Daftar Isi

halaman
Prakata 1
Apa isi panduan ini? 1
Siapa pengguna panduan ini? 2
Bagaimana struktur panduan ini? 3
Ringkasan berbagai pendekatan dalam panduan ini 4

1. Pendahuluan 5
1.1 Latar belakang 5
1.2 Kegunaan panduan ini 6
1.3 Mengapa ibu meninggal: suatu pendekatan baru 7
1.4 Pentingnya “menuturkan kisah” 7
1.5 Pembelajaran adalah syarat untuk melakukan tindakan 8

2. Berbagai pendekatan dalam kegiatan penelitian dan audit 11

2.1 Pendahuluan 11
2.2 Menetapkan pendekatan yang akan digunakan 11
2.3 Kelebihan dan kekurangan berbagai pendekatan 13
2.4 Prinsip-prinsip untuk melakukan adaptasi 14

3. Hal-hal praktis dalam penerapan berbagai cara pendekatan 19

3.1 Pendahuluan 19
3.2 Kebutuhan informasi umum 20
3.3 Siklus Surveilans 20
3.4 Menentukan pendekatan yang akan digunakan 21
Survei di dalam masyarakat 21
Survei di fasilitas 22
Pendekatan secara Regional/Nasional 22
3.5 Definisi Kematian Maternal 23
Klasifikasi penyebab utama kematian maternal 35
Klasifikasi penyebab akhir kematian maternal 35
Kematian perinatal 35
Lahir mati 38
Kematian neonatal 40
Kematian neonatal dini 41
Indeks pelayanan neonatal 44
Klasifikasi umum kematian maternal 44
3.6 Identifikasi kematian maternal 46
Statistik vital 47
Rekam medik pasien 49
Identifikasi di masyarakat 49
Sistem surveilans penyakit 50

a
DIBALIK ANGKA
 3.7 Merencanakan dan melaksanakan pendekatan 50
Prinsip utama pengumpulan data 50
Memilih dan melatih pengumpul data, pewawancara dan penilai 50
3.8 Analisis hasil temuan 53
Analisis kuantitatif 53
Analisis kualitatif 53
3.9 Menterjemahkan temuan menjadi tindakan nyata 54
Membuat rekomendasi yang efektif 55
3.10 Menyebar-luaskan temuan dan rekomendasi 56
Target penyampaian informasi 56
Berbagai metode yang digunakan 57
3.11 Evaluasi 58
3.12 Jaminan kerahasiaan, kerangka hukum dan etika 59
Pertimbangan hukum 59
Pertimbangan etika 60
3.13 Sumber informasi lain 61

4. Otopsi verbal: belajar dari pengkajian kematian di masyarakat 63

4.1 Apa yang dimaksud dengan otopsi verbal untuk kematian maternal? 63
4.2 Kegunaan otopsi verbal 65
4.3 Keuntungan dan keterbatasan dari otopsi verbal 66
4.4 Langkah-langkah pelaksanaan proses otopsi verbal pada kematian maternal 69
4.5 Beberapa varian dari otopsi verbal 74
Lampiran: klasifikasi penyebab kematian maternal 75

5. Kajian kematian maternal di fasilitas kesehatan: pembelajaran dari kasus

kematian yang terjadi di fasilitas kesehatan 81
5.1 Apa yang dimaksud dengan kajian kematian di fasilitas kesehatan?
Tahapan pelaksanaan kajian kematian maternal 81
5.2 Sejarah tentang upaya pengkajian kematian maternal 84
5.3 Keuntungan dan keterbatasan kajian kematian maternal di fasilitas 85
5.4 Langkah-langkah dalam melaksanakan kajian kematian maternal 87

6. Penyidikan rahasia (confidential enquiry) kematian maternal 101

6.1 Pembelajaran dari 50 tahun pertama Penyidikan Rahasia Kematian Maternal di Inggris 102
6.2 Apakah yang dimaksud dengan Penyidikan Rahasia Kematian Maternal? 106
Berbagai karakteristik penyidikan rahasia kematian maternal 106
6.3 Keuntungan dan keterbatasan penyidikan rahasia kematian maternal 108
6.4 Prinsip-prinsip utama 110
Menanamkan pentingnya rasa memiliki metode penyidikan secara nasional 110
Jadwal waktu 110
Mengidentifikasi kematian maternal: manfaat dari laporan petugas kesehatan
Pemanfaatan sertifikat kematian 110
6.5 Menterjemahkan temuan menjadi tindakan nyata 112
6.6 Langkah-langkah persiapan pelaksanaan Penyidikan Rahasia 112

b
DIBALIK ANGKA
7. Pengkajian morbiditas berat maternal: pembelajaran dari mereka yang
selamat dari komplikasi yang mengancam keselamatan jiwa 127
7.1 Penjelasan tentang istilah yang digunakan dalam bab ini 129
Kehamilan sebagai bagian dari rangkaian diantara sehat dan sakit 129
Definisi nyaris meninggal 130
Apa yang dimaksud dengan pengkajian kasus nyaris meningal 130
7.2 Keuntungan dan keterbatasan pengkajian kasus nyaris meninggal atau
penelitian lain tentang morbiditas berat 131
7.3 Prinsip-prinsip utama 134
Kajian dikembangkan dan dilaksanakan dalam pengertian asuhan kesehatan lokal 134
Semua peserta kegiatan pengkajian harus memahami, sepakat dan mengakui
definisi spesifik berdasarkan situasi setempat 135
7.4 Langkah-langkah proses pelaksanaan pengkajian kasus nyaris meninggal 135
7.5 Varian dari proses investigasi morbiditas berat maternal 140

8. Audit klinik: pembelajaran dari kajian sistematik kasus yang dinilai terhadap
kriteria eksplisit 149
8.1 Siklus Audit Klinik 151
8.2 Prinsip-prinsip utama 152
Pemilihan topik 153
Kriteria eksplisit 154
Target 155
Jadwal waktu 155
Lokasi pelaksanaan 155
Keterwakilan temuan 155
8.3 Tujuan audit klinik 155
8.4 Keuntungan dan keterbatasan audit klinik 157
8.5 Langkah-langkah proses pelaksanaan audit klinik di fasilitas kesehatan 157
8.6 Sumber informasi lain 163
Lampiran: pertemuan audit kematian maternal 167

Kotak

2.1 Pendekatan di berbagai tingkat dan untuk berbagai topik 12

3.1 Registrasi peristiwa kehidupan dan investigasi kematian maternal di Brazil 48
4.1 Studi kasus otopsi verbal dari Meksiko 65
5.1 Sumber identifikasi kematian maternal di Yaman Utara 90
5.2 Temuan dari aplikasi teknik Rashomon 96
5.3 Studi kasus 1: kajian kematian maternal di fasilitas di Nepal 98
5.4 Studi kasus 2: Jawa Barat 99
Vignette 1: kasus ruptura uteri 105
Vignette 2: kasus perdarahan pascapersalinan 105
Vignette 3: kurangnya pengetahuan tentang gejala bahaya dan saat untuk
mendapatkan asuhan 105

c
DIBALIK ANGKA
 6.1 Standar yang dapat diaudit versi UKCEMD 122
Studi kasus 1: penyidikan rahasia terhadap kematian maternal di Malaysia 123
Studi kasus 2: penyidikan rahasia kematian maternal di Afrika Selatan 124
7.1 Perbaikan asuhan obstetrik melalui pengkajian berbagai kasus nyaris
meninggal. Studi kelayakan di Benin, Ghana, Pantai Gading dan Maroko 128
7.2 Tindak-lanjut berdasarkan kajian kasus nyaris meninggal di Papua New Guinea 132
7.3 Kajian kasus nyaris meninggal di Benin, Ghana, Pantai Gading dan Maroko 141
7.4 Studi kasus 2: perdarahan hebat obstetrik di Perancis. Contoh audit kasus
kematian maternal 143
8.1 Perubahan persepsi setelah penerapan audit klinik berdasarkan kriteria 156
8.2 Sumber informasi praktik berdasarkan bukti dalam obstetri dan kebinanan 159
8.3 Studi kasus: menggunakan audit klinik berdasarkan kriteria untuk perbaikan
kualitas asuhan obstetri: studi kelayakan di Ghana dan Jamaika, 1998-2000 164

Tabel

2.1 Perkiraan jumlah kematian maternal per tahun 12

2.2 Definisi, kelebihan dan kekurangan kajian kematian maternal di masyarakat 14
2.3 Definisi, kelebihan dan kekurangan kajian kematian maternal di fasilitas 15
2.4 Definisi, kelebihan dan kekurangan penyidikan rahasia kematian maternal di 16
2.5 Definisi, kelebihan dan kekurangan survei morbiditas berat 17
2.6 Definisi, kelebihan dan kekurangan audit klinik berdasarkan kriteria 18
3.1 Definisi kematian maternal 45
3.2 Metode identifikasi dan pengkajian kematian maternal 47
6.1 Jenis-jenis penyidikan rahasia 116
7.2 Kriteria untuk penilaian kasus nyaris meninggal yang disebabkan oleh
perdarahan, yang digunakanoleh kelompok studi Perancis 144
8.1 Kriteria praktik terbaik dalam studi kasus manajemen persalinan macet dan
ruptura uteri di Ghana dan Jamaika 160

Gambar

3.1 Siklus surveilans morbiditas dan mortalitas maternal 20

4.1 Siklus otopsi verbal 64
5.1 Siklus kajian kematian di fasilitas 82
6.1 Siklus surveilans penyidikan rahasia 106
7.1 Kehamilan diantara kedua ujung ekstrim rangkaian normal dan kematian 129
7.2 Siklus kajian kasus nyaris meninggal 131
8.1 Siklus audit klinik 153

d
DIBALIK ANGKA
 PRAKATA

“Wajah-wajah siapakah yang terbias di balik angka-angka tersebut?

Bagaimanakah kisah mereka? Apakah mimpi mereka?
Mereka telah meninggalkan keluarga dan anak-anak mereka.
Mereka juga meninggalkan sesuatu dibalik kisah dan kesimpulan tentang
mengapa hidup mereka telah berakhir dengan begitu cepat?”

Kematian maternal masih mungkin dicegah, termasuk bila hal ini terjadi di
negara miskin. Untuk upaya pencegahan, diperlukan informasi akurat yang
dapat digunakan sebagai acuan untuk menyusun program kesehatan yang
sesuai

Tidaklah cukup dengan hanya mengetahui tingkat kematian maternal semata

karena juga harus diketahui faktor-faktor apa yang mendasari terjadinya
INFORMASI
kematian itu
PENTING
Setiap kematian maternal atau komplikasi yang mengancam kehidupan,
mempunyai kisah tersendiri dan dapat memberi petunjuk tentang jalan termudah
untuk mengatasi masalah tersebut

Kesungguhan untuk menindak-lanjuti berbagai temuan dari kajian kematian

maternal adalah kunci untuk memperoleh keberhasilan

Apa isi panduan ini?

Di setiap tahun, terdapat sekitar delapan juta perempuan yang mengalami penderitaan akibat
komplikasi kehamilan dan lebih dari setengah juta diantaranya, akan meninggal dunia. Di banyak
negara berkembang, 1 dari 11 perempuan (dibandingkan dengan 1 dari 5000 perempuan di negara
maju) meninggal karena peristiwa kehamilan dan persalinan.

Sebagian besar kematian ini, termasuk dalam jenis kematian yang dapat dihindarkan, walaupun
hal tersebut terjadi di tempat dengan sumberdaya yang terbatas. Untuk melakukan upaya tersebut,
diperlukan informasi yang tepat, sebagai acuan pembuatan keputusan dan melaksanakan
tindakan. Tidaklah cukup hanya dengan mengetahui statistik angka kematian maternal semata
karena diperlukan berbagai informasi lain yang dapat membantu untuk mengidentifikasi berbagai
tindakan pencegahan kematian yang tidak perlu terjadi.

Dibalik Angka (Beyond the Numbers) akan menyajikan berbagai cara untuk mendapatkan berbagai
informasi tersebut diatas. Juga disajikan berbagai cara pendekatan untuk memahami tentang
mengapa hal tersebut terjadi dan bagaimana cara menghentikannya, bukan cuma sekedar
menghitung angka-angka. Misalnya, apakah kematian maternal terjadi karena:

1
DIBALIK ANGKA
 Ketidak-tahuan masyarakat tentang perlunya mendapat asuhan, atau karena tidak mengetahui
tanda-tanda bahaya yang terjadi pada ibu hamil?
atau
Tidak tersedianya atau tidak terjangkaunya layanan (akibat jauhnya lokasi fasilitas kesehatan),
masalah biaya atau sosio-budaya?
atau
Tidak tepatnya atau terjadi komplikasi berbahaya dari asuhan atau layanan kesehatan yang
diberikan?

Pengalaman di berbagai negara yang menggunakan pendekatan ini, terlihat bahwa hal tersebut
dapat dilaksanakan pada berbagai jenjang, mulai dari tingkat fasilitas pelayanan kesehatan hingga
ke tingkat nasional.

Prinsip dasar dari berbagai pendekatan ini adalah terjaganya kerahasiaan, tanpa identitas
(anonim) dan lingkungan yang aman untuk menyusun dan membuat analisis faktor-faktor yang
menyebabkan petaka terhadap luaran (outcome) maternal. Jaminan kerahasiaan, memberi
peluang bagi adanya keterbukaan dalam pelaporan sehingga dapat diperoleh gambaran lengkap
dan sebenarnya tentang urutan peristiwa yang terjadi.

Peserta, termasuk petugas kesehatan, pelayan masyarakat dan para anggota keluarga, harus
diyakinkan bahwa tujuan utama pengumpulan data adalah proses pembelajaran dari tragedi yang
telah terjadi, menyelamatkan kehidupan dari ancaman serupa di masa datang dan bukan untuk
mencari-cari kesalahan.

Pendekatan ini dapat digunakan untuk mengkaji berbagai kisaran aspek pelayanan kesehatan,
termasuk struktur, proses dan luaran. Melalui Dibalik Angka, diuraikan dua luaran spesifik kesehatan
(kematian maternal dan komplikasi berat atau nyaris meninggal) dan pengkajian proses asuhan
klinik. Pengkajian dapat dilaksanakan pada tingkat masyarakat, fasilitas kesehatan, kabupaten
atau nasional. Tidak semua tingkatan sesuai untuk melakukan kajian terhadap ketiga persoalan
tersebut diatas. Sebagai contoh, kajian terhadap praktik klinik, hanya mungkin dilakukan di
tingkat fasilitas. Amat tidak lazim untuk melakukan kajian komplikasi berat di tingkat masyarakat
karena sulit untuk menetapkan standar dan definisi pasti tentang nyaris meninggal (near misses).
Sebaliknya, pengkajian kematian maternal, dapat dilakukan di setiap tingkatan yang ada.

Siapa yang dapat menggunakan panduan ini?

Dibalik Angka ditujukan untuk profesional kesehatan, perencana asuhan kesehatan dan pimpinan
unit kesehatan maternal dan neonatal yang selalu berupaya sekuat tenaga untuk meningkatkan
kualitas pemberian pelayanan kesehatan. Mereka sebaiknya pada posisi atau jabatan tertentu,
bersedia untuk melakukan pembenahan berdasarkan hasil kajian dan memanfaatkan informasi
yang ada, untuk meningkatkan luaran kesehatan maternal. Hal ini dilakukan melalui pemberdayaan
para profesional kesehatan agar mampu mengevaluasi secara tepat berbagai praktik yang ada
dan melakukan upaya pembenahan jika memang diperlukan. Karena target utama pengkajian
ini adalah tindakan nyata, maka sejak awal kegiatan, penting sekali untuk melibatkan secara aktif
mereka yang memiliki posisi dan kemampuan untuk melakukan upaya pembenahan seperti yang
direkomendasikan.

2
DIBALIK ANGKA
Bagaimana struktur di dalam pedoman ini?

Pedoman ini menyajikan lima cara pendekatan untuk mendapatkan data atau informasi mengenai
luaran maternal atau asuhan kesehatan maternal.

Bab 1 dan 2 menyajikan materi-materi pendahuluan dan deskripsi ringkas dari setiap pendekatan,
termasuk kelebihan dan kekurangannya.

Bab 3 menjelaskan berbagai prinsip dasar implementasi dan hal-hal penting (praktis) yang
digunakan dalam melakukan berbagai pendekatan tersebut.

Tiga Bab berikutnya (Bab 4, 5 dan 6) terfokus pada pembelajaran kematian maternal di berbagai
tatanan melalui kajian di masyarakat (otopsi verbal), kajian kasus di fasilitas kesehatan dan
penyidikan rahasia.

Bab 7 menguraikan peluang pengkajian kasus morbiditas berat maternal dan nyaris meninggal
(near misses) sebagai alternatif kematian maternal.

Bab 8 menjelaskan audit klinik yang terfokus pada pemeriksaan muatan dan kualitas asuhan
klinik dengan kondisi tertentu, menggunakan tolok ukur, kriteria atau standar yang telah disiapkan
sebelumnya dan tidak melakukan analisis luaran maternal (kematian maternal).

Sebelum memutuskan pendekatan mana yang paling sesuai bagi tatanan tertentu dan sumberdaya
yang tersedia, pengguna panduan ini dianjurkan untuk membaca semua materi dengan perhatian
khusus pada persoalan yang dikemukakan dalam Bab 2 dan 3.

CD-ROM dalam panduan ini, berisi contoh formulir pengumpulan data dan analisis yang dapat
diadaptasi sesuai dengan kebutuhan setempat.

3
DIBALIK ANGKA
 Ringkasan berbagai pendekatan dalam panduan ini
Judul Definisi Operasional
Kajian kematian Metode untuk menemukan penyebab
maternal di medik dan memastikan faktor
masyarakat perorangan, keluarga atau masyarakat
(otopsi verbal) yang mungkin berkontribusi terhadap
kematian maternal yang terjadi diluar
fasilitas medik
Kajian kematian di Penelitian kualitatif dengan
fasilitas pendalaman tentang penyebab dan
keadaan disekitar kematian maternal
yang terjadi di fasilitas. Pada awalnya,
identifikasi kematian dilakukan pada
tingkat fasilitas yang dilanjutkan dengan
kajian gabungan faktor di fasilitas dan
masyarakat yang berkontribusi pada
kematian maternal dan faktor mana
yang dapat dihindarkan
Penyidikan rahasia Penelitian sistematik, multidisiplin dan
kematian maternal anonim semua sampel representatif
kematian maternal yang terjadi di
dalam suatu area, tingkat provinsi atau
nasional. Dilakukan identifikasi jumlah,
penyebab dan faktor-faktor yang dapat
dihindarkan atau dibenahi dan saling
terkait dengan kematian
Survei morbiditas Identifikasi dan penilaian kasus
berat (nyaris perempuan yang dapat diselamatkan
meninggal) dari komplikasi berat obstetrik. Tidak
ada definisi universal yang dapat
diterapkan dan penting sekali untuk
mengadaptasi definisi yang ada agar
sesuai dengan kondisi setempat
sehingga dapat dilakukan kegiatan
pembenahan asuhan maternal
Audit klinik Audit klinik adalah proses perbaikan
kualitas yang dijalankan untuk
memperbaiki asuhan pasien dan luaran
melalui pengkajian sistematik berbagai
aspek tatanan, proses dan luaran asuhan
terhadap kriteria eksplisit dan dilanjutkan
dengan penerapan pembenahan. Bila
diperlukan, dilakukan pembenahan
pada tingkat individu, kelompok atau
sistem pelayanan dan dilanjutkan
dengan pemantauan pembenahan di
unit pelayanan kesehatan
4
DIBALIK ANGKA
Syarat
Memerlukan kerjasama dengan
keluarga korban dan kepekaan
dalam mendiskusikan keadaan
disekitar kematian
Memerlukan kerjasama dengan
mereka yang telah memberikan
asuhan kepada korban dan
kesediaan mereka untuk dapat
melaporkan secara akurat tentang
penatalaksanaan kasus
Memerlukan infrastruktur statistik
yang sudah berfungsi (statistik
vital, analisis statistik kematian dan
kelahiran, sumberdaya manusia,
petugas pencatat, dsb) atau
penunjukan profesional dari setiap
fasilitas untuk melaporkan secara
reguler kasus kematian maternal ke
sistem penyidikan
Memerlukan sistem rekam medik
berkualitas baik, budaya manajemen
yang memungkinkan peristiwa
yang mengancam kehidupan dapat
didiskusikan secara bebas, tanpa
khawatir akan disalahkan dan
kesungguhan pihak manajemen dan
staf untuk menindaklanjuti hasil-
hasil temuan
Harus mampu mengenali kasus-
kasus yang relevan dari register
fasilitas dan pelacakan rekam
medik. Para profesional asuhan
kesehatan harus merasa aman
dalam mendiskusikan kasus secara
terbuka dan mencoba atau reka-
bentuk proses penerapan protokol
asuhan yang telah diperbaiki.
 1 | Pendahuluan

● Kematian maternal masih mungkin dicegah, termasuk bila hal ini terjadi di
negara miskin. Untuk upaya pencegahan, diperlukan informasi akurat yang dapat
digunakan sebagai acuan untuk menyusun program kesehatan yang sesuai

● Tidaklah cukup dengan hanya mengetahui tingkat kematian maternal semata karena
INFORMASI juga harus diketahui faktor-faktor apa yang mendasari terjadinya kematian itu
PENTING
● Setiap kematian maternal atau komplikasi yang mengancam kehidupan,
mempunyai kisah tersendiri dan dapat memberi petunjuk tentang jalan termudah
untuk mengatasi masalah tersebut

● Kesungguhan untuk menindak-lanjuti berbagai temuan dari kajian kematian

maternal adalah kunci untuk memperoleh keberhasilan

1.1 Latar belakang

Gambaran buruk tentang peningkatan global kematian maternal seperti sudah terpatri dibenak
setiap orang. Siapun dapat mengulangi cerita tersebut, seakan melafalkan mantera dan tanpa
pernah mencoba untuk berpikir apa yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah besar dan
berat tersebut. Mungkin akan timbul masalah yang rumit apabila kita dihadapkan dengan tujuan
dan target yang cukup menantang (dibuat oleh setiap negara) untuk menurunkan jumlah kematian
maternal.

Secara sederhana, simak masalah dibalik angka-angka di dalam kalimat ini: setiap tahun, sekitar 8
juta perempuan menderita akibat komplikasi yang terkait dengan kehamilan dan lebih dari setengah
juta telah meninggal. Di banyak negara berkembang, 1 diantara 16 wanita akan meninggal akibat
komplikasi kehamilan. Bandingkan dengan 1 diantara 5000 di negara maju. Setiap kematian atau
komplikasi berkepanjangan dari seorang perempuan adalah tragedi khusus bagi dirinya, suaminya,
anaknya dan keluarganya. Paling tragis apabila kejadian itu, seharusnya dapat untuk dihindarkan.
Penyebab utamanya telah diketahui dan lebih dari 80% kematian maternal, seharusnya dapat
dicegah melalui upaya yang terbukti efektif dan terjangkau. Hal ini, juga dapat dilakukan di negara
miskin sekalipun. Contoh, penelitian di Mesir (dan dimanapun juga), menunjukkan bahwa kualitas
asuhan merupakan penentu luaran maternal. Pembenahan sederhana (dan tepat) terhadap praktik
sehari-hari, ternyata dapat menyelamatkan banyak kehidupan.

Angka-angka diatas memang cukup mengejutkan, tetapi hal itu hanya sebagian dari masalah
yang sesungguhnya. Secara khusus, tidak banyak yang dapat diungkapkan tentang wajah-wajah
dibelakang angka-angka tersebut, kisah tersendiri tentang derita, cemas dan alasan dasar yang
sebenarnya sehingga meyebabkan perempuan tertentu meninggal dunia. Yang paling penting,
semua itu tidak mampu menceritakan mengapa masih saja terjadi kematian. Padahal ilmu
pengetahuan dan sumberdaya untuk mencegah kematian tersebut, telah tersedia atau dapat

5
DIBALIK ANGKA
 diperoleh. Penting untuk selalu mengikuti keseluruhan tingkat kematian maternal secara global,
regional atau nasional (untuk pengenalan dan advokasi). Statistik sederhana tentang tingkat
kematian maternal, mungkin tidak akan banyak menolong kita untuk mengetahui apa yang dapat
dilakukan untuk mencegah atau menghindarkan kematian tersebut.

Pemahaman yang lebih baik tentang akurasi cara pengukuran besaran kematian maternal,
menyadarkan kita tentang perlunya penggabungan berbagai sumberdaya yang terbatas bagi
upaya-upaya pencegahan dan penanggulangan kematian atau morbiditas berat maternal. Akurasi
dan sumberdaya, sangatlah penting bagi perencana program dan petugas kesehatan. Berbagai
strategi dan instrumen telah dikembangkan untuk mengetahui tentang mengapa masih saja terjadi
kasus perempuan atau ibu hamil masih saja meninggal. Dokumen ini menjelaskan pendekatan
utama yang ada dan memberikan panduan praktis tentang bagaimana menghasilkan informasi
dari apa yang tersirat dibalik angka menjadi acuan dasar untuk mencegah terjadinya kematian
maternal.

1.2 Manfaat dokumen ini

Dokumen ini diharapkan dapat membantu menumbuhkan atau menuai informasi untuk digunakan
oleh para profesional kesehatan, perencana asuhan kesehatan dan manejer dalam menyelamatkan
kaum perempuan terhadap resiko reproduksi melalui perbaikan kualitas asuhan. Dengan cara
ini, faktor kualitas (penyebab kematian, faktor kontribusi dan upaya pencegahan) menjadi lebih
penting daripada kuantitas (sekedar menghitung jumlah kasus kematian). Pendekatan ini dapat
digunakan di semua negara, jenis tatanan apapun dan siapa saja yang mempunyai kesungguhan
untuk menyelamatkan kaum perempuan. Tindak-lanjut terhadap berbagai hasil penelitian, akan
membuka banyak peluang bagi perencana dan pelaksana asuhan ibu hamil atau baru melahirkan
untuk mewujudkan perbaikan nyata dan menetap terhadap kualitas hidup perempuan, keluarga
dan masyarakat.

Pada akhirnya, temuan dari berbagai pendekatan yang diuraikan dalam panduan ini, sebaiknya
digunakan oleh mereka yang berada pada posisi untuk menindak-lanjuti rekomendasi dan
melaksanakan pembenahan asuhan kesehatan. Berbagai pendekatan yang ada, dapat
dilaksanakan oleh penganjur program keselamatan ibu, setiap individu atau institusi yang memiliki
komitmen untuk menurunkan kematian atau morbiditas maternal.

Bukti-bukti menunjukkan bahwa pada awalnya, berbagai pendekatan tersebut hanya mencakup
lingkup yang terbatas dan dijalankan secara sungguh-sungguh oleh beberapa orang saja. Di
tahap selanjutnya, akan merambah pada area yang lebih luas, bahkan dapat mencapai tingkat
nasional. Komite kematian maternal dan keselamatan ibu seperti juga para pelaku kesehatan
maternal seperti badan internasional, LSM, kelompok masyarakat dan pemberdaya kesehatan
dapat memanfaatkan berbagai informasi dari berbagai pendekatan yang dijalankan. Berbagai
hasil penelitian tersebut, berpengaruh kuat bagi upaya pemberdayaan dan digunakan oleh para
politisi ataupun mereka yang memegang posisi untuk meningkatkan kepedulian dan mobilisasi
sumberdaya.

Pendekatan untuk investigasi kematian maternal yang dijelaskan disini, dikembangkan secara
khusus untuk negara-negara dengan tingkat angka kematian yang tinggi. Tetapi itu bukan berarti
bahwa tidak diperlukan investigasi di negara-negara dengan kematian maternal yang rendah.
Banyak juga bukti yang menunjukkan bahwa di negara-negara tersebut, banyak penyebab
kematian terkait dengan pelayanan di bawah standar dan seharusnya dapat dihindarkan.

6
DIBALIK ANGKA
1.3 Mengapa ibu meninggal? (suatu pendekatan baru)

Panduan ini terfokus pada upaya untuk mengungkapkan secara pasti tentang mengapa ibu
meninggal. Sebagai contoh:

Ketidak-tahuan masyarakat tentang perlunya mendapat asuhan, atau karena tidak mengetahui
tanda-tanda bahaya yang terjadi pada ibu hamil?
atau
Tidak tersedianya atau tidak terjangkaunya layanan (akibat jauhnya lokasi fasilitas kesehatan),
masalah biaya atau sosio-bud
sosio-budaya?
atau
Tidak tepatnya atau terjadi komplikasi berbahaya dari asuhan atau layanan kesehatan yang
diberikan?

Jawaban untuk berbagai pertanyaan diatas dan menindak-lanjuti secara positif hasil-hasil
pendekatan adalah jauh lebih penting daripada hanya mengetahui secara tepat besaran
angka kematian maternal. Pendekatan yang dijelaskan dalam panduan ini dapat membantu
para profesional dan pemegang otoritas kesehatan untuk menindak-lanjuti berbagai hasil
pengungkapan kasus kematian. Perlu juga diketahui tentang mengapa atau faktor-faktor apa
yang menyebabkan seorang perempuan dapat meninggal selama kehamilan dan persalinan.

1.4 Pentingnya “menuturkan kisah”

Hampir semua pendekatan di dalam buku panduan ini adalah penelitian observasional terhadap
faktor medik dan kemungkinan lain yang dapat menyebabkan kematian maternal. Data dari
berbagi kasus tunggal, akan digabungkan untuk menunjukkan trend atau faktor-faktor umum
yang dapat dijadikan target upaya pembenahan. Semua itu diperoleh dari “menuturkan kisah”
tentang bagaimana seorang perempuan meninggal.

Berperanserta dalam kegiatan pengkajian, apakah dengan berkontribusi dalam asuhan kasus-
kasus tertentu, kajian kasus secara anonim atau menuai informasi rekam medik adalah salah
satu bentuk dari intervensi asuhan kesehatan. Penerapan berbagai pendekatan yang ada, juga
akan menghasilkan dampak besar terhadap mereka yang terlibat. Seringkali, mereka yang ikut
dalam kegiatan pengkajian, akan termotivasi untuk melakukan perubahan pada praktik atau cara
pemberian pelayanan. Bahkan, dilakukan sebelum ada publikasi resmi hasil-hasil pengkajian.
Para petugas kesehatan tersebut (yang menyaksikan sendiri manfaat kajian sederhana, termasuk
penerapan pembenahan praktis praktik lokal) dapat menjadi penganjur perubahan. Mereka
akan memotivasi dan memberi semangat bagi orang lain untuk melakukan hal yang sama dan
menyebarluaskan panduan praktik terbaik berdasarkan bukti-bukti ilmiah.

Mereka yang terlibat dalam kegiatan pengkajian, tidak akan melupakan bahwa kematian maternal
adalah tragedi pribadi dan keluarga. Mereka pun ingat bahwa korban memiliki cerita unik untuk
diceritakan. Dengan menelusuri perjalanan korban melalui sistem yang ada di masyarakat, sistem
pelayanan kesehatan, dan membuat ulasan tentang berbagai upaya untuk mencegah terjadinya
kematian, akan mempunyai pengaruh pribadi yang sangat berarti. Di Inggris, tahun 1954, diketahui
bahwa berperanserta dalam penyidikan rahasia terhadap kematian maternal, dapat memberikan
“efek sekunder yang kuat”. “Setiap peserta (laki-laki dan perempuan, bekerja atau tidak bekerja di
rumah sakit pendidikan, rumah sakit setempat, masyarakat atau rumah korban) merasa mendapat
manfaat tertentu dari proses pembelajaran ini”.

7
DIBALIK ANGKA
 Keikut-sertaan dalam kegiatan ini, dibangun berdasarkan keinginan untuk membantu sesama,
baik perorangan atau kelompok profesional kesehatan dan sekaligus meluangkan waktu dan
menggunakan berbagai upaya untuk mempelajari cara-cara penyelamatan kehidupan kaum
perempuan. Semua pengalaman pribadi tersebut akan mengarah pada pembelajaran mandiri
yang sama nilainya dengan instrumen untuk menggerakkan perubahan seperti laporan statistik
(anonim).

Alasan kuat (dinyatakan oleh klinisi dan bidan dari berbagai negara) untuk melakukan pengkajian
ialah dampak pribadi dan terus-menerus dari peristiwa kematian yang terjadi di klinik/institusi
mereka sendiri.

Banyak dari mereka menginginkan evaluasi serius terhadap asuhan bagi pasien tertentu dimana
wajah sang pasien masih selalu terbayang dan kesedihan keluarganya akan selalu teringat.
Hasil evaluasi tersebut diharapkan mampu memperbaiki praktik klinik lokal dan kemudian,
menyelamatkan banyak kehidupan.

Prinsip paling mendasar dari semua pendekatan yang dijelaskan dalam panduan ini adalah
kerahasiaan, anonimitas dan lingkungan yang aman dalam mendeskripsikan dan menganalisis
berbagai faktor penyebab kematian seorang perempuan. Kerahasiaan akan menjamin keterbukaan
pelaporan sehingga memungkinkan diperolehnya gambaran lengkap dan urutan sebenarnya dari
suatu peristiwa. Pelaksana (juga petugas kesehatan), pelayan masyarakat dan anggota keluarga
harus diyakinkan bahwa manfaat utama pengkajian adalah untuk menyelamatkan kehidupan dan
bukan untuk mencari-cari kesalahan.

Oleh karena itu, syarat kerahasiaan dan anonimitas harus tetap terjaga. Pengkajian ini hanya untuk
mengenali kelemahan dalam sistem asuhan kesehatan, bukan untuk membuat penuntutan, sangsi
manajemen atau menghukum petugas kesehatan.

1.5 Pembelajaran adalah syarat untuk melaksanakan tindakan

Pembelajaran dan menindak-lanjuti hasil-hasil kajian adalah kegunaan utama penggunaan

berbagai pendekatan ini. Tak ada ketentuan khusus tentang peringkat sumber data karena
semua informasi dikumpulkan seperti menyatukan debu diatas meja. Informasi yang terkumpul
harus dapat dimanfaatkan untuk memperbaiki luaran kesehatan maternal dan memberdayakan
profesional kesehatan untuk menilai praktik mereka saat ini atau apa yang berlaku di fasilitas
tempat mereka bekerja. Harap diingat bahwa tujuan akhir dari proses pengkajian adalah tindakan
nyata sehingga mereka yang memiliki kemampuan/otoritas untuk menerapkan pembenahan yang
direkomendasikan, harus terlibat aktif dalam proses ini. Perlu juga disepakati sejak awal bahwa
semua informasi yang ada, akan digunakan sebagai landasan melaksanakan tindakan perbaikan.

Hasil pengkajian sangat menentukan proses perbaikan, menghilangkan kelemahan faktor klinik,
sistem kesehatan atau faktor masyarakat, yang dimanfaatkan untuk perbaikan kualitas asuhan
bagi pasien. Proses pembelajaran dapat membuat praktisi asuhan kesehatan dan perencana
kesehatan untuk belajar dari kesalahan di masa lalu. Diharapkan, kajian ini akan memberikan
bukti tentang letak masalah dan menyoroti area-area yang membutuhkan rekomendasi perbaikan,
baik sektor kesehatan (termasuk panduan klinik) maupun masyarakat. Hasil lainnya adalah
dibuatnya tolok ukur (berdasarkan hasil kajian) untuk memantau proses perbaikan. Oleh karena

8
DIBALIK ANGKA
 itu, diperlukan metode yang efektif dan obyektif di dalam sistem, untuk memantau pelaksanaan
butir-butir rekomendasi yang telah dibuat

Ada 2 keuntungan yang akan diperoleh dari cara diatas. Pertama, untuk merangsang berbagai
upaya sektor kesehatan dan kedua, tim studi harus memastikan bahwa rekomendasi dibuat
berdasarkan bukti-bukti yang kuat.

Semua pendekatan yang dijelaskan dalam panduan ini, akan bermuara pada dihasilkannya
rekomendasi untuk perbaikan. Rekomendasi yang dibuat haruslah (terutama untuk negara
miskin) sederhana, terjangkau, efektif, berdasarkan bukti ilmiah dan mudah disebar-luaskan.
Sebagian besar rekomendasi yang muncul, hampir dapat dipastikan akan mirip sekali dengan
panduan berdasarkan bukti untuk manajemen terpadu kehamilan dan persalinan atau Integrated
Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC)* dan ini dapat diadaptasi agar sesuai dengan
kondisi setempat dan dapat segera dimulai tanpa harus membuang waktu untuk mengembangkan
panduan yang belum ada.

References

1
UNFPA, Joint WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank statement on reduction of maternal mortality. New York, United
Nations Population Fund, 1999.

2
WHO, Maternal mortality in 1995: estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA. Geneva, World Health
Organization, 2001 (document No. WHO/RHR01.9).

3
Kassas M et al., The national maternal mortality study of Egypt 1992-1993, International Journal of Gynaecology and
Obstetrics, 1995, 50 (Sup. 2):S101-S108)

4
Walker AL et al, Report on confidential enquiries into maternal deaths in England and Wales, “1952-1954”. London,
HMSO, 1957 (Reports on public health and medical subjects No. 97).

* IMPAC adalah kumpulan norma, standard and instrumen yang dapat diadaptasi dan diterapkan pada level nasional hingga kabupaten
untuk mendukung upaya-upaya menurunkan kematian dan morbiditas maternal di suatu negara. Buku ini dapat diperoleh dari Department
of Reproductive Health and Research, WHO Geneva atau web site http://www.who.int/reproductive-health/index.htm

9
DIBALIK ANGKA
10
DIBALIK ANGKA
 2 | Berbagai pendekatan dalam
kegiatan penelitian dan audit
● Pendekatan yang dijelaskan dalam dokumen ini dapat digunakan untuk meneliti
kematian maternal, kasus nyaris meninggal dan standar praktik klinik.

● Tujuan dari semua pendekatan tersebut adalah untuk menurunkan kematian

- morbiditas maternal dan neonatal melalui peningkatan kualitas asuhan yang
diberikan.
INFORMASI
PENTING ● Pendekatan ini dapat diaplikasikan pada tingkat masyarakat, fasilitas pelayanan
kesehatan, regional atau nasional.

● Digunakan pendekatan yang berbeda untuk keadaan atau tingkat penerapan

yang berbeda pula dan mengkaji berbagai perbedaan dampak dari upaya yang
telah dijalankan.

