científico s.28-32 Lesiones de colon izquierdo y derecho:
existe la creencia generalizada de que las lesiones de colon izquierdo están asociadas con un mayor
riesgo de Fugas anastomóticas y complicaciones sépticas después de la reparación o colocolostomía
que lesiones del colon derecho. En el ensayo multicéntrico de Western Trauma Association, 36 la tasa
de fuga del intestino delgado fue del 3%, colon derecho 396, colon transverso

[17:16, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: 20% y colon izquierdo 45%, sin embargo, se trata de datos
no controlados. En un estudio de falla de la línea de sutura después de penetrar lesiones del colon, un
análisis de regresión no mostró ninguna asociación entre la ubicación de la lesión y las
complicaciones.37 Los datos experimentales no han demostrado diferencias de curación entre los dos
lados del colon ni ninguna evidencia de que Dos lados anatómicos deben ser tratados de manera
diferente. El trabajo experimental en babuinos, que tienen una anatomía y una bacteriología muy
similares a los humanos, no mostró diferencias en las propiedades curativas entre el colon derecho e
izquierdo.38.9 La cicatrización se evaluó clínicamente (fuga o absceso anastomótico), bioquímicamente
(hidroxiprolina). concentraciones) y mecánicamente (resistencia a la rotura de la anastomosis), tanto en
condiciones normovolémicas como hipovolémicas. Sin embargo, hay pruebas sólidas de que la
ileocorroctomía se asocia con significativamente menos fugas que la colocolostomía y debe ser el
procedimiento de elección en los casos con hemicolectomía derecha. Un buen suministro de sangre es
la piedra angular de la curación exitosa del colon y esto debe tenerse en cuenta al reparar las lesiones
en la región de la cuenca hidrográfica de la flexión esplénica.

[17:18, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: Lesiones abdominales asociadas: los estudios
retrospectivos anteriores sugirieron que las lesiones intraabdominales asociadas múltiples o graves
(PATI> 25) se asocian con una alta incidencia de fugas anastomóticas y, por lo tanto, en estos pacientes
se debe realizar una colostomía. Sin embargo, los estudios de clase y II han demostrado que, aunque las
lesiones intraabdominales asociadas múltiples son factores de riesgo significativos para la sepsis
intraabdominal, el método de manejo del colon no afecta la incidencia de sepsis abdominal35,6,8,40.1.
: Ahora hay pruebas suficientes de clase I y II de que el shock preoperatorio o intraoperatorio no es un
factor de riesgo independiente para la sepsis abdominal o una contraindicación para la reparación
primaria del colon o la anastomosis.35.6 La duración y la gravedad de la hipotensión pueden ser factores
importantes que no se toman en cuenta Cuenta en estos estudios. En la práctica, los pacientes con
hipotensión intraoperatoria sostenida se someterán a la laparotomía de control de daños y los principios
de anastomosis tardía, como se describió anteriormente.

[17:19, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: Transfusiones de sangre: se ha demostrado que las
transfusiones de sangre múltiples (24 U de r de sangre en las primeras 24 horas) son un importante
factor de riesgo independiente para complicaciones sépticas abdominales.3,41 En un gran estudio AAST
prospectivo de 297 1 los pacientes con lesiones de colon penetrantes y destructivas, las transfusiones
de sangre múltiples fueron el factor de riesgo independiente más importante para la sepsis abdominal.
Sin embargo, el método de manejo del colon, anastomosis primaria o colostomía, no influyó en la tasa
de complicaciones en este grupo de pacientes. Además de la sangre, el aumento de la infusión de
cristaloides se asoció con un aumento en la tasa de fuga, con un volumen de más de 10.5 L durante las
primeras 72 horas que se asoció con un aumento de cinco veces en la tasa de fuga.42 El volumen de
sangre de hecho, la transfusión puede ser un marcador sustituto para el shock, y otros factores tales
como el tiempo para corregir el déficit de la base también pueden ser importantes Contaminación fecal:
El derrame fecal grave es un factor de riesgo independiente importante para la sepsis abdominal.

[17:20, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: el hallazgo ha llevado a algunos autores a sugerir que esta
condición debería ser una contraindicación para la reparación primaria o anastomosis. Sin embargo,
todos los estudios aleatorizados prospectivos y los grandes estudios observacionales prospectivos
recientes han demostrado que el método de manejo del colon no influye en la tasa de complicaciones
sépticas. Tiempo desde la lesión hasta la operación: aunque los retrasos en el manejo operatorio de las
perforaciones del colon aumentan el riesgo de Complicaciones sépticas, la duración del retraso sobre el
cual aumenta la tasa de complicaciones no está clara. Algunos estudios sugieren que este retraso crítico
es de 6 horas, mientras que otros lo han extendido a 12 horas.8.2645 Es probable que el grado de
contaminación sea más importante que el retraso operativo y que la magnitud del retraso por sí sola no
se debe usar como un valor absoluto. Criterio de reparación primaria o desviación.
[17:22, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: Misiles retenidos: no hay evidencia de que los balazos
retenidos, que han pasado a través del colon, se asocien con un mayor riesgo de sepsis local. La
remoción del misil no reduce el riesgo de infección. En un estudio de 84 pacientes con heridas de bala
en el colon, la bala permaneció en el cuerpo en 40 y se eliminó en 44. La incidencia de complicaciones
locales fue del 5% y el 7%, respectivamente.46 Cierre de la herida en la piel: cierre de La incisión en la
piel después de las lesiones de colon, especialmente en presencia de derrames fecales, se asocia con
una alta incidencia de infección de la herida que a menudo se complica por una infección necrosante de
tejidos blandos o dehiscencia de la fascia.47 En estos casos, la piel debe quedar abierta en el índice.
operación.