2.1 Pendahuluan

Pendekatan yang diuraikan dalam dokumen ini dapat dipergunakan untuk mengkaji berbagai
aspek pelayanan kesehatan, termasuk struktur, dampak dan proses. Dokumen ini juga menjelaskan
penggunaan pendekatan untuk dua luaran kesehatan spesifik (kematian maternal dan wanita
yang selamat dari komplikasi yang mengancam kehidupan) dan melihat proses (asuhan klinik).
Bagaimanapun, perlu disadari bahwa audit dan kajian kasus seperti ini, dapat juga digunakan
untuk mengkaji luaran lainnya (misalnya, luaran perinatal atau persalinan dengan tindakan),
berbagai proses (misalnya, kualitas asuhan), struktur atau tatanan (misalnya, ketersediaan fasilitas
atau peralatan). Prinsip-prinsip umum yang digunakan tetap sama, apapun topik pengkajian yang
dilakukan.

Bab ini menjelaskan definisi ringkas untuk setiap metodologi dan memberi berbagai pertimbangan
yang terkait dengan upaya pengenalan kasus yang akan dikaji. Juga dijelaskan perbedaan utama
dari setiap pendekatan dan prasyarat utama yang harus dipenuhi, sebelum pendekatan-pendekatan
tersebut dapat diterapkan. Akhirnya, dijelaskan pula ringkasan dari setiap pendekatan, termasuk
kelebihan dan kekurangannya. Semua informasi ini sangat bermanfaat untuk menentukan tehnik
yang paling sesuai terhadap situasi tertentu. Bab 3 menguraikan isu-isu praktis yang perlu
diperhatikan bila merencanakan dan menerapkan metode terpilih.

2.2 Menetapkan pendekatan yang akan digunakan

Dalam memilih cara pendekatan yang paling tepat, pertimbangkan dua hal penting. Pertama,
pada tingkat mana pengkajian akan dilakukan dan kedua, kasus apa yang akan diteliti. Dalam hal
tingkat, diberikan lima pilihan yaitu kajian di tingkat masyarakat, fasilitas kesehatan, kabupaten,
provinsi atau nasional. Dalam hal kasus yang akan diteliti, harus ditetapkan terlebih dahulu apakah
kajian ditujukan pada luaran atau proses. Tidak semua lokasi sesuai untuk kajian semua kasus.

11
DIBALIK ANGKA
 Contohnya, kajian praktik klinik (negara-negara yang miskin), lebih mungkin dilakukan di tingkat
fasilitas daripada di tingkat masyarakat. Di lain pihak luaran dan proses, dapat dikaji di level
fasilitas kesehatan. Sangatlah tidak mungkin untuk melakukan kajian kasus nyaris meninggal di
tingkat masyarakat, karena sulit untuk menetapkan standar dan definisi nyaris meninggal. Kotak
2.1 menampilkan berbagai kemungkinan tersebut.

Kotak 2.1 - Pendekatan di berbagai tingkat dan untuk berbagai topik

Luaran Kematian maternal Komplikasi Berat Praktik Klinik

Lokasi

Masyarakat Otopsi Verbal

(Kajian di tingkat Tidak Tidak
masyarakat)

Fasilitas Kajian di fasilitas Kajian kasus nyaris Audit klinik lokal

meninggal

Nasional/provinsi/ Penyidikan rahasia Penyidikan rahasia Audit klinik nasional

kabupaten kematian maternal kematian maternal

Secara umum diasumsikan bahwa luaran terbaik untuk pengkajian adalah kematian maternal.
Walaupun memang kasus kematian merupakan luaran yang tak diinginkan dan paling dramatik
tetapi tidak selalu paling sesuai secara statistik. Hal penting untuk dipertimbangkan adalah apakah
tingkat kematian maternal dan jumlah kelahiran yang terjadi di tatanan tertentu, merupakan
gambaran dari kondisi di fasilitas atau masyarakat Tabel 2.1 menunjukkan jumlah kematian
maternal yang dapat diantisipasi dari level angka kematian dan jumlah kelahiran.

Tabel 2.1 Perkiraan jumlah kematian maternal per tahun

Jumlah kelahiran per tahun di Perkiraan jumlah kematian maternalb di level rasio kematian maternal
fasilitas atau dalam masyarakata (AKI – kematian per 100.000 kelahiran hidup) dan kelahiran per tahun

MMR 200 MMR 400 MMR 600 MMR 800

260 0.5 1.0 1.6 2.1

520 1.0 2.1 3.1 4.2

1300 2.6 5.2 7.8 10.4

2600 5.2 10.4 15.6 20.8

5200 10.4 20.8 31.2 41.6

Sebelum memutuskan untuk menggunakan kematian meternal sebagai luaran yang akan dikaji;
terlebih dulu harus diperhitungkan seberapa banyak kejadian kematian tersebut dalam jangka
waktu tertentu. Mengkaji kasus dalam jumlah yang sangat banyak, selain sulit ditangani dan
agak merepotkan, juga sangat menyita waktu dan membutuhkan sumberdaya dalam jumlah
besar, walaupun hal ini dapat diatasi dengan menajamkan kajian hanya pada penyebab utama
kematian. Dilain pihak, jumlah yang terlalu kecil, dapat membatasi penerapan hasil kajian akibat
tak lengkapnya informasi yang dapat dipakai sebagai dasar intervensi. Walaupun selalu ada proses
pembelajaran dari setiap kasus kematian tapi sebaiknya pengkajian dilakukan pada beberapa seri
kematian sehingga dapat dilakukan penelitian analitik terhadap penyebab, determinan dan faktor

12
DIBALIK ANGKA
 yang dapat dihindarkan. Dalam fasilitas kesehatan tertentu, biasanya dilakukan kajian terhadap
10 sampai 20 kematian dalam satu periode. Di tingkat distrik, dapat dilakukan kajian kematian
maternal dalam jumlah yang lebih besar, dimana berbagai kasus yang akan dikaji, diambil dari
berbagai fasilitas kesehatan dari area yang dapat mewakili komposisi populasi di daerah tersebut.
Jumlah kasus untuk pengkajian pada tingkat nasional, bahkan akan jauh lebih besar lagi.

Bagaimanapun, bila angka kematian maternal dan jumlah kelahiran cukup tinggi, dan tersedia
sejumlah besar kasus kematian maternal untuk dikaji, sebaiknya diambil saja sampel yang
representatif. Kemudian lanjutkan dengan pendalaman kajian secara seksama daripada mencoba
untuk mengerjakan keseluruhan kasus. Seleksi kasus dapat berdasarkan fasilitas atau kabupaten
tetapi yang lebih penting dari itu adalah bagaimana memastikan bahwa sampel itu dapat mewakili
populasi setempat. Pada situasi dimana jumlah kematian maternal sangat sedikit, maka penarikan
kesimpulan sebaiknya ditunggu hingga jumlah kasusnya memadai untuk dianalisis. Sebagai
alternatif, luaran diganti dari kematian maternal menjadi kasus nyaris meninggal atau luaran
perinatal/neonatal.

2.3 Kelebihan dan kekurangan berbagai pendekatan

Panduan ini menyajikan lima pendekatan untuk mendapatkan informasi luaran spektrum
perjalanan kehamilan (normal hingga meninggal) atau asuhan kesehatan maternal. Pendekatan ini
disajikan dalam urutan dari bawah ke atas, sesuai dengan tingkat pengkajian. Mulai dari tingkat
masyarakat dan fasilitas, kemudian meningkat ke tingkat provinsi atau nasional. Tiga pendekatan
terfokus pada kematian maternal, yaitu otopsi verbal (kajian di masyarakat), kajian kematian di
fasilitas (facility-based death review) dan penyidikan rahasia (confidential enquiry) seperti yang
dijelaskan dalam bab 4, 5 dan 6. Bab 7 menjelaskan kajian terhadap kasus perempuan yang
dapat diselamatkan dari komplikasi (morbiditas) berat obstetrik sebagai alternatif kajian kematian.
Faktanya, morbiditas berat dapat dijadikan kajian luaran (outcome) tingkat fasilitas, penyidikan
rahasia atau audit klinik.

Bab 8 menjelaskan proses audit klinik, yang difokuskan pada pemeriksaan terhadap muatan
dan kualitas pelayanan bagi pasien (disesuaikan dengan kondisi klinik tertentu) terhadap kriteria
standar yang ada dan bukan untuk menganalisis luaran asuhan atau kematian maternal. Tabel
2.2 hingga 2.5 menampilkan definisi operasional setiap pendekatan yang dijelaskan dalam bab
4 hingga bab 8, termasuk kelebihan dan kekurangan dari setiap pendekatan. Bab 3 menjelaskan
prinsip-prinsip dasar implementasi dan hal-hal praktis yang dapat diaplikasikan pada semua cara
pendekatan tersebut.

13
DIBALIK ANGKA
Tabel 2.2 Definisi, kelebihan dan kekurangan kajian kematian maternal di masyarakat
(seperti yang dijelaskan dalam Bab 4)

Kajian kematian maternal di masyarakat (Otopsi verbal)

Definisi Operasional: metode untuk mencari penyebab medik kematian maternal dan menemukan
faktor-faktor penyumbang (terkait dengan pasien, keluarga atau masyarakat) terhadap terjadinya
kematian di luar fasilitas kesehatan. Otopsi verbal mengidentifikasi kematian yang terjadi dalam
masyarakat, menggunakan wawancara dengan anggota masyarakat (misalnya anggota keluarga,
tetangga dan penolong tradisional) yang dianggap mengetahui berbagai peristiwa yang menyebabkan
terjadinya kematian tersebut.
Cara ini, juga dapat digunakan untuk mengetahui faktor-faktor penyumbang (kontributor) atas terjadinya
kematian maternal di fasilitas pelayanan kesehatan.
Prasyarat: Kajian ini membutuhkan kerjasama dari keluarga pasien yang meninggal dan petugas yang
melakukan wawancara harus cukup sensitif dalam membicarakan kejadian kematian tersebut.

Kelebihan Kekurangan

Sesuai untuk tatanan dimana mayoritas kematian
maternal terjadi di rumah sehingga otopsi verbal
merupakan jalan menemukan penyebab medik
kematian maternal.
Cara ini memberi peluang untuk menggali faktor
medik dan non-medik melalui analisis peristiwa
yang mengarah pada terjadinya kematian sehingga
akan memberikan gambaran lengkap tentang
determinan (faktor penentu) kematian tersebut.
Otopsi verbal memberi kesempatan untuk
mendapat masukan dari keluarga dan masyarakat
menyangkut akses dan kualitas pelayanan
kesehatan, sebagai upaya untuk meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan maternal.
Kausal medik yang diperoleh melalui otopsi verbal
tidak sempurna dan berbeda antara satu petugas
dengan petugas lainnya.
Penentuan berbagai faktor yang dapat dihindarkan,
tidak terlepas dari unsur subyektifitas responden
dan sangat tergantung dari berbagai elemen yang
dapat mempengaruhinya.
Penyebab kematian yang disebutkan oleh pemberi
informasi yang awam seringkali tidak sesuai
dengan yang ada di dalam sertifikat kematian.
Sangat mungkin terjadi pelaporan lebih rendah
dari yang sebenarnya untuk kasus kematian
pada kehamilan muda dan akibat penyebab tak
langsung. Selain itu, kematian akibat penyebab
tidak langsung, sering dilaporkan secara
berlebihan

2.4 Prinsip-prinsip untuk adaptasi

Penjelasan secara berjenjang (tahap demi tahap) tentang bagaimana cara melaksanakan atau
adaptasi teknik tertentu, dapat dijumpai dalam setiap bab terkait. Langkah seperti ini, mungkin
tidak dapat diterapkan langsung pada suatu negara dan fasilitas sehingga pengguna harus
melakukan sedikit penyesuaian yang mengacu pada kebutuhan dan sumberdaya mereka.

Variasi bentuk modifikasi dari berbagai pendekatan agar mampu-laksana pada setiap kondisi yang
dihadapi, dibahas dalam masing-masing bab yang sesuai dan semua prinsip yang terkait dengan
setiap pendekatan, dapat disimak dalam bab 3. CD-ROM yang menyertai buku Dibalik Angka
atau Beyond the Numbers, berisikan berbagai kuesioner dan instrumen (hasil pengembangan dan
telah digunakan di berbagai negara) bagi pelaksanaan berbagai pendekatan tersebut. Kuesioner
dan semua instrumen yang ada, dapat secara bebas untuk diubah-suai dan digunakan untuk
melakukan penelitian atau kegiatan serupa.

14
DIBALIK ANGKA
Tabel 2.3 Definisi, kelebihan dan kekurangan kajian kematian maternal di fasilitas (seperti
yang dijelaskan dalam Bab 5)

Kajian kematian maternal di fasilitas

Definisi Operasional: penelitian kualitatif dengan pendalaman terhadap penyebab dan keadaan di
sekitar peristiwa kematian maternal di fasilitas kesehatan. Awalnya, identifikasi kematian dilakukan
di fasilitas, tetapi jika memungkinkan, juga dilakukan kajian kombinasi berbagai faktor di fasilitas dan
masyarakat, yang ikut menyumbang terjadinya kematian dan faktor-faktor mana yang dapat dihindarkan
kemudian.

Prasyarat: kajian ini memerlukan kerjasama dari mereka yang telah menangani korban dan kesediaan
mereka untuk melaporkan secara akurat tentang penatalaksanaan kasus tersebut.

Kelebihan Kekurangan

Ide untuk melakukan kajian kematian maternal di
fasilitas bukanlah hal yang baru dan mungkin telah
merupakan praktik rutin. Karena itu, tidaklah sulit
untuk mendapatkan persetujuan dan dukungan
untuk melakukan kajian di suatu fasilitas.
Kajian ini dapat memberikan gambaran lengkap
tentang keadaan (faktor yang dapat dihindarkan) di
sekitar peristiwa kematian maternal di fasilitas dan
sedapat mungkin, diperoleh informasi pendukung
dari masyarakat.
Karena kajian ini biasa dilakukan oleh staf di fasilitas
maka biaya pengkajian kematian maternal di
fasilitas akan lebih rendah dari metode investigasi
lainnya.
Proses pengkajian merupakan proses pembelajaran
yang berharga bagi berbagai jenjang petugas atau
staf kesehatan.
Kajian kematian maternal di tingkat fasilitas, kurang
sistematik dibandingkan dengan audit klinik dan
dapat menghasilkan informasi yang berlebihan
sehingga sulit untuk dipahami dan diuraikan.
Kajian ini memerlukan individu yang mempunyai
komitmen dan terampil untuk menjalankan proses
pengkajian dan menindak-lanjuti rekomendasi
yang ditetapkan.
Kajian kematian maternal di fasilitas, tidak mungkin
memberikan banyak informasi mengenai kematian
maternal yang terjadi di dalam masyarakat.
Direktur dan administrator fasilitas harus
mendukung kegiatan ini, terutama mengizinkan
para staf mereka untuk menindak-lanjuti berbagai
aspek masyarakat yang terkait dengan kasus-
kasus yang diselidiki dan penyediaan sarana atau
biaya transportasi.

Tidak mensyaratkan adanya standar tertulis yang
telah diisepakati dari luar sistem (dari sejak awal
kegiatan) tetapi kajian ini merupakan rangsangan
bagi penyidikan lanjut yang bermuara pada upaya
tertentu, termasuk penetapan standar pelayanan.
Kadang-kadang sulit untuk melacak keluarga
pasien yang meninggal, karena kematian tersebut
dapat merupakan alasan kepindahan keluarga
pasien.

15
DIBALIK ANGKA
Tabel 2.4 Definisi, kelebihan dan kekurangan penyidikan rahasia kematian maternal (seperti
yang dijelaskan dalam Bab 6)

Penyidikan rahasia kematian maternal

Definisi Operasional: Investigasi kematian maternal secara sistematik, multi-disipliner dan anonim dari
semua atau sampel representatif kematian maternal yang terjadi pada tingkat wilayah, provinsi atau
negara tertentu melalui penentuan jumlah, penyebab dan faktor yang dapat dihindarkan atau dibenahi.
Melalui proses pembelajaran dari setiap kasus kematian maternal dan penggabungan berbagai data,
akan diperoleh bukti tentang letak masalah utama dalam mengatasi kematian maternal dan analisis
tentang apa yang dapat (mudah) dilakukan. Dengan demikian, dapat ditonjolkan area-area penting yang
memerlukan rekomendasi untuk sektor kesehatan dan aksi masyarakat serta tersedianya panduan untuk
memperbaiki luaran klinik.

Prasyarat: keberadaan infrastruktur statistik yang telah berjalan (registrasi vital, analisis statistik terhadap
kelahiran dan kematian, sumberdaya manusia, petugas rekam medik, dsb) atau penunjukkan profesional
kesehatan di setiap fasilitas, yang secara berkala melaporkan kematian maternal ke sistem penyidikan.

Kelebihan Kekurangan

Penyidikan rahasia akan menghasilkan rekomendasi Penyidikan rahasia hanya memberikan informasi
untuk membuat kebijakan yang bersifat umum tentang kematian maternal (data numerator) dan
jika dibandingkan dengan penyidikan terbatas di tidak informasi tentang karakteristik perempuan
fasilitas tertentu. yang melahirkan.

Memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang
kematian maternal daripada yang biasa diperoleh
dari registrasi vital dan mampu mengungkapkan
lebih banyak kematian maternal jika dibandingkan
dengan identifikasi melalui registrasi vital saja.
Karena hasil penyidikan akan dipublikasikan
dan tersedia untuk umum, maka hal ini dapat
digunakan untuk kegiatan advokasi melalui media
massa demi perbaikan kualitas pelayanan.
Tujuan penyidikan adalah proses pembelajaran
bagi masa depan dan hasil-hasilnya akan
disebarluaskan kepada masyarakat umum oleh
kelompok-kelompok yang berkepentingan.
Komitmen pemerintah dapat dilihat dari keterlibatan
birokrasi kesehatan di tingkat nasional atau
regional. Hal ini akan mengarah pada kerjasama
yang erat antara pembuat kebijakan dan penyedia
pelayanan.
Apabila angka kematian maternalnya tinggi dan
jumlah populasinya besar, maka akan banyak pula
jumlah kasus kematian maternal sehingga analisis
kasus menjadi rumit dan waktunya lebih lama. Hal
ini dapat diatasi dengan mengambil sampel kasus
kematian yang representatif untuk pengkajian yang
diikuti dengan pendalaman.
Kajian ini tidak beragam dan kurang bernilai jika
hanya dikonsentrasikan pada aspek medik dan
tak memperhatikan faktor demografi dan sosio-
ekonomi yang berkontribusi pada kematian
maternal, seperti misalnya: kemiskinan, malnutrisi
dan kondisi geografi.
Penyidikan rahasia memerlukan kesungguhan dari
seluruh pihak yang terlibat dan mungkin termasuk
kegiatan biaya tinggi.

Jumlah absolut kematian maternal, tidaklah terlalu

besar, bahkan pada situasi di mana tingginya rasio
kematian maternal. Terbatasanya jumlah kejadian
tersebut menyebabkan dilakukannnya investigasi
dengan pendalaman.

Tabel 2.5 Definisi, kelebihan dan kekurangan survei morbiditas berat (seperti yang dijelaskan

16
DIBALIK ANGKA
 dalam Bab 7)

Survey Mobiditas berat

Definisi Operasional: Jaringan Audit Nyaris Meninggal di Afrika Barat menggunakan definisi berikut
ini untuk pengkajian kasus morbiditas berat: ““setiap wanita hamil atau baru melahirkan (dalam periode
enam minggu setelah terminasi kehamilan atau persalinan) yang terancam keselamatan jiwanya, tetapi
dapat terselamatkan secara kebetulan atau karena pelayanan kesehatan yang diperolehnya.” .” Definisi
operasional yang lebih spesifik, mungkin diperlukan untuk identifikasi kasus melalui rekam medik.

Prasyarat: Kualitas sistem rekam medik yang baik; budaya manajemen yang memungkinkan pembahasan
kasus-kasus yang mengancam keselamatan jiwa dengan bebas, tanpa khawatir akan disalahkan dan
adanya kesungguhan dari pihak manajemen dan staf klinik untuk menindak-lanjuti berbagai temuan.

Kelebihan Kekurangan

Jumlah kasus morbiditas berat lebih banyak terjadi
daripada kematian, dan ini memberi peluang untuk
kuantifikasi faktor-faktor yang dapat dihindarkan.
Penelitian terhadap pasien yang diselamatkan
dari komplikasi yang mengancam kehidupan,
lebih menyenangkan bagi petugas kesehatan jika
dibandingkan dengan kasus kematian.
Dapat dilakukan wawancara langsung dengan
pasien, selain cara tak langsung (dengan para
anggota keluarga).
Kasus morbiditas berat biasanya hanya dapat
diidentifikasi di fasilitas kesehatan.
Identifikasi kasus morbiditas berat maternal
membutuhkan instrumen canggih dan definisi
yang jelas.
Batasan morbiditas berat obstetrik yang dapat
mengancam kehidupan, tidak serta-merta bisa
dilakukan karena memerlukan upaya bersama dan
harmonis dari seluruh petugas kesehatan yang
terlibat di dalam proses pengkajian.

Pengkajian kasus morbiditas berat dapat Penetapan kasus memerlukan pengkajian dari
memberikan pemahaman yang lebih dalam sejumlah besar register dan catatan kasus di
terhadap kualitas pelayanan. setiap rumah sakit.

Kecenderungan terulangnya peristiwa (dapat
dihindarkan) yang mengancam kehidupan dan
menyebabkan kematian dapat dikurangi, jika hal
itu diarahkan secara adekuat melalui rekomendasi
hasil audit.
Di fasilitas dengan jumlah besar kasus yang
mengancam kehidupan, perlu dibuatkan kriteria
seleksi kasus dengan pendalaman (misalnya,
difokuskan pada kasus-kasus yang terjadi di akhir
minggu atau komplikasi tertentu saja).

Pasien masih hidup dan diperlukan persetujuan

untuk melakukan wawancara. Permintaan itu
dapat menimbulkan harapan yang berlebihan atau
salah duga terhadap kualitas asuhan yang telah
diterima.
Tabel 2.6 Definisi, kelebihan dan kekurangan audit klinik berdasarkan kriteria (seperti

17
DIBALIK ANGKA
yang dijelaskan dalam Bab 8)

Audit Klinik berdasarkan kriteria

Definisi Operasional: ““proses perbaikan kualitas yang dilakukan untuk memperbaiki asuhan pasien dan
luarannya melalui kajian sistematik asuhan terhadap kriteria eksplisit dan penerapan upaya pembenahan.
Berbagai aspek proses dan luaran asuhan akan diseleksi dan dievaluasi secara sistematik terhadap
kriteria yang telah ditetapkan. Bila ada petunjuk maka akan dilakukan pembenahan pada level individu,
tim/satuan tugas atau pelayanan dan dilanjutkan dengan pemantauan lanjut untuk memastikan adanya
perbaikan pemberian asuhan kesehatan.”

Prasyarat: Harus ada peluang untuk mengenali kasus-kasus yang relevan melalui register dan rekam
medik di fasilitas. Petugas kesehatan harus merasa mampu untuk mendiskusikan secara terbuka tentang
penatalaksanaan kasus dan bersedia untuk mencoba penerapan protokol asuhan kesehatan yang telah
direvisi.

Kelebihan Kekurangan

Elemen peran serta dalam audit klinik adalah
mekanisme yang efektif untuk membawa suatu
perbaikan dalam pelayanan.
Merupakan alat pendidikan yang sangat baik dan
tidak bersifat menghukum bila dilakukan dengan
benar
Memberikan umpan balik langsung terhadap staf
di fasilitas dari hal praktik dan kinerjanya. Proses
partisipatif membantu mereka untuk memahami
arti sesungguhnya dari perbaikan.
Dapat dimulai secara lokal dan menghasilkan
informasi yang relevan dan dapat segera
dimanfaatkan untuk melakukan tindakan yang
sesuai dengan kondisi setempat.
Dapat lebih murah dari pada jenis audit lainnya
karena petugas non-medis dapat dilibatkan untuk
menggali data.
Cara ini memberikan kerangka kerja terstruktur
untuk pengumpulan informasi dan memakai
penilaian non-subyektif penatalaksanaan kasus
jika dibandingkan dengan kajian kematian maternal
di fasilitas atau penyidikan rahasia
Audit klinik terbatas pada asuhan klinik di
fasilitas dimana hal tersebut dijalankan dan tidak
dapat mengungkapkan berbagai persoalan di
masyarakat.
Audit klinik hanya dapat dilakukan terhadap
penyebab kematian tertentu pada suatu saat
tertentu dan tidak memberikan gambaran yang
lengkap tentang seluruh kematian maternal.
Konsep praktik berdasarkan bukti ilmiah, tidak
begitu dikenali dan merupakan ancaman bagi
sebagian petugas kesehatan. Perlu dilakukan
lokakarya untuk mengenalkan dan meyakinkan
mereka tentang konsep pratik berdasarkan bukti
ilmiah tersebut.
Audit memerlukan adanya kriteria tertentu yang
sesuai atau disusunnya kriteria setempat.
Asisten audit non-medik (petugas rekam medik)
harus tersedia untuk mencari dan mengeluarkan
informasi dari rekam medik.
Harus ada kesediaan untuk mengakhiri putaran
audit dengan satu putaran berikutnya untuk
pengkajian pratik.

Proses audit dapat menampilkan kekurangan

yang ada pada rekam medis pasien maupun cara
penyimpanannya

18
DIBALIK ANGKA
 3 | Hal-hal praktis dalam penerapan
berbagai cara pendek
● Semua pendekatan yang dijelaskan dalam panduan ini didasarkan pada prinsip
yang sama tetapi masing-masing pendekatan memiliki tujuan dan kebutuhan
tersendiri.

● Tujuan dari berbagai pendekatan ini adalah untuk menstimulasi upaya-upaya

menurunkan kematian dan morbiditas maternal. Tanpa memperhitungkan
pentingnya tindakan pembenahan maka pemanfaatam sumberdaya yang
terbatas dan berharga akan menjadi sia-sia.

INFORMASI ● Tindak-lanjut yang diajukan akan mencakup intervensi terhadap masyarakat

seperti halnya terhadap persoalan klinik atau pelayanan kesehatan.
PENTING
● Sejak awal kegiatan, penting sekali untuk melibatkan mereka yang memiliki
kemampuan/otoritas untuk mempromosikan dan mempengaruhi terjadinya
perbaikan seperti yang diinginkan.

● Kualitas rekam medik atau sistem pencatatan menjadi determinan penting

untuk memperoleh informasi yang diperlukan bagi kegiatan penelitian atau
memperoleh hasil yang bermanfaat dan layak sebagai dasar untuk menyusun
rekomendasi akhir.

3.1 Pendahuluan

Semua pendekatan yang dijelaskan dalam panduan ini memiliki berbagai persoalan penting dan
prinsip yang sama. Informasi yang termuat di dalam bab ini mempunyai kaitan langsung terhadap
pelaksanaan berbagai cara pendekatan dan pembaca diminta untuk mengacu kembali pada bab
ini bilamana sampai pada tahap perencanaan. Informasi spesifik yang terkait dengan berbagai
metode tertentu, dapat ditemui dalam uraian bab yang sesuai. Berbagai hal dan prinsip yang
sangat penting tersebut adalah:

Berbagai hal dan prinsip yang sangat penting tersebut adalah:

• Kebutuhan informasi umum

• Siklus surveilens
• Menentukan pendekatan yang akan digunakan
• Definisi kematian maternal
• Mengidentifikasi kematian maternal
• Merencanakan dan menerapkan pendekatan yang digunakan
• Analisis hasil temuan
• Mengolah temuan menjadi kegiatan atau tindakan nyata
• Menyebarluaskan hasil temuan dan rekomendasi
• Evaluasi
• Menjamin kerahasiaan, legalitas dan etika

19
DIBALIK ANGKA
3.2 Kebutuhan informasi umum

Berbagai jenis informasi dan upaya diperlukan untuk menurunkan jumlah kematian maternal.
Informasi yang dibutuhkan meliputi data untuk mengukur besaran masalah dan siapa yang terkena
(tingkat/jumlah). Juga faktor penyebab langsung atau berkontribusi terhadap masalah dan dapat
digunakan untuk mencari jalan keluar yang potensial (determinan dan intervensi). Akhirnya, serta
informasi terpercaya untuk dasar perencanaan, pelaksanaan dan penilaian upaya untuk mengatasi
masalah (progres). Seluruh informasi ini dapat digunakan untuk menarik perhatian berbagai pihak
terhadap masalah kematian ibu (advokasi). Tidak ada instrumen tunggal untuk pengumpulan data,
yang mampu untuk memberikan seluruh informasi yang diperlukan. Panduan ini memberikan saran
tentang jenis data yang paling berharga bagi peningkatan kualitas pelayanan pada situasi tertentu.

Dalam memilih metode yang akan digunakan, perhatikan dulu ketersediaan dari informasi kematian
dan morbiditas berat maternal. Perencana, manajer dan profesional kesehatan memiliki akses ke
berbagai sumber dan jenis informasi untuk mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan dalam sistem
asuhan kesehatan maternal dan dapat digunakan untuk merencanakan dan mengelola kegiatan.
Data yang berasal dari masyarakat, seperti survei demografi kesehatan, sensus dan sistem
registrasi vital, dapat memberikan informasi tentang populasi secara keseluruhan, termasuk data
mengenai tingkat kematian maternal, cakupan pelayanan kesehatan, pengetahuan masyarakat,
sikap dan kebiasaan. Kegiatan dan sistem informasi kesehatan rutin, analisis situasi fasilitas,
dan kajian kebutuhan kesehatan maternal memberikan informasi yang terkait dengan pelayanan
kesehatan, seperti infrastruktur, sumberdaya dan praktik pelayanan kesehatan di fasilitas.

3.3 Siklus Surveilens

Semua pendekatan dirancang untuk menyelidiki kematian dan kesakitan maternal atau praktik
klinis dalam upaya untuk meningkatkan kesehatan maternal berpedoman pada siklus surveilens.
Siklus ini merupakan proses berkelanjutan dalam mengidentifikasi kasus, pengumpulan dan
analisis informasi, menyusun rekomendasi tindak-lanjut dan kegiatan evaluasi dari dampak yang
terjadi. Kegunaan utama proses surveilens adalah tindakan nyata - bukan sekedar menghitung
jumlah kasus atau angka-angka statistik. Keseluruhan langkah ini – identifikasi, pengumpulan
dan analisis data, tindak-lanjut dan evaluasi – sangatlah penting dan perlu dilakukan secara
berkelanjutan, untuk menentukan upaya terbaik dan membawa perbaikan.

1. Identifikasi kasus

5. Evaluasi dan 2. Pengumpulan

penyempurnaan Gambar 3.1
data
Siklus surveilens
morbiditas dan
mortalitas
maternal

4. Rekomendasi dan 3. Analisis Temuan

tindak lanjut

20
DIBALIK ANGKA
3.4 Menentukan pendekatan yang akan digunakan

Pendekatan yang dijelaskan dalam panduan ini dapat digunakan di berbagai situasi, dari tingkat
masyarakat atau fasilitas kesehatan setempat hingga ke tingkat kabupaten, provinsi atau nasional.

Pada saat merencanakan suatu investigasi, perhatikan dulu beberapa hal berikut ini:

• Apakah tujuan penelitian ini?

• Bagaimana cara mengidentifikasi kasus?
• Dimana dan siapa yang akan memeriksa kasus tersebut?
• Berapa jumlah kasus yang diharapkan dan bagaimana beban kerjanya?
• Sumberdaya apa yang tersedia?
• Siapa yang dapat menindak-lanjuti hasil temuan?
• Apa dan siapa yang menjadi penggerak upaya pembenahan?
• Siapakah yang akan menjadi pemeran (stakeholders) utama?

Hal-hal di atas perlu dipertimbangkan ketika akan memilih cara pendekatan yang akan digunakan.
Jumlah kasus yang akan dikaji, sangat tergantung dari hasil identifikasi kasus dan sumberdaya
yang tersedia. Jumlah itu harus cukup memadai dalam menghasilkan informasi tentang faktor-
faktor yang ada hubungannya dengan kematian atau kesakitan dan untuk menarik kesimpulan.
Faktor lain yang ikut menentukan metode yang akan dipilih adalah:

• Adanya komitmen lokal, regional dan nasional dari politisi, pembuat kebijakan, manajer dan
petugas kesehatan
• Adanya data tentang penyebab kematian dan morbiditas maternal, juga pratik di negara tertentu,
fasilitas kesehatan dan masyarakat. Apakah terdapat wilayah dengan angka kematian
dan morbiditas maternal yang diatas rata-rata?
• Adanya data tentang trend angka kematian maternal karena penyebab tertentu (jika mungkin).
Apakah penyebab kematian tertentu meningkat atau gagal diturunkan meskipun telah dibuat
strategi lokal atau nasional untuk mengatasinya?
• Ketersediaan tenaga ahli dan sumberdaya untuk melaksanakan survei.

Survei di dalam masyarakat

Bila sebagian besar kematian maternal terjadi di luar fasilitas kesehatan maka akan sulit
untuk mengenali penyebab utama kematian dan faktor-faktor yang dapat dihindarkan. Tetapi,
penyelidikan tentang kematian ini dapat memberikan pemahaman yang lebih baik terhadap
faktor medik dan non-medik, termasuk hambatan untuk memperoleh asuhan yang berujung pada
kematian maternal. Hambatan itu dapat berupa kurangnya kesadaran tentang kebutuhan asuhan,
norma dan kepercayaan kultural, penggunaan berbagai praktik tradisional yang cukup berbahaya,
kurangnya fasilitas dan buruknya sistem transportasi serta hambatan finansial. Untuk keadaan
seperti diatas, biasanya digunakan pendekatan otopsi verbal (pengkajian dalam masyarakat).

Dengan melakukan berbagai upaya yang didasarkan hasil survei seperti ini maka akan lebih banyak
ibu diselamatkan. Tidak saja melalui pengenalan dan penajaman materi penyuluhan kesehatan,
meningkatkan kesadaran dan pengetahuan masyarakat. Selain itu, juga melalui pembenahan
praktik klinik atau menata ulang pelayanan di fasilitas setempat sehingga dapat lebih diterima,
dimanfaatkan dan tesedia.

21
DIBALIK ANGKA
 Kajian kasus di dalam masyarakat, diangkat berdasarkan laporan pekerja sosial di masyarakat atau
penolong tradisional persalinan. Hal ini dilakukan melalui wawancara dengan keluarga korban.
Bentuk wawancara dapat terstruktur (pewawancara membacakan daftar pertanyaan yang sudah
disusun sebelumnya), terbuka (pewawancara mendengarkan penjelasan responden tanpa arahan
yang direncanakan sebelumnya), atau setengah-terstruktur (pewawancara memiliki daftar area
yang akan ditanyakan dan menuntun responden untuk membahas topik tersebut). Wawancara
yang terstruktur sangat tepat dipakai untuk mengumpulkan data numerik dari berbagai area yang
sudah diketahui dan daftar pilihan jawaban potensial telah dibuatkan. Wawancara tidak terstruktur
berguna untuk memahami alasan dibalik perilaku tertentu atau untuk mengetahui kerumitan dari
alur suatu peristiwa atau kejadian.

Survei di fasilitas

Biasanya, ada inisiatif atau kegiatan mandiri dari petugas kesehatan untuk melakukan survei di
tempat mereka bekerja, terkait dengan upaya untuk meningkatkan praktik klinik setempat. Inisiatif
tersebut tidak memerlukan komitmen dari perencana asuhan kesehatan regional, nasional,
ataupun dari organisasi profesi. Kajian kematian maternal di fasilitas ialah metode yang paling
sederhana dan banyak dilakukan di berbagai fasilitas sebagai bagian dari pelaksanaan praktik
terpuji. Untuk menyelidiki praktik kesehatan tertentu, petugas kesehatan dapat memulai audit
klinik, dimana asuhan yang diberikan kepada pasien dibandingkan dengan pedoman dan standar
praktik terbaik. Setiap pendekatan ini dapat juga diperluas untuk kasus morbiditas berat. Dengan
semakin rumit dan canggihnya pendekatan maka semakin banyak pula kebutuhan (misalnya,
prosedur operasional standar, definisi morbiditas berat, tambahan sumberdaya dan petugas yang
berpengalaman dalam menggunakan berbagai pendekatan ini).

Pendekatan untuk fasilitas dapat meliputi aspek klinik maupun non-klinik dari asuhan bagi
pasien. Pada umumnya, hasil kegiatan ini akan memberi keuntungan bagi pembenahan praktik
klinik setempat tetapi juga dapat memperbaiki pengorganisasian sumberdaya kesehatan secara
umum dan pemberian asuhan di fasilitas kesehatan. Bagaimanapun, hasilnya hanya relevan untuk
kondisi-kondisi setempat.

Pendekatan secara Regional/Nasional

Metode yang berpotensi untuk memberi dampak terbesar bagi sebagian besar kehidupan wanita
adalah penyidikan rahasia kematian maternal. Cara ini akan mempelajari seluruh atau sejumlah
sampel representatif di kota, wilayah atau negara tertentu dan kemudian membuat rekomendasi
klinik maupun pelayanan yang sesuai untuk diterapkan secara luas. Metode penyidikan ini harus
didukung oleh para pengandil (stakeholder) yang bekerja di tingkat yang dapat mempengaruhi
kebijakan dan pengembangan panduan. Rasa memiliki dari berbagai kelompok asuhan kesehatan,
akan mengarah pada pengembangan atau revisi, diseminasi dan implementasi pedoman klinik
profesional. Semua ini dapat menghasilkan data yang dapat digunakan bagi perencanaan asuhan
kesehatan dan dimanfaatkan oleh para politisi untuk mengubah atau mengembangkan berbagai
kebijakan atau menaikkan tingkat investasi dalam pelayanan kesehatan.

Penyidikan rahasia sangat tergantung pada partisipasi profesional di bidang kesehatan dan
membutuhkan komitmen berkesinambungan dari pembuat kebijakan dan/atau organisasi profesi

22
DIBALIK ANGKA
 yang memiliki kemampuan untuk mempengaruhi terjadinya perubahan. Jika dilakukan dengan
benar dan diikuti disepanjang pelaksanaannya, penyidikan rahasia ini menawarkan kesempatan
terbesar daripada semua pendekatan yang akan dibahas dalam panduan ini. Utamanya, agar
menghasilkan dampak yang menguntungkan bagi kehidupan kaum perempuan.

Ada beberapa cara untuk menjalankan penyidikan rahasia. Pada keadaan tertentu, penyelidikan
rinci terhadap kematian akan dibatasi pada penyebab tertentu dari kematian atau sektor tertentu
asuhan kesehatan. Misalnya, hanya di fasilitas kesehatan pemerintah, dimana akses terhadap
rekam medik institusi pelayanan kesehatan swasta, sangat sulit untuk diperoleh. Di negara
padat penduduk atau negara dengan angka kematian maternal yang sangat tinggi, pelaksanaan
penyidikan rahasia lebih sesuai jika dijalankan pada tingkat regional atau propinsi. Pilihan lain
dapat berupa pemusatan penyidikan rinci pada dua atau tiga penyebab utama kematian maternal
yang dapat dicegah. Tetapi hal tersebut, bukanlah berarti kita lalu mengabaikan data dasar semua
penyebab kematian maternal. Penyidikan rahasia dapat juga diterapkan untuk kasus-kasus
morbiditas berat.

3.5 Definisi Kematian Maternal

Walaupun pendekatan yang dijelaskan dalam panduan dapat digunakan untuk mengkaji
kasus morbiditas maternal atau kualitas praktik klinik, tetapi biasanya, hal ini digunakan untuk
penyelidikan kematian maternal. Karena sulit mendefinisikan morbiditas berat secara akurat
maka untuk bahasan selanjutnya, akan dibatasi pada definisi dan identifikasi kematian maternal.
Pembahasan tentang morbiditas berat, dibahas dalam Bab 7.

Sebelum mengidentifikasi kematian maternal, sebaiknya dipahami dulu definisi tentang hal tersebut.
Seperti yang tercantum dalam revisi sembilan dan sepuluh International Statistical Classification
of Disease and Related Health Problems (ICD), kematian maternal didefinisikan sebagai berikut:
“kematian wanita yang terjadi selama masa kehamilan atau dalam 42 hari setelah berakhirnya
kehamilan, tanpa melihat usia dan lokasi kehamilan, oleh setiap penyebab yang berhubungan
dengan atau diperberat oleh kehamilan atau penanganannya tetapi bukan oleh kecelakaan atau
insidental (faktor kebetulan).”

Dari definisi diatas, terlihat adanya hubungan temporal dan kausal antara kehamilan dan kematian.
Ketika ibu meninggal, pada saat itu mungkin ia sedang:
• hamil dan kemudian meninggal sebelum melahirkan, atau
• telah melahirkan seorang bayi hidup atau lahir mati, atau
• mengalami abortus spontan, buatan atau hamil ektopik

Usia gestasi dapat berlangsung dalam berbagai rentang atau kisaran waktu. Sebagai tambahan,
untuk klasifikasi kematian maternal sebaiknya dapat ditentukan apakah hal tersebut ada
keterkaitannya dengan kehamilan. Kematian dapat disebabkan oleh komplikasi kehamilan atau
komplikasi yang diperberat oleh kehamilan, atau sesuatu yang terjadi di sepanjang perjalanan
tatalaksana kehamilan. Dengan kata lain, jika ibu tidak hamil, maka ia tidak akan meninggal
dunia.

23
DIBALIK ANGKA
 Mortalitas ialah kematian. Catatan kematian di suatu daerah menunjukkan adanya sejumlah orang
meninggal di daerah tersebut. Pengukuran kasus kematian akan dapat menggambarkan kualitas
pelayanan di suatu institusi pelayanan kesehatan atau gambaran tentang derajat kesehatan
masyarakat di suatu wilayah tertentu. Angka kematian adalah proporsi orang yang meninggal
terhadap jumlah populasi dalam wilayah tertentu (misalnya, 10 kematian dalam komunitas yang
terdiri dari 1500 orang, maka angka kematiannya adalah 10 per 1500).

Angka kematian adalah proporsi jumlah orang yang meninggal

Angka kematian biasanya dinyatakan per 1000 atau 100.000 wanita. Contoh, angka kematian
bayi baru lahir biasanya dinyatakan per 1000 bayi yang dilahirkan, sedangkan angka kematian ibu
hamil biasanya dinyatakan per 100.000 ibu hamil yang melahirkan. Hal ini berbeda dengan rasio
karena pembandingnya adalah kelahiran hidup.

Angka kematian diterapkan terhadap kelompok tertentu saja, misalnya: ibu hamil atau bayi baru
lahir di daerah atau lokasi tertentu (kota atau klinik). Dapat pula pada sekelompok orang dengan
usia tertentu, misalnya: anak-anak, remaja, usia reproduktif atau usia lanjut (misalnya, angka
kematian wanita pada kelompok usia 20 hingga 25 tahun).

Angka kematian sering dihitung untuk populasi tertentu saja

Kematian biasanya dinyatakan sebagai angka tahunan (dihitung dalam periode satu tahun). Dapat
pula dinyatakan untuk periode waktu yang lama (misalnya, 10 tahun).

Angka kematian biasanya dihitung untuk daerah atau kabupaten tertentu. Untuk menetapkan
angka kematian di suatu daerah, semua kelahiran dan kematian di setiap fasilitas kesehatan dan di
dalam masyarakat harus terdata baik dan dijumlahkan secara keseluruhan. Untuk angka nasional,
angka kematian harus diperoleh dari seluruh provinsi atau wilayah dalam negara tersebut.

Angka kematian dapat saja berbeda secara bermakna antara satu kabupaten dengan kabupaten
lainnya di dalam satu provinsi. Biasanya, angka tersebut lebih tinggi di kabupaten tertinggal
daripada di kabupaten yang maju. Sama halnya dengan di tingkat antar negara. Angka kematian
akan jauh lebih tinggi di negara berkembang daripada di negara maju.

Angka kematian biasanya berbeda untuk periode waktu yang berbeda pula. Pada sebagian besar
negara maju, angka kematian mengalami penurunan yang bermakna dalam kurun waktu beberapa
tahun belakangan ini.

Mengetahui angka kematian sering kali lebih berguna daripada sekedar

mengetahui jumlah orang yang meninggal

Angka kematian dapat menunjukkan perbedaan besaran masalah antar daerah dan waktu,
sehingga rumah sakit kecil yang melayani sedikit pasien per tahun, dapat dibandingkan dengan
rumah sakit besar dengan sejumlah besar pasien per tahun. Misalnya, angka kematian di rumah
sakit kabupaten dengan 1000 pasien dan 10 pasien meninggal dengan rumah sakit provinsi
dengan 10.000 pasien dan 100 pasien meninggal adalah sama yaitu 10 per 1000. Oleh sebab
itu, tak heran bila angka kematian di kedua rumah sakit dengan kapasitas yang berbeda, dapat
dibandingkan satu sama lainnya.

24
DIBALIK ANGKA
Seperti telah disebutkan diatas, angka kematian akan sangat membantu kita untuk menetapkan
besarnya masalah kesehatan (penyakit) maupun kualitas pelayanan kesehatan di komunitas
tertentu. Tingginya angka kematian, berarti rendahnya standar kesehatan atau kualitas asuhan
yang diberikan. Oleh karena itu, angka kematian akan sangat berguna dalam menilai kebutuhan
suatu komunitas terhadap pelayanan berkualitas dan efektifitas program kesehatan yang
dijalankan.

Angka kematian mencerminkan besarnya masalah kesehatan dan kualitas

pelayanan kesehatan di suatu komunitas

Membandingkan angka kematian antar daerah dapat menggambarkan perbedaan kondisi hidup
dan standar pelayanan kesehatan di dua daerah yang berbeda. Daerah dengan angka kematian
tinggi tentu saja memiliki kondisi hidup dan kualitas pelayanan yang lebih buruk atau tidak efisien.
Hal ini juga ditunjukkan juga dari keberadaan beberapa penyakit tertentu seperti malaria atau
malnutrisi.

Perlu juga untuk membandingkan angka kematian di institusi pelayanan kesehatan pada periode
waktu yang berbeda karena temuan yang diperoleh dapat menunjukkan perubahan kinerja
dan kualitas pelayanan di institusi tersebut. Bukan tidak mungkin, angka kematian akan terus
bertambah. Hal ini menunjukkan memburuknya kondisi kehidupan atau menurunnya standar
pelayanan kesehatan dan yang lebih buruk lagi, munculnya beberapa jenis penyakit khusus seperti
AIDS atau wabah kolera.

Yang paling sering dicatat adalah angka kematian maternal dan perinatal. Termasuk dalam
kematian perinatal adalah lahir-mati dan kematian bayi dalam satu minggu pertama kehidupannya.
Angka kematian berikut ini harus selalu dicatatkan:

1. Angka kematian maternal (meninggal selama hamil atau bersalin)

2. Angka lahir-mati (yaitu bayi yang dilahirkan dalam keadaan mati).
3. Angka kematian neonatal dini (bayi yang meninggal dalam satu minggu
pertama kehidupannya).
4. Angka kematian perinatal (bayi lahir-mati ditambah kematian neonatal dini).

Angka kematian lain yang diperlukan adalah:

5. Kematian neonatal (bayi yang meninggal dalam bulan pertama kehidupannya).

6. Angka kematian bayi (bayi yang meninggal dalam tahun pertama kehidupannya).

Selain angka kematian, penting juga untuk mengetahui tentang penyebab kematian maternal dan
bayinya, terutama bila penyebab kematian tersebut dapat dihindarkan.

25
DIBALIK ANGKA
 Bila penyebab kematian dapat diidentifikasi maka dapat dilakukan upaya untuk
mencegah kematian serupa di masa datang

Penyebab utama kematian maternal, neonatal dini dan lahir-mati adalah faktor obstetrik atau
kondisi tertentu yang berujung pada kematian. Dengan kata lain, inilah alasan mengapa kematian
itu terjadi. Contohnya, bila seorang ibu hamil mengalami solusio plasenta dan janinnya mati, maka
penyebab utama lahir-mati tersebut adalah perdarahan antepartum. Contoh lain adalah perdarahan
akut pada ibu hamil dengan plasenta previa yang merupakan penyebab utama kematian maternal.
Mengetahui penyebab utama kematian membantu mengenali kondisi-kondisi medis penting yang
perlu dicegah dan praktik-praktik klinik yang perlu diperbaiki.

Penyebab utama kematian adalah kondisi yang dapat menyebabkan kematian

maternal dan perinatal

Penyebab akhir kematian maternal atau neonatal dini adalah peristiwa yang sebenarnya
menyebabkan kematian (yaitu komplikasi akhir dari suatu proses penyakit), atau dengan kata
lain, bagaimana pasien itu pada akhirnya meninggal. Contohnya, bila seorang wanita mengalami
abortus buatan (induced abortion) dan meninggal akibat syok septik, maka penyebab utama
kematian adalah abortus buatan dan penyebab akhirnya adalah syok septik. Sama halnya, bila
seorang bayi baru lahir meninggal oleh hipoksia (kekurangan oksigen) yang disebabkan oleh
eklampsia, maka penyebab utama kematiannya adalah eklampsia namun penyebab akhirnya
adalah hipoksia. Mengetahui penyebab akhir membantu mengenali fasilitas dan sumber daya
yang perlu ditingkatkan untuk mencegah timbulnya kondisi medis yang dapat mengakibatkan
kematian. Perhatikan bahwa penyebab akhir kematian biasanya tidak dicatat untuk kasus lahir-
mati.

Penyebab akhir kematian adalah peristiwa akhir yang berakibat pada kematian
maternal dan neonatal dini

Penyebab utama dan penyebab akhir kematian perlu diketahui karena berkaitan dengan ketepatan
diagnosis, cara menghindarkan dan menatalaksana penyebab utama kematian agar tidak terjadi
komplikasi fatal atau mengatasi penyebab akhir kematian. Contohnya, bila terjadi solusio plasenta
atau eklampsia, akan lebih baik bila keduanya dapat dicegah secara bersamaan, didiagnosis
secara tepat dan ditangani secara sedini mungkin.

Namun bila ini sulit dilakukan, penting sekali untuk menanggulangi akibat lanjut komplikasi tersebut
(misalnya, hipoksia janin) agar tidak terjadi hal-hal yang lebih buruk lagi. Setiap upaya harus terus
dilakukan untuk mencegah terjadinya penyebab utama dan penyebab akhir kematian.

Kematian maternal adalah kematian perempuan selama masa kehamilan (yaitu sejak awal
kehamilan hingga setelah persalinan) termasuk kematian yang disebabkan oleh keguguran
(abortus) dan kehamilan ektopik.

Penyebab tak langsung kematian maternal yaitu kematian yang disebabkan oleh penyakit yang
telah diderita sebelum kehamilan atau menjadi lebih buruk selama kehamilan dan nifas. Meskipun
bukan oleh komplikasi kehamilan dan nifas tetapi kehamilanlah yang memperburuk keadaan.

26
DIBALIK ANGKA
Angka Kematian Maternal atau Ibu (AKI) didefinisikan sebagai jumlah wanita yang meninggal
mulai dari saat hamil hingga 6 minggu setelah persalinan per 100.000 persalinan. Angka
tersebut dihitung sebagai berikut:

Total jumlah kematian maternal x 100.000

Total jumlah persalinan

Angka kematian maternal biasanya berlaku di daerah tertentu dan dalam periode yang tertentu
pula. Contohnya, bila 10 wanita meninggal di kota Jakarta dimana angka persalinan per tahun
adalah 50.000, maka angka kematian maternal atau AKI adalah:

10 x 100 000 = 20
50 000

Perhatikan bahwa AKI selalu dinyatakan per 100.000 persalinan. Apabila pembandingnya adalah
kelahiran hidup maka angka kematian maternal disebut sebagai rasio kematian maternal.

Kematian maternal termasuk kematian dalam bulan pertama kehamilan karena kehamilan akan
membawa dampak pada tubuh ibu segera setelah kehamilan dimulai. Beberapa masalah pada
kehamilan muda misalnya, kehamilan ektopik dan abortus terinfeksi, dapat mengakibatkan
kematian maternal.

Diperhitungkan juga periode hingga 6 minggu setelah persalinan sebelum pada akhirnya
menghilang. Kematian selama masa nifas (6 minggu setelah persalinan), sering disebabkan oleh
komplikasi selama kehamilan.

AKI merupakan acuan yang penting dalam menilai standar kesehatan ibu hamil dan standar
asuhan yang diberikan kepada mereka.

Angka kematian maternal mencerminkan standar kesehatan umum perempuan

dan standar pelayanan selama kehamilan dan nifas

Di negara industri, atau di daerah-daerah makmur yang ada di negara miskin, AKI biasanya
sekitar 10 per 100.000 persalinan. Oleh sebab itu, bukan suatu hal yang umum di negara/daerah
tersebut apabila seorang perempuan meninggal selama masa kehamilan atau nifas. Di banyak
daerah miskin dari negara industri maka AKI juga terus meningkat. Secara global, sebagian besar
kematian ibu terjadi di negara-negara miskin dimana kematian biasanya dihubungkan dengan
faktor kemiskinan dan kurangnya akses terhadap pelayanan kesehatan yang baik.

Di negara-negara miskin, AKI biasanya lebih tinggi yaitu diatas 50 per 100.000 persalinan.
AKI tersebut sangat bervariasi diantara negara-negara tersebut. Di masyarakat yang sangat
terkebelakang, angka kematian akan sangat tinggi dan mungkin berada diatas 1000 per 100.000
persalinan. Di sebagian besar negara berkembang yang masih miskin, pengumpulan informasi
atau data kematian masih belum dilakukan secara baik, sehingga sulit untuk menghitung AKI
secara tepat.

Setiap kematian maternal harus dibahas secara rinci untuk menentukan penyebabnya dan
memutuskan apakah kematian tersebut dapat dicegah. Hal ini biasanya dibahas di dalam

27
DIBALIK ANGKA
 pertemuan berkala mengenai kematian perinatal. Memang penting artinya untuk membahas
masalah kematian ini sesegera mungkin, selama masalah klinik dan pelayanan yang diberikan masih
dapat diingat. Penemuan tiap kasus kematian harus diringkas secara teliti dan dimasukkan dalam
laporan kematian maternal. Laporan tersebut biasanya disiapkan untuk setiap tahun bagi setiap
daerah. Semua kematian maternal, baik di rumah maupun di institusi swasta, dapat diumumkan
berdasarkan hukum yang berlaku di suatu negara. Selain itu, kematian diluar unit pelayanan
kebidanan perlu pula dimasukkan, misalnya: untuk ibu hamil yang belum menerima asuhan
antenatal maupun yang meninggal di ruang rawat jalan, bedah atau instalasi gawatdarurat.

Penyebab utama kematian maternal adalah faktor obstetrik maupun kondisi saat hamil yang
dapat mengakibatkan kematian (alasan mengapa kematian itu terjadi). Penyebab akhir kematian
maternal dan neonatal adalah kondisi sebenarnya yang menyebabkan kematian (komplikasi akhir
dari proses suatu penyakit) atau bagaimana pasien tersebut meninggal. Mengetahui penyebab
akhir suatu kematian, akan membantu untuk mengenali fasilitas dan sumber daya yang perlu
ditingkatkan, disamping membantu mencegah kematian maupun meningkatkan penanganan
kondisi yang dapat menjadi penyebab akhir terjadinya suatu kematian.

Contohnya, bila ibu hamil mengalami perdarahan hebat antepartum akibat plasenta previa dan
meninggal oleh syok hipovolemik, penyebab utama kematian adalah perdarahan antepartum
sementara penyebab akhir kematian adalah syok hipovolemik. Contoh lainnya, apabila wanita
dengan eklampsia, kemudian meninggal akibat perdarahan otak, maka eklampsia merupakan
penyebab utama kematian dan perdarahan otak merupakan penyebab akhir kematiannya.

Penyebab utama terjadinya kematian maternal dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:

1. Langsung
2. Tidak langsung
3. Terjadi tanpa dapat diduga sebelumnya

Ada juga kelompok ke empat yang digolongkan sebagai “Tidak Diketahui” yang dapat ditambahkan.
Kematian maternal yang tidak diketahui sebab-sebabnya dapat dimasukkan ke dalam kelompok ini.

Penyebab langsung kematian biasanya akibat terjadinya komplikasi obstetrik

atau penyakit kronik yang menjadi lebih berat selama masa kehamilan sehingga
berakhir dengan kematian.

Penyebab tidak langsung kematian biasanya akibat penyakit yang telah ada
sejak sebelum kehamilan, atau penyakit yang timbul selama kehamilan namun
bukan disebabkan oleh penyebab obstetrik langsung melainkan diperburuk oleh
efek fisiologi kehamilan.

Kematian secara kebetulan adalah kematian yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan atau nifas
dan terjadi dengan sendirinya. Kondisi yang menyebabkan kematian, tidak ada kaitan langsung dengan
kehamilan dan tidak akan mengakibatkan kematian apabila ia tidak sedang hamil. Contoh kematian
semacam ini adalah kecelakaan sepeda motor atau penganiayaan. Meskipun penyebab kematian yang
tidak diduga sebelumnya ini dicatatkan di beberapa negara tetapi umumnya, tak diikutsertakan dalam
penghitungan AKI. Kematian semacam ini hanya dicatatkan sebagai tindakan kekerasan terhadap
perempuan (pengukuran gradasi kriminal), kecelakaan maupun kasus bunuh diri.

28
DIBALIK ANGKA
Penyebab kematian selama kehamilan dan nifas, termasuk sulit untuk dapat ditentukan secara
pasti. Sayangnya, penyebabnya terkadang memang tidak diketahui. Hal ini seringkali disebabkan
karena tidak lengkapnya riwayat pasien dan jarang sekali dilaksanakan pemeriksaan post mortem.
Beberapa penyebab utama kematian maternal adalah:

1. Hipertensi.
2. Perdarahan pascapersalinan.
3. Infeksi dalam kehamilan seperti abortus septik dan sepsis puerperalis
4. Perdarahan antepartum.
5. Infeksi yang bukan karena kehamilan, seperti AIDS dan malaria.
6. Penyakit yang sudah ada sebelumnya, seperti penyakit jantung.

Penyebab langsung kematian maternal yang paling umum di Indonesia adalah

eklampsia, perdarahan dan infeksi

Untuk negara dengan prevalensi HIV/AIDS yang tinggi maka bila semua penyebab langsung dan
tak langsung terjadinya kematian ibu digabungkan, urutan penyebab kematian utama berdasarkan
frekuensi kejadian adalah:

1. Infeksi yang bukan kehamilan, terutama AIDS.

2. Komplikasi hipertensi dalam kehamilan.
3. Perdarahan obstetrik, termasuk antepartum dan pascapersalinan.
4. Infeksi dalam kehamilan, terutama abotus septik dan sepsis puerperalis
5. Penyakit yang disebabkan bukan karena kehamilan (penyakit kronik atau diderita sebelum
hamil), misalnya: penyakit jantung.

Kelima faktor diatas merupakan penyebab 85% terjadinya kematian ibu di Afrika Selatan pada tahun
1999 dan penyebab tunggal kematian maternal yang paling umum di Afrika Selatan adalah AIDS.

Berdasarkan jenjang fasilitas pelayanan, penyebab kematian yang paling umum adalah:

1. Perdarahan obstetrik, khususnya perdarahan pascapersalinan, adalah penyebab uatama kematian

maternal di rumah sakit tingkat I (yaitu rumah sakit kecil yang memiliki dokter umum namun tidak
memiliki dokter spesialis kebidanan yang bekerja penuh) atau di klinik-klinik yang tak memiliki
dokter sama sekali.
2. Infeksi yang bukan disebabkan oleh kehamilan (terutama malaria, TBC atau AIDS) merupakan
penyebab kematian maternal di rumah sakit tingkat II (memiliki dokter spesialis yang bekerja
purnawaktu).
3. Komplikasi hipertensi dalam kehamilan merupakan penyebab utama kematian maternal di rumah
sakit tingka
tingkat III (fasilitas kesehatan pusat rujukan yang memiliki unit perawatan intensif).

Tingginya AKI di negara-negara miskin bukan disebabkan oleh kurangnya pengetahuan

penanganan wanita hamil yang mengalami masalah kesehatan tetapi karena wanita-wanita
tersebut tidak menerima asuhan kesehatan yang memadai.

Meskipun ada beberapa alasan yang jelas, pertanyaan ini sering tidak mudah untuk dijawab,
kecuali bila ada upaya rinci untuk meneliti penyebab kematian tersebut (penyidikan rahasia). Ada
beberapa alasan yang penting tentang mengapa sejumlah perempuan tidak mempunyai akses

29
DIBALIK ANGKA
 terhadap pelayanan kesehatan yang baik. Diantaranya adalah karena jarak yang jauh dengan
klinik atau rumah sakit terdekat, kurang tersedianya transportasi dan tidak memadainya jumlah
petugas kesehatan maupun peralatan yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan.

Dalam penyidikan rahasia kematian maternal, banyaknya jumlah ibu hamil yang meninggal,
diidentifikasi oleh satu komite khusus. Catatan kasus dari setiap pasien, diselidiki dengan teliti
oleh tim independen yang terdiri dari para ahli untuk mengidentifikasi kemungkinan sebab dan
alasannya. Informasi ini lalu disimpan sebagai sebuah informasi yang bersifat rahasia untuk
melindungi petugas kesehatan yang terlibat dalam kasus ini. Bila hal ini tidak dilakukan, akan sulit
sekali mendapatkan cerita yang utuh dan sebenarnya.

Tujuan dari penyidikan rahasia adalah untuk mengurangi kasus kematian melalui
metode pengumpulan, analisis, dan interpretasi data dan fakta untuk membuat
rekomendasi bagi pengambilan keputusan berdasarkan realita

Faktor penyebab kematian maternal yang dapat dihindarkan adalah kondisi yang dapat
menyebabkan terjadinya kematian namun masih mungkin untuk dihindari. Bila kondisi yang
dimaksud dapat dihindarkan maka tidak akan terjadi kematian.

Peluang yang terlewatkan adalah kematian maternal yang sesungguhnya berpotensi untuk
dihindarkan apabila peluang untuk mencegah terjadinya kematian dapat dimanfaatkan dengan
sebaik-baiknya tetapi sayang sekali peluang tersebut dilewatkan.

Pelayanan dibawah standar adalah bentuk pelayanan yang buruk karena tak memenuhi syarat-
syarat minimal yang ditetapkan sehingga mengakibatkan terjadinya kematian.

Pada semua laporan mengenai kematian maternal, upaya mengidentifikasi faktor-faktor yang
mungkin dapat dihindarkan dan kesempatan-kesempatan yang terlewatkan sebaiknya dapat
dilakukan. Pengetahuan ini membantu untuk menghindarkan terjadinya kematian serupa di masa
datang.

F
Faktor yang dapat dihindarkan dan peluang yang terlewatkan dan pelayanan
dibawah standar harus diidentifikasi pada tiap kasus kematian maternal

Kematian maternal yang disebabkan oleh berbagai faktor yang seharusnya dapat dihindarkan,
peluang yang terlewatkan maupun pelayanan dibawah standar, harus dapat dapat ditemukan.
Yang perlu dicatat, bukan masalah kematiannya yang digolongkan sebagai dapat dihindarkan
atau tidak tetapi faktor penyebabnya yang seharusnya dibuat dalam penggolongan tersebut.
Oleh sebab itu, seharusnya tetap direfleksikan upaya identifikasi faktor itu di dalam laporan
kematian maternal.

30
DIBALIK ANGKA
Faktor-faktor penyebab kematian maternal yang dapat dihindarkan, dapat dikelompokkan
kedalam 3 kategori:

1. Masalah yang berhubungan dengan pasien.

2. Masalah administratif.
3. Masalah yang berhubungan dengan petugas kesehatan.

Di Afrika Selatan, faktor-faktor penyebab kematian maternal yang dapat dihindarkan akibat
masalah yang berhubungan dengan pasien ditemukan pada setengah dari total kasus kematian
maternal, sepertiga pada masalah administratif, dan lebih dari setengah pada masalah petugas
kesehatan. Banyak kasus kematian yang disebabkan oleh lebih dari satu faktor. Oleh sebab
itu, ketiga kategori di atas memang merupakan hal yang umum ditemukan pada kasus kematian
maternal.

Dari faktor masyarakat atau pasien, hal-hal yang mendorong terjadinya gangguan kesehatan atau
kematian adalah:

1. Yang tidak berupaya atau terlambat menerima pelayanan antenatal.

2. Yang tidak mengenali tanda-tanda bahaya penting seperti sakit kepala yang serius
atau perdarahan pervaginam.
3. Yang tidak memperoleh pertolongan saat tanda-tanda bahaya muncul.

Masalah pasien paling umum yang berhubungan erat dengan terjadinya kematian di Afrika
Selatan maupun di banyak negara berkembang lainnya adalah tidak adanya upaya mereka untuk
mendapatkan pelayanan antenatal atau baru berupaya mendapatkan pelayanan antenatal saat
usia kehamilan sudah lanjut.

Rendahnya angka persalinan yang ditolong oleh petugas kesehatan yang

terampil merupakan penyebab tingginya kematian maternal akibat masalah
pasien yang paling umum di Indonesia

Ada banyak faktor sosial yang melatar-belakangi timbulnya masalah pasien seperti misalnya,
rendahnya pendidikan wanita, tidak diijinkannya wanita untuk mengambil keputusan sendiri, izin
pergi ke klinik atau rumah sakit, timbulnya rasa takut dan rasa terabaikan, atau adanya tabu atau
budaya tradisional tentang proses persalinan. Banyak wanita yang tidak berusaha mendapatkan
pelayanan karena tidak tersedianya akses bagi pelayanan tersebut. Jarak yang jauh, mengantri
atau ditolak oleh klinik yang sudah dijejali oleh banyak pasien.

Beberapa pasien lainnya mungkin saja tidak berupaya mencari pelayanan karena mereka merasa
malas atau tidak tertarik. Hal ini disebabkan oleh kondisi sosial yang mencegah/menghambat
mereka untuk mendapatkan akses ke pelayanan kesehatan. Mungkin masalah seperti ini,
seharusnya disebut sebagai masalah masyarakat.

31
DIBALIK ANGKA
 Faktor-faktor administratif yang berkontribusi terhadap kematian maternal:

1. Kurangnya jumlah petugas.

2. Kurang pelatihan klinik yang memadai.
3. Kurangnya transportasi yang memadai.
4. Kurang tepatnya lokasi klinik dan rumah sakit yang baik terhadap pemukiman masyarakat.
5. Tidak tersedianya unit perawatan intensif bagi pasien yang mengalami komplikasi/penyakit
serius.

Masalah yang diakibatkan oleh faktor-faktor administratif ini termasuk buruknya perencanaan
dan supervisi di bidang asuhan maternal, kurangnya penyediaan dana kesehatan bagi kaum
perempuan dan kurang tersedianya dana secara umum. Di daerah pedesaan, persalinan sering
ditangani oleh anggota keluarga yang tidak terlatih. Disinilah letak pentingnya persalinan yang
dibantu oleh petugas yang terampil dan terdidik.

Kinerja dan jumlah petugas, juga memberi kontribusi terhadap kematian maternal karena:

1. Dana tidak tersedia, dan hal ini terjadi karena persalinan tidak dilihat sebagai suatu prioritas.
2. Tak tersedia petugas terampil karena kurangnya jumlah petugas yang pernah dilatih,
perpindahan petugas dari unit pelayanan milik negara ke unit pelayanan swasta, atau adanya
petugas kesehatan yang bekerja di negara lain.
3. Adanya beberapa petugas yang tidak ingin bekerja jauh dari kota, atau bekerja di daerah
dengan tingkat kriminalitas yang tinggi atau di daerah yang minim transportasi dan beberapa
fasilitas umum penting seperti misalnya, sekolah atau sarana komunikasi.

Bila dikaitkan dengan pelatihan perbaikan kinerja petugas maka beberapa kondisi membatasi
hasil seperti yang diharapkan adalah:

1. Rendahnya pendidikan dan pelatihan dasar tenaga kesehatan.

2. Selama di sekolah kedokteran, tidak mendapat banyak pengetahuan dan keterampilan untuk
asuhan maternal.
3. Tak ada kesempatan untuk mengikuti pelatihan atau mengikuti kursus (tingkat lanjut) khusus
bagi tenaga kesehatan.
4. Dokter spesialis kebidanan, dokter umum atau bidan terlatih tidak mau tidak memiliki
keterampilan untuk mengajarkan pengetahuan dan keterampilan klinik kepada sejawat-
sejawat junior mereka.
5. Petugas kesehatan yang telah mengikuti kursus tingkat lanjut sering ditempatkan di lokasi/
fasilitas yang tidak tepat.
6. Rotasi berkala petugas kesehatan mencegah mereka menjadi ahli atau sangat pengalaman
dalam asuhan maternal

Masalah transportasi dapat berkontribusi pada kematian maternal karena:

1. Transportasi sering tidak tersedia saat akan merujuk pasien dari klinik antenatal ke klinik/rumah
sakit rujukan saat terjadi persalinan atau saat tanda-tanda bahaya mulai terlihat.
2. Buruknya transportasi di daerah pedesaan dan malam hari
3. Ongkos transportasi darurat, umumnya mahal sekali.
4. Tidak tersedianya dan tertundanya ketersediaan transportasi. Hal ini bisa saja disebabkan

32
DIBALIK ANGKA
 oleh kurangnya kendaraan, kurangnya jumlah tenaga, atau karena skala prioritasnya kalah
dengan kasus gawatdarurat lainnya
5. Tidak tersedianya sarana komunikasi untuk mencari transportasi.
6. Tak mungkin menempuh rute dan waktu tertentu ke klinik atau rumah sakit karena melalui
daerah yang rawan kejahatan.

Kurangnya sumberdaya menyebabkan tidak tersedianya fasilitas pelayanan karena:

1. Mahalnya biaya penyediaan klinik/rumah sakit yang terjangkau oleh semua ibu hamil,
khususnya di daerah pegunungan atau di daerah berpenduduk jarang.
2. Klinik dan rumah sakit sering dibangun di tempat yang jauh dari lokasi pemukiman
masyarakat.

Tidak tersedianya Unit Rawat Intensif karena:

1. Peralatannya mahal dan memerlukan pemeliharaan yang dilakukan oleh petugas yang terampil
dengan biaya pemeliharaan yang tinggi. Yang sering terjadi adalah peralatannya ada tetapi
tidak berfungsi baik.
2. Mahalnya biaya pengadaan petugas terlatih dan mengikuti pelatihan lanjutan secara berkala.

Akibatnya, unit perawatan intensif tingkat III (ICU) sering tidak tersedia bagi perempuan yang
menderita penyakit yang sangat parah.

Petugas kesehatan dapat pula menjadi masalah bagi pasien, diantaranya adalah:

1. Kelalaian atau penyediaan pelayanan di bawah standar (mereka tahu apa yang harus dilakukan
namun tidak mampu melakukannya).
2. Honest errors (kesalahan penanganan pasien).
3. Kurangnya pelatihan yang sesuai (tidak tahu harus berbuat apa).

Masalah terbesar yang sering dilakukan para petugas kesehatan termasuk:

1. Tidak mampu mengenali masalah klinik dari suatu penyakit.

2. Terlambat atau tidak melakukan rujukan sama sekali.
3. Tidak mengikuti protokol standar.
4. Kurangnya pemantauan yang memadai bagi pasien rawat inap.

Masalah administratif seperti kurangnya jumlah petugas kesehatan dan melonjaknya jumlah
pasien, sering menyebabkan timbulnya masalah baru bagi petugas kesehatan (baik para dokter
maupun perawat).

Faktor kelalaian, malas dan kurang perhatian merupakan masalah yang sangat kompleks yang
dipengaruhi oleh sikap seseorang di rumah, tengah masyarakat, sekolah, perguruan tinggi atau
tempat kerja. Masalah sosial dan lingkungan juga mempengaruhi bagaimana petugas kesehatan
berhubungan dengan pekerjaan dan pasien mereka. Gaji, pola manajemen, kesempatan untuk
mengikuti pelatihan dan promosi, dan prinsip individual akan mempengaruhi motivasi kerja mereka.
Sikap penuh perhatian, jarang sekali mendapatkan penghargaan yang layak dan sering tidak
dipedulikan di dalam kehidupan bermasyarakat. Kurangnya jumlah petugas dan terlalu banyaknya
beban kerja merupakan beberapa faktor penyebab buruknya pelayanan yang diberikan.

33
DIBALIK ANGKA
 Pelayanan di bawah standar mungkin saja merupakan akibat dari kurang memadainya pelatihan
atau kurangnya motivasi individual dan komitmen untuk melayani pasien.

Honest error merupakan sebuah kesalahan yang dibuat dalam penanganan pasien dimana petugas
kesehatan telah melakukan tugas mereka sebaik-baiknya namun ternyata diagnosa maupun
perawatan yang diberikan kurang/tidak tepat, dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian si
pasien.

Honest error sering terjadi akibat melonjaknya jumlah pasien dan kurang memadainya jumlah
petugas kesehatan. Contoh dari kasus “honest error” misalnya, lupa untuk memasukkan observasi
penting ke dalam partogram atau lupa untuk memberikan vitamin K pada bayi baru lahir.

Banyak petugas kesehatan tak dilatih secara memadai untuk melaksanakan pekerjaan mereka.
Hal ini terjadi karena kurangnya kesempatan untuk mengikuti pelatihan yang tepat. Pelatihan
klinik kebidanan dasar mungkin tidak cukup untuk membekali para dokter dan perawat dalam
menjalankan tugas mereka di fasilitas pelayanan kesehatan dasar dimana penyeliaan oleh staf
senior dan berpengalaman, tidak dijalankan. Sebagian besar pelatihan tingkat lanjut berbiaya
mahal dan mengharuskan petugas kesehatan untuk meninggalkan rumah dan tempat kerja mereka
untuk beberapa waktu lamanya. Meskipun telah dicobakan beberapa pelatihan jarak jauh bagi
bagi petugas kesehatan yang mengalami masalah diatas tetapi hal ini tidak dapat menggantikan
pelatihan yang seharusnya.

Nyaris meninggal terjadi saat seorang pasien wanita mengalami komplikasi berat dan hampir
meninggal. Faktor penyebab yang dapat dihindarkan pada kasus “nyaris meninggal” ini biasanya
sama dengan faktor-faktor yang menyebabkan kematian pasien. Kenyataannya, terdapat
lebih banyak kasus “nyaris meninggal” ini daripada kematian di fasilitas pelayanan kesehatan.
Sebagaimana halnya dengan audit penyebab kematian maternal yang telah dilakukan, audit kasus
“nyaris meninggal” juga berguna dalam mengenali faktor-faktor penyebab yang dapat dihindarkan
dan pelayanan dibawah standar.

“
“Near miss” atau nyaris meninggal lebih tepat disebut sebagai morbiditas berat
yang sangat parah

Indeks kematian maternal = Jumlah kematian maternal

Jumlah kematian maternal dan nyaris meninggal

Indeks kematian maternal mencerminkan ukuran standar pelayanan bagi pasien wanita yang
menderita komplikasi serius. Dengan manajemen yang baik, pasien wanita yang menderita sakit
parah hanya akan mengalami “nyaris meninggal” dan tidak sampai meninggal. Karenanya, nilai
indeks kematian maternal yang rendah menunjukkan tingginya standar pelayanan, sementara
tingginya indeks menunjukkan hal sebaliknya. Memang terjadi pengurangan jumlah kematian
maternal akibat penyebab langsung namun sebaliknya terjadi kenaikan jumlah kematian maternal
akibat penyebab tidak langsung.

34
DIBALIK ANGKA
Klasifikasi penyebab utama terjadinya kematian maternal

1. Penyebab yang terjadi secara kebetulan seperti kecelakaan kendaraan bermotor, bunuh diri
maupun penganiayaan.
2. Kondisi medis yang sudah ada sebelum terjadinya kehamilan seperti penyakit jantung
kardiologi dan diabetes.
3. Infeksi non-kehamilan seperti penyakit AIDS, TBC, malaria dan kolera.
4. Kehamilan ektopik.
5. Abortus, termasuk abortus septik
6. Infeksi selama kehamilan dan setelah persalinan, termasuk sepsis puerperalis
7. Perdarahan antepartum seperti plasenta previa dan solusio plasenta.
8. Perdarahan postpartum akibat retensio plasenta dan ruptura uteri.
9. Hipertensi kehamilan seperti pre-eklamsia, eklamsia dan sindrom HELLP.
10. Faktor akibat dari anestesi seperti masalah dengan anestesi umum maupun spinal.
11. Emboli seperti emboli paru-paru atau cairan ketuban.
12. Kehilangan kesadaran yang serius karena sebab yang tidak diketahui.
13. Hal-hal yang tidak diketahui seperti kematian yang terjadi di rumah dimana penyebab utamanya
tidak ditemukan.