[17:23, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: que la penetración de fugas en la anastomosis de colon es
una incidencia general de fugas de colon después de la reparación y la anastomosis es baja. En una
revisión colectiva de 35 estudios prospectivos o retrospectivos con 2964 reparaciones primarias, hubo
66 2.2% de fugas. "La revisión de los estudios prospectivos publicados que incluyeron 534 pacientes con
reparación o resección de colon y anastomosis demostró una tasa de fuga del 3,2%. 648 La resección y la
anastomosis tienen una probabilidad significativamente mayor de fugas que una simple reparación. En
una revisión colectiva de 362 pacientes con resección y En la anastomosis, la incidencia general de fuga
anastomótica 007 fue del 5,5% .48 En un estudio multicéntrico prospectivo más reciente de 197
pacientes con lesiones penetrantes de colon que se sometieron a resección y anastomosis primaria, la
tasa de fuga fue del 6,6%. El pronóstico para las fugas de colon es bueno y la mayoría Los pacientes
pueden ser manejados de manera segura y no operativamente con un drenaje adecuado o un drenaje
percutáneo con una tasa de moralidad asociada extremadamente baja. La reexploración del abdomen
para el drenaje amplio de la secreción fecal y la secreción fecales y la reanastomosis deben reservarse
solo para pacientes con peritonitis generalizada o no. Los puntos s de J de todos los lugares de este
primer fallo de drenaje percutáneo no funcionaron.

[17:24, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: Consejos técnicos Al ingresar a la cavidad peritoneal, el
primer paso es controlar cualquier sangrado seguido de un tratamiento del tracto GI en curso

[17:26, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: Contaminación. La extensión de la lesión del colon se
evalúa mediante un estudio adecuado de la movilización del segmento lesionado y la inspección
cuidadosa de la pared retroperitoneal. Los hematomas paracólicos debidos a traumas penetrantes
deben explorarse para descartar cualquier perforación subyacente. La compresión suave del área
sospechada puede facilitar el diagnóstico de cualquier lesión oculta al demostrar la fuga de aire o el
contenido del colon. El m uréter siempre debe identificarse y examinarse en casos con lesiones en el
colon ascendente o descendente. La flexión esplénica del colon es el segmento menos accesible debido
a su ubicación anatómica debajo del hipocono izquierdo. Durante su movilización, se debe tener
precaución para evitar una tracción excesiva hacia abajo del colon, que puede causar avulsión de la
cápsula esplénica y molestias en el sangrado (fig. 33-6). En casos con múltiples lesiones asociadas y
coagulopatía, estos desgarros capsulares pueden requerir una esplenectomía, lo que aumenta el riesgo
de complicaciones postoperatorias. Esta complicación iatrogénica se puede evitar colocando tres o
cuatro almohadillas de laparotomía debajo del diafragma sobre el bazo. Esta maniobra ayuda a la
exposición y la división segura del ligamento esplenocólico. El desbridamiento adecuado de todas las
heridas penetrantes, especialmente las heridas de bala, es fundamental antes de realizar cualquier
reparación. Para lesiones destructivas, los márgenes de resección deben dar como resultado una pared
bien perfundida que se movilice adecuadamente para permitir una anastomosis libre de tensión. El
método de anastomo-tiall sis, cosido a mano o engrapado, no juega un papel importante en la
incidencia de fugas anastomóticas. En un AAST prospectivo, bajo, nast y 1-RE, se tiene un informe de
guerra.

[17:27, 25/5/2019] Génesis Moreira Cevallos: estudio de 207 pacientes9 con lesiones penetrantes
destructivas que se sometieron a resección y anastomosis, 128 casos fueron cosidos a mano y 79 casos
fueron grapados. La fuga tomótica fue de 7.8% y 6.3%, respectivamente. Para las anastomosis cosidas a
mano, otra cuestión técnica debatida es el papel de una anastomosis de una capa en comparación con la
de dos capas. Numerosos estudios en el entorno no traumático han concluido que una anas de una
capa. La incidencia de la anastomosis es tan segura como una anastomosis de dos capas.