Klasifikasi penyebab akhir terjadinya kematian maternal

1. Syok hipovolemik.
2. Syok septik.
3. Kegagalan sistem pernafasan.
4. Gagal jantung.
5. Gagal ginjal.
6. Kegagalan fungsi hati.
7. Komplikasi otak.
8. Kegagalan sistem metabolisme.
9. Koagulasi intravaskuler diseminata (DIC).
10. Kegagalan fungsi berbagai organ tubuh (multi-organ failure).
11. Kegagalan sistem kekebalan tubuh.
12. Alasan tidak diketahui.

Kematian Perinatal

Perinatal artinya “disekitar waktu kelahiran”. Istilah perinatal biasanya diterapkan pada periode
bulan terakhir menjelang kelahiran hingga minggu pertama setelah persalinan.

Kematian perinatal terdiri dari kematian bayi yang lahir dalam keadaan meninggal dan bayi yang
lahir hidup namun kemudian meninggal dalam masa 7 hari setelah persalinan atau terdiri dari bayi
lahir-mati dan kematian neonatal dini.

Kematian perinatal memasukkan kasus lahir-mati dan kematian neonatal dini

Di negara industri (negara maju), semua bayi dengan berat 500 g atau lebih dimasukkan ke dalam
definisi kematian perinatal. Namun demikian, di banyak negara miskin, hanya bayi dengan berat
1000 g atau lebihlah yang dimasukkan kedalam definisi tersebut, karena biasanya bayi dengan
berat kurang dari 1000 g yang lahir dalam keadaan hidup tidak akan bertahan hidup.

35
DIBALIK ANGKA
 Periode perinatal didefinisikan sebagai masa sejak janin mampu hidup di luar kandungan hingga
akhir hari ke-6 setelah kelahiran. Menentukan usia janin sebenarnya adalah hal yang sulit karena
hal tersebut tergantung pada umur kehamilan dan fasilitas pelayanan khusus yang tersedia.
Oleh sebab itu, akan lebih mudah untuk menggunakan berat lahir dalam menentukan usia janin.
Dinegara industri, bayi dapat bertahan hidup sejak usia 22 minggu umur kehamilan (berat mencapai
500 g), sedangkan dinegara berkembang, bayi diharapkan untuk dapat bertahan hidup sejak usia
kehamilan 28 minggu (dimana berat telah mencapai 1000 g).

Semua bayi yang lahir-hidup maupun yang lahir-mati dengan berat 500 g atau
lebih saat lahir harus dimasukkan dalam catatan data perinatal

Angka Kematian Perinatal adalah jumlah kasus lahir-mati ditambah jumlah kasus kematian neonatal
dini per 1000 jumlah total persalinan. Perhatikan bahwa Angka Kematian Perinatal dinyatakan per
1000 Total jumlah kelahiran (termasuk lahir-mati dan lahir-hidup).

Angka Kematian Perinatal ditentukan dengan mencakup periode waktu tertentu dan dihitung
sebagai berikut:

Jumlah lahir-mati + jumlah kematian neonatal dini x 1000

Jumlah lahir-hidup + jumlah bayi lahir hidup

Contohnya, pada suatu daerah dimana terdapat fasilitas pelayanan kesehatan, terjadi 5000
persalinan dalam satu tahun. Dari jumlah tersebut, terdapat 4800 kasus bayi lahir-hidup, 200
kasus bayi lahir-mati dan 50 jumlah kematian neonatal dini (yaitu 250 kematian perinatal). Maka,
Angka Kematian Perinatal Tahunan untuk wilayah tersebut adalah:

250 x 1000 = 250 000 = 50 atau 50/1000 persalinan

4800 + 200 5 000

Sebagian besar negara industri (dan masyarakat mampu di negara miskin) memiliki Angka
Kematian Perinatal kira-kira 10/1000 bagi bayi yang lahir dengan berat 500 g atau lebih. Di negara
miskin (berkembang), Angka Kematian Perinatal (AKP) sekurang-kurangnya adalah 70/1000 bagi
bayi yang lahir dengan berat 500 g atau lebih. Angka ini tujuh kali lebih tinggi dari angka di negara
industri maju.

Angka kematian perinatal perlu diketahui karena dapat merefleksikan tingkat kesehatan ibu hamil
dan bayinya, serta standar pelayanan kesehatan yang diberikan. Angka ini juga merupakan
salah satu indikator terbaik dari status sosial-ekonomi masyarakat, daerah dan negara. Angka
ini rendah bila standar kehidupan meningkat sehingga pengamatannya secara berkala dapat
memperlihatkan kemajuan di masyarakat. Masyarakat dengan AKP yang tinggi juga memiliki AKI
yang tinggi karena keduanya merefleksikan kondisi hidup yang buruk dan kurang memadainya
pelayanan kesehatan yang diberikan

Angka kematian perinatal adalah jumlah kasus lahir-mati ditambah jumlah kasus
kematian neonatal dini per 1000 total jumlah kelahiran

Angka Kematian Perinatal dapat digunakan untuk mengenali masalah yang dihadapi dan
para pejabat kesehatan yang berwenang perlu memberikan perhatiannya. Kematian perinatal

36
DIBALIK ANGKA
digolongkan menurut penyebab utama (masalah obstetri) yang mendasari adanya gangguan
selama hamil maupun persalinan yang menyebabkan lahir-mati maupun kematian neonatal dini.
Bila masalah ini tidak terjadi, ada kemungkinan bayi-bayi tersebut masih tetap hidup.

Penyebab utama penting untuk diketahui karena sebagian besar diantaranya dapat dihindarkan.
Cara penanganan untuk mengurangi risiko kematian perinatal biasanya ditujukan untuk mencegah
atau menangani kasus-kasus ini. Penyebab utama kasus lahir-mati dan kematian neonatal dini
adalah hampir sama/mirip sehingga sebaiknya dipertimbangkan bersama-sama.

Penyebab utama kematian perinatal adalah:

1. Persalinan prematur.
2. Hipoksia intrapartum.
3. Perdarahan antepartum.
4. Hipertensi dalam kehamilan.
5. Infeksi.
6. Kelainan janin atau anomali.
7. Gangguan pertumbuhan intrauterin.
8. Trauma.
9. Penyakit sistemik pada ibu hamil.

Beberapa kematian perinatal dapat juga disebabkan oleh kondisi atau masalah yang tidak umum
dan tidak ada hubungannya dengan kehamilan (seperti: kecelakaan kendaraan bermotor).

Sayangnya, banyak penyebab utama kematian perinatal sulit diketahui. Di beberapa negara
miskin, sekitar 25% kematian perinatal tidak memiliki penyebab utama yang jelas. Namun
semakin lengkap kasus kematian perinatal diinvestigasi, semakin besar kemungkinannya untuk
menemukan penyebab utama.

Persalinan prematur, perdarahan antepartum dan hipoksia intrapartum

merupakan penyebab utama terjadinya kematian perinatal

Mengetahui penyebab utama kematian dapat membantu mengenali cara menghindarkan

terjadinya kematian perinatal. Yang paling sering terjadi adalah tidak ditemukannya dasar-dasar
dari berbagai masaalah yang terjadi.

Persalinan prematur (yaitu persalinan sebelum 37 minggu usia kehamilan), mungkin disebabkan oleh:

1. korioamnionitis (kadang asimptomatik).

2. ketuban pecah dini (dengan atau tanpa korioamnionitis).
3. inkompetensi serviks.

Solusio plasenta (dengan atau tanpa hipertensi) menjadi penyebab utama terjadinya kematian
perinatal bahkan di daerah metropolitan dengan unit pelayanan tingkat III (rumah sakit tertier)
tersedia. Penyebab terjadinya solusio plasenta tidak mudah untuk diketahui dan sering kali tidak
dapat dicegah. Placenta previa merupakan penyebab kematian perinatal yang tak umum dan
sulit untuk diramalkan sebelumnya. Namun demikian, segala upaya tetap harus dilakukan untuk
mendiagnosa plasenta previa secara lebih dini dan melakukan penangananan yang sesuai.

37
DIBALIK ANGKA
 Penyebab hipoksia intrapartum adalah:

1. Distosia atau partus macet, disproporsi kepala-pelvik dan kontraksi hipertonik

2. Prolapsus tali pusat.

Kecuali pada kasus prolapsus tali pusat, hipoksia intrapartum hampir selalu disebabkan oleh
kelainan kontraksi uterus, khususnya bila tidak terjadi relaksasi normal diantara kontraksi.
Hipoksia intrapartum ditandai dengan tanda gawat janin dalam persalinan. Diagnosis dini dan
penanggulangan secara tepat berbagai faktor yang membahayakan janin dan mencegah partus
macet, merupakan hal yang sangat penting untuk dilakukan.

Hipoksia intrapartum biasanya sering disebabkan oleh kontraksi rahim yang

tidak normal

Lahir mati

Lahir-mati, atau bayi yang lahir mati, adalah bayi yang berpotensi untuk hidup namun ternyata
dilahirkan dalam keadaan sudah mati. Berpotensi untuk dilahirkan dalam keadaan hidup (potentially
viable) maksudnya adalah bahwa bayi tersebut dapat memiliki kesempatan untuk bertahan hidup
bila dilahirkan dalam keadaan hidup. Lahir-mati berarti bahwa bayi yang dilahirkan tersebut tidak
menunjukkan tanda-tanda kehidupan saat persalinan atau dilahirkan.

• Lahir-mati adalah bayi yang dilahirkan dalam keadaan mati

• Lahir-mati sering dianggap sebagai kematian intrauterin (kematian dalam
rahim) atau kematian janin

Kemampuan bayi untuk hidup di luar kandungan tergantung kualitas kesehatan dan asuhan bagi
ibu dan neonatus. Di banyak rumah sakit dengan sumberdaya terbatas, bayi dengan berat kurang
dari 1000 g, atau dengan usia kehamilan kurang dari 28 minggu, tidak digolongkan sebagai bayi
yang berpotensi untuk dilahirkan hidup. Namun, di rumah sakit yang lengkap, bayi dengan berat
kurang dari 1000 g, dapat diupayakan untuk bertahan hidup. Dengan penanganan yang baik (di
tingkat pelayanan I dan II), banyak bayi-bayi kecil ini dapat bertahan hidup.

Menurut batasan internasional, semua bayi yang dilahirkan dalam keadaan mati dengan berat
500 g atau lebih dinyatakan sebagai bayi lahir-mati. Oleh sebab itu, saat angka lahir-mati dihitung,
semua bayi yang dilahirkan mati dengan berat mulai dari 500 g harus diikut-sertakan. Janin yang
normal biasanya memiliki memiliki berat 500 g pada saat usia kehamilan mencapai kira-kira 22
minggu.

Saat mengumpulkan data perinatal, bayi yang dilahirkan dalam keadaan mati dengan berat kurang
dari 500 g harus dianggap sebagai kasus keguguran. Istilah keguguran dianggap lebih sesuai
karena istilah abortus akan dikaitkan dengan tindakan kriminal.

Definisi bayi yang lahir-hidup dengan berat dibawah 500 g sulit ditentukan bila definisi internasional
mengenai bayi lahir-mati masih digunakan. Bila bayi-bayi ini hanya bernafas beberapa kali dan
meninggal dalam hitungan menit setelah persalinan, mereka biasanya dianggap sebagai kasus
keguguran.

38
DIBALIK ANGKA
Meskipun demikian, bayi yang lahir-hidup dengan berat dibawah 500 g yang bernafas dengan baik
dan bertahan hidup selama beberapa jam, khususnya bila mereka telah dipindahkan dari ruang
persalinan ke ruang perawatan bayi, maka mereka dianggap sebagai bayi yang lahir hidup. Namun
karena hal ini bukan merupakan hal yang umum untuk diterima, hampir semua bayi dengan berat
lahir dibawah 500 g dianggap sebagai kasus keguguran.

Angka Lahir-Mati adalah jumlah bayi lahir-mati per 1000 persalinan (yang mencakup baik jumlah
bayi lahir-hidup maupun lahir-mati).

Angka Lahir-Mati dihitung sebagai berikut:

Total jumlah bayi yang lahir-mati x 1000

Total jumlah bayi yang dilahirkan

Di negara industri, angka lahir-mati kira-kira adalah 5 per 1000 kelahiran bagi bayi dengan berat
lahir 500 g atau lebih. Di negara miskin, angka lahir-mati biasanya kira-kira 45 per 1000 kelahiran
bagi bayi dengan berat lahir 500 g atau lebih. Angka lahir-mati di tengah masyarakat miskin jauh
lebih tinggi dari angka lahir-mati di tengah masyarakat dengan pendapatan tinggi.

Angka lahir-mati ditentukan oleh dua hal berikut:

1. Kesehatan ibu hamil selama kehamilan.

2. Kualitas dan ketersediaan pelayanan antenatal.

Jumlah abortus buatan pada trimester kedua juga turut mempengaruhi angka lahir-mati. Angka
lahir-mati menggambarkan derajat kesehatan ibu hamil dan standar pelayanan yang mereka
peroleh selama kehamilan. Oleh sebab itu, angka lahir-mati yang tinggi menggambarkan
rendahnya tingkat kesehatan atau buruknya pelayanan antenatal yang diberikan atau bahkan
keduanya. Angka lahir-mati merupakan salah satu indikator standar kesehatan bagi ibu hamil.
Angka lahir-mati dapat dibandingkan antar daerah berbeda atau dalam satu daerah namun dalam
periode yang berbeda. Angka lahir-mati dapat membantu mengenali kondisi di masyarakat yang
memerlukan asuhan kesehatan yang lebih baik.

Angka lahir-mati merupakan indikator derajat kesehatan ibu dan pelayanan

obstetri secara umum

Bayi lahir-mati sering dibagi menjadi 2 kelompok yang berbeda karena cara inilah yang membantu
mengenali penyebab terjadinya kasus lahir-mati dan cara pencegahannya:

1. Lahir-mati sebelum dimulainya persalinan.

2. Lahir-mati saat persalinan namun belum tiba di rumah sakit atau klinik.
3. Lahir-mati saat persalinan di rumah sakit atau klinik.

Kasus bayi meninggal sebelum persalinan mungkin saja mengindikasikan masalah dalam pelayanan
antenatal bagi ibu hamil. Kejadian bayi lahir mati atau meninggal saat persalinan (setelah sang
ibu dirawat di klinik atau rumah sakit) mungkin dapat dihindarkan melalui pengawasan yang baik
selama proses persalinan. Kematian yang terjadi saat persalinan sebelum si ibu tiba di rumah sakit
atau klinik, dapat disebabkan oleh penundaan dalam mendapatkan bantuan. Bayi yang meninggal
sebelum persalinan sering mengalami maserasi.

39
DIBALIK ANGKA
 Maserasi merupakan hasil dari keadaan bayi/janin yang telah meninggal lebih dari 12 jam (sebagian
besar diantaranya telah meninggal beberapa hari bahkan beberapa minggu sebelum dilahirkan).
Bila kematian terjadi beberapa saat sebelum lahir maka tidak akan terlihat tanda-tanda maserasi.

Bayi lahir-mati yang masih segar biasanya menggambarkan kualitas asuhan intrapartum (dalam
persalinan), sedangkan bayi lahir mati dengan maserasi, menggambarkan kualitas asuhan
antenatal (selama kehamilan).

Penyebab utama terjadinya kasus lahir-mati sangat mirip dengan penyebab utama terjadinya
kematian perinatal, yaitu:

1. Hipoksia intrapartum.
2. Perdarahan antepartum.
3. Hipertensi dalam kehamilan.
4. Infeksi.
5. Kelainan janin.
6. Gangguan pertumbuhan intrauterine.
7. Trauma.
8. Penyakit penyerta selama kehamilan

Banyak bayi lahir-mati yang penyebab utama kematiannya tidak diketahui, terutama bila bayinya
mengalami maserasi.

Penyebab akhir (patologi) kematian biasanya hanya diberikan pada kasus kematian neonatal dini
dan bukan pada kasus lahir-mati. Penyebab akhir kematian pada sebagian besar kasus lahir-mati
adalah hipoksia janin, gizi buruk janin, infeksi maupun kelainan bawaan mayor.

Persalinan prematur biasanya tidak akan menyebabkan kematian dalam rahim. Namun, banyak
alasan bagi persalinan prematur dapat membunuh janin seperti pada perdarahan antepartum,
infeksi dan kelainan bawaan.

Kematian neonatal

Bayi lahir hidup adalah bayi dengan berat badan 500 g atau lebih yang menunjukkan tanda-tanda
kehidupan pada saat lahir (seperti bernafas atau bergerak). Segala upaya harus dilakukan agar
semua bayi yang lahir hidup dengan memiliki berat badan 500 g atau lebih, dapat diselamatkan
dan bukan hanya untuk memenuhi definisi bayi lahir hidup.

Neonatus atau bayi baru lahir adalah bayi yang lahir hidup hingga 28 hari sejak dilahirkan. Oleh
sebab itu, dokter anak yang mengambil spesialisasi dalam perawatan bayi dalam bulan pertama
kehidupannya dikenal sebagai Neonatologist (Spesialis Neonatologi).

Kematian neonatal adalah jumlah bayi lahir hidup yang meninggal dalam 28 hari pertama
kehidupannya. Kematian semacam ini dikenal sebagai kematian neonatal. Semua bayi
yang lahir hidup yang meninggal dalam 28 hari pertama kehidupannya harus diberikan akte
kematian oleh dokter. Kematian neonatal dapat dibagi menjadi kematian neonatal dini dan
kematian neonatal lanjut.

40
DIBALIK ANGKA
Kematian neonatal dini

Kematian neonatal dini adalah kematian yang terjadi pada minggu pertama kehidupan seorang
bayi. Oleh karena itu, kematian neonatal dini adalah jumlah bayi yang dilahirkan dalam keadaan
hidup namun kemudian meninggal dalam 7 hari pertama kehidupannya (yaitu pada minggu pertama
setelah kelahirannya). Kematian neonatal dini dan lahir-mati ditambahkan untuk menghitung
jumlah kematian perinatal.

Kematian neonatal dini adalah jumlah bayi lahir hidup yang meninggal pada
minggu pertama kehidupannya

Kematian neonatal lanjut adalah jumlah bayi lahir hidup yang meninggal pada rentang waktu antara
7 hingga 28 hari (yaitu dalam minggu kedua hingga keempat dari kehidupannya). Angka kematian
neonatal dini adalah jumlah bayi lahir hidup yang meninggal dalam minggu pertama kehidupannya
per 1000 persalinan dengan kelahiran hidup. Hanya bayi yang lahir hiduplah yang diperhitungkan
saat menghitung angka kematian neonatal dini.

Angka kematian neonatal dini dihitung sebagai berikut:

Jumlah kematian neonatal dini x 1000

Jumlah bayi yang lahir hidup

Perhatikan bahwa angka kematian neonatal dini diberikan per 1000 bayi yang lahir hidup. Hal
ini berbeda dengan angka kematian perinatal dan angka lahir-hidup yang dinyatakan per 1000
keseluruhan kelahiran (yang memasukkan jumlah lahir-mati dan lahir-hidup). Angka kematian
neonatal dini menguasai bagian yang lebih besar dari angka kematian neonatal (2/3) karena
sebagian besar bayi yang meninggal di bulan pertama kehidupannya ternyata meninggal pada
satu minggu pertama kehidupannya.

Angka kematian neonatal dini merupakan jumlah bayi lahir hidup yang
meninggal pada minggu pertama kehidupannya per 1000 bayi yang lahir hidup
.
Angka kematian neonatal lanjut merupakan jumlah bayi yang meninggal sejak hari ke 7 hingga
28 hari sejak kelahirannya per 1000 bayi yang lahir hidup. Bayi yang meninggal pada hari ke 7
masuk dalam kasus kematian neonatal dini sementara bayi yang meninggal pada hari ke 8 masuk
dalam kasus kematian neonatal lanjut. Angka kematian neonatal dini dan lanjut membentuk angka
kematian neonatal. Angka kematian neonatal sering tidak dihitung

Angka kematian neonatal dini merupakan satu dari ukuran pelayanan perinatal yang paling
penting. Angka ini terutama menandai standar pelayanan kesehatan yang diberikan pada ibu
hamil selama persalinan dan bayi pada satu minggu pertama kehidupannya. Standar pelayanan
yang diberikan pada bayi merupakan faktor utama yang menentukan angka kematian neonatal
dini. Tingginya angka kematian neonatal sangat menggambarkan buruknya standar pelayanan
bagi bayi baru lahir.

Sekitar 5 per 1000 kelahiran hidup bagi bayi dengan berat 500 g atau lebih. Angka yang sangat
serupa dengan angka lahir-mati di negara industri. Sekitar 25/1000 kelahiran hidup bagi bayi
dengan berat 500 g atau lebih, atau kira-kira setengah dari angka lahir-mati.

41
DIBALIK ANGKA
 Pengelompokan penyebab kematian neonatal dini

1. Sama halnya dengan kasus lahir-mati, penting untuk mengenali penyebab utama terjadinya
kematian neonatal dini. Penyebab yang dimaksud adalah masalah atau penyakit yang diderita
ibu selama kehamilan, partus maupun persalinan yang berakibat pada meninggalnya bayi.
2. Namun, penyebab akhir kematian neonatal dini juga harus dilihat. Penyebab akhir yang
dimaksud adalah masalah klinis yang terjadi pada saat kematian bayi.

Baik penyebab utama maupun penyebab akhir kematian harus ditentukan pada tiap kematian
neonatal dini. Contohnya, penyebab utama kematian bisa jadi disebabkan oleh persalinan
spontan sebelum waktunya, sementara penyebab akhir kematian adalah penyakit membran hialin.
Beberapa kasus kematian neonatal dini tak ada penyebab utama, contoh: bayi sehat yang lahir
pada waktunya, bisa saja pada akhirnya meninggal karena adanya penyebaran infeksi dari bayi
lain yang berada di ruang perawatan bayi.

Lain halnya dengan kematian neonatal dini, penyebab akhir lahir-mati biasanya tidak dicari karena
sebagian besar kematian terjadi akibat hipoksia janin atau syok septik. Hanya sedikit sekali yang
bisa dilakukan untuk mencari penyebab akhir terjadinya kasus lahir-mati. Namun segala upaya
tetap harus dilakukan untuk menghindari maupun menangani penyebab utama

Penyebab utama kematian neonatal dini adalah masalah obstetrik selama kehamilan maupun
persalinan yang dapat mengakibatkan kematian bayi. Penyebab utama kasus lahir-mati dan
kematian neonatal dini pada dasarnya sama, kecuali bahwa persalinan sebelum waktunya
merupakan penyebab utama yang sangat penting bagi kematian neonatal dini tapi bukan bagi
kasus lahir-mati. Penyebab akhir kematian neonatal dini yang paling umum adalah:

1. Prematuritas
2. Hipoksia perinatal
3. Infeksi
4. Kelainan bawaan.

Penyebab yang tidak umum adalah trauma lahir, inkompatibilitas golongan darah atau
Rhesus faktor.

Sebagian besar kematian neonatal memiliki penyebab utama selama kehamilan dan persalinan,
namun beberapa kematian neonatal lainnya disebabkan oleh peristiwa yang terjadi setelah
kehamilan dan persalinan normal seperti infeksi yang didapat di ruang perawatan anak atau
penyakit perdarahan pada bayi baru lahir. Dengan kondisi semacam ini, penyebab utama kematian
lebih sering tidak ditemukan.

Di negara industri, prematuritas, infeksi dan kelainan bawaan merupakan penyebab umum
kematian bayi baru lahir dibandingkan dengan hipoksia.

Penyebab akhir terjadinya kematian neonatal dini adalah prematuritas, hipoksia

dan infeksi

Sayangnya, penyebab utama kematian neonatal dini tidak selalu diketahui. Diperlukan data
tentang riwayat perinatal dan obstetrik serta pemeriksaan tambahan yang tepat untuk mengetahui
penyebab kematian tersebut. Pada kondisi tertentu, diperlukan pemeriksaan plasenta secara

42
DIBALIK ANGKA
histologik untuk melihat kelainan yang tidak jelas secara makroskopik. Dari pemeriksaan tersebut
dapat diketahui gangguan pasokan darah melalui plasenta (yang menyebabkan hipoksia) dan infeksi
(terutama korioamnionitis dan sifilis). Bila diperlukan, dapat dilakukan penelitian post mortem oleh
seorang ahli patologi apabila penyebab kematian tidak dapat ditemukan dengan jelas.

Pemeriksaan terarah dan teliti pada bayi dan plasenta, dapat membantu
mengenali penyebab akhir kematian neonatal dini

Hipoksia janin berarti bahwa janin tidak menerima cukup oksigen. Hal ini biasanya terjadi selama
persalinan. Penyebab hipoksia janin adalah:

1. Perdarahan antepartum, khususnya solusio plasenta.

2. Hipertensi dalam kehamilan.
3. Hipoksia intrapartum, terutama pada partus lama/macet atau prolapsus tali pusat.
4. Gangguan pertumbuhan intrauterin (gangguan nutrisi janin).

Hipoksia dapat juga terjadi setelah persalinan apabila resusitasi neonatal tidak berjalan normal.

Mekanisme terjadinya hipoksia pada beberapa kondisi patologis:

1. Pada solusio plasenta, pasokan oksigen berkurang akibat sebagian plasenta terlepas dan
perdarahan. Kontraksi uterus yang kuat akan memperburuk hipoksia akibat kompresi vaskuler
dan tubuh bayi.
2. Partus lama/macet akan disertai dengan kontraksi yang lebih lama daripada periode
relaksasi.
3. Tekanan pada tali pusat dapat menyebabkan penyempitan arteri umbilikalis sehingga
menimbulkan pengurangan aliran darah dari dan ke bayi.
4. Spasme vaskuler secara sistemik vaskuler pada hipertensi atau pre-eklampsia menyebabkan
pengurangan pasokan oksigen bagi bayi

Kadang-kadang, tidak ada penyebab yang jelas dari terjadinya hipoksia janin. Di daerah kumuh
dengan prevalensi tinggi sifilis, infeksi ini menjadi penyebab umum terjadinya hipoksia akibat
gangguan sirkulasi utero-plasenter.

Korioamnionitis dapat menyebabkan terjadinya kasus lahir-mati, sementara penyakit malaria

merupakan penyebab umum terjadinya kasus lahir-mati di beberapa daerah endemik. Kelainan
kromosom (seperti trisomy 18) atau kelainan otak dan deformitas mayor pada jantung merupakan
penyebab kematian neonatal yang terkait dengan faktor genetik.

Korioamnionitis dapat mengakibatkan terjadinya edema plasenta dan parasit

malaria menghambat aliran darah di arteri spiralis

Rasio lahir mati terhadap kematian neonatal dini

Rasio lahir-mati terhadap kematian neonatal mengindikasikan kualitas asuhan kesehatan terhadap
masyarakat. Pada masyarakat modern dengan pelayanan perinatal yang baik, angka lahir-mati
dan angka kematian neonatal dini memiliki rasio 1. Sedangkan pada masyarakat miskin dengan
pelayanan perinatal yang tidak memadai, angka lahir-mati biasanya sekurang-kurangnya dua

43
DIBALIK ANGKA
 kali dari angka kematian neonatal dini. Biasanya, semakin tinggi rasio, semakin buruk pelayanan
perinatal yang diberikan. Sedangkan angka yang rendah biasanya menunjukkan baiknya kualitas
pelayanan perinatal. Meneliti angka lahir-mati perorangan dan angka kematian neonatal dini lebih
penting daripada sekedar melihat rasio lahir mati terhadap kematian neonatal dini.

Indeks pelayanan neonatal

Indeks pelayanan neonatal adalah rasio angka kematian neonatal dini terhadap angka berat badan
lahir rendah (BBLR). Serupa dengan hal tersebut, indeks pelayanan perinatal dapat pula dihitung
dengan membagi angka kematian perinatal dengan angka berat badan lahir rendah. Sama halnya
seperti jumlah kasus lahir-mati terhadap rasio kematian neonatal, indeks pelayanan neonatal juga
merupakan metode yang sangat berguna dalam membandingkan standar pelayanan kesehatan
antar daerah yang berbeda. Angka kematian neonatal dini merefleksikan standar pelayanan
kesehatan bagi ibu dan bayi baru lahir sementara angka berat lahir rendah merefleksikan status
sosial-ekonomi masyarakat dan tak terkait dengan pelayanan kesehatan. Di daerah dengan jumlah
BBLR yang tinggi, biasanya memiliki angka kematian neonatal dini yang tinggi (karena buruknya
pelayanan). Sebaliknya, rendahnya jumlah BBLR, biasanya diikuti dengan angka kematian neonatal
yang rendah (karena baiknya pelayanan yang diberikan).

Bila suatu masyarakat dengan hanya sedikit jumlah bayi berat badan lahir rendah memiliki
angka kematian neonatal dini yang tinggi (indeks pelayanan neonatalnya tinggi), maka hal ini
menunjukkan buruknya tingkat pelayanan bayi baru lahir. Pada masyarakat yang miskin, indeks
pelayanan neonatal bisa saja rendah bila pelayanan perinatalnya baik.

Klasifikasi umum kematian maternal

Kematian ibu dapat dikelompokkan seperti pada Tabel 3.1. Dalam tabel tersebut dapat dilihat
penyebab langsung, tak langsung, lanjut, terkait dengan kehamilan dan kebetulan. Penyidikan
rahasia di Inggris membuat kategori untuk bunuh diri sebagai salah satu penyebab tidak langsung
karena biasanya berhubungan dengan gangguan jiwa puerperal, meskipun kematian semacam ini
tidak termasuk dalam kategori ICD. Di Amerika Serikat, kematian akibat bunuh diri selama atau
pada tahun berakhirnya kehamilan hanya dikelompokkan sebagai kematian maternal jika terkait
langsung dengan kehamilan dan dinyatakan di dalam sertifikat kematian (misalnya: kematian
pascapersalinan/postpartum blue).
akibat depresi pascapersalinan/

Di negara tertentu, HIV/AIDs menjadi salah satu penyebab utama kematian maternal dan walaupun
hubungan HIV dan kehamilan sangat kompleks tetapi secara umum, kematian seperti ini di
kelompokkan dalam penyebab “tak langsung”. Kematian yang disebabkan oleh kondisi tertentu
tetapi perempuan tersebut tidak hamil (misalnya, kematian akibat kecelakaan) disebut sebagai
kematian insidental. ICD mengklasifikasikannya sebagai kematian maternal yang tak disengaja. Di
pedoman ini, hal itu digolongkan sebagai kematian insidental.

T
Terminol ogi lain yang diperkenalkan dalam ICD 10 adalah kematian maternal lanjut (late
maternal death) yang didefinisikan sebagai kematian maternal (oleh sebab langsung atau
tak langsung) yang terjadi setelah 42 hari hingga satu tahun setelah terminasi kehamilan.
Identifikasi kematian maternal lanjut memungkinkan penghitungan kasus-kasus wanita yang
mengalami masalah kesehatan sejak kehamilannya, meskipun ia berhasil melewati periode 42
hari setelah terminasi kehamilan.

44
DIBALIK ANGKA
 Pendekatan yang menggunakan informasi yang kualitatif dari masyarakat, bertujuan untuk
mengidentifikasi kematian yang terkait langsung dengan kehamilan. Cara pendekatan ini
hanya dapat melihat hubungan sementara antara kehamilan dan kematian dan tidak dapat
menentukan secara pasti penyebab kematian yang sesungguhnya. Menentukan penyebab
kematian tertentu, khususnya penyebab tak langsung dibandingkan dengan kematian akibat
kecelakaan/insidental, sangatlah sulit untuk dipastikan secara akurat hanya bersumber dari
masyarakat (non-medik). Oleh karenanya, dianjurkan untuk mencakup semua kematian,
mulai sejak hamil hingga 42 hari nifas.

Tabel 3.1 Definisi kematian maternal

Kematian maternala Kematian wanita yang terjadi selama kehamilan atau dalam periode
42 hari setelah berakhirnya kehamilan, akibat semua sebab yang
terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan atau penanganannya,
tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan/insidental.

Langsunga Kematian yang disebabkan oleh komplikasi obstetri dalam periode

kehamilan, persalinan maupun nifas, akibat penanganan, kelalaian
atau pengobatan yang tidak tepat, atau kaitan dari semua yang
tersebut diatas.

Tak langsunga Kematian yang diakibatkan oleh penyakit yang telah diderita
ibu, atau penyakit yang timbul selama kehamilan dan tidak ada
kaitannya dengan penyebab langsung obstetrik, tapi penyakit
tersebut diperberat oleh efek fisiologik kehamilan.

Lanjutb Kematian yang terjadi dalam periode 43 hari hingga 1 tahun setelah
terjadinya aborsi, keguguran maupun persalinan. Hal itu dapat
disebabkan oleh penyebab langsung maupun tak langsung.

Kematian yang terkait langsung Kematian yang terjadi selama kehamilan atau dalam periode 42
dengan kehamilanb hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat apa penyebab
kematian.

Kebetulan (Fortuitous)c atau Kematian yang disebabkan oleh kondisi yang tidak ada kaitannya
insidental dengan kehamilan tetapi terjadi pada saat hamil atau nifas.

a
ICD 9
b
ICD 10
c
ICD 9 mengklasifikasikannya sebagai fortuitous

45
DIBALIK ANGKA
3.6 Identifikasi kematian maternal

Identifikasi kematian ibu merupakan langkah awal dalam proses surveilens. Ibu hamil mungkin
meninggal di rumah, perjalanan dan fasilitas kesehatan. Mereka meninggal sebelum, selama
dan sesudah persalinan, bahkan pada awal kehamilan akibat komplikasi abortus dan kehamilan
ektopik. Untuk mendapat gambaran yang sebenarnya tentang penyebab kematian maternal,
diperlukan kisah lengkap dari wanita yang meninggal. Penyebab kematian dari wanita yang tidak
pernah mencapai fasilitas kesehatan berbeda dengan wanita yang meninggal di fasilitas kesehatan.
Kematian dari wanita yang meninggal di bangsal kebidanan cenderung memiliki dasar penyebab
yang berbeda dibandingkan dengan kematian di bangsal ginekologi atau di ruang gawat darurat.

Menentukan cara investigasi kematian maternal akan dipengaruhi oleh berbagai faktor: siapa
yang akan melakukan investigasi (fasilitas pelayanan kesehatan atau pemerintah kabupaten,
provinsi atau nasional), lokasi atau tempat dimana persalinan dan kematian terjadi (di rumah atau
di fasilitas), kelengkapan registrasi vital dan sertifikasi medis penyebab kematian di suatu negara
(baik, buruk atau sama sekali tak ada).

Untuk setiap pendekatan, sebaiknya digabungkan berbagai metode yang ada, agar dapat
mengidentifikasi sebanyak mungkin kematian. Idealnya, perlu dilakukan identifikasi masalah dan
corak area geografi, populasi tertentu, atau wilayah kerja fasilitas pelayanan kesehatan.

Tanpa sistem registrasi vital yang lengkap dan data sahih tentang penyebab kematian di sertifikat
kematian, akan sulit sekali untuk mengidentifikasi kematian maternal. Bahkan jika ada sistem
registrasi vital dan sertifikasi kematian yang baik, tindak lanjut dan analisis kematian perempuan
pada usia reproduksi perlu dilaksanakan secara proaktif agar dapat diidentifikasi penyebab
kematian maternal secara komprehensif.

Hanya sedikit negara berkembang pada saat ini yang memiliki kemampuan tersebut diatas. Pada
umumnya, negara dengan tingkat kematian maternal tertinggi adalah juga negara yang sangat
terbatas kemampuannya dalam mengukur jumlah kematian maternal. Dalam situasi seperti ini,
sebaiknya digunakan berbagai tehnik lainnya. Tabel 3.2 menggambarkan ringkasan berbagai
sumber informasi kematian maternal.

46
DIBALIK ANGKA
Tabel 3.2 Metode identifikasi dan pengkajian kematian maternal

Titik awal Frekuensi pengumpulan data

pengkajian Berkelanjutan/rutin Waktu tertentu/Khusus

Otoritas Identifikasi Identifikasi

pemerintah Registrasi vital (pasif – bukan Pencarian aktif kasus – studi khusus
pencarian kasus secara aktif) menggunakan jalur statistik vital
RAMOSb
Sensus
Masyarakat Kajian Kajian
Penyidikan rahasia kematian maternal Penyidikan rahasia kematian maternal

Identifikasi Identifikasi
Sistem surveilens demografi/populasi Survei rumah tangga menggunakan
(jangka panjang) estimasi langsung
Survei sisterhood
RAMOS
Fasilitas Kajian Kajian
Kesehatan Otopsi verbal Otopsi verbal
Identifikasi Identifikasi
Pelaporan petugas kesehatan Pelaporan petugas kesehatan
Kajian rekam medik rumah sakit Kajian rekam medik rumah sakit

Kajian Kajian
Kajian kasus di tingkat fasilitas Kajian kasus di tingkat fasilitas
Audit klinik terhadap kriteria atau Audit klinik terhadap kriteria atau standar
standar yang telah disepakati yang telah disepakati

Statistik vital

Jika ada, sertifikat kematian merupakan pilihan pertama dalam upaya mengidentifikasi kematian
maternal. Sertifikat kematian tidak dapat mengidentifikasi seluruh kematian maternal, walau ada
registrasi vital umum dan baiknya sertifikasi penyebab kematian sehingga sertifikat ini hanya
digunakan sebagai titik awal identifikasi kematian maternal.

Kematian maternal dengan semua penyebab akhir kematian mempunyai kode 630 hingga 676.9
pada ICD-9 atau, secara umum, antara O00-O99 pada ICD-10. Penggunaaan semua informasi
penyebab kematian pada sertifikat – oleh penyebab utama atau akhir – akan menambah jumlah
kematian maternal yang dapat diidentifikasi. Kadang-kadang, pengkajian sertifikat yang masih
dalam bentuk tulisan tangan, dapat mengungkap tambahan kasus kematian maternal walaupun
penyebab kematian tidak mengindikasikan hal tersebut.

Di beberapa negara, identifikasi dilakukan melalui sejumlah pertanyaan atau kotak tilik yang ada di
sertifikat kematian dimana ditanyakan tentang korban yang dalam keadaan hamil atau pernah hamil
pada periode tertentu saat kematian terjadi. Apabila kematian terjadi selama atau segera setelah hamil,
mungkin sekali kematian tersebut ada kaitannya dengan kehamilan. Kotak 3.1 menggambarkan
penambahan jumlah kasus kematian setelah dilakukan kegiatan serupa di Brazil.

47
DIBALIK ANGKA
Kotak 3.1-Registrasi peristiwa kehidupan dan investigasi kematian maternal di Brazil

Brazil memiliki sistem registrasi sipil yang sangat baik untuk berbagai peristiwa kehidupan.
Diperkirakan sekitar 900.000 kematian dicatatkan setiap tahunnya, yang mewakili 90% dari total
kematian di seluruh negeri. Sertifikat kematian versi internasional telah digunakan sejak tahun
1950, dan dokter diwajibkan untuk mengisi sertifikat kematian tersebut, termasuk penyebab
kematiannya.

Diketahui bahwa penyebab kematian yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan masa
nifas merupakan pencatatan yang terburuk pada sertifikat kematian di Brazil. Untuk meningkatkan
kualitas data, Departemen Kesehatan memasukkan tambahan pertanyaan dalam sertifikat yang
digunakan oleh dokter untuk mengidentifikasi apakah perempuan usia 10 hingga 49 tahun yang
meninggal tersebut sedang hamil pada saat kematiannya atau pernah hamil pada periode 12 bulan
sebelum kematiannya.

Di Brazil, ada komite nasional kematian maternal yang berhubungan dengan divisi kesehatan ibu
dan anak di Departemen Kesehatan.

Titik awal pengkajian kematian maternal di tingkat distrik di Brazil adalah sertifikat kematian.
Komite lokal meneliti seluruh kematian pada perempuan usia 10 hingga 49 tahun, kelompok lainnya
melakukan pengkajian seluruh kematian maternal yang mengacu pada kriteria yang telah disepakati
sebelumnya (untuk kematian maternal). Kriteria yang dipakai dalam sertifikat kematian terdiri dari
penyebab tunggal kematian seperti septikemia, embolisme pulmonaris, hemoragia, syok hemoragik,
kejang, peritonitis, atau diagnosis lain yang tergolong sebagai kematian maternal. Penyebab
lain yang digolongkan dalam kematian maternal adalah kematian yang dalam sertifikat kematian
disebutkan sebagai oleh lebih dari satu penyebab, termasuk oleh penyebab akhir seperti misalnya,
gagal pernapasan akibat septikemia, syok akibat perdarahan, septikemia karena peritonitis, henting
jantung karena embolisme pulmonaris, dsb.

Penggunaan metode ini telah memungkinkan dilakukannya koreksi terhadap data kematian maternal
di berbagai wilayah kerja komite. Sebagai contoh, di bagian Selatan Parana, telah ada komite
semacam ini di seluruh kota-kota besarnya. Hasil investigasi kematian maternal tahun 1988 dan
1999 adalah:

1998 1999
Jumlah kelahiran hidup 185.133 186.111
Jumlah kematian maternal yang teridentifikasi dari sertifikat kematian 80 76
Jumlah kematian maternal yang tidak dinyatakan sebagai kematian 70 71
maternal padasertifikat kematian, tetapi teridentifikasi oleh komite
berdasarkan metodologi yang telah dijelaskan di atas
Jumlah kematian maternal lanjut 4 16
Angka Kematian Maternal per 100.000 kelahiran hidup menurut
sebab yang dinyatakan dalam sertifikat kematian 43,21 40,83
Angka Kematian Maternal per 100.000 kelahiran hidup setelah
dilakukan investigasi lebih lanjut 81,03 78,98

48
DIBALIK ANGKA
 Di negara dengan komputerisasi sistem registrasi vital untuk kelahiran dan kematian, penggunaan
strategi inter-koneksi data semakin meningkat. Pada kondisi demikian, komputer dapat
menghubungkan kematian maternal di usia reproduksi dengan akte kelahiran, untuk melihat apakah
peristiwa ini terjadi selama atau setelah melahirkan. Strategi ini dapat mengidentifikasi banyak
kematian maternal, walaupun apabila kode ICD untuk penyebab kematian, tidak menunjukkan
adanya kehamilan. Tetapi cara ini tidak dapat mengidentifikasi kematian tanpa akte kelahiran,
seperti pada perempuan yang meninggal sebelum persalinan dan tidak dibuatkan akte untuk bayi
yang tak dilahirkan, abortus atau kehamilan ektopik.

Rekam medik pasien

Rekam medik pasien rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya merupakan sumber
lain yang baik untuk identifikasi kematian maternal, khususnya bagi investigasi kematian maternal
di rumah sakit, seperti audit klinik berdasarkan kriteria atau kajian kasus di fasilitas. Cara identifikasi
kematian maternal dari rekam medik pasien, tergantung pada jumlah dan prosedur penyimpanan
rekam medik di suatu fasilitas.

Rumah sakit juga memiliki buku daftar atau register persalinan yang terjadi di kamar bersalin.
Buku ini biasanya memuat informasi tambahan tentang kematian maternal, tetapi bukan untuk
menggantikan rekam medik pasien. Pengkajian rekam medik pasien menjadi penting untuk
dilakukan karena kematian oleh komplikasi aborstus atau kehamilan ektopik, biasanya tidak
dicatatkan ke dalam buku daftar persalinan sehingga harus dilacak melalui sumber lainnya.
Informasi tersebut, mungkin dapat diperoleh dari register pasien masuk atau pulang, cacatan
kamar operasi atau ruang ginekologi. Beberapa rumah sakit memiliki buku daftar atau register
kematian, yang memuat semua nama nama pasien yang meninggal di rumah sakit tersebut.

Kajian rekam medik perempuan yang meninggal di usia reproduksi bertujuan untuk melihat adanya
kehamilan. Terutama bila kematian terjadi di rumah sakit rujukan karena kode penyebab kematian,
biasanya tak mencantumkan hubungan kematian dan kehamilan. Di rumah sakit kecil, seluruh
catatan pasien keluar dapat dipindai untuk menemukan kasus kematian maternal. Rumah sakit
yang memiliki catatan terkomputerisasi atau ringkasan pasien keluar, dapat menunjukkan kondisi
pasien saat keluar dari rumah sakit, termasuk kode kematian.

Banyak negara yang memiliki sistem pelayanan kesehatan paralel yang dijalankan oleh Departemen
Kesehatan, Sistem Pengaman Sosial dan swasta. Biasanya, pengkajian kematian maternal
hanya dilakukan di fasilitas Departemen Kesehatan. Sangatlah ideal apabila pengkajian itu dapat
mencakup satu wilayah tertentu. Meskipun ini perlu dirundingkan, tetapi bila memungkinkan, akan
diperoleh informasi lengkap tentang kondisi kesehatan perempuan di wilayah tersebut.

Identifikasi di masyarakat

Di beberapa negara atau wilayah, terjadi banyak kematian dan persalinan di rumah. Sulit sekali
untuk melakukan identifikasi kematian maternal yang terjadi di rumah. Tetapi kematian tersebut
penting untuk dipelajari karena hal itu dapat memberikan pemahaman tentang faktor-faktor dan
hambatan yang menyebabkan terjadinya kematian maternal akibat keterlambatan atau halangan
untuk memanfaatkan asuhan kesehatan. Untuk itu, penting sekali untuk dapat memanfaatkan
berbagai sumber untuk mengenali kematian maternal yang terjadi di tengah masyarakat.

49
DIBALIK ANGKA
 Pusat kesehatan masyarakat dan/atau dinas kesehatan dapat menjadi pusat kordinasi identifikasi
kematian maternal. Penyuluh kesehatan atau pekerja kesehatan masyarakat dapat dilatih untuk
melaporkan kejadian-kejadian ini sebagai bagian dari pekerjaannya, juga bidan yang memberikan
asuhan antenatal dan persalinan. Para dukun bayi juga diminta ikut melaksanakan identifikasi dan
melaporkan kematian maternal. Pemberi informasi kunci – kepala desa atau orang yang ditunjuk
– dapat diberikan tanggung jawab untuk memantau kematian ibu dan melaporkan kejadian
tersebut kepada sistem pelayanan kesehatan lokal. Di beberapa wilayah, peneliti terpaksa harus
mengunjungi perkuburan dan rumah duka untuk mengidentifikasi kematian perempuan di usia
reproduksi atau meminta guru sekolah untuk dapat menanyakan pada murid-muridnya apabila
mereka mengetahui hal tersebut

Melibatkan masyarakat dalam identifikasi kematian maternal tidak hanya penting untuk menjamin
keakuratan data, tetapi juga (yang lebih penting), adalah untuk meningkatkan kesadaran
masyarakat tentang masalah tersebut dan menganjurkan untuk ikut berperan-serta dalam
kegiatan ini. Kematian maternal dapat juga diidentifikasi melalui survei rumah tangga dan sensus.
Kematian perempuan usia reproduksi (diidentifikasi melalui survei), akan diikuti dan diteliti lebih
lanjut.

Sistem Surveilens Penyakit

Beberapa negara memiliki sistem surveilens formal (pemerintah) yang membuat ketetapan tentang
kewajiban untuk melaporkan penyakit atau kondisi tertentu secara rutin dan teratur (pemberitahuan
wajib). Beberapa negara memasukkan kematian maternal sebagi hal yang wajib dilaporkan.
Dengan demikian, ada kewajiban untuk melaporkan kematian ibu kepada sistem surveilens, baik
yang terjadi di fasilitas maupun di rumah. Sistem surveilens formal ini menjadi tanggung jawab
unit epidemiologi atau surveilens penyakit di Departemen Kesehatan, dan bukan di bawah unit
kesehatan ibu dan anak. Alur pelaporan dimulai dari tingkat lokal ke tingkat regional hingga ke
tingkat nasional. Kadang-kadang, beberapa rumah sakit melaporkan langsung ke tingkat regional
atau nasional.

3.7 Merencanakan dan melaksanakan pendekatan

Setelah menentukan pendekatan yang akan digunakan, maka perlu disusun pertanyaan terstandar
untuk koleksi data. Sering kali dilakukan koleksi data yang berlebihan (pada sistem surveilens)
tanpa rencana yang jelas tentang penggunaannya. Jika terpapar dengan data yang tak jelas
manfaatnya maka sebaiknya data tersebut tidak perlu dikumpulkan. Formulir pengumpulan data
disusun berdasarkan tujuan survei dan memperhatikan kemudahan cara pengisiannya, mengingat
bahwa para kolektor data, mungkin adalah petugas kesehatan, pekerja sosial atau anggota
masyarakat. Bahasa dan isi instrumen ini harus mencerminkan hal tersebut dan juga kepekaan
terhadap adanya perbedaan budaya.

Prinsip utama pengumpulan data

• Memutuskan data apa yang harus dikumpulkan dan apa yang akan dipelajari, sebelum
menyusun kumpulan data utama.
• Buat sederhana karena semakin besar data, tidak berarti semakin baik
• Kumpulan data diperlakukan sebagai sesuatu yang “terus berkembang” sehingga dapat diubah
atau ditambah, sejalan dengan semakin baiknya pelaksanaan kegiatan dan pengalaman
petugas atau ditemukannya data tertentu yang diinginkan.

50
DIBALIK ANGKA
 • Jika mungkin, pengumpulan data terus dilanjutkan untuk memantau trend, dampak kegiatan
audit dan persiapan upaya pengembangan, sejalan dengan perkembangan keahlian dan
sistem data.
• Formulir harus dikembangkan dan diuji-cobakan dalam artian muatan, bahasa dan format.

Penting sekali untuk menentukan jenis informasi apa yang akan diperlukan untuk mengungkapkan
hal-hal tertentu. Untuk tujuan tersebut, diperlukan pemahaman yang baik tentang rencana analisis
data, seperti yang dibahas pada bagian 3.8.

Memilih dan melatih pengumpul data, pewawancara dan penilai

Semua orang yang terlibat di dalam proses ini harus termotivasi untuk mengumpulkan atau
mengakses jenis informasi yang dibutuhkan untuk penelitian. Mereka harus dapat membaca,
menghitung, fasih berbahasa daerah setempat, dan mengenali berbagai istilah setempat.

Pengumpul data

Pengumpul data lokal, terutama pada pendekatan fasilitas dan penyidikan rahasia, bertanggung
jawab untuk memastikan bahwa formulir laporan akan diselesaikan sesuai dengan yang diinginkan.
Mereka juga bertindak sebagai koordinator lokal dan pewawancara survei. Jika perkiraan jumlah
kasus sangat banyak maka dapat ditunjuk pengumpul data tambahan yaitu petugas di fasilitas
atau masyarakat, baik yang mendapat atau tanpa insentif tambahan. Mereka ini adalah bidan,
spesialis obstetri, petugas peneliti atau staf lain di departemen kesehatan di tingkat lokal.

Walaupun muatan pelatihan petugas pengumpul data sebagian besar adalah hal-hal yang praktis
tetapi mereka harus memahami tujuan penelitian dan kepentingan untuk mendapatkan informasi
yang obyektif. Selain itu, juga perlu diberikan beberapa pengetahuan didaktik dasar. Namun
demikian, sebagian besar pelatihan harus difokuskan pada ketrampilan yang sangat dibutuhkan
untuk proses pengumpulan data. Proses pembelajaran meliputi latihan-latihan praktik, belajar
sambil bekerja, bermain peran (role play), khususnya bagi mereka yang akan mewawancara
keluarga atau anggota masyarakat. Penggunaan instrumen koleksi data yang kurang terstruktur
membutuhkan pengumpul data yang lebih terampil dan terlatih.

Pewawancara

Pewawancara adalah pengumpul data yang akan mencari informasi melalui proses tanya-jawab
dengan anggota masyarakat, keluarga dan petugas pelayanan kesehatan. Kepada mereka,
dilatihkan cara-cara untuk mendapat informasi, bagaimana melakukan teknik memancing informasi
secara sensitif dan mencatat tanpa adanya penyimpangan (bias) terhadap jawaban dari responden
dan membantu reponden untuk mengingat tanggal kejadian. Mereka juga harus belajar tentang
teknik yang tidak menyinggung perasaan reponden dan apa yang harus dilakukan jika responden
bertanya atau butuh informasi. Harus pula ditekankan bahwa informasi yang mereka peroleh
adalah bersifat rahasia dan privasi harus terjaga.

Sebaiknya, pewawancara dari jenis kelamin dan status sosial yang sama dengan yang akan
diwawancara karena keberhasilan proses ini sangat tergantung dari terciptanya hubungan yang
erat diantara kedua belah pihak. Pewawancara harus netral sehingga tidak mempengaruhi orang
yang diwawancara dengan pendapat atau kepercayaan pribadinya. Penggunaan kuesioner yang

51
DIBALIK ANGKA
 kurang terstruktur, sebaiknya dilakukan oleh pewawancara yang terampil dan terlatih. Untuk
menjaga konsistensi koleksi data maka sebaiknya para pewawancara disiapkan untuk dapat
bekerja dalam jangka panjang dan tidak selalui diubah-ubah.

Pertanyaan di kuesioner terstruktur harus singkat, jelas dan menggunakan bahasa lokal serta
istilah lokal pula. Pertanyaan disusun secara netral dan tidak seperti mengesankan jawaban yang
benar. Jika tidak disusun seperti itu, maka dapat terjadi penyimpangan atau bias karena reponden
mengira pilihan jawaban tertentu yang diinginkan oleh pewawancara dan bukan apa yang akan
disampaikan responden dengan sebenarnya. Pertanyaan sensitif hendaknya ditanyakan pada
akhir wawancara untuk memberi kesempatan bagi terciptanya rasa saling percaya sebelum
mengajukan pertanyaan itu.

Penyeliaan (supervisi)

Penyeliaan koleksi data (dari catatan kasus atau wawancara) akan sangat menentukan kualitas
akhir informasi. Cakupan kerja penyeliaan akan menentukan jumlah dan struktur tenaga penyelia
yang diperlukan. Kegiatan ini dilakukan saat pelatihan kolektor data, memeriksa proses kerja dan
memperbaiki kesalahan yang dilakukan, dan menguatkan kembali standar dan protokol kegiatan.
Pada periode awal koleksi data, kegiatan fasilitasi dan kunjungan sebaiknya lebih sering dilakukan.
Adanya jadwal kegiatan dan pertanggung-jawaban penyeliaan serta protokol atau daftar tilik tugas
akan membuat fungsi penyeliaan berjalan. Laporan dan temuan kunjungan penyeliaan harus
disimpan bersamaan dengan data lain yang dikumpulkan.

Tenaga ahli (pakar) sebagai penilai

Semua pendekatan yang ada dalam panduan ini memerlukan bantuan dari para pakar untuk
mengevaluasi dan menilai berbagai kasus dan temuan agar dapat digunakan untuk menentukan
tindakan penanggulangan di masa datang. Contoh dari hal yang akan dikaji adalah faktor medik
yang dapat dihindarkan, terkait dengan praktik terbaik dan hambatan akses pelayanan yang
dialami oleh mereka yang membutuhkan.

Pakar atau tenaga ahli penilai tersebut biasanya adalah para profesional kesehatan yang
berpengalaman untuk bidang kesehatan yang sedang dikaji. Sebagai contoh, komite penilai
penyidikan rahasia tingkat regional Inggris terdiri dari dokter kesehatan masyarakat yang
berpengetahuan luas tentang penyediaan pelayanan kesehatan lokal, dokter spesialis obstetri,
bidan, ahli patologi dan anestesi. Mereka sangat kompeten dan dihormati oleh kolega mereka,
dan biasanya dicalonkan oleh organisasi profesi mereka. Tidak ada dari anggota tim ahli yang
akan mengkaji kasus mereka sendiri karena untuk kondisi seperti itu, pengkajian akan dilakukan
oleh pihak lain yang tidak terlibat dalam penanganan kasus tersebut.

Sangatlah penting untuk mengkaitkan kegiatan ini dengan proses menjaga mutu untuk menjamin
standar dan konsistensi pengkajian dan pelaporan. Hal ini akan disepakati melalui pertemuan
diantara para penilai atau kajian setiap kasus oleh dua penilai atau melalui pengkajian secara acak
oleh para penilai independen.

52
DIBALIK ANGKA
3.8 Analisis hasil temuan

Pendekatan apapun yang digunakan, analisis informasi sangat tergantung dari ketersediaan dan
kualitas data tentang pasien. Setiap kasus harus dikaji tersendiri, terutama apabila penyebab
kematian ibu adalah faktor-faktor yang dapat dihindarkan. Kasus kematian tersebut akan
dikelompokkan dan dirangkum untuk melihat corak atau kesamaannya.

Analisis kualitatif dan kuantitatif memberikan pemahaman tentang hal-hal yang terkait dengan
berbagai penyebab kematian maternal. Gabungan dari keduanya akan memberikan tingkat
pemahaman yang lebih baik daripada apabila digunakan salah satu analisis saja. Analisis kuantatif
menunjukkan kelompok mana yang lebih tinggi risikonya terhadap kematian maternal, misalnya
kelompok etnis, bermukim di wilayah atau dengan karakteristik tertentu. Analisis kualitatif dapat
memberikan informasi yang lebih rinci tentang penyebab yang sebenarnya dari kematian tersebut,
misalnya apakah ada perbedaan dalam gaya hidup, pemahaman tentang kesehatan, akses dan
ketersediaan asuhan antenatal, persalinan/nifas? Bagaimana karakteristik dan level pelatihan
dari petugas kesehatan sebagai pelaksana pelayanan? Pembelajaran apa yang dapat ditarik
dari informasi tersebut? Berbagai cara atau tehnik tersebut dapat diacu dari bahan-bahan yang
terdapat di dalam Why mother die,1 Strategies to reduce pregnancy-related deaths3 dan Guidelines
for maternal mortality epidemiological surveillance4 yang dapat dirangkum sebagai berikut:

Analisis Kuantitatif:

Kegunaan analisis ini adalah untuk mengidentifikasi dan membandingkan corak dan tren risiko
antar perempuan berdasarkan berbagai karakteristik:

Individu: Umur, suku/etnis, status sosio-ekonomi, pendidikan

Lokasi: Tempat tinggal (urban kota, rural desa, kode pos), apakah dan dimana pasien mendapat
asuhan antenatal, tempat persalinan, dan dimana ia meninggal
Waktu: Tanggal dan waktu kematian; hari dan musim (hujan/kemarau) apa
Paritas dan Gravida: Jumlah kehamilan dan persalinan sebelumnya
Buah kehamilan: Tak dilahirkan, abortus spontan atau buatan, hamil mola atau ektopik, lahir
hidup, lahir mati, hamil kembar
Usia gestasi: saat persalinan atau kematian (bila bayi tidak dilahirkan).
Asuhan antenatal: minggu atau bulan usia gestasi pada saat pertama kali kunjungan antenatal;
dimana, berapa kali dan siapa petugas pelaksananya; jarak fasilitas kesehatan atau pos pelayanan
dari tempat tinggal pasien.
Jenis dan tempat serta penolong persalinan.
Waktu kematian, terkait dengan usia gestasi dan persalinan
Asuhan pascapersalinan
Pernyataan penyebab kematian
Penyebab kematian yang ditentukan dari hasil penyidikan

Analisis Kualitatif:

Kegunaan dari analisis kualitatif adalah untuk melihat secara lebih rinci tentang berbagai faktor
yang mengarah pada terjadinya kematian maternal.

53
DIBALIK ANGKA
 Sebagai contoh, jika seorang perempuan meninggal karena perdarahan, apakah itu disebabkan
oleh tidak ada upaya untuk mencari pertolongan, pelayanan kesehatan tidak tesedia atau terlalu
mahal baginya, jarak ke fasilitas terlalu jauh dari tempat tinggalnya, tidak ada petugas senior
yang menanganinya, tidak memadainya asuhan yang diterima atau tidak adanya fasilitas untuk
transfusi darah? Dengan kata lain, penjelasan tentang perjalanan kehamilan secara individual
di tengah masyarakat dan sistem pelayanan kesehatan. Bagian dari pengkajian ini meliputi
penelusuran tentang pendapat pasien terkait dengan kehamilan dan kebutuhannya terhadap
pelayanan kesehatan. Perlu dibuatkan penjelasan tentang pelayanan yang diterima, tidak hanya
dari rekam medik atau status pasien tetapi dari laporan (rahasia) dari para petugas kesehatan yang
menanganinya. Penilaian juga dilakukan terhadap ketersediaan sumber daya yang diperlukan,
seperti petugas terlatih, asuhan antenatal atau pascapersalinan, fasilitas untuk persalinan per
abdominam, dsb. Melalui upaya ini, dapat diketahui penyebab sebenarnya dari kematian maternal,
yang pada umumnya masih merupakan kisaran varian dari apa yang tercantum dalam sertifikat
kematian.

Salah satu cara pengembangan pendekatan sistematik untuk menganalisis berbagai masalah
yang mengarah pada kematian maternal adalah dengan memperhatikan hambatan yang dialami
pasien saat mencari pertolongan kesehatan yang diinginkan. Telah dikembangkan kerangka kerja
yang dapat membantu dilakukannya upaya segera bagi pengkajian situasi yang akan menjelaskan
alasan-alasan yang sesungguhnya dari kematian maternal terutama yang terjadi di negara
berkembang.5

• Apakah karena mereka tidak menyadari pentingnya asuhan kesehatan atau memahami tanda-
tanda bahaya dari penyulit dalam kehamilan?
• Apakah pelayanan tidak tersedia, atau tidak dapat diakses karena berbagai alasan, misalnya
jarak, biaya atau hambatan sosio-budaya?
• Apakah perempuan tersebut meninggal karena pelayanan yang diterima ternyata kurang
sesuai atau salah tepat?

Sejak dulu, pengkajian kematian maternal dikonsentrasikan pada persoalan di tingkat ketiga.
Bagaimanapun, memperhatikan faktor-faktor lain di luar faktor klinik memperkuat kenyataan
bahwa tujuan survei tak semata-mata difokuskan pada aspek klinik asuhan kesehatan, tetapi
juga mencari cara pencegahan terulangnya kejadian serupa melalui upaya penanggulangan di
berbagai jenjang sistem pelayanan kesehatan termasuk intervensi di tingkat masyarakat.

3.9 Menterjemahkan temuan menjadi tindakan nyata

Melakukan tindakan nyata merupakan alasan dari mengapa semua upaya sebelumnya dilakukan.
Tindakan apa yang akan dilakukan tergantung dari pendekatan yang digunakan, siapa penanggung-
jawab kegiatan penelitian, dukungan dan keterlibatan stakeholder dan temuan dari analisis.
Tindakan ini dapat berupa intervensi di pelayanan kesehatan atau masyarakat, sistem komunikasi
dan transportasi, pendidikan masyarakat, penyusunan panduan dan standar klinik. Sejak awal,
petugas yang memiliki kemampuan untuk menerapkan tindakan yang diperlukan, dilibatkan di
dalam seluruh proses kegiatan sehingga “tidak terkejut” ketika laporan dipublikasikan dan upaya
pembenahan disetujui atau dilaksanakan.

Informasi dari pendekatan pengkajian di fasilitas, audit klinik dan survei morbiditas berat, dapat
mempengaruhi terjadinya perubahan lokal terhadap praktik klinik atau modifikasi dalam penyediaan

54
DIBALIK ANGKA
 pelayanan. Pendekatan di masyarakat seperti otopsi verbal dapat mendorong pengembangan
promosi dan pendidikan kesehatan, seperti halnya dengan perubahan penyediaan pelayanan
masyarakat. Informasi dari penyidikan rahasia dapat mencakup berbagai persoalan yang lebih luas
dan dapat digunakan di tingkat institusi, lokal dan nasional oleh para politisi, perencana pelayanan
kesehatan, para profesional, petugas kesehatan masyarakat, pendidik dan organisasi atau
kelompok pemberdayaan perempuan. Semua pelaku dan hasil temuan dari berbagai pendekatan
diatas, dapat mengarah pada upaya pengembangan panduan klinik di tingkat nasional maupun
regional.

Bagaimana bentuk rekomendasi yang akan dibuat?

Tindakan nyata untuk menurunkan kematian maternal akan ditentukan oleh temuan dari hasil
pengkajian dan analisis. Rekomendasi untuk tindak-lanjut harus berdasarkan bukti yang diperoleh
dari analisis data yang terkumpul karena jika tidak demikian maka akan menghadapi banyak
tantangan pada saat pelaksanaannya nanti. Tim penyidik harus dapat menjelaskan alasan atau
dasar justifikasi temuan dan rekomendasi yang mereka buat. Semua butir rekomendasi untuk
pembenahan pemberian pelayanan harus didukung oleh fakta dan gambaran kondisi di lapangan.
Panduan dan standar klinik harus didasarkan pada bukti ilmiah terbaik yang ada. Panduan Integrated
Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC) yang diterbitkan oleh WHO dapat secara mudah
diadaptasi untuk tujuan ini, terutama di daerah-daerah yang memiliki sumber daya terbatas.

Selama proses evaluasi, akan bermunculan berbagai temuan penting yang secara dini dapat
memperlihatkan dan kemudian (pada proses lanjutan) akan memastikan trend asosiasi berbagai
faktor dan kondisi yang mengarah pada kematian maternal maka dapat segera dimulai penyusunan
panduan dan rekomendasi sebelum laporan resmi dipublikasikan. Sangatlah baik apabila pada
laporan akhir yang dipublikasikan, juga dimuat panduan dan rekomendasi yang tegas, daripada
hanya mengusulkan untuk membuatnya kemudian. Terlebih lagi, semakin cepat laporan dan
rekomendasi tersebut dapat diselesaikan maka akan semakin cepat pula hal tersebut berdampak
pada perbaikan praktik setempat.

Rekomendasi untuk memperbaiki kesehatan dan menurunkan kematian maternal dapat

dikategorikan menjadi 3 jenis:

Strategi pencegahan primer:

Tujuan dari strategi primer adalah mencegah terjadinya kondisi berbahaya melalui pendidikan
dan pelayanan. Contohnya, perbaikan pendidikan seks dan pemberian pelayanan KB, perbaikan
asuhan pra-hamil dan diagnosis serta penanganan infeksi menular seksual untuk mencegah hamil
ektopik dan infeksi selama persalinan dan nifas.

Strategi pencegahan sekunder:

Strategi ini mendeteksi dan mengobati sedini mungkin kondisi berbahaya untuk menekan
dampaknya seminimal mungkin. Contohnya, peningkatan kesadaran masyarakat dan pengetahuan
pasien mengenai kehamilan normal dan gejala dan berbagai tanda bahaya dari penyulit yang
mungkin terjadi, memperhatikan kepuasan pasien terhadap pelayanan untuk meningkatkan
kepatuhan pasien atas rekomendasi yang diberikan oleh petugas kesehatan dan meningkatkan
berbagai teknik bagi asuhan antenatal, persalinan dan pengamatan lanjut pascapersalinan.

55
DIBALIK ANGKA
 Strategi pencegahan tertier

Strategi ini memberikan arahan tentang bagaimana suatu kondisi dapat ditangani secara optimal
untuk menurunkan angka kematian dan kesakitan maternal. Contohnya adalah dengan perbaikan
penanganan obstetri dan medik terhadap komplikasi serta meningkatkan praktik, fasilitas, sistem
rujukan serta pengorganisasian pelayanan kesehatan.

Melalui penyidikan tingkat nasional, dapat ditentukan (sesuai hasil temuan) kombinasi strategi
yang paling sesuai untuk kondisi di suatu negara. Upaya untuk mengubah perilaku dan praktik
klinik, tidak akan berjalan efektif bila tidak didahului promosi secara luas dan dukungan nyata dari
organisasi profesi, para profesional dan kelompok pemberdaya yang terkemuka dan dihormati.
Pemilihan orang-orang yang akan dilibatkan dalam penyusunan rekomendasi menjadi sangat
penting bagi jaminan keberhasilan penerapan rekomendasi untuk melaksanakan pembenahan
atau perbaikan.

3.10 Menyebar-luaskan temuan dan rekomendasi

Rencana diseminasi hasil investigasi harus ditentukan sejak awal walaupun tetap mempertimbangkan
adanya keluwesan untuk itu, terutama apabila berhadapan dengan hasil-hasil yang tak terduga
sebelumnya. Format dan diseminasi laporan tergantung pada situasi dimana laporan tersebut
disusun dan sumberdaya yang tersedia. Perlu untuk diperhatikan bahwa sejak awal pelaksanaan,
sangat sulit untuk menentukan seperti apa rekomendasi akhir akan dibuat.

Prinsip utama yang perlu diperhatikan dari setiap laporan, baik yang akan dipublikasi atau tidak
(misalnya, laporan otopsi verbal), adalah untuk selalu melibatkan tim pelaksana kegiatan dalam
penyusunan dan penerapan dari rekomendasi dan bertindak sebagai penganjur perubahan.
Untuk survei di masyarakat, sejak awal, libatkan tokoh masyarakat sehingga mereka dapat
menyajikan hasil survei kepada masyarakat dan meminta mereka agar ikut dalam pengembangan
solusi terhadap masalah setempat dan melakukan promosi berbagai kegiatan pendidikan yang
bermanfaat. Laporan yang akan dipublikasi harus difokuskan pada cara untuk memperbaiki kinerja
sistem dan bukan untuk menonjolkan berbagai kesalahan yang telah terjadi. Sebelum laporan
dipublikasi, muatannya harus dikaji secara hati-hati untuk mencegah pengingkaran kerahasiaan
dan penyalah-gunaan informasi.

Informasi perlu disebarkan dengan juga membuka peluang bagi sebagian besar masyarakat
untuk mengaksesnya. Ringkasan singkat temuan utama dan rekomendasi, lebih mudah dan
murah disebar-luaskan daripada laporan rinci dan tebal seperti halnya penyidikan rahasia. Bila
dimuat dalam jurnal profesional, topik ini akan dilewatkan oleh mereka yang lebih menyukai topik
perbaikan kualitas hidup perempuan.

Menyampaikan informasi kepada pihak yang tepat, seperti orang-orang yang dapat menindaklanjuti
rekomendasi sangatlah penting. Kelompok ini harus diidentifikasi dalam tahan perencanaan, dan
rekomendasi harus disusun sedemikian rupa sehingga mudah dimengerti oleh berbagai pihak.

Kepada siapa informasi harus disampaikan

Kelompok atau individu yang harus dipertimbangkan untuk diseminasi informasi dan hasil kegiatan,
akan tergantung pada ruang lingkup dan skala metodologi yang digunakan. Yang terpenting,

56
DIBALIK ANGKA
 pesan-pesan utama tersebut harus diberikan kepada mereka yang dapat menerapkan hasil temuan
dan membuat perbedaan nyata untuk menyelamatkan kehidupan perempuan. Mereka itu adalah:

• Departemen Kesehatan
• Perencana kesehatan di tingkat lokal, regional dan/atau nasional, pembuat kebijakan dan
politisi
• Profesional kesehatan dari semua disiplin ilmu, tingkat lokal hingga nasional, termasuk
spesialis obstetri, bidan, ahli anastesi dan patologi
• Pemimpin sistem asuhan kesehatan lain, seperti pengaman sosial dan pihak swasta.
• Ahli promosi kesehatan dan pendidikan
• Organisasi di bidang Kesehatan Masyarakat
• Institusi akademik
• Manejer atau penyelia pelayanan kesehatan lokal
• Pemerintah setempat
• Kelompok advokasi nasional atau lokal
• Media massa
• Wakil dari institusi budaya atau organisasi keagamaan atau pihak-pihak lain berpengaruh
dalam perbaikan kebiasaan setempat.
• Semua pihak yang berpartisipasi di dalam survei

Berbagai metode yang digunakan

Laporan yang lengkap dan sangat rinci tidak akan bermanfaat jika tidak dapat disebar-luaskan.
Laporan lengkap ditujukan untuk perencana dan pembuat keputusan di bidang kesehatan,
sedangkan ringkasan eksekutif lebih sesuai bagi para petugas kesehatan. Ringkasan ini dapat
berupa berita singkat atau buku ringkas, sebaiknya dengan kata sambutan dari Menteri Kesehatan
atau pimpinan organisasi profesi kesehatan.

Berikut ini adalah semua metode yang dapat digunakan untuk menyebar-luaskan hasil kegiatan:

Di tingkat masyarakat atau fasilitas

• Pertemuan tim
• Pertemuan masyarakat
• Laporan (tercetak)
• Program pelatihan
• Poster

Di tingkat regional atau nasional

• Artikel ilmiah
• Publikasi data statistik
• Situs web
• Berita singkat dan buletin
• Lembar fakta
• Pernyataan press
• Program pelatihan
• Konferensi organisasi profesi
• Poster
• Media
57
DIBALIK ANGKA
3.11 Evaluasi

Mengakhiri siklus surveilens dan mengevaluasi dampak tindak lanjut yang direkomendasikan
merupakan langkah akhir penting dari setiap pendekatan pengkajian kematian dan morbiditas
maternal. Tujuan utama evaluasi ini adalah untuk mengetahui apakah semua upaya telah berhasil
memperbaiki kesehatan, kesejahteraan dan keselamatan ibu hamil. Perlu untuk diingat bahwa
penurunan kematian dan morbiditas maternal secara bermakna akan memerlukan waktu,
walaupun perubahan praktik lokal dapat terjadi segera atau dalam waktu yang relatif singkat.

Proses ini dapat dievaluasi dengan melihat peningkatan sistem pelayanan kesehatan yang terjadi
di masyarakat, sistem asuhan kesehatan atau pada lingkungan secara keseluruhan. Tergantung
dari faktor-faktor yang telah diyakini merupakan penyebab dari kematian dan morbiditas berat
maternal dan tindakan yang telah dijalankan maka berbagai aspek dari semua proses kegiatan
akan dapat dievaluasi. Evaluasi ini diumpan-balik ke dalam proses surveilens, untuk melanjutkan
identifikasi dan investigasi berbagai kasus untuk menyempurnakan upaya-upaya yang diperlukan
untuk membuat kehamilan menjadi lebih aman.

Evaluasi juga harus melihat jumlah biaya kegiatan surveilens dan membuat penilaian tentang
efisiensi biaya. Hal ini sangat penting apabila dikaitkan dengan persoalan kesinambungan.
Idealnya, surveilens dilakukan secara reguler atau proses yang terus digulirkan tetapi tampaknya
akan sulit untuk diwujudkan apabila termasuk kegiatan biaya tinggi (dalam artian sumber daya
manusia dan finansial).

Secara umum, kegunaan ganda proses evaluasi adalah: untuk memastikan bahwa pendekatan
yang digunakan terbukti efisien dalam pelaksanaannya dan efektif dalam melembagakan praktik-
praktik yang menguntungkan.

Efisiensi

Evaluasi terhadap efisiensi meliputi pengamatan terhadap ikatan internal dari pendekatan itu
sendiri untuk menjamin bahwa hal itu memang berjalan baik dan menhasilkannya dampak yang
diinginkan. Contoh: apakah ada hambatan dalam kelancaran pelaksanaanya? Bagaimana hal
tersebut dapat diatasi? Apakah dapat dibuat jadi lebih efisien? Dan jika bisa, bagaimana cara
untuk mencapainya?

Efektifitas

Evaluasi mengenai efektifitas akan menentukan apakah rekomendasi telah dilaksanakan dan
mengetahui dimana letak keterbatasan atau masalah yang ada. Bagaimana tepatnya pelaksanaan
evaluasi, akan sangat tergantung dari keadaan di masing-masing fasilitas, masyarakat maupun
sistem pelayanan kesehatan. Adalah tidak tepat apabila rasio kematian maternal digunakan
sebagai satu-satunya metode evaluasi karena karena penghitungannya sulit dan memakan
waktu, juga dibutuhkan sejumlah besar persalinan agar dapat melihat adanya perubahan pada
rasio. Yang lebih penting ialah bagaimana temuan dan rekomendasi tertentu berdasarkan hasil
penelitian sebelumnya telah ditindak-lanjuti dan bagaimana hasilnya. Contohnya, seberapa jauh
terjadinya penurunan jumlah kematian maternal yang disebabkan oleh kondisi tertentu setelah
dikenalkannya panduan khusus untuk menangani kasus tersebut.

58
DIBALIK ANGKA
3.12 Jaminan kerahasiaan, kerangka hukum dan etika

Di seluruh dunia, pertimbangan hukum dan etika merupakan hal penting dalam penyelidikan
kematian maternal. Pemberlakuan hukum dan norma di negara atau budaya tertentu, dapat
membawa dampak bermakna di dalam proses investigasi, membantu atau menghambat akses
terhadap informasi, keterlibatan keluarga dan profesional kesehatan, cara melaksanakan proses
investigasi, dan cara menggunakan berbagai temuan yang ada. Etika untuk penyelidikan kematian
maternal biasanya bersifat universal, sementara dari aspek legal, umumnya bervariasi antara
satu negara dengan negara lainnya. Adanya kerangka kebijakan kesehatan yang mendukung
penyelidikan kematian maternal, sangat membantu keberhasilan proses ini.

Pertimbangan hukum

Hukum dapat mempengaruhi akses untuk informasi, perlindungan terhadap orang-orang yang
terlibat di dalam kegiatan dan temuan investigasi, serta cara pemanfaatan informasi tersebut.
Sebagian besar negara, telah memiliki sistem hukum yang mencakup semua persoalan diatas.
Tetapi di beberapa negara lain, sistem hukumnya dapat saja berbeda antara satu negara bagian
dengan negara bagian lainnya.

Ada atau tidak adanya perlindungan hukum, dapat menyebabkan seseorang menolak berpartisipasi
atau memberikan informasi kepada penyelidik. Di negara dengan banyak kasus malpraktik,
kekhawatiran akan dituntut secara hukum, menyebabkan investigasi kematian maternal akan
diabaikan. Para petugas yang akan melaksanakan beberapa pendekatan ini, harus mengerti
sistem hukum yang berlaku di suatu daerah tertentu dan melakukan upaya penyesuaian hukum
kepada yang berwenang (bila mutlak diperlukan).

Akses terhadap informasi

Sebagai bagian dari pendekatan ini, peneliti perlu melakukan pengkajian rekam medik antenatal
atau rumah sakit, wawancara dengan keluarga dan teman-teman dan/atau petugas kesehatan.
Akses legal diperlukan untuk dapat mengkaji berbagai jenis catatan, termasuk catatan pribadi
petugas di fasilitas seperti dokter dan staf rumah sakit. Juga diperlukan ijin melakukan pembicaraan
dengan anggota keluarga dan petugas kesehatan yang terlibat dalam kejadian dan penanganan
kasus tersebut.

Pengumpul data lokal adalah satu-satunya petugas yang mengetahui nama pasien dan petugas
kesehatan. Walaupun data ini tidak diminta pada saat akan dikirim untuk dilakukan kajian oleh
para penilai tetapi penghilangan atau pembersihan identitas tersebut adalah merupakan tanggung
jawab dari pengumpul data atau kordinator lokal. Mereka harus dapat menjaga prinsip kerahasiaan
tersebut dan menjamin pengamanan data yang disimpan.

Perlindungan terhadap peserta dan hasil penelitian

Hukum memang diperlukan untuk melindungi seseorang yang melakukan investigasi kematian
maternal dari tuntutan sipil dan profesional, terhadap apa yang telah dilakukan dalam proses
investigasi (imunitas). Hukum juga perlu menjamin informasi yang dikumpulkan selama investigasi,
terjaga kerahasiaannya serta tidak digunakan untuk menuntut (kerahasiaan).

59
DIBALIK ANGKA
 Ada baiknya untuk melakukan konsultasi dengan penasihat hukum ketika merencanakan suatu
investigasi, sehingga proses investigasi dan petugas pelaksana yang terlibat akan terpayungi oleh
tatanan hukum yang berlaku, sebagaimana juga halnya dengan pasien yang telah meninggal.

Pemanfaatan hasil

Tujuan akhir pendekatan ini adalah untuk mengidentifikasi alasan mengapa kematian dan kasus
nyaris meninggal dapat terjadi sehingga strategi untuk pencegahan dapat dibuat. Pendekatan
ini bukan untuk mendisiplinkan para petugas atau mengkaji kualifikasinya. Bahkan juga tak
diperlukan identitas pasien atau petugas kesehatan yang menangani. Jenis investigasi semacam
ini, harus lebih banyak mendapat perlindungan hukum dan lebih sedikit risiko tuntutan hukumnya
dibandingkan dengan dengan pendekatan untuk menegakkan disiplin. Bagaimanapun, apabila
ditemukan kasus malpraktik atau kesengajaan menelantarkan pasien maka hal tersebut harus
dilaporkan kepada pejabat yang berwenang.

Pertimbangan Etika

Ada banyak persoalan etika yang perlu dipertimbangkan ketika melakukan investigasi kematian
maternal dan morbiditas berat. Azaz Otonomi berarti ibu dan keluarganya perlu diberi penjelasan
mengenai tujuan penyelidikan atau penelitian dan partisipasi mereka adalah suka rela. Mereka
harus tahu bahwa wawancara dapat dihentikan di setiap saat.

Privasi merupakan suatu pertimbangan etika yang penting untuk keluarga dan petugas pelayanan
kesehatan. Pada satu sisi, korban dan keluarganya mempunyai hak privasi, tetapi di sisi lain
sangatlah sulit untuk melakukan investigasi kematian maternal bersamaan dengan menjaga privasi
secara penuh. Kerabat dan petugas pelayanan kesehatan perlu diyakinkan bahwa privasi mereka
tetap terjaga semaksimal mungkin. Identitas dari korban, keluarganya dan petugas kesehatan
yang terlibat di dalam kasus tersebut akan dirahasiakan, dan hanya akan diketahui oleh petugas
yang melakukan investigasi. Formulir koleksi data, ringkasan kasus, pertemuan kajian dan semua
laporan atau diseminasi hasil kegiatan tidak boleh mencantumkan indentifikasi perorangan. Hal
seperti tersebut diatas biasanya terjadi pada kasus kematian maternal yang disebabkan oleh
abortus provokatus.

Pada beberapa kasus (misalnya, penyidikan rahasia), seluruh pengkajian dilakukan dengan azaz
tanpa identitas (anonim). Namun pada pendekatan lain (misalnya pengkajian di fasilitas dan
masyarakat), sering dicatatkan identifikasi korban dan petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan. Bila pencantuman identitas diperlukan maka keterlibatan mereka dalam kelanjutan
investigasi akan sangat tergantung dari jaminan kerahasiaan yang ketat dan dipastikan tidak
keluar dari lingkup kelompok pengkaji saja.

Pendekatan-pendekatan ini merupakan alat untuk mengetahui mengapa terjadi kematian dan
bagaimana melakukan pembenahan untuk mencegah kematian lebih lanjut. Pendekatan ini
seharusnya tidak digunakan untuk mencari kesalahan individu, institusi ataupun menghukum
seseorang atau sekelompok orang. Investigasi yang dikesan sebagai cara untuk mencari
kesalahan terhadap penanganan korban akan menyebabkan petugas atau staf ataupun anggota
masyarakat, tidak mau berpartisipasi dalam proses ini.

60
DIBALIK ANGKA
 Di sisi lain, petugas kesehatan harus bertanggung jawab atas tindakan yang dilakukannya.
Kesadaran untuk ikut bertanggung-jawa dapat dibangkitkan melalui pendekatan yang bertujuan
untuk memperbaiki pelayanan/asuhan melalui pendidikan bagi petugas atau masyarakat. Namun
ada juga kalanya orang-orang tertentu (misalnya, penyelia, badan pemberi lisensi/perizinan, komite
medik) perlu melakukan tindakan penegakan disiplin terhadap para petugas kesehatan yang selalu
menunjukkan ketidak-pedulian, meskipun telah dilakukan berbagai upaya untuk membimbing dan
mendidiknya.

3.13 Sumber informasi lain

CD-ROM yang menyertai panduan ini akan menunjukkan beberapa contoh kuesioner yang
digunakan pada beberapa penelitian di berbagai negara dan dapat diadaptasi sesuai dengan
kondisi setempat. Metode penelitian yang dijelaskan dalam panduan ini menggunakan informasi
kualitatif dan hanya beberapa diantaranya menggunakan informasi kuantitatif. Informasi ataupun
data tentang prinsip surveilens dan audit dapat diperoleh dari berbagai sumber berikut ini:

National Institute for Clinical Excellence and the Commission for Health Improvement. Principles
for best practice in clinical audit. London, Radcliffe Medical Press, 2002, http://www.nice.org.uk

Campbell O et al. Social science methods for research on reproductive health. Geneva, World
Health Organization, 1999 (WHO/RHR/HRP/SOC/99.1).

Reports and papers in French that may be of interest include:

Comité national d’experts sur la mortalité maternelle, Rapport au Ministre. Paris, 2001, http://www.
sante.gouv.fr/htm/pointsur/maternite .

Bouvier-Colle MH. Enquêtes confidentielles avec comités d’experts, audits et soins obstétricaux.
In: Blondel B, Goffinet F and Bréart G, eds. Évaluation des soins en obstétrique : pour une pratique
fondée sur les preuves. Paris, Masson, 2001:209-232.

Penulis-

Gwyneth Lewis, Director of the United Kingdom Confidential Enquiry into Maternal Deaths. London, United Kingdom of
Great Britain and Northern Ireland.
Cynthia Berg, Maternal Health Scientist, Division of Reproductive Health, Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta, GA, USA.

61
DIBALIK ANGKA
Rujukan-

1
Laurenti R, personal communication based on: Estudo de casos de óbitos maternos paraná anos 1998 e 1999.
Estado do Paraná, Brasil [Study of maternal death cases in Paraná, Brazil, in 1998 and 1999]. Curitiba, Comitê
Estadual de Prevenção da Mortalidade Materna, 2003.

2
Lewis G, ed. Why mothers die 1997–1999. Fifth report of the confidential enquiries into maternal deaths2 in the United
Kingdom. London, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2001 (http://www.cemd.org.uk).

3
Berg C et al., eds. Strategies to reduce pregnancy-related deaths: from identification and review to action. Atlanta,
Centers for Disease Control and Prevention, 2001 (http://www.cdc.gov/reproductivehealth/02_pub_elec.htm)

4
Berg C, Danel I, Mora G, eds. Guidelines for maternal mortality epidemiologic surveillance. Washington, DC, Pan
American Health Organization, 1996 (English and Spanish).

5
Graham WJ, Filippi VA, Ronsmans C. Demonstrating programme impact on maternal mortality. Health Policy and
Planning. 1996; 11:16–20.

6
World Health Organization, Managing complications in pregnancy and childbirth. A guide for midwives and doctors.
Geneva, World Health Organization, 2000.

62
DIBALIK ANGKA
 4 | Otopsi verbal: belajar dari pengkajian
kematian di masyarakat

● Masyarakat adalah sumber informasi yang berharga untuk mengetahui tentang

mengapa ibu meninggal

● Pendekatan ini dapat dipromosikan bila jumlah kematian maternal di luar fasilitas
kesehatan tergolong tinggi. Pada kondisi tertentu, otopsi verbal merupakan informasi
pendukung bagi kajian kematian maternal di fasilitas

INFORMASI
● Data yang diperoleh dari otopsi verbal yang terkait dengan penyebab kematian
PENTING maternal, umumnya kurang tepat and sebaiknya digunakan hanya untuk
mendapatkan kesan umum tentang corak kematian maternal di masyarakat

● Otopsi verbal biasanya mencakup hal-hal yang dapat dipercaya tentang berbagai
faktor berkontribusi terhadap kematian maternal dan hasil-hasil temuan dapat
mengarah pada pengenalan area-area umum untuk perbaikan di luar sistem
pemeliharaan kesehatan, seperti misalnya pengaturan layanan transpor lokal.

Kajian kematian maternal berbasis masyarakat yang mengacu pada otopsi verbal telah digunakan
lebih dari dua dekade dan definisi tentang itu selalu diperbaiki sesuai dengan berjalannya waktu.
Awalnya, otopsi verbal hanya dipandang sebagai cara untuk mengetahui besaran masalah dan
penyebab medik dari kematian maternal berdasarkan wawancara dengan para anggota keluarga
atau tetangga. Namun, seiring dengan waktu, ternyata diperlukan pula informasi tentang
faktor-faktor non-medis yang berkontribusi terhadap kematian maternal. Saat ini, Otopsi verbal
digunakan secara lebih luas untuk mendapatkan informasi tentang faktor-faktor medis dan non-
medis penyebab kematian maternal. Fokus yang luas ini, berlawanan dengan fokus otopsi verbal
yang diterapkan dalam batasan kematian anak, yang hanya mengarahkan proses kajian pada
ditemukannya penyebab medik kematian anak.2

4.1 Apa yang dimaksud dengan otopsi verbal untuk kematian maternal?

Otopsi verbal kematian maternal adalah suatu metode untuk mengetahui penyebab medik
kematian dan memastikan adanya faktor-faktor personal, keluarga dan masyarakat yang mungkin
dapat berkontribusi terhadap kematian maternal yang terjadi di luar fasilitas kesehatan. Termasuk
dalam otopsi verbal ini adalah wawancara dengan pihak-pihak yang dianggap mengetahui
peristiwa kematian tersebut (anggota keluarga, tetangga dan dukun paraji). Tujuan utama otopsi
verbal adalah:

• Mengidentifikasi kematian yang terjadi pada ibu hamil atau yang baru melahirkan.
• Membuat kategori umum tentang berbagai penyebab kematian maternal.
• Memahami faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kematian.
• Merumuskan karakteristik dasar para korban, seperti misalnya usia, paritas, pendidikan, dan
variabel sosial lainnya.
• Menyediakan piranti yang dapat dipakai departemen kesehatan, dinas kesehatan provinsi dan
kabupaten untuk memperkuat upaya untuk menghilangkan hambatan bagi asuhan obstetrik
yang berkualitas tinggi bagi semua ibu hamil.

63
DIBALIK ANGKA
 1. Identifikasi
kematian maternal
di fasilitas

5. Evaluasi dan 2. Pengumpulan

penyempurnaan data
Gambar 4.1

Siklus Otopsi
Verbal

4. Rekomendasi dan 3. Analisis Temuan

tindak lanjut

Filosofi di balik pendekatan otopsi verbal mengacu pada siklus mortalitas dan morbiditas maternal
seperti yang diuraikan dalam Bab 3. Siklus yang sesuai untuk metode kajian ini, dapat dilihat pada
Gambar 4.1.

Meski kadang kala otopsi verbal dipakai untuk mengukur besaran kematian maternal dalam suatu
populasi tertentu tetapi fokus otopsi verbal pada bab ini, lebih dimaksudkan sebagai alat untuk
membantu menentukan penyebab dan berbagai faktor yang berkontribusi terhadap kematian
maternal, bukan untuk mengukur besaran masalah yang terjadi.

Hampir semua otopsi verbal dilakukan secara berkala, misalnya setiap tiga bulan, enam bulan,
atau setahun sekali untuk semua kasus kematian yang diketahui dan terjadi dalam periode
tersebut. Kegiatan ini dikordinasikan di tingkat kabupaten dan diterapkan pada kematian yang
terjadi di masyarakat. Di daerah dengan sistem rekam medik kurang baik, sebaiknya otopsi
verbal dilaksanakan pada semua kasus kematian di masyarakat tersebut, terlepas dari apakah
perempuan tersebut meningggal di fasilitas kesehatan atau bukan. Dengan kata lain, otopsi verbal
dapat dipakai untuk melengkapi kajian kematian maternal di fasilitas kesehatan.

Untuk memastikan identifikasi seluruh kematian maternal di suatu populasi tertentu, otopsi verbal
harus diterapkan pada semua kasus kematian perempuan dalam usia reproduksi. Tidak hanya
terhadap kasus kematian maternal seperti yang dinyatakan dalam sertifikat kematian. Banyak
kematian yang terkait dengan kehamilan, tidak tercatat atau dilaporkan sehingga sering terjadi
kesalahan mendasar dalam menentukan jumlah kematian maternal. Hal seperti ini, bahkan juga
terjadi di negara maju dengan sistem registrasi vital yang sangat lengkap. Pelaporan jumlah
kematian dibawah angka yang sesungguhnya (under-reporting) merupakan masalah khusus
pada kasus kematian maternal pada kehamilan muda (misalnya, kematian yang disebabkan oleh
kehamilan ektopik atau abortus) ataupun kematian yang disebabkan oleh faktor-faktor yang tak
langsung (misalnya, hepatitis, penyakit kardiovaskuler dsb.) Ketidak-mampuan untuk meliput
semua kasus kematian maternal dapat mengecoh hasil kajian dan rendahnya cara pengenalan
beberapa penyebab kematian harus selalu dipertimbangkan dalam pelaporan berbagai penyebab
kematian maternal.

64
DIBALIK ANGKA
 Keterwakilan menjadi tidak begitu penting dalam otopsi verbal karena proses ini bertujuan untuk
memahami berbagai faktor yang berkontribusi terhadap kematian maternal. Informasi mungkin
tetap diperoleh meskipun hanya dari kisah dari seorang ibu. Diminta untuk selalu cermat sehingga
tidak akan membuat pernyataan yang berlebihan atau generalisasi berbagai temuan dari hasil
pengamatan selintas terhadap sedikit kasus kematian. Studi kasus dari Meksiko dalam Kotak
4.1 menggambarkan pentingnya pemahaman dari pengkajian beberapa kasus individual tentang
kendala dalam memperoleh asuhan obstetrik.4

Kotak 4.1 Studi kasus otopsi verbal dari Meksiko 4

Di bulan keempat ia mulai mengalami sakit kepala yang parah. Kami tidak mengajaknya ke
dokter, karena kami pikir hal tersebut adalah normal. Pada kehamilan sebelumnya, ia juga
mengalami hal yang sama.

Semakin hari, berat tubuhnya menjadi semakin tinggi (gemuk), dan ia mengeluhkan nyeri hebat
di lengan kirinya. Tapi ia tetap tidak pergi ke dokter, karena biayanya mahal dan kami tidak
punya uang

4.2 Kegunaan otopsi verbal

Berbagai pihak di tingkat nasional, provinsi dan lokal atau masyarakat sangat berharap untuk
dapat mengetahui penyebab kematian maternal yang terjadi di masyarakat mereka. Meskipun
telah dijelaskan pada Bab 1 bahwa rasio kematian maternal bukan merupakan indikator penting
dalam memantau Program Keselamatan Ibu (Safe Motherhood, karena tidak menunjukkan alasan
sesungguhnya tentang mengapa ibu meninggal), tetapi adanya estimasi kasar terhadap penyebab
kematian maternal tetap bermanfaat untuk advokasi dan perencanaan.

Hasil otopsi verbal dapat dipakai untuk membangun pemahaman tentang kepentingan
kesehatan masyarakat terhadap berbagai faktor kematian maternal yang dapat dihindarkan atau
ditanggulangi. Hal ini sebagai upaya dari identifikasi prioritas dan intervensi atau perubahan yang
diinginkan. Faktor tersebut dapat berupa kurangnya kesadaran tentang perlunya asuhan, praktik
atau kepercayaan yang berbahaya, kurangnya fasilitas atau transportasi, atau hambatan biaya.
Tindak lanjut atau upaya yang mengacu pada hasil survei berbasis masyarakat, diharapkan dapat
menyelamatkan kehidupan. Tidak hanya dengan jalan mengenalkan atau memfokuskan kembali
pesan-pesan pendidikan kesehatan dan meningkatkan kesadaran dan pengetahuan masyarakat
tetapi juga dengan mengadopsi berbagai perubahan praktik klinik dan menata ulang layanan lokal
sehingga menjadi lebih diterima, terjangkau dan tersedia.

Kurangnya tingkat akurasi otopsi verbal dalam menentukan penyebab kematian maternal,
membuat pendekatan ini kurang sesuai jika dipakai untuk menilai perubahan yang terjadi terhadap
penyebab kematian (sesuai dengan perjalanan waktu) atau perbedaan antar wilayah geografi.
Selain itu persyaratan untuk membuat perbandingan yang sahih terhadap penyebab kematian
maternal, diperlukan sejumlah besar kasus dan tingkat realibilitas tinggi sehingga otopsi verbal
tidak dipakai untuk pembandingan kuantitatif dengan presisi tinggi.

65
DIBALIK ANGKA
 Penjelasan tentang semua peristiwa disekitar setiap kasus kematian dipandang sebagai
komponen esensial dari otopsi verbal sebab hal ini menjadi dasar bagi pengembangan strategi
pencegahan yang lengkap. Keadaan non-medis dimana kematian yang terjadi dapat membantu
untuk mengenali banyaknya hambatan yang akan dihadapi oleh para ibu dalam mencapai dan
memanfaatkan layanan obstetrik yang komprehensif.

Di Meksiko, misalnya, otopsi verbal dapat mengenali ketidak-mampuan keluarga dan kerabat untuk
mengenali gejala abnormal atau komplikasi berat, ketersediaan biaya, dan masalah transportasi
sebagai hambatan utama untuk mencapai fasilitas kesehatan.4 Faktor penyumbang masalah
seperti ini, juga terjadi di Gambia, tetapi rendahnya kualitas pelayanan obstetrik di fasilitas rujukan
adalah penyebab utama kematian maternal. Temuan-temuan ini tidak saja merangsang para
pembuat kebijakan untuk mengetahui kerumitan yang terkait dengan kematian maternal, tetapi
juga mengarah pada dibuatnya berbagai rekomendasi spesifik. Di Meksiko, hasil kajian otopsi
verbal menghasilkan rekomendasi untuk mengurangi keterlambatan layanan, manfaat asuhan
antenatal yang membuat ibu hamil mengenali berbagai komplikasi yang memerlukan penanganan
lanjutan, juga untuk menyadarkan mereka tentang kemungkinan perlunya rujukan gawatdarurat
dan ketersediaan sarana transportasi selama persalinan dan melahirkan.

Akhir kata, otopsi verbal memberikan informasi yang berguna mengenai beberapa karakteristik
demografi dan sosial dari para korban yang telah meninggal.

4.3 Keuntungan dan keterbatasan dari otopsi verbal

Keuntungan otopsi verbal adalah:

• Pada keadaan di mana sebagian besar kematian terjadi di rumah, penemuan penyebab medik
kematian hanya dapat diperoleh melalui otopsi verbal.

• Otopsi verbal memungkinkan eksplorasi berbagai faktor medik dan non-medik melalui
analisis terhadap berbagai kejadian yang mengarah pada kematian maternal. Juga untuk
mendokumentasikan hambatan perorangan, keluarga dan masyarakat dalam mencapai
dan memperoleh layanan obstetrik. Selain itu, dapat juga diperoleh gambaran yang lengkap
terhadap faktor penentu kematian maternal dan kemungkinan untuk melakukan upaya
perbaikan bila fasilitas kesehatan ternyata mampu untuk menyediakan pelayanan yang
adekuat dan lengkap.

• Otopsi verbal memberi kesempatan unik untuk menyertakan masukan dari pihak keluarga dan
masyarakat, menyangkut kualitas pelayanan kesehatan, dalam upaya memperbaiki layanan
kesehatan ibu.

• Otopsi verbal memberi informasi kepada tokoh masyarakat dan berbagai pihak yang
menginginkan perbaikan kesehatan ibu untuk menuntut perubahan atau perbaikan praktik
atau sumberdaya yang terkait dengan aspek budaya, masyarakat, pendidikan atau asuhan
kesehatan.

66
DIBALIK ANGKA
Keterbatasan otopsi verbal adalah:

• Kurangnya realibitas dalam menentukan penyebab medik kematian

Secara umum, kualitas data yang diperoleh melalui otopsi verbal sangat tergantung dari persiapan
yang matang, uji-coba materi dan uji kesesuaian kuesioner, pelatihan dan penyeliaan petugas
lapangan, dan pengelolaan data. Kendati demikian, penyebab medik yang disimpulkan melalui
otopsi verbal, hasilnya kurang sempurna dan dapat terjadi perbedaan penentuan penyebab medik
antara penilai yang satu dengan yang lainnya. Di Bangladesh, seorang dokter menyimpulkan bahwa
41% kematian maternal disebabkan masalah obstetrik langsung, sedangkan kelompok dokter
yang lain menyatakan proporsi itu adalah 51%. Untuk alasan semacam inilah maka data hasil
otopsi verbal tentang penyebab kematian maternal, sebaiknya hanya dipakai untuk mendapatkan
kesan umum tentang corak penyebab kematian di masyarakat.

• Adanya
Adan unsur subyektivitas dalam menentukan faktor-faktor penyebab
kematian

Menentukan berbagai faktor yang dapat dihindarkan sangat dipengaruhi oleh pertimbangan
subyektif dan tergantung dari banyak elemen, termasuk bagaimana cara melaksanakan dan
pelaporan hasil wawancara, jenis dan pelatihan bagi petugas yang melakukan wawancara
dan pengkajian, dan seberapa jauh tim kajian mengenali kondisi setempat. Seberapa jauh
perbedaan hasil identifikasi dari satu pengamat ke pengamat lain terhadap faktor-faktor yang
dapat dihindarkan ini, tidak diketahui secara pasti; tetapi penelitian di Gambia menyiratkan
bahwa perbedaannya cukup substansial5. Dalam studi ini, tiga orang dokter telah diminta untuk
mempelajari hasil wawancara otopsi verbal dan menentukan berbagai faktor yang berkontribusi
terhadap kematian maternal (menggunakan daftar tilik yang telah disediakan) tanpa mengetahui
kesimpulan yang dibuat penilai lainnya. Separuh dari 18 kasus kematian maternal yang dikaji
menunjukkan hambatan untuk akses asuhan obstetri rujukan.

Secara umum, tidak ditemukan perbedaan mendasar diantara para penilai tentang hasil kajian
yang diberikan. Proporsi kematian yang dihasilkan, tak dapat mengenali besaran masalah pada
keluarga dan kisaran perbedaan diantara penilai untuk topik tersebut adalah 11% hingga 33%.
Dua penilai menyebutkan ketidak-jelasan peran faktor penyumbang pada 28% kasus kematian,
sedangkan seorang penilai menyatakan ada faktor penyumbang di setiap kematian maternal yang
terjadi.

Sementara penting sekali untuk mengetahui pandangan pihak keluarga terhadap asuhan yang
telah diterima. Pendapat dan persepsi orang awam tentang kualitas teknis asuhan, mungkin saja
tak mencerminkan pandangan para profesional kesehatan terkait dengan kualitas tersebut. Otopsi
verbal layaknya tidak digunakan untuk meneliti kontribusi aspek teknis pelayanan (misalnya,
kelemahan prosedur diagnostik dan penatalaksanaan) terhadap kematian maternal, kecuali jika
tersedia catatan rinci dari berbagai kasus sehingga dapat dikaji oleh petugas terlatih secara medik
dan dibandingkan dengan standar yang ada (lihat Bab 8 tentang Audit Klinik
Klinik).

67
DIBALIK ANGKA
 Meski demikian, subyektivitas dalam menginterpretasikan berbagai faktor penyumbang, harusnya
tidak mengendurkan upaya untuk mengidentifikasi hal tersebut. Otopsi verbal lebih bertujuan
mengidentifikasikan area umum yang akan diperbaiki dan bukan untuk membuat indikator dalam
format kuantitas. Pembahasan akses dan kualitas pelayanan diantara para pembuat keputusan
adalah lebih penting daripada menghasilkan daftar terukur dari berbagai faktor penyumbang
kematian maternal.

• Validitas yang belum teruji pada metode otopsi verbal

Informasi tentang penyebab kematian yang diperoleh dari orang awam tidak selalu sesuai dengan
yang tertulis dalam surat keterangan kematian. Hingga kini baru ada satu kajian tentang upaya
validasi penyebab kematian melalui otopsi verbal . Sayangnya, kajian ini dilakukan di rumah sakit
sehingga tidak mungkin dipakai untuk menyatakan kesetaraan validitas otopsi verbal terhadap
korban yang meninggal di komunitasnya.

• Berpotensi untuk pelaporan lebih rendah atau tinggi dari yang sebenarnya dari
kematian maternal dan penyebab khusus lainnya

Pelaporan lebih rendah menjadi perhatian khusus pendekatan ini, terutama kematian pada
kehamilan awal (kehamilan ektopik atau komplikasi abortus) dan kematian yang disebabkan oleh
berbagai faktor tak-langsung (misalnya, hepatitis, penyakit kardiovaskuler, dsb). Di Bangladesh,
sistem pemantauan demografik rutin ternyata gagal mengenali 30% kematian yang terkait dengan
abortus dan 58% kematian yang terkait dengan penyebab obstetrik tak langsung.1

Untuk mendeteksi kematian yang terkait dengan abortus, pewawancara harus punya keterampilan
khusus untuk menjalin hubungan dan mendapat kepercayaan dari kerabat yang mungkin tak suka
membicarakan masalah sensitif seperti halnya abortus buatan (provokatus). Kematian obstetrik
tak langsung, sering tidak dilaporkan karena penyebab non-obstetrik akan lebih terlihat sebagai
penyakit utama. Pada kuesioner otopsi verbal yang dibuat dengan memberikan perhatian khusus
pada kehamilan, perkiraan rendah (underestimation) yang terkait dengan penyebab tak langssung,
seharusnya tidak lagi menjadi masalah.

Penyebab tak langsung kematian maternal dapat juga dilaporkan secara berlebihan. Definisi dari
berbagai jenis kematian maternal dapat dilihat pada Tabel 3.1 dan di Bab 3 sub-bab 3.5. Terkadang
sangat sulit untuk menentukan penyebab tak-langsung dari kematian maternal, tetapi masalah
ini dapat diatasi dengan melihat definisi terkait dalam Bab 3. Mereka yang bertanggung-jawab
dalam mengklasifikasikan kematian maternal seringkali melakukannya secara kasus per kasus,
dengan atau tanpa membuat kategori lanjutan sebagai penunjuk faktor penyumbang penyebab
tak langsung atau secara kebetulan mempengaruhi kehamilan. Otopsi verbal digunakan untuk
mencatat informasi dari semua kematian ibu hamil atau yang baru hamil dan biasanya dimasukkan
dalam statistik kematian maternal (terlepas dari terkait atau tidak ada kaitannya dengan kehamilan),
kecuali pada kematian yang disebabkan oleh kecelakaan. Keadaan ini dapat menggelembungkan
statistik kematian maternal, khususnya dalam keadaan di mana penyebab tak langsung menjadi
penyebab utama kematian selama kehamilan, misalnya di berbagai wilayah yang tinggi prevalensi
HIV-nya.8

68
DIBALIK ANGKA
4.4 Langkah-langkah pelaksanaan proses otopsi verbal pada kematian
maternal

Proses pelaksanaan otopsi verbal akan diuraikan secara rinci pada bagian berikutnya dibawah ini.
Singkatnya, 9 langkah proses ini adalah:

1. Menyiapkan proses otopsi verbal

2. Mengidentifikasikan berbagai kasus kematian maternal
3. Menentukan sumber-sumber informasi
4. Mengembangkan kuesioner otopsi verbal
5. Memilih dan melatih petugas wawancara
6. Memilih responden
7. Membuat mekanisme proses klasifikasi berbagai penyebab medik
8. Membuat mekanisme proses klasifikasi berbagai faktor penyumbang
9. Menggunakan hasil temuan untuk melaksanakan tindak lanjut

Langkah 1. Menyiapkan proses otopsi verbal

Sejumlah syarat harus dipenuhi sebelum otopsi verbal dapat dilakukan. Sebagai penanggung-
jawab kordinasi kegiatan, diperlukan seseorang yang mempunyai pengalaman dan kewenangan
untuk hal tersebut. Mengingat otopsi verbal akan dilaksanakan di tengah masyarakat, sebelumnya
perlu dibangun kerjasama dengan para anggota masyarakat dan diberikan uraian singkat tentang
tujuan kegiatan ini kepada mereka. Selain masyarakat, diperlukan pula informasi dari fasilitas
kesehatan sehingga hal ini perlu diberitahukan kepada pejabat berwenang yang terkait dengan
fasilitas tersebut. Perhatikan pula kesiapan sarana transportasi bagi petugas lapangan dan jaminan
keselamatan selama bertugas. Buat kesepakatan tentang biaya transportasi dan tanggung-jawab
petugas.

Langkah 2. Mengidentifikasi berbagai kasus kematian maternal

Otopsi verbal dimulai di tingkat masyarakat. Terdapat banyak metode yang dapat dipakai untuk
mengidentifikasi kematian perempuan usia-reproduktif di masyarakat, termasuk pemanfaatan
statistik vital dan sistem surveilens yang sedang berjalan. Sistem registrasi vital rutin di negara-negara
berkembang, biasanya mencatat jumlah kasus kematian yang lebih rendah dari yang seharusnya,
terutama kematian maternal. Hal ini sudah coba diatasi melalui sistem surveilens demografi khusus. 5, 9 ,
10, 11
Yang disebutkan terakhir ini termasuk metode biaya tinggi, selain itu corak kematian yang diamati
dalam suatu wilayah garapan, tidak selalu mewakili kondisi geografis yang lebih luas. Kadang-kadang,
data dari survei besar (termasuk sisterhood surveys) atau sensus dapat menjadi sumber informasi yang
baik untuk kematian perempuan dewasa, tapi penambahan kuesioner otopsi verbal ke dalam sensus
atau survei, akan menimbulkan biaya tambahan yang sangat besar.

Bila tak ada data tentang kematian di masyarakat, maka informasi dapat diperoleh melalui
narasumber kunci (misalnya, pekerja kesehatan masyarakat, tokoh masyarakat, dukun beranak,
dsb) atau melalui jaringan yang tersedia.

Berbagai penelitian mengungkapkan bahwa lamanya periode untuk mengingat sesuatu (recall
period) adalah sangat bervariasi. Di Guinea-Bissau, dimana otopsi verbal dilakukan hingga
8 tahun sejak terjadinya kematian, lamanya periode tersebut tidak mempengaruhi kualitas

69
DIBALIK ANGKA
 informasi medik yang dilaporkan.12 Namun tidak dianjurkan untuk memasukkan periode ingatan
ini dalam batasan lebih dari lima tahun.1

Langkah 3. Menentukan berbagai sumber informasi

Bagian besar dari otopsi verbal adalah wawancara dengan berbagai pihak yang dianggap tahu
tentang berbagai kondisi yang berujung pada kematian. Bagi para korban yang semasa hidupnya
pernah terpapar dengan pelayanan kesehatan (mendapatkan asuhan antenatal, pernah dirawat
inap di rumah sakit dan dipulangkan atau karena meninggal di fasilitas kesehatan), diperlukan
informasi tambahan dari rekam medik atau catatan lain yang terkait dengan berbagai hal yang
terjadi di rumah. Untuk itu, diperlukan catatan nama dan alamat yang memadai dari registrasi
rumah sakit. Pada kebanyakan kasus, hal tersebut sulit untuk dipenuhi. Di Gambia, misalnya, hanya
2 dari 14 perempuan yang pernah berhubungan dengan fasilitas kesehatan sebelum meninggal,
dapat dilacak kembali catatan yang diperlukan dan ternyata hal tersebut tidak banyak memberi
informasi berharga.5 Oleh karena itu, otopsi verbal lebih banyak bergantung pada informasi dari
pihak keluarga korban.

Langkah 4. Menyiapkan kuesioner untuk otopsi verbal

Wawancara pada otopsi verbal biasanya berupa gabungan dari wawancara yang terstruktur,
setengah terstruktur dan wawancara dengan pendalaman informasi. Format tanya-jawab
umumnya dipakai untuk merekonstruksi kondisi medik yang dapat mengakibatkan kematian,
sementara pendekatan yang terbuka karena mengacu pada keterangan responden atau setengah
terstruktur, dipakai untuk menentukan berbagai faktor penyumbang pada kematian.

Kuesioner pada otopsi verbal, menggunakan berbagai format yang berbeda: terbuka, daftar
tilik gejala, daftar tilik dengan pertanyaan penapis13, atau gabungan ketiganya. 5, 7, 14, 15
Contoh
kuesioner otopsi verbal yang pernah dipakai di Gambia dan Bangladesh tersedia dalam Buku Jilid
2 atau CD-ROM yang menyertai panduan ini. Umumnya, kuesioner dimulai dengan mengumpulkan
informasi tentang latar-belakang korban yang meninggal (misalnya, usia, jumlah persalinan, faktor
sosial, dsb). Kemudian, diikuti dengan halaman kosong bagi pewawancara untuk menuliskan
penyakit dan kondisi yang berujung pada kematian, seperti yang diutarakan secara spontan oleh
keluarganya. Setelah itu, diikuti dengan daftar pertanyaan yang lebih terstruktur tentang penyakit
yang diderita sebelum korban meninggal dunia.

Langkah 5. Memilih dan melatih petugas wawancara

Secara umum, lebih disukai petugas wawancara dengan latar belakang non-medis tapi
berpengalaman, daripada staf kesehatan yang berkualifikasi (karena cara bertanya petugas
kesehatan tersebut, cenderung “interogatif”).

Faktor-faktor lain yang mempengaruhi seleksi petugas wawancara adalah mobilitas (pada keadaan
tertentu, mobilitas perempuan sulit diandalkan ), penerimaan dan ketersediaannya1.

Petugas wawancara perlu diberi pelatihan secara ekstensif, tidak saja dalam pengenalan dasar
tentang berbagai kondisi medik beserta gejalanya, yang mengarah pada kematian maternal, tetapi
juga berbagai teknik melakukan wawancara dengan pendalaman informasi.16 Untuk wawancara

70
DIBALIK ANGKA
 dengan pendalaman, petugas harus siap untuk menggali sejumlah topik yang akan diselidiki,
misalnya model tiga keterlambatan yang dikemukakan oleh Thaddeus dan Maine.17

Petugas wawancara sebaiknya mendorong responden untuk menceritakan pengalamannya

mengenai peristiwa-peristiwa sebelum kematian. Untuk kasus sensitif, seperti abortus, sebaiknya
wawancara berulang dengan responden agar terjalin hubungan baik dan kepercayaan.

Petugas wawancara dengan kualifikasi non-medis perlu diselia oleh staf medik yang berkualifikasi
guna memastikan kesesuaian proses merekam semua informasi yang sesuai dengan berbagai
tanda dan gejala yang timbul sebelum penderita meninggal. Pengulangan wawancara dapat
dilakukan jika diyakini bahwa info tambahan tentang penyakit tertentu dapat meningkatkan akurasi
identifikasi berbagai penyebab kematian.

Langkah 6. Memilih responden

Yang dimaksud sebagai responden adalah seseorang yang mengetahui penyakit yang berujung
pada kematian maternal. Responden mungkin saja suami korban, adik, ibu, ayah, ibu mertua,
tetangga atau dukun paraji.

Untuk mengidentifikasi tanda dan gejala sebelum terjadinya kematian, diperlukan wawancara
dengan orang yang menyaksikan langsung peristiwa tersebut. Untuk mendapatkan berbagai
faktor non-medik yang terkait dengan kematian, wawancara dengan orang yang sanagt mengenal
korban (meskipun orang ini tidak menyaksikan korban meninggal) karena informasi tentang
kesehatan secara umum dan upaya untuk mencari asuhan yang diperlukan, mungkin saja diketahui
olehnya.

Dalam banyak hal, wawancara dengan satu sumber informasi saja, dirasakan tidak cukup. Selain
itu, hasil wawancara dengan sejumlah responden, dapat memberikan masukan yang berarti bagi
pemahaman tentang asal muasal keterkaitan berbagai aspek yang mempengaruhi keputusan
untuk mencari asuhan yang diinginkan. Wawancara dengan sejumlah responden dapat membantu
untuk memperoleh gambaran keadaan yang terjadi sebelum korban meninggal karena banyak
informasi muncul dari diskusi diantara para responden.

Dalam wawancara dengan banyak orang, beberapa responden mungkin segan untuk
menyampaikan informasi khusus, bila demikian halnya, perlu dilakukan wawancara tambahan
secara terpisah.

Langkah 7. Membuat mekanisme proses klasifikasi berbagai penyebab medik

Otopsi verbal tidak dengan mudah dapat membedakan kematian obstetrik tak langsung
dari kematian yang terjadi secara kebetulan di saat kehamilan, kecuali untuk kematian akibat
kecelakaan. Karena alasan ini, maka otopsi verbal lebih terarah pada kematian yang terkait
dengan kehamilan daripada kematian maternal, dan semua kasus kematian selama hamil atau
yang terjadi dalam 42 hari setelah melahirkan, terlepas apapun sebabnya. Semua kematian, selain
dari yang disebabkan oleh penyebab obstetrik langsung atau kecelakaan, digolongkan sebagai
kematian tak langsung. Tabel 3.1 dalam Bab 3 menjelaskan definisi masing-masing kasus secara
lengkap.

71
DIBALIK ANGKA
 Kematian obstetrik-langsung selanjutnya diklasifikasikan dalam beberapa kategori, misalnya
kematian pada kehamilan muda, perdarahan, sepsis, eklampsia, persalinan macet/ruptura uteri,
kematian mendadak, dan kematian yang penyebabnya tidak diketahui. Apabila mungkin, dibuatkan
kategori lanjutan yang spesifik, mis. plasenta previa, solusio plasenta, dsb).

Berbagai penelitian tentang jenis prosedur yang dipakai untuk membuat diagnosis medik
menunjukkan teknik dan hasil yang berbeda-beda. Secara umum, diyakini bahwa diagnosis
seyogyanya tidak dibuat saat wawancara, melainkan oleh panel dokter yang mengkaji hasil
wawancara di tahap akhir. Misalnya, 3 dokter dimintakan pendapatnya tentang kondisi yang
mendasari terjadinya masalah obstetrik dan penyebab kematian maternal.

Para dokter diminta untuk menentukan apakah kematian ini terkait dengan kehamilannya dan
kemudian dilanjutkan dengan mencari penyebab yang paling mungkin untuk mengarah pada
kematian. Suatu kematian dianggap terkait dengan kehamilan apabila 2 dari 3 dokter tersebut
menyatakan hal tersebut. Terhadap kasus yang telah dinyatakan sebagai kematian maternal,
penyebab kematian dapat ditentukan apabila 2 dari 3 dokter menyatakan penyebab utama
yang sama. Dalam menentukan penyebab kematian, para dokter dapat menggunakan algoritma
(flowcharts) penyebab kematian maternal yang dibuat oleh WHO1 dan para peneliti di Guinea-
Bissau.13

Hingga saat ini, belum ada pengalaman penggunaan kriteria diagnosis yang telah disiapkan
sebelumnya (predefined) sehingga tidak mungkin menentukan penyebab medik dari suatu
kematian bila pada suatu daerah tidak tersedia tenaga medik untuk melakukan tugas tersebut.

Langkah 8. Membuat mekanisme proses klasifikasi berbagai faktor penyumbang

Meski ada dorongan kuat untuk menyertakan faktor-faktor penyumbang terjadinya kematian tetapi
dalam pengkajian kematian maternal, tidaklah begitu mudah untuk menentukan faktor tersebut
dan bagaimana cara mengklasifikasikannya. Sebagaimana telah ditampilkan pada sejumlah
makalah, belum ada pendekatan standar untuk membuat klasifikasi faktor penyumbang pada
berbagai kasus kematian maternal. 4,5,18,19,20

Pendekatan dalam Bab ini adalah dengan menggunakan faktor-faktor yang dapat dihindarkan
karena hal ini sangat penting dalam menilai sejauh mana upaya intervensi dapat mengubah hasil
akhirnya. Berbagai faktor yang dapat dihindarkan harus dicari di dalam atau di luar sistem layanan
kesehatan, dengan pemahaman bahwa banyak faktor lain yang mungkin berperan dalam kematian
maternal.

Kerangka kerja untuk determinan kematian maternal yang diusulkan oleh McCarthy dan Maine21
dapat dijadikan panduan yang bermanfaat bagi analisis faktor-faktor yang dapat dihindarkan.
Meskipun beberapa penulis menggunakan model tiga keterlambatan dari Thaddeus dan Maine17
untuk mengklasifikasi faktor penyumbang dalam kematian maternal, tetapi banyak pula penulis
yang tidak merekomendasi model ini untuk membuat klasifikasi. Model tiga keterlambatan
hanya meneliti kematian maternal yang terkait dengan 3 jenis keterlambatan, yaitu: (1) terlambat
dalam membuat keputusan untuk asuhan medik; (2)terlambat dalam mencapai atau tiba di
fasilitas kesehatan; dan (3) terlambat melaksanakan asuhan yang memadai. Meskipun model ini
berguna untuk konseptualisasi jalan kematian dan memandu topik masalah wawancara dengan
pendalaman materi tetapi tidak banyak membantu untuk menyusun rekomendasi yang spesifik.

72
DIBALIK ANGKA
 Oleh karena itu, kerangka tiga keterlambatan, sebaiknya dilihat sebagai panduan untuk diskusi,
bukan alat untuk membuat klasifikasi kasus kematian.

Sejauh ini, belum ada pendekatan standar dalam meneliti berbagai faktor yang dapat dihindarkan.
Jika definisi asuhan sub-standar diacu dari norma yang ada tentang asuhan medik dalam konteks
tertentu, maka harus ada kriteria tersendiri untuk dipakai dalam menilai standar asuhan yang
sedang dikaji. Kendati mungkin ada sejumlah kriteria implisit (mis. dukun paraji harus merujuk
pasien dengan persalinan-macet), jarang sekali tersedia norma-norma ekplisit untuk hal yang
sama. Selain itu, penetapan kriteria untuk faktor-faktor yang terjadi di masyarakat, sangat sulit
divalidasi tentang kelayakannya sehingga subyektifitas dalam penilaian menjadi hal yang tidak
dapat dihindarkan.

Penentuan berbagai faktor yang dapat dihindarkan, umumnya dihasilkan dari hasil pembahasan
yang dilakukan oleh sekelompok orang. Di negara-negara berkembang, anggota kelompok penentu
faktor-faktor tersebut, hampir selalu terdiri dari para profesional kesehatan atau peneliti.4,5,18,19,21
Bagaimanapun, pengkajian data sebaiknya dilakukan oleh tim yang para anggotanya mempunyai
latar belakang keilmuan yang berbeda.19

Sejauh ini, para pembuat keputusan atau administrator, jarang sekali disertakan dalam tim
penilai otopsi verbal. Agar otopsi verbal dapat mempengaruhi kebijakan, dianjurkan untuk
mendistribusikan soal-soal latihan penelitian secara berkala pada mereka yang terlibat. Hal ini
menjadikan proses ini mengarah pada kegiatan inklusif, dan para pembuat keputusan, profesional
kesehatan dan anggota masyarakat diikut-sertakan dalam kajian kondisi yang berkontribusi pada
kasus kematian maternal. Partisipasi aktif semua pihak yang terlibat dalam upaya penyelamatan
ibu untuk mengkaji faktor-faktor yang dapat dihindarkan, akan menjadi pemicu yang kuat untuk
terjadinya perubahan daripada penyajian statistik semata. Inisiatif serupa sedang berjalan di
Indonesia, dimana otopsi verbal tingkat kabupaten sedang berlangsung di tiga provinsi.23
Meskipun belum ada hasil evaluasi resmi, tetapi keberhasilan audit maternal dan perinatal ini
mengarah pada adanya komitmen dari pemerintah Indonesia untuk menerapkan kegiatan serupa
ke seluruh daerah.

Langkah 9. Menggunakan hasil temuan untuk melaksanakan tindak lanjut

Banyak survei telah mendokumentasikan berbagai penyebab medik dan non medik pada
kematian maternal kemudian menggolongkannya sebagai kasus yang dapat dicegah dan
tidak dapat dicegah. Namun, baru sedikit yang menawarkan cara sistematik untuk memantau
perkembangan proses perubahan berbagai faktor tersebut. Sistem otopsi verbal bukan hanya
cara untuk mengidentifikasi penyebab kematian maternal, tetapi harus (dengan semua pendekatan
yang disarankan dalam buku ini) dipakai sebagai alat untuk melaksanakan perubahan dalam
memperbaiki pemahaman kaum ibu, akses dan pengalaman terhadap asuhan berkualitas tinggi.

Temuan-temuan dari otopsi verbal menunjuk pada area umum yang perlu diperbaiki, seperti
kebutuhan program pendidikan kesehatan, kebutuhan transportasi lokal, memperkuat sistem rujukan
atau peningkatan kinerja fasilitas kesehatan. Bila sudah ditentukan kebutuhan khusus lain dari hasil
pembahasan sebelum kajian temuan maka perbaikan tersebut akan mengikuti rencana yang sudah
dibuat. Apakah sejumlah komitmen ini akan diterjemahkan menjadi strategi tertentu, hal ini sangat
tergantung pada komitmen para pembuat keputusan untuk melembagakan perubahan dan kesediaan
petugas pelaksana untuk menerima tanggung-jawab dalam pelaksanaan tindak lanjut.

73
DIBALIK ANGKA
 Diperlukan komitmen secara nasional, regional dan kabupaten, seperti juga dengan petugas
pelaksana, untuk memastikan bahwa penerapan tindak-lanjut berdasarkan temuan-temuan dari
otopsi verbal dapat dilaksanakan secara layak dan berkesinambungan.

4.5. Beberapa varian otopsi verbal

Format otopsi verbal sangat bervariasi. Seperti halnya dengan beragam metode yang disajikan
dalam panduan ini, otopsi verbal dapat diadaptasi dan diubah-suai agar cocok dengan kondisi di
suatu negara.

Format kuesionernya, misalnya, telah banyak mengalami perubahan yang mendasar, sesuai
dengan kepentingan dari masing-masing pengguna dan kondisi yang dihadapi. Oleh karena itu,
contoh kuesioner dalam Buku Jilid 2 atau CD-ROM, seharusnya hanya merupakan panduan dan
bukan format baku yang harus diikuti secara kaku. Kuesioner dapat diadaptasi agar sesuai dengan
kepentingan setempat dan ujicoba lapangan yang dilakukan sebelumnya.

Sejumlah penelitian, menggunakan pewawancara yang merupakan petugas medik terlatih dan
ada pula yang menggunakan petugas terlatih non-medik (seperti yang disarankan oleh buku
petunjuk ini). Para profesional kesehatan sebaiknya juga dikualifikasi agar memiliki kemampuan
untuk menemukan peran atau kontribusi penyakit tertentu yang dapat mengakibatkan terjadinya
kematian, tetapi pada saat wawancara, mereka seringkali terlalu mengarahkan responden pada
saat melakukan wawancara.

74
DIBALIK ANGKA
LAMPIRAN

KLASIFIKASI PENYEBAB KEMATIAN

PENYEBAB UTAMA KEMATIAN MATERNAL

Klasifikasi umum:
1. Abortus
a. Abortus septik
b. Cedera uterus
2. Kehamilan ektopik
3. Perdarahan antepartum
a. Solusio plasenta
b. Solusio plasenta pada hipertensi dalam kehamilan
c. Plasenta previa.
4. Hipertensi Dalam Kehamilan (HDK)
a. Hipertensi kronis.
b. Hipertensi disertai proteinuria
c. Eklampsia.
d. Sindroma HELLP.
e. Ruptura hepatik
5. Infeksi kehamilan
a. Ketuban pecah dini dengan korioamnionitis
b. Selaput ketuban tak jelas robek tetapi terjadi korioamnionitis
c. Sepsis puerperalis pascapersalinan normal
d. Sepsis puerperalis pascaseksio
6. Infeksi non-kehamilan
a. AIDS.
b. Pneumonia.
c. Tuberkulosis.
d. Endokarditis bakterialis
e. Pyelonefritis.
f. Malaria.
7. Penyakit yang sudah diderita sebelum hamil
a. Penyakit jantung (misalnya: penyakit jantung rematik)
b. Penyakit endokrin (misalnya: diabetes)
c. Penyakit sistem syaraf pusat (misalnya: epilepsy)
d. Penyakit otot-rangka (misalnya: kifoskoliosis)
8. Perdarahan postpartum (nifas)
a. Sisa plasenta.
b. Atonia uteri
c. Ruptura uteri
d. Inversio uteri
9. Komplikasi anestesi (anaesthetic complication)
10. Emboli
11. Acute collapse – penyebab tidak diketahui
12. Penyebab non-obstetrik
a. Kecelakaan kendaraan bermotor.
b. Penganiayaan.
c. Bunuh diri.

75
DIBALIK ANGKA
 PENYEBAB AKHIR KEMATIAN MATERNAL
1. Syok hipovolemik
2. Syok septik
3. Gagal napas (respiratory failure).
4. Gagal jantung (cardiac failure).
5. Gagal ginjal (renal failure).
6. Gagal hati (liver failure).
7. Komplikasi serebral (cerebral complication)
8. Koagulasi intravaskuler diseminata (DIC).
9. Kegagalan multifungsi (multiorgan failure).

PENYEBAB UTAMA KEMATIAN PERINATAL

Klasifikasi umum:
1. Partus prematurus (persalinan sebelum usia kehamilan mencapai 37 minggu)
a. Idiopatik (tidak jelas penyebabnya).
b. Partus prematurus disertai korioamnionitis.
c. Partus prematurus tanpa korioamnionitis
d. Ketuban pecah dini disertai korioamnionitis
e. Inkompetensi serviks
2. Infeksi
a. Sifilis.
b. Amnionitis atau korioamnionitis berat
c. Malaria.
3. Perdarahan antepartum
a. Solusio plasenta tanpa hipertensi
b. Solusio plasenta dengan hipertensi
c. Placenta previa
4. Gangguan pertumbuhan janin intrauterin (BBLR)
a. Idiopatik (berat ibu dibawah normal, merokok, mengkonsumsi alkohol, atau sebab
lainnya yang tidak diketahui namun bukan hipertensi).
b. Partus serotinus (usia kehamilan diatas 42 minggu).
5. Hipertensi
a. Hipertensi dengan proteinuria (pre-eklamsia).
b. Hipertensi kronis.
c. Eklampsia.
6. Kelainan kongenital
a. Kelainan organ tubuh (misalnya: kelainan sistem syaraf pusat).
b. Kelainan majemuk (multi organ dan fungsi).
c. Kelainan kromosom (misalnya: sindrom Down).
d. Hidrops fetalis bukan akibat reaksi imunitas.
7. Trauma
a. Kepala menyusul (meninggal akibat hipoksia).
b. Trauma persalinan dengan instrumen (ekstraksi forseps atau vakum)
c. Ruptura uteri
d. Kecelakaan atau penganiayaan
8. Hipoksia intrauterin
a. Distosia (partus lama, disproporsi kepala-pelvik, hipertonia uterus)
b. Aspirasi mekoneum
c. Prolapsus tali pusat
d. Lilitan tali pusat (3 kali atau lebih).
9. Penyakit ibu lainnya
a. Diabetes mellitus
b. Kardiovaskuler

76
DIBALIK ANGKA
 10. Kematian intrauterin tanpa sebab yang jelas
a. Maserasi.
b. J anin yang baru meninggal.

PENYEBAB AKHIR KEMATIAN NEONATAL

Klasifikasi umum:
1. Prematuritas
a. Prematur ekstrim (usia< 28 minggu, BB< 1000 g, meninggal akibat gagal nafas).
b. Penyakit Membran Hialin (HMD dan meninggal karena gawat nafas)
c. Enterocolitis nekrotikans(sering terjadi pada bayi prematur).
d. Perdarahan intraventrikuler.
2. Asfiksia lahir (sebagian besar menderita hipoksia janin)
a. Asfiksia (kesulitan bernafas setelah persalinan).
b. Ensefalopati iskemik hipoksia
c. Aspirasi mekoneum (akibat hipoksia janin).
d. Hipertensi pulmonal persistens
3. Infeksi
a. Septikemia
b. Pneumonia
c. Sifilis kongenita
d. Infeksi HIV/AIDS
4. Kelainan kongenital
a. Kelainan organ tubuh (misalnya: gangguan sistem syaraf pusat.
b. Kelainan kromosom (misalnya: sindrom Down.
c. Kelainan bio-kimia (misalnya: hypoglisemia akut).
5. Trauma lahir
a. Cedera organ penting (misalnya: perdarahan subaponeurotik)
6. Lain-lain.
7. Idiopatik

Penulis-

Carine Ronsmans, Infectious Disease Epidemiology Unit, London School of Hygiene and Tropical
Medicine, London, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland
Jean-François Etard, Institut de Recherche pour le Développement, Dakar, Senegal
Gijs Walraven, Farafenni Field Station, Medical Research Council Laboratories, The Gambia

Rujukan-

1
Campbell O, Ronsmans C. Verbal autopsies for maternal deaths: report of a WHO workshop, London, 10–13 January
1994. Geneva, World Health Organization, 1995 (document WHO/FHE/MSM/95.15).

2
Anker M et al. A standard verbal autopsy method for investigating cause of death in infants and children. Geneva,
World Health Organization, 1999 (document WHO/CDS/CSR/ISR/99.4).

3
Salanave B et al. Classification differences and maternal mortality: a European study. International Journal of
Epidemiology 1999 28:64–69.

77
DIBALIK ANGKA
4
Langer A et al. Identifying interventions to prevent maternal mortality in Mexico: a verbal autopsy study. In: Berer M,
Ravindran TKS, eds. Safe motherhood initiatives: critical issues. London, Blackwell Science, 1999:127–136.

5
Walraven G et al. Maternal mortality in rural Gambia: levels, causes and contributing factors. Bulletin of the World
Health Organization 2000; 78:603–613.

6
Ronsmans C et al. A comparison of three verbal autopsy methods to ascertain levels and causes of maternal deaths
in Matlab, Bangladesh. International
nternational Journal of Epidemiology 1998; 27:660–666.

7
Chandramohan D et al. The validity of verbal autopsies for assessing the causes of institutional maternal death.
Studies in Family Planning 1998; 29:414–422.

8
Khlat M, Ronsmans C. Deaths attributable to childbearing in Matlab, Bangladesh: indirect causes of maternal mortality
questioned. American Journal of Epidemiology 2000; 151:300–306.

9
Bicego G, Boerma JT, Ronsmans C. The effect of AIDS on maternal mortality in Malawi and Zimbabwe. AIDS 2002;
16:1078–1081.

10
Fauveau V et al. Causes of maternal mortality in rural Bangladesh, 1976–85. Bulletin of the World Health Organization
1998; 66:643–651.

11
Greenwood AM et al. A prospective study of the outcome of pregnancy in a rural area of the Gambia. Bulletin of the
World Health Organization 1987; 65:635–643.

12
Delaunay V. La situation démographique et épidémiologique dans la zone de Niakhar au Sénégal : 1984-1996 [The
demographic and epidemiological situation in the Niakhar region of Senegal: 1984–1996]. Dakar, Senegal, ORSTOM
(Organisation Recherche Scientifique et Technique Outre Mer), 1998.

13
Hoj L, Stensballe J, Aaby P. Maternal mortality in Guinea-Bissau: the use of verbal autopsy in a multi-ethnic population.
International Journal of Epidemiology 1999; 28:70–76.

14
Chandramohan D et al. Verbal autopsies for adult deaths: issues in their development and validation. International
Journal of Epidemiology 1994; 23:213–222.

15
Kodio B et al. Levels and causes of maternal mortality in Senegal. Tropical Medicine & International Health 2002;
7:499–505.

16
Campbell O et al. Social science methods for research on reproductive health. Geneva, World Health Organization,
1999 (document WHO/RHR/HRP/SOC/99.1).

17
Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Social Science & Medicine 1994; 38:1091–
1110.

18
Barnes-Josiah D, Myntti C, Augustin A. The “three delays” as a framework for examining maternal mortality in Haiti.
Social Science & Medicine 1998; 46:981–993.

78
DIBALIK ANGKA
19
Ministry of Health. National maternal mortality study (Egypt, 1992–1993): preliminary report of findings and conclusions.
Cairo, Ministry of Health and Population, 1994.

20
Fawcus S et al. A community-based investigation of avoidable factors for maternal mortality in Zimbabwe. Studies in
Family Planning 1996; 27:319–327.

21
McCarthy J, Maine D. A framework for analyzing the determinants of maternal mortality. Studies in Family Planning
1992; 23:23–33.

22
Kwast BE et al. Confidential enquiries into maternal deaths in Addis Ababa, Ethiopia 1981–1983. Journal of Obstetrics
& Gynaecology in Eastern and Central Africa 1989; 8:75–82.

23
Supratikto G et al. A district-based audit into the causes and circumstances of maternal death in South Kalimantan,
Indonesia. Bulletin of the World Health Organization 2002; 80:228–234.

79
DIBALIK ANGKA
80
DIBALIK ANGKA
 5 | Kajian kematian maternal di fasilitas
kesehatan: pembelajaran dari kasus
kematian yang terjadi di fasilitas kesehatan
● Kematian maternal merupakan suatu tragedi. Diperlukan keterampilan khusus dan
kepekaan dalam mengumpulkan informasi yang diperlukan dari para profesional
kesehatan dan keluarga.

● Kebiasaan untuk selalu melakukan kajian tatalaksana pada kasus kematian di

INFORMASI fasilitas merupakan budaya yang patut dicontoh.

PENTING ● Catatan dan ingatan yang terkait dengan kasus kematian, merupakan asupan yang
sangat berharga bagi perbaikan pelayanan dan seharusnya digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

● Pada umumnya, hanya sebagian kecil dari kasus kematian, terjadi di fasilitas
pelayanan. Informasi yang dapat dikumpulkan, hanya menggambarkan masalah
kesehatan yang mungkin terjadi pada populasi tertentu di dalam masyarakat.

5.1 Apa yang dimaksud dengan kajian kematian di fasilitas kesehatan?

Kajian kematian di fasilitas adalah analisis tentang infestigasi kualitatif yang disertai dengan
pendalaman tentang penyebab, kondisi lingkungan yang berhubungan dengan kasus kematian
yang terjadi di fasilitas pelayanan. Secara khusus, hal ini merupakan penelusuran faktor-faktor yang
dapat menjelaskan mengapa kematian terjadi dalam sistem pemeliharaan kesehatan dan institusi
pelayanan yang ada dan bagaimana upaya perbaikan yang harus dilakukan untuk melakukan
perbaikan asuhan maternal di masa datang. Untuk perbaikan, kadang-kadang dibutuhkan
informasi dari masyarakat tetapi sayang sekali hal tersebut sulit untuk diperoleh.

Pada umumnya, hanya sebagian kecil dari kematian maternal terjadi di fasilitas kesehatan.
Proses kajian dalam Bab ini, tidak mungkin dapat memberikan gambaran menyeluruh dari seluruh
populasi. Paling tidak, perlu disadari bahwa ada perbedaan corak kematian maternal yang terjadi
di rumah dengan di fasilitas kesehatan. Sebagai contoh, di Nepal, penyebab utama kematian
maternal di rumah sakit adalah eklampsia, sedangkan di masyarakat disekitar wilayah kerja rumah
sakit adalah perdarahan. Secara tak langsung, perbedaan ini mengungkapkan realita tentang
banyaknya ibu yang mengalami perdarahan hebat sebelum ia memperoleh pertolongan di rumah
sakit.

Melaksanakan kajian kematian di fasilitas merupakan proses pembelajaran bagi profesional

kesehatan yang mengasuh ibu hamil atau baru melahirkan, dan juga bagi mereka yang sedang
mengikuti pelatihan. Hal ini juga sangat berarti untuk menjaga akuntabilitas.

81
DIBALIK ANGKA
 Sulit sekali untuk menyelesaikan kajian kematian di fasilitas kesehatan tanpa dikaitkan dengan
berbagai tindak lanjut untuk menanggapi berbagai temuan dengan tindakan yang sesuai. Kajian
kematian tidak hanya berlaku pada kasus-kasus tertutup, tetapi mungkin akan meliputi sejumlah
besar kasus yang terkumpul. Setelah melakukan kajian kasus dalam jumlah besar, berbagai
tanggapan dan tindakan yang sesuai untuk perbaikan asuhan dan mencegah kematian ibu, harus
diperhitungkan dalam fase perencanaan.

Kajian kematian di fasilitas kesehatan dibuat berdasarkan siklus surveilens seperti yang diuraikan
pada Bab 3 dan ditampilkan pada gambar 5-1.

1. Identifikasi
kematian maternal
di fasilitas

5. Evaluasi dan 2. Pengumpulan

Penyempurnaan data
Gambar 5.1

Siklus kajian
kematian maternal di
fasilitas

4. Rekomendasi dan 3. Analisis Temuan

tindak lanjut

Jenjang dalam melaksanakan kajian kematian maternal

Kajian terhadap setiap kasus kematian maternal di fasilitas

Di sebagian besar sistem kesehatan, telah tersedia cara/praktik terbaik untuk mengkaji setiap
kasus kematian maternal yang terjadi di fasilitas kesehatan melalui pertemuan kelompok
diberbagai disiplin keilmuan. Hal ini bertujuan untuk mendapatkan proses pembelajaran yang
diperoleh dari penatalaksanaan kasus tersebut dan bagaimana memperbaiki kondisi di tempat
tersebut agar pasien berikutnya memperoleh manfaat dari hasil kajian tersebut. Keterlibatan dari
semua pihak yang terlibat (obstetrikus, bidan, perawat, ahli patologi, ahli anestesi) dapat menjamin
adanya pengembangan atau perbaikan protokol tatalaksana secara multi disipliner, membangun
kebersamaan dan klarifikasi area tanggung-jawab diantara para petugas.

Kajian terhadap semua kasus kematian yang terjadi di satu fasilitas

Proses kajian secara terpisah adalah penting dan dapat melampaui beberapa proses pembelajaran
secara individual. Secara berkesinambungan dapat sangat membantu untuk mengamati faktor
setempat (lokal) dan berbagai penyebab kematian yang dapat dihindarkan dan mungkin akan
terjadi pada berbagai kasus berikutnya. Berbagai temuan ini dapat menjadi petunjuk terhadap

82
DIBALIK ANGKA
kebutuhan untuk konfigurasi atau menata ulang sistem pelayanan secara menyeluruh atau
sebagian (adaptasi dari protokol setempat yang telah ada). Dengan demikian, melakukan kajian
terarah dan memperoleh temuan yang bermakna, dapat digunakan untuk memperbaiki kualitas
pelayanan. Upaya-upaya seperti ini, sudah seharusnya dapat dilakukan secara berkala.

Memasukkan morbiditas berat dalam kajian

Walaupun ada fasilitas dengan sedikit jumlah kasus kematian, bukan berarti bahwa fasilitas
tersebut tidak memerlukan proses pengkajian karena upaya untuk melakukan perbaikan asuhan
atau pelayanan kesehatan tetap harus dijalankan. Untuk kasus tersebut diatas, proses kajian
memerlukan modifikasi tersendiri sehingga dapat difokuskan pada hal-hal yang mudah diakses
tetapi tetap memberi makna terhadap kualitas pelayanan. Salah satu contoh adalah dengan
melakukan kajian pada kasus morbiditas berat atau nyaris meninggal seperti yang diuraikan pada
Bab 7 dan beberapa pendekatan untuk itu, dapat dilihat pada bagian lain dari Bab ini.

Kajian semua atau bagian tertentu dari kasus kematian ibu dari berbagai fasilitas

Kajian kematian maternal di fasilitas dapat dilakukan hanya pada satu atau (secara periodik)
berbagai fasilitas sebagai upaya penilaian kualitas pelayanan di kabupaten atau regional tertentu.2
Pada situasi seperti ini, upaya investigasi dilakukan terhadap setiap kasus kematian di masing-
masing fasilitas dalam periode waktu tertentu, misalnya 12 bulan. Apabila terlalu banyak kasus
untuk diselidiki secara mendalam maka dilakukan penajaman pada bagian-bagian tertentu saja.
Sebagai contoh, investigasi kasus kematian maternal yang terkait dengan tindakan Seksio Sesar
selama periode tertentu.

Bila diinginkan, kajian dapat dilakukan pada aspek tertentu saja, misalnya indikasi tindakan medik,
lamanya waktu antara saat dibuatnya keputusan dan dimulainya tindakan operatif atau asuhan
pascaoperatif yang diberikan.

Mengkaitkan faktor-faktor komunitas untuk memperluas cakupan kajian

Telah diketahui bahwa kondisi sosial dan lingkungan, mempunyai pengaruh yang cukup penting
terhadap penyebab kematian maternal. Karenanya, dalam kondisi yang ideal, harus selalu
dilakukan upaya investigasi faktor-faktor komunitas (masyarakat), seperti juga halnya berbagai
faktor asuhan yang diterapkan di fasilitas, yang dianggap berperan dalam kasus-kasus morbiditas
ataupun kematian maternal. Dengan pendekatan ini, investigasi terhadap kasus kematian maternal,
dimulai dari identifikasi penyebab klinis di fasilitas, yang kemudian diikuti mundur ke belakang
hingga ke jenjang masyarakat untuk melihat tahapan-tahapan dari kejadian fatal tersebut. Dengan
cara ini, diupayakan untuk merangkai-ulang kisah kehamilan dan persalinan seorang ibu,
termasuk berbagai faktor medik, sosial dan pelayanan yang terkait dengan perjalanan menuju
kematiannya.2

Kajian kematian maternal di fasilitas tidak dapat memberikan gambaran kejadian secara lengkap
kecuali tersedia informasi tentang kejadian di tingkat masyarakat juga dapat diperoleh. Tetapi
upaya untuk memperoleh informasi penting tersebut melalui pengumpul data yang dikirim ke
rumah penderita, memerlukan pendekatan canggih dan mahal. Keberhasilan ini juga sangat
tergantung dari faktor ambang sensitivitas yang beragam dari pengumpul data sehingga pada
kebanyakan kasus, sulit sekali untuk memperoleh informasi penting tersebut.

83
DIBALIK ANGKA
 Kesulitan dan ketidak-mampuan tersebut diatas, hendaknya jangan dijadikan alasan untuk tidak
melakukan upaya apapun. Alasan terpenting dari berbagai pendekatan upaya yang mungkin
dilakukan dan direkomendasikan dalam panduan ini adalah bagaimana kita dapat menggunakan
dengan sebaik mungkin berbagai metode yang ada, dengan sumberdaya yang tersedia sebagai
upaya perbaikan kesehatan maternal. Kajian yang hanya menyertakan analisis catatan kasus,
akan jauh lebih baik daripada tidak melakukan kajian apapun karena sulit untuk melakukan koleksi
data masyarakat.

Salah satu saran yang cukup baik dalam upaya memperoleh data masyarakat adalah dengan
terus mencoba memperoleh informasi yang diperlukan untuk analisis kasus-kasus khusus.
Upaya lainnya adalah dengan mengumpulkan faktor masyarakat secara rutin apabila seorang
ibu dirujuk ke fasilitas. Barangkali, inilah satu-satunya cara untuk memperoleh data atau faktor
masyarakat. Dan tentunya, data yang ada, harus selalu diupayakan untuk dilengkapi kembali
dengan keterangan dari kerabat atau pemberi informasi yang relevan, walaupun ternyata sang ibu
tidak dapat diselamatkan.

5.2 Sejarah tentang upaya pengkajian kematian maternal

Pemikiran untuk melakukan kajian kematian maternal di fasilitas, bukanlah hal yang baru. Di
masa lalu, hal ini telah seringkali dilaksanakan tetapi dalam format yang berbeda-beda. Dengan
berjalannya waktu, terjadi banyak kemajuan dalam upaya melakukan kajian tersebut. Mulai dari
cara pendekatan yang sederhana hingga yang sangat rumit, seperti yang diuraikan dalam contoh-
contoh dibawah ini:

• Penelitian semua kasus kematian di satu rumah sakit pendidikan di Uganda (1952-1959)4, dan
penelitian yang sama di India (1960-1972)5 menghasilkan klasifikasi dari penyebab kematian
maternal. Merujuk pada temuan tersebut, dapat disimpulkan beberapa faktor sosial dan
pelayanan kesehatan yang ikut berperan dalam kejadian tersebut.

• Penelitian yang lebih representatif, telah dilaksanakan di Malawi pada tahun 19776 yang
mencakup semua kasus kematian selama 1 tahun, yang terjadi di 15 rumah sakit dan 92 bidan
praktik di negara tersebut. Penelitian ini mengidentifikasi faktor-faktor penyebab kematian
yang masih dapat dicegah atau dihindarkan, berkaitan dengan pelayanan yang diberikan,
kondisi pasien dan lingkungan tempat tinggal sehingga kemudian dikeluarkan rekomendasi
untuk melakukan pelatihan terhadap penolong persalinan tradisional.

• Penelitian retrospektif terhadap semua kasus kematian maternal pada fasilitas persalinan di
24 institusi kesehatan dalam 3 wilayah di Mali (1988-1992)2 juga termasuk cukup representatif
karena telah memasukkan wawancara dengan staf untuk mengidentifikasi masalah-masalah
yang mereka hadapi pada saat melaksanakan pekerjaannya.

• Pada penelitian retrospektif tentang kematian maternal pada 10 dari 17 rumah sakit di Yaman
Utara (1989-1991)7, terdapat sejumlah 177 ibu dari kelompok padanan kontrol (matching
controls) yaitu ibu-ibu yang mengalami komplikasi serupa tetapi selamat dari kematian.
Kasus ini dibandingkan dengan 224 kasus kematian maternal sehingga dari mereka dapat
diperoleh data untuk membuat kesimpulan yang lebih sahih. Dalam penelitian ini, dilakukan
kunjungan rumah terhadap ibu-ibu meninggal maupun pada kelompok kontrol. Dari penelitian
ini disimpulkan bahwa standar hidup yang lebih rendah dan buta huruf merupakan faktor risiko
kematian maternal bagi masyarakat pedesaan.

84
DIBALIK ANGKA
 • Contoh berikut ini menunjukkan apa yang dapat dihasilkan melalui upaya pengkajian kasus.8
Investigasi pada tingkat masyarakat tampaknya tidak mungkin dijalankan karena adanya
keterbatasan sumberdaya. Oleh sebab itu, dilakukan penelitian retrospektif tentang kematian
maternal selama 3 tahun di rumah sakit regional Tanzania.

Dari penelitian ini, diidentifikasi berbagai faktor penyebab kematian yang dapat dihindarkan dan
mengacu pada hal tersebut maka dilakukan analisis lanjutan terhadap tatalaksana prosedur
rumah sakit, penyusunan staf dan peralatan maka dicanangkan program intervensi terarah
dan kemudian dilanjutkan hingga 4 tahun. Rasio kematian maternal di rumah sakit tersebut
turun dari 933 (saat dimulainya penelitian retrospektif) menjadi 186 per 100.000 kelahiran
hidup. Bagaimanapun, hasil ini harus diinterpretasikan secara hati-hati karena tampilan
rentang kepercayaan (confidence intervals) sangat lebar dan tumpang-tindih (overlapping)
menyebabkan penurunan tersebut tidak bermakna secara statistik. Dengan kata lain, perbaikan
yang terjadi, mungkin disebabkan oleh faktor-faktor lainnya.

5.3 Keuntungan dan keterbatasan kajian kematian maternal di fasilitas

Keuntungan melaksanakan kajian kematian maternal di fasilitas

Memperbaiki kerja profesional

• Kajian kematian maternal di fasilitas dapat membantu profesional kesehatan untuk mengenali
adanya asuhan klinik yang tidak memenuhi standar terhadap pasien yang memerlukan perhatian
khusus sehingga dapat dilakukan berbagai upaya sehingga hal tersebut tidak akan terulang
kembali dimasa datang. Upaya yang dilakukan dapat berupa pengembangan standar atau
panduan baru prosedur penatalaksanaan kasus dan pada akhirnya akan mengarah pada
dilaksanakannya audit klinik.

• Bila asuhan yang tidak memenuhi standar tersebut terkait dengan rendahnya kinerja dokter,
bidan atau staf klinik lainnya, maka harus segera dilakukan upaya yang sesuai untuk
memperbaiki hal tersebut. Tindak lanjut terhadap hasil temuan tersebut dapat berupa pelatihan
praktis dan penyeliaan terhadap kinerja petugas kesehatan. Upaya memadai lainnya adalah
membuat kajian tentang pengaturan peserta pelatihan atau siswa magang tentang tingkatan
asuhan yang dapat mereka jalankan tanpa perlu menunggu instruksi atau persetujuan dari
instruktur atau staf klinik yang lain.

Memperbaiki sistem pelatihan

• Mereka yang bertanggung-jawab terhadap pelatihan pra-tugas (pre-service) atau saat tugas
(in-service) harus bertindak proaktif terhadap temuan kajian kematian maternal di fasilitas
dengan melakukan penyesuaian kurikulum, menggunakan metode belajar dan penyeliaan
atau umpan-balik yang lebih sesuai dengan kebutuhan.

Memperbaiki sumberdaya

• Pimpinan Departemen Obstetri harus memiliki kemampuan untuk meyakinkan Direktur Rumah
Sakit atau pembuat kebijakan untuk memenuhi kebutuhan sumberdaya (staf, peralatan dan obat-
obatan) bagi terselenggaranya pelayanan obstetrik yang sesuai dengan standar.

85
DIBALIK ANGKA
 • Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten, Provinsi atau Menteri Kesehatan sebaiknya memperoleh
masukan berupa temuan dari kajian kematian maternal untuk membantu mereka dalam
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan dan prioritisasi sumberdaya yang ada.

Advokasi

• Hasil kajian kematian maternal tidak pernah dipublikasikan kepada masyarakat awam.
Hal ini sesuai dengan etika medik untuk tidak menyebutkan sumber data untuk menjamin
keamanan pemberi data atau informasi. Namun demikian, para profesional kesehatan juga
mempunyai tanggung-jawab untuk mendidik masyarakat tentang risiko reproduksi atau
komplikasi fatal dari kehamilan dan persalinan. Oleh karena itu, informasi tentang hal tersebut
dapat dibuatkan dalam bentuk umpan-balik umum, terkait dengan faktor-faktor di masyarakat
yang dapat berkontribusi terhadap kematian maternal. Umpan-balik ini dapat diberikan pada
organisasi non-pemerintah, pemegang otoritas kesehatan masyarakat, dan masyarakat yang
membutuhkan. Cara penyampaiannya dapat berupa pertemuan tatap-muka, leaflet, dan
artikel dalam surat kabar. Umpan-balik yang mengena dapat merangsang masyarakat untuk
membentuk kelompok fasilitator kesehatan, membangun upaya kesehatan secara mandiri,
atau penyediaan transportasi lokal bagi kasus gawatdarurat obstetri.

Sumberdaya

• Karena dilakukan oleh staf klinik setempat maka kajian kematian maternal di fasilitas menjadi
lebih murah dibandingkan dengan berbagai metode investigasi lainnya. Bagaimanapun,
bila proses kajian diperluas ke beberapa fasilitas lain, diperlukan data tambahan dari hasil
wawancara dengan kerabat atau masyarakat disekitarnya sehingga diperlukan staf tambahan
atau sumberdaya lainnya.

Keterbatasan kajian kematian maternal di fasilitas

Terbatasnya data populasi keseluruhan

• Apabila kematian maternal tidak diregistrasi di fasilitas kesehatan (termasuk kematian di luar
fasilitas) maka hasil kajian kematian di fasilitas tidak dapat dianggap sebagai cerminan kondisi
di populasi. Kajian kematian di fasilitas tidak dapat mengungkapkan gambaran lengkap
tentang masalah kematian maternal dalam masyarakat tertentu, terutama di negara atau
wilayah dimana sebagian besar kematian maternal terjadi di tingkat masyarakat.

Sulit untuk memperoleh data terkait dengan faktor-faktor di dalam masyarakat yang
mengarah pada kematian maternal

• Kajian kematian maternal di fasilitas tidak dapat memberikan gambaran lengkap tentang
kejadian sebenarnya kecuali dapat dikumpulkan informasi tentang faktor-faktor di masyarakat
yang berperan dalam kematian maternal dimana penderita tersebut akhirnya meninggal di
fasilitas kesehatan. Apabila relevan dan memungkinkan, dapat diupayakan untuk mendapatkan
informasi dari kerabat tentang berbagai faktor di masyarakat ataupun apa yang terjadi sebelum
penderita masuk rumah sakit. Pengumpulan informasi diatas melalui wawancara di rumah
penderita merupakan hal yang rumit, mahal dan sensitif. Pada kebanyakan situasi, hal ini sulit
untuk dilaksanakan.

86
DIBALIK ANGKA
 Hasilnya tidak terlalu meyakinkan seperti halnya audit klinik

• Dibandingkan dengan Audit Klinik, kajian kematian maternal di fasilitas tidak terlalu sistematik
(lihat Bab 8), dan mungkin menghasilkan sejumlah besar data yang sulit untuk diinterpretasikan
dan diuraikan.

5.4 Langkah-langkah dalam melaksanakan kajian

Bagian ini menguraikan langkah demi langkah rinci dalam melaksanakan kajian kematian maternal.
Langkah-langkah tersebut adalah:

1. Menyusun proses kajian kematian maternal di fasilitas

2. Menentukan cakupan kajian kematian maternal di fasilitas
3. Mengembangkan formulir koleksi data dan melakukan uji coba terbatas
4. Seleksi rekan kerja dan melatih petugas pengumpul data
5. Mengidentifikasi kasus-kasus kematian maternal
6. Mengidentifikasi sumberdata
7. Pengumpulan data di satu/beberapa fasilitas, dan masyarakat
8. Sintesis data, interpretasi hasil dan membuat kesimpulan
9. Utilisasi hasil temuan
10. Menentukan apakah perlu dilakukan kajian ulang kematian maternal di fasilitas (lanjutan) atau
akan dilakukan secara berkesinambungan

Langkah 1. Menyusun proses pengkajian kematian maternal di fasilitas

Untuk menjamin keberhasilan proses pengkajian kematian maternal, penuhi dulu beberapa syarat
penting berikut ini:

• Ada orang yang memiliki pengalaman dan otoritas untuk bertanggung-jawab dalam hal
koordinasi.

• Satu atau beberapa fasilitas yang akan menjadi obyek pengkajian kematian maternal di
fasilitas harus memiliki sistem pencatatan yang memadai, memiliki registrasi kematian, sistem
pelacakan rekam medik dan kualitas penyimpanan data atau catatan kasus. Contoh, catatan
alamat pasien yang memungkinkan upaya pelacakan kerabat atau keluarga apabila hal
tersebut memang diperlukan dalam pengkajian.

• Adanya pemberian otoritas dan dukungan bagi profesional kesehatan yang akan memulai
dan/atau melaksanakan pengkajian kematian maternal di fasilitas. Hal ini harus diperoleh dari
berbagai tingkatan berikut ini:

Pemerintahan regional Kepala Dinas Kesehatan

Administrator Senior

Fasilitas Kesehatan Komite Medik atau Direktur Rumah Sakit

Kepala Departemen Obstetri
Kepala Perawatan/Kamar Bersalin

87
DIBALIK ANGKA
 Masyarakat Pimpinan Puskesmas
Kepala Pemerintahan Setempat
Pimpinan masyarakat dan adat

• Protokol atau petunjuk tentang apa yang diperlukan apabila ada permintaan untuk melakukan
kajian kematian maternal di fasilitas.

• Kesepakatan pendanaan dan penugasan staf untuk melaksanakan tugas pengkajian. Mengolah
hasil serangkaian kajian secara individual dan pengumpulan data tentang berbagai faktor
masyarakat (bila mungkin), memerlukan lebih banyak sumberdaya daripada hanya melakukan
kajian sederhana terhadap kasus individual untuk analisis faktor-faktor di fasilitas yang terkait
dengan kematian maternal.

• Membentuk Tim Kajian Kematian Maternal di Fasilitas. Walaupun kerjasama adalah hal yang
sangat penting tetapi Tim Kajian dianggap paling bertanggung-jawab bagi terlaksananya
proses pengkajian. Pada umumnya, tim ini terdiri dari (paling sedikit) 2 atau 4 anggota dengan
perpaduan latar belakang profesional dan keterampilan yang berbeda. Bila kajian dilakukan
terhadap lebih banyak fasilitas maka diperlukan penambahan anggota tim. Sebagai contoh,
para anggota Tim Kajian mungkin terdiri dari Obstetrikus, Bidan, Dokter Kesehatan Masyarakat,
dan mereka yang telah berpengalaman dalam program kemasyarakatan.

• Sesuai dengan latar belakang dan keterampilannya, tiap anggota punya tanggung-jawab
spesifik yang berbeda dalam upaya pengumpulan data. Yang paling penting, mereka mempunyai
ketertarikan dan komitmen untuk melakukan investigasi terhadap kematian maternal dan
bersedia meluangkan waktu untuk menyelesaikan tugas yang telah dibebankan. Bila elemen
masyarakat termasuk dalam proses pengkajian, mereka harus mampu berkomunikasi dengan
bahasa lokal dan membina hubungan baik dengan masyarakat. Sebaiknya mengikutkan
seorang tokoh senior agar tim dapat memiliki otoritas yang diperlukan dan memfasilitasi
kerjasama dengan pihak-pihak terkait lainnya.

Langkah 2. Menentukan cakupan kajian kematian maternal di fasilitas

Penting untuk ditentukan sejak awal, apakah proses pengkajian ini meliputi beberapa atau semua
fasilitas di dalam wilayah yang luas. Banyak keuntungan yang mungkin diperoleh apabila pengkajian
dapat mencakup seluruh fasilitas yang ada. Bagaimanapun, bila kita mempunyai cukup informasi
tentang masih berlangsungnya kematian maternal, langkah pertama yang harus dilakukan adalah
melakukan seleksi terhadap fasilitas yang akan dikaji. Pada umumnya, 20-40 kasus kematian
merupakan indikasi yang kuat untuk memilih suatu fasilitas, sedangkan 4-6 kasus kematian
merupakan batas paling minimal. Juga sebaiknya, kita memilih fasilitas yang dapat mewakili area
atau wilayah dengan masalah-masalah kesehatan dalam kisaran yang luas. Pemilihan fasilitas
dengan kriteria tersebut, dapat dilihat dalam tabel 2.1 pada Bab 2 dan paling tidak, dapat dibuat
hitungan kasar dari rasio kematian maternal di tingkat lokal.

Kajian kematian maternal di fasilitas juga sesuai untuk dilaksanakan pada satu fasilitas selama
terdapat cukup kasus kematian untuk proses pengkajian. Bila dipilih fasilitas obstetrik rujukan
maka hal ini dapat meningkatkan nilai keterwakilan proses pengkajian apabila disertakan juga
kajian setiap kasus kematian di fasilitas kesehatan dalam wilayah cakupan kerjanya.

88
DIBALIK ANGKA
Langkah 3. Mengembangkan formulir pengumpulan data dan uji coba terbatas

Pengembangan formulir pengumpulan data akan sangat menyita waktu dan beberapa contoh
tentang itu dapat dilihat dari CD-ROM yang melengkapi panduan ini. Contoh-contoh tersebut
diambil dari Bagian VI dari Buku Acuan Kajian Kebutuhan Safe Motherhood dari WHO.9

Empat formulir pertama digunakan untuk pengumpulan data dari berbagai sumber rekam
medik, catatan kartu pasien, wawancara dengan staf dan anggota masyarakat. Dalam CD-ROM
disertakan contoh lembar rangkuman informasi, rangkuman penghitungan kematian maternal dan
lembar kode sampel bagi staf.

Dapat dilihat bahwa cukup banyak data yang dapat dikumpulkan, dan juga ditegaskan bahwa bukan
berarti semua data tersebut harus dimasukkan ke dalam komputer dan dianalisis. Pengumpulan
data bertujuan agar Tim Kajian mampu mengenali dan mengklasifikasi faktor-faktor yang dapat
dicegah, masalah apa yang paling sering terjadi dan hal mana yang paling mudah dihindarkan bila
terjadi kasus yang sama di masa datang. Data lanjutan tentang prinsip umum pengumpulan data
dan anlisis dapat dilihat pada Bab 3.

Ujicoba proses pengumpulan data, sebaiknya dilakukan dalam jumlah yang memadai agar Tim
Kajian dapat melihat kelayakan rencana kerja dan jalannya proses pengumpulan data sebelum
pelaksanaan yang sebenarnya. Umumnya dipakai kriteria jumlah minimal yaitu pada fasilitas
dengan 4-6 kasus kematian. Dalam melaksanakan ujicoba tersebut, Tim Kajian harus mengikuti
langkah 4 hingga 8 yang akan diuraikan pada bagian berikutnya. Saat ujicoba, dianjurkan agar
masing-masing anggota Tim Kajian dapat melaksanakan semua langkah yang ada, termasuk
melakukan pengumpulan data, agar mampu membimbing petugas pengumpul data yang akan
ditugaskan pada proses pengkajian nanti.

Langkah 4. Seleksi rekan kerja dan melatih petugas pengumpul data

Bila proses pengkajian terbatas hanya pada satu fasilitas, maka Tim Kajian dianggap mampu untuk
melakukan semua langkah-langkah yang diperlukan. Sebaliknya, bila pengkajian dilakukan pada
berbagai fasilitas maka diperlukan rekan kerja lainnya untuk membentuk tim yang lebih besar.
Sertakan tokoh-tokoh dari berbagai fasilitas utama agar Tim Kajian memperoleh kemudahan akses
dan bekerjasama di masing-masing fasilitas. Dapat pula melibatkan staf menengah (mid-level)
(
yang mempunyai pengalaman profesional sekitar 3-6 tahun sebagai rekan kerja tambahan
dan pengumpul informasi. Mereka harus memiliki cukup pengetahuan dan pengaruh tetapi
tidak secara penuh terlibat dalam bidang administratif. Keterlibatan mereka dalam proses
pengkajian juga merupakan tambahan pengalaman untuk proses pembelajaran yang positif.

Bila elemen masyarakat termasuk dalam proses pengkajian, sebaiknya dicari petugas pengumpul
data untuk tugas tersebut. Hal ini akan menjamin mereka tidak akan terpapar secara rinci dengan
penatalaksanaan kasus di fasilitas sehingga tidak menimbulkan diskusi yang rumit terkait dengan
topik khusus tersebut. Akhirnya, untuk mendapatkan petugas pengumpul data yang handal,
sebaiknya Tim Kajian merancang suatu pelatihan yang sesuai.

Sebelumnya, harus dibuat kesepakatan tentang peluang untuk mengumpulkan data di fasilitas
lain (diluar dari apa yang telah ditentukan). Dengan demikian, mereka dapat bekerja di dua sisi
(masyarakat dan fasilitas) dan berupaya agar kerahasiaan harus selalu terjaga. Bila pengkajian

89
DIBALIK ANGKA
 mencakup berbagai fasilitas, sangat dianjurkan untuk menugaskan petugas pengumpul data yang
sama di semua fasilitas tersebut. Alasannya, bila tak hati-hati, hasil yang diperoleh akan berbeda
akibat perbedaan persepsi dan cara dari setiap petugas pengumpul data

Langkah 5. Mengidentifikasi kasus-kasus kematian maternal

Kematian maternal yang akan dikaji biasanya diketahui melalui registrasi fasilitas kesehatan seperti
misalnya catatan rawat inap dan registrasi saat pulang, laporan kamar operasi, catatan pasien
meninggal. Informasi berharga lain yang masih dapat diperoleh adalah catatan informal profesional
kesehatan. Adakalanya dokter senior dan bidan mempunyai kebiasaan untuk membuat catatan
pribadi atau meminta sisten untuk menuliskan informasi penting pada kasus-kasus yang khusus.
Namun demikian, sumber tambahan ini harus tetap dibandingkan dengan catatan register atau
pelengkap informasi yang telah ada.

Ada dua faktor yang dapat menyulitkan upaya penelusuran kematian maternal. Pertama, proporsi
kematian maternal di luar kamar bersalin atau ruang tindakan ginekologi, terutama untuk kasus
kehamilan muda dan penyebab tak langsung. Kedua, tidak semua kasus kematian maternal
diklasifikasikan secara benar dan dicatatkan sesuai dengan penyebab yang sebenarnya. Ini berarti
bahwa sumber-sumber data tersebut, tak mampu untuk memberikan informasi secara lengkap.
Oleh sebab itu, diperlukan tambahan data dari sumber pelengkap yang relevan. Rangkuman dalam
Kotak 5.1 menampilkan sumber-sumber data untuk kajian kematian maternal. Bab 3 menampilkan
beberapa strategi lain yang mungkin dapat membantu upaya analisis kasus secara lebih baik.

Kotak 5.1 Sumber identifikasi kematian maternal di Yaman Utaraa

Sumber awal identifikasi 224 kematian maternal di beberapa rumah sakit Yaman Utara disajikan
dalam tabel dibawah ini. Hanya 52.7% dari kematian maternal tersebut terjadi di kamar bersalin atau
ruang tindakan ginekologi.

Sumber identifikasi Jumlah Persentasi

Catatan Rawat Inap Rumah Sakit 107 47.8%
Catatan Instalasi Gawatdarurat 13 5.8%
Catatan Pasien Masuk di Ruangan 60 26.8%
Sertifikat Kematian 28 12.5%
Laporan Harian Perawatan 5 2.2%
Catatan Registrasi Pembayaran 11 4.9%

Salah satu cara untuk mengatasi masalah ini adalah dengan mendata semua kematian perempuan
usia 15-49 tahunb di fasilitas. Dalam melakukan hal tersebut, teliti semua sumber data yang mungkin
diperoleh. Dengan demikian, tidak semata-mata melihat registrasi di kamar bersalin atau ruang
tindakan ginekologi tetapi juga meliputi seluruh bagian yang merawat perempuan dewasa. Dengan
menggunakan daftar kematian yang telah dibuatc, dilakukan penapisan ulang yang mengacu pada
rekam medik untuk memperoleh kasus kematian yang terkait dengan masalah obstetrik atau
kondisi-kondisi yang diperberat oleh kehamilan. Bila pengkajian dilakukan di berbagai fasilitas
dalam satu wilayah maka catatan kematian dapat dilacak dari sistem registrasi vital, terutama
bila terdata alamat atau tempat terjadinya kematian. Diingatkan kembali untuk selalu menelusuri

90
DIBALIK ANGKA
 kasus kematian perempuan dalam usia reproduksi (mungkin tidak disertifikasi sebagai kematian
maternal) karena kesalahan klasifikasi. Contoh dari Brazil (Bab 3 Kotak 3.1) melihatkan bahwa
upaya tersebut diatas membuat estimasi rasio kematian maternal di satu provinsi telah menjadi
dua kali lipat dari perkiraan semula.

Bila kajian kematian maternal di fasilitas dilaksanakan untuk pertama kalinya, sebaiknya diputuskan
untuk memasukkan kasus-kasus kematian yang terjadi pada periode sebelumnya. Tidak ada
ketentuan yang pasti tentang seberapa jauh kilas balik dapat dilakukan tetapi bila ditemukan
hanya sedikit kasus saja maka (paling tidak) dapat dilakukan pengumpulan kasus kematian hingga
periode dimana batas minimal terpenuhi (4-6 kasus). Bila harus membuat pilihan antara kasus
yang banyak atau besarnya sumber daya maka lakukan pertimbangan secara matang. Salah satu
pendekatan yang dianjurkan adalah dengan melihat kelengkapan data. Paling tidak harus ada
keterwakilan dari masing-masing jenis komplikasi (distosia, infeksi, pre-eklampsia/eklampsia,
perdarahan) dan seleksi yang lebih luas terhadap karakteristik ibu (misalnya: alamat/tempat
tinggal, rujukan/bukan rujukan, primi atau multigravida dsb).

a
Abdulghani NA. Risk factors for maternal mortality among women using hospitals in North Yemen (dissertation). London School of
Hygiene and Tropical Medicine: University of London; 1993.
b
Atau definisi lokal yang relevan tentang usia reproduktif, misalnya: 12-54 years.
c
Contoh dari proses yang diikuti, lihat penjelasan sistem surveilens di Jamaica: McCaw-Binns A. Preventing maternal deaths in
the Caribbean through surveillance. Postgraduate Doctor Caribbean 1996; 12(2):72-80.

Langkah 6. Mengidentifikasi sumber data

Suasana yang melingkupi setiap kematian dapat direka kembali dari hasil pengumpulan data yang
diperoleh dari berbagai sumber, baik dari fasilitas maupun dari masyarakat. Tujuannya adalah
untuk mendapatkan gambaran yang lengkap/akurat tentang kematian yang terjadi dan mengetahui
kegunaan berbagai sumber data untuk memahami masalah dari berbagai sudut pandang. Sumber
informasi tersebut dirangkum dan dikelompokkan menjadi:

Tertulis: Registrasi kamar rawat inap dan operasi

Catatan antenatal di fasilitas
Kartu atau catatan kunjungan pasien
Catatan-catatan selama rawat inap
Surat pasien keluar

Wawancara dengan: Dokter

Bidan
Staf rumah sakit
Masyarakat yang menolong persalinan (dukun)
Kerabat dan tetangga
Tokoh masyarakat

Di fasilitas kesehatan, catatan pasien biasanya merupakan sumber data utama. Yang menjadi
masalah, data tersebut selalu tidak lengkap sehingga perlu informasi pendukung dari wawancara
dengan staf klinik terkait. Wawancara tersebut tidak boleh terkesan seperti menghakimi dan
kerahasiaannya harus selalu terjaga, terutama bila petugas pewawancara, bukan berasal dari
fasilitas yang sama.

91
DIBALIK ANGKA
 Bila data dari hasil analisis rekam medik atau wawancara dengan petugas kesehatan untuk proses
kajian masih belum mencukupi maka lakukan rencana dan upaya tertentu untuk melengkapi
informasi yang diperlukan. Penelusuran peristiwa kematian maternal biasanya mememerlukan
wawancara khusus dengan suami penderita atau penolong persalinan. Kadang-kadang, diperlukan
wawancara dengan kelompok khusus. Perlu diingatkan agar pewawancara tidak terkesan
menghakimi para sumber data tersebut, baik di masyarakat atau fasilitas kesehatan.

Langkah 7. Koleksi data di suatu atau beberapa fasilitas kesehatan dan masyarakat

Koleksi data di fasilitas

Untuk menjamin tingkat akurasi, pengumpulan data sebaiknya dilakukan sesegera mungkin
setelah kematian. Keberhasilan pengumpulan data akan tergantung dari persoalan kerahasiaan
dan obyektifitas (netralitas). Staf klinik di semua fasilitas, perlu diyakinkan bahwa proses kajian
yang dijalankan, bukan untuk mencari kesalahan individual terhadap apa yang telah terjadi.
Mereka harus tahu bahwa setiap informasi akan dicatat dan dilaporkan tanpa menyebutkan nama
petugas. Hal ini harus ditegaskan sejak awal atau beri keterangan singkat secara tertulis di dalam
metodologi kajian. Hal penting lain yang perlu diketahui para staf atau petugas kesehatan adalah
tentang sistem kode rahasia bagi setiap petugas pada saat dilakukan pengumpulan data dan
hanya anggota Tim Kajian yang mempunyai otoritas akses kode tersebut.

Hal khusus di luar dari yang dijelaskan diatas adalah tentang penelusuran adanya kelalaian atau
kasus yang terlantar. Masalah ini, sangat sulit diketahui hanya dengan melihat data yang tersedia.
Untuk mengkaji kondisi tersebut, Tim Kajian sebaiknya mengikuti prosedur/tatacara investigasi
dan mengatasi temuan tersebut menurut ketentuan yang berlaku di fasilitas.

Walau ada jaminan bahwa kondisi itu dapat diliput tetapi petugas pengumpul data harus menguasai
kiat, kepekaan dan perhatian untuk mendapatkan data rinci yang diperlukan. Urutan yang umum
dilakukan dalam melaksanakan tugas adalah:

• Mengumpulkan data dari kajian rekam medik atau catatan perawatan. Umumnya,
catatan perawatan dan persalinan yang menyatu dengan rekam medik, jarang sekali
dilengkapi. Sesungguhnya, kelengkapan catatan tersebut akan sangat membantu
bidan atau perawat untuk melihat bagian-bagian yang belum terlaksana dengan
benar atau terlewatkan.

• Wawancara dengan semua staf yang terlibat dalam penanganan pasien. Hal
ini paling baik dilakukan oleh anggota tim berlatar belakang klinik, daripada
mereka dengan latar belakang kesehatan masyarakat atau ilmu kemasyarakatan.
Keputusan untuk melakukan wawancara secara terpisah atau dalam kelompok,
sangat tergantung dari jumlah staf yang terlibat dan suasana kepekaan yang
diperlihatkan. Dalam wawancara tersebut, petugas pengumpul data harus mampu
merangsang para staf untuk membuat penilaian terhadap peristiwa yang sedang
dibahas. Kemudian, minta mereka untuk membuat pertanyaan langsung tentang
bagaimana upaya untuk menutup kesenjangan yang terjadi atau membahas
secara lebih luas tentang bagian-bagian yang belum dapat dimengerti atau tidak
konsisten dengan bukti-bukti yang ditemukan.

92
DIBALIK ANGKA
Pada beberapa kasus kematian, mungkin saja tidak dapat diperoleh berbagai informasi yang
diperlukan. Sebaiknya, kasus seperti ini jangan kemudian diabaikan. Seharusnya, justru harus
dilakukan upaya khusus untuk mengetahui mengapa informasi tersebut tidak dapat diperoleh.
Kemudian, rangkai dengan informasi yang mungkin diperoleh dari masyarakat untuk memperoleh
gambaran tentang apa yang telah terjadi. Untuk akurasi data yang terkumpul, sebaiknya
diterapkan beberapa metode kontrol kualitas. Kekeliruan dapat saja terjadi di setiap tingkat, mulai
dari mengabaikan kasus-kasus kematian atau gagal mewawancarai petugas kesehatan dengan
posisi penting, hingga salah melaporkan kajian catatan kasus. Penting untuk segera mengenali
kesalahan tersebut, terutama bila hanya sedikit kasus yang dapat dikaji.

Contohnya, salah rekam catatan pasien masuk hingga tahap penatalaksanaan terhadap satu
kasus, dapat membuat kekeliruan yang tak proporsional terhadap hasil analisis, terutama sekali
bila terjadi sedikit kasus kematian. Salah satu metode kontrol kualitas adalah dengan memberikan
pelatihan tentang kualitas bagi petugas pengumpul data dan kemudian diperkuat lagi melalui
pelatihan penyegaran.10 Upaya kontrol lainnya adalah dengan pemeriksaan ganda pengisian data
di formulir pengumpulan data dan pengumpulan data ulangan oleh petugas yang berbeda.

Rencana pengumpulan data masyarakat (bila mungkin)

Telah disebutkan sebelumnya bahwa idealnya, data dapat dikumpulkan dari masyarakat saat
dilakukan kunjungan rumah beberapa saat setelah peristiwa kematian. Hal ini dapat membuka
peluang untuk memperoleh informasi berharga tentang beberapa kondisi yang mempengaruhi
kehamilan atau persalinan, sebelum mereka mencari pertolongan. Upaya tersebut sekaligus
menjadi kesempatan untuk melihat dan mengkaji catatan kunjungan atau pemeriksaan yang
dipegang oleh pasien.

Disadari bahwa kunjungan rumah, tidak selalu memungkinkan. Lokasi yang terpencil atau
keterbatasan logistik menyebabkan hal tersebut tak dapat dilakukan. Mungkin juga ada kendala
budaya atau adat lokal untuk melakukan kunjungan selama masa berkabung. Untuk daerah
dimana langkah ini memungkinkan, bagian berikutnya akan membahas tentang siapa yang
akan melakukan pengumpulan data tersebut, siapa sumber data, dan bagaimana cara mereka
melaksanakan tugas tersebut.

Siapakah yang akan mengumpulkan data?

Tugas pengumpulan data dapat dilakukan oleh petugas yang telah dilatih tanpa memerlukan
pengalaman medik atau kebidanan. Sebagai alternatif, petugas kesehatan masyarakat, dapat
juga diminta untuk melaksanakan tugas tersebut. Siapapun yang akan melakukan pekerjaan ini,
mereka harus diberi pelatihan tersendiri.

Dari mana data dapat dikumpulkan?

Pertanyaan ini baru akan terjawab setelah dilakukan pembicaraan pendahuluan dengan sejumlah
orang. Tujuannya adalah untuk memperoleh informasi langsung dari 2 atau 3 orang yang benar-benar
mengetahui masalah yang terjadi dan menghindarkan adanya informasi dari tangan
kedua. Orang-orang yang merasa bersalah, mungkin segan untuk memberikan keterangan tetapi
kiat dan upaya tanpa putus asa dapat mengatasi hal tersebut. Pada keadaan tertentu, keputusan untuk
memperoleh informasi yang diinginkan dari kelompok diskusi, merupakan hal yang paling tepat.

93
DIBALIK ANGKA
 Bagaimana cara mengumpulkan data?

Jangan melangkah lebih jauh sebelum dilakukan pembicaraan awal tentang kunjungan kehormatan
ke pemimpin masyarakat dan adanya izin resmi untuk mengumpulkan data dari masyarakat.
Untuk pertanyaan formal, sebaiknya dipilih jenis pertanyaan terbuka agar pemberi informasi dapat
menceriterakan kisah yang terjadi secara apa adanya. Setelah itu, lanjutkan dengan pertanyaan
langsung dan akhirnya, gunakan pertanyaan terstruktur. Banyak pertanyaan yang mungkin
terjawab pada kesempatan itu. Contoh-contoh pertanyaan dengan daftar tilik, dapat dilihat pada
jilid 2 buku ini.d

Pengumpul data harus peka terhadap kenyataan bahwa informasi yang disampaikan oleh para
tokoh masyarakat, mungkin akan sangat berbeda dengan persepsi anggota keluarga pasien.
Malahan mungkin akan merasa bersalah atau ketakutan. Penting sekali untuk mengingatkan
para pengumpul data untuk tetap terfokus pada faktor masyarakat dan tidak memberikan opini
atau komentar terhadap penatalaksanaan kasus di satu atau beberapa fasilitas. Bila anggota
masyarakat bertanya tentang hal ini maka petugas tersebut harus merujuk pada petugas di
fasilitas yang mempunyai kewenangan untuk itu.

Ingat bahwa kontrol kualitas proses pengumpulan data adalah sangat penting. Untuk itu,
dapat dilakukan pendampingan oleh penyelia atau anggota tim lain pada saat wawancara atau
menghubungi kembali masyarakt pemberi informasi untuk memastikan bahwa mereka memang
telah diwawancarai.

Langkah 8. Sintesis data, interpretasi hasil dan membuat kesimpulan

Pertama, lakukan kajian kematian maternal secara individual. Kedua, hasil-hasil dari seluruh kasus harus
disintesis untuk mengenali setiap corak yang umum. Pada kedua langkah diatas, harus dapat ditonjolkan
faktor-faktor yang dapat dicegah terkait dengan kejadian sebelum sampai di fasilitas, kesiapan fasiltas
kesehatan, dan asuhan yang diberikan oleh petugas. Biasanya, akan dilakukan pertemuan dengan
mereka yang peduli dengan penatalaksanaan kasus. Petugas kesehatan yang ikut menangani pasien
sebelum dirawat di rumah sakit, diminta juga untuk hadir. Juga libatkan petugas laboratorium, ahli
patologi, atau siapapun yang memiliki informasi yang relevan untuk proses kajian.

Rincian kasus harus dipresentasikan secara lengkap, berdasarkan fakta dan terukur, tanpa
mencoba untuk membuat putusan-putusan awal. Diskusi harus dibuat mengikuti alur yang benar
sehingga khalayak mengerti rangkaian peristiwa yang terjadi. Jaga suasana saling pengertian
dan bersahabat agar diskusi berlangsung wajar, tanpa rasa khawatir akan disalahkan. Pertemuan
kesejawatan ini sebaiknya dilangsungkan tanpa rasa ragu untuk menyebutkan identitas dan
dibawah payung etika profesi. Prosedur ini akan meningkatkan akuntabilitas dan partisipasi
dari peserta pertemuan dalam upaya perbaikan nantinya.3 Untuk sesama anggota kelompok
kesejawatan yang hadir dalam kajian ini, sebaiknya dibuatkan kode rahasia bagi setiap anggota.

Sasaran akhir dari pertemuan ini adalah untuk mengenali faktor-faktor yang dapat dicegah, yang
ada pada setiap kasus. Bila berbagai faktor tersebut dapat dihindarkan, diharapkan tidak terjadi
lagi kematian maternal di masa datang. Beberapa peneliti kematian maternal, telah mengubah
faktor-faktor yang dapat dicegah dengan asuhan yang tidak memenuhi syarat. Hal ini diakibatkan
lebih mudah untuk mengetahui bahwa asuhan yang dijalankan menjadi lebih baik daripada melihat
asuhan yang lebih baik dapat mencegah terjadinya kematian.

94
DIBALIK ANGKA
Banyak yang memperkirakan bahwa lebih mudah untuk tidak hanya menilai kegagalan asuhan
yang diberikan tetapi secara sekaligus melihat faktor-faktor yang dapat mempengaruhi asuhan.
Termasuk di dalamnya adalah keterbatasan sumberdaya, ketidak-beresan administratif, dan
ketidak-mampuan untuk menyediakan pelayanan yang dibutuhkan seperti misalnya, transfusi
darah.12

Dalam sintesis hasil-hasil kajian keseluruhan kasus, temuan dari kajian kematian maternal
secara individual akan digabungkan untuk menyelidiki pola umum yang ada. Hingga ke tahap ini,
kumpulan data dan hasilnya harus dipresentasikan dengan tidak menyebutkan sumber data. Hal
ini sangat penting, terutama bila temuan-temuan yang ada, akan dipublikasikan.

Satu atau dua anggota akan menyiapkan hasil temuan yang kemudian dipresentasikan dalam
kelompok terbatas para staf. Upayakan untuk membuat kesepakatan tentang temuan-temuan
yang bermakna. Hal ini dapat berupa:

• Perbedaan jumlah kematian maternal yang terjadi di lokasi-lokasi tertentu.

• Kurangnya ketersediaan transfusi darah, secara umum tergolong sebagai faktor yang dapat
dicegah.
• Keterlambatan dalam mencari pendapat lain (second opinion) terjadi pada sejumlah
peristiwa.

Temuan awal ini memerlukan interpretasi lanjutan karena mungkin saja perlu banyak tambahan
berbagai penjelasan untuk setiap temuan tersebut.

Sebagai contoh, pendapat tentang mengapa kurangnya layanan transfusi darah merupakan faktor
umum yang dapat dicegah, harus dapat dijelaskan melalui:

• Apakah masyarakat menolak untuk mendonorkan darah?

• Apakah memang terjadi kekurangan jumlah darah aman yang tersedia?
• Apakah ada kekhawatiran untuk menerima darah donor (takut terinfeksi HIV)?
• Apakah petugas laboratorium tidak tersedia setelah jam kerja?
• Apakah petugas tidak suka untuk mengambil darah atau memeriksa golongan dan uji silang
darah
• Apakah transfusi set atau kantong darah tidak cukup tersedia?
• Apakah terjadi kesalahan berulang dalam mengukur kehilangan darah atau jumlah kebutuhan
pemulihan darah yang hilang?

Tim Kajian kematian maternal di fasilitas harus mempunyai fakta-fakta akurat sebelum mereka
membuat kesimpulan tentang berbagai faktor penyebab sesungguhnya dan yang dapat
dihindarkan.

Apapun ukuran yang digunakan oleh Tim Kajian, tetap diperlukan pemeriksaan lanjutan selama
proses sintesis dan interpretasi data. Pemeriksaan tersebut dapat memperkuat proses sintesis,
misalnya dengan membandingkan gambaran diantara fasilitas atau kabupaten untuk melihat
apakah terdapat penyimpangan yang dapat menunjukkan kekeliruan dalam proses mengolah
materi dan bukan merupakan perbedaan yang sebenarnya. Validitas kesimpulan dapat diperoleh
dengan meminta masukan/pendapat pelengkap lainnya atau keputusan secara konsensus pada
proses interpretasi berbagai temuan.

95
DIBALIK ANGKA
 Pada kebanyakan kajian kematian maternal, para peneliti mempelajari semua bukti, kemudian
menggunakan nalar mereka untuk memutuskan apa yang sebenarnya telah terjadi. Tugas ini
cukup berat karena bukti-bukti dari berbagai sumber, dapat menimbulkan rasa percaya tetapi juga
mungkin saling berlawanan. Untuk hal demikian, coba gunakan pendekatan inovatif yang disebut
dengan Teknik Rashomon.13

Teknik ini meliputi pencatatan sewajarnya (tanpa imbuhan apapun) yang kemudian diikuti dengan
analisis riwayat faktual yang diperoleh dari sejumlah saksi mata dari kasus yang sedang dikaji seperti
yang ditampilkan pada Kotak 5.2. Tidak perlu dilakukan upaya telaah untuk menentukan informasi
mana yang paling akurat. Perbedaan persepsi dan interpretasi diantara para saksi mata, justru
digunakan untuk membangun pemahaman tentang bagaimana suatu peristiwa mempengaruhi
orang-orang yang berbeda. Dari upaya ini, dibuat kesimpulan tentang bagaimana upaya intervensi
dapat mengubah perilaku masyarakat dan para petugas kesehatan untuk memperbaiki kesehatan
maternal.

Kotak 5.2 Temuan dari aplikasi teknik Rashomon14

“....untuk kebanyakan anggota keluaraga, besarnya perdarahan pascapersalinan adalah sangat

mengerikan dan kengerian itu dapat menimbulkan ketakutan atau kebingungan yang dapat berlanjut
menjadi aksi atau kelumpuhan yang dialami para anggota keluarga.

Menugaskan anggota keluarga untuk memperoleh darah atau obat untuk menyelamatkan ibu dapat
menunjukkkan kegagalan fasilitas kesehatan dalam menyiapkan layanan gawatdarurat dan ada
kecenderungan pengalihan tanggung jawab pengobatan ke pihak keluarga.

“wawancara dengan staf kesehatan menunjukkan bahwa banyak dan beragam alasan untuk tidak
memberikan asuhan gawatdarurat selama perjalanan ke fasilitas rujukan. Kisarannya mulai dari persoalan
sederhana dan masuk akal (menolong pasien lain) hingga yang rumit (petugas tidak disediakan biaya
untuk melaksanakan hal tersebut diatas)”.

“--tingkat kesulitan yang lebih tinggi terungkap melalui keengganan bidan, perawat, dan dokter untuk
melayani pasien yang harus segera dikirim ke fasilitas rujukan. Istilah ‘takut salah’ seringkali disebutkan
dan tampaknya ketakutan itu mendadak muncul bila pasien akan dirujuk ke dokter spesialis”.

Langkah 9. Utilisasi hasil temuan

Tim Kajian harus mengerti bahwa tanggung jawab proses pembelajaran dan upaya perbaikan
berada diatas pundak mereka. Memberikan umpan balik bagi orang yang tepat adalah kebutuhan
moral dan etika. Daftar upaya perbaikan harus disertakan pada setiap hasil kajian, apakah hal itu
menyangkut kematian tunggal atau terjadi secara berurutan. Daftar tersebut juga menyatakan apa
yang perlu dilakukan, siapa yang akan melaksanakannya, dan siapa yang akan menyampaikan
hasil ini kepada mereka yang tidak datang dalam pertemuan. Daftar upaya perbaikan, natinya
akan dilakukan kaji ulang untuk memastikan bahwa semuanya telah dilaksanakan. Orang-orang
yang terlibat dalam pekerjaan ini diantaranya adalah:

96
DIBALIK ANGKA
• Kepala Departemen Obstetri dan Ginekologi atau obstetrikus (individual)
• Kepala Perawatan/Kamar Bersalin atau bidan/perawat (individual)
• Spesialis anestesi (senior) atau anestesi (individual)
• Staf kesehatan masyarakat
• Ahli farmasi rumah sakit
• Kepala laboratorium
• Direktur atau administrator rumah sakit
• Dokter atau bidan di fasilitas rujukan
• Tokoh masyarakat

Upaya yang diperlukan pada kasus tertentu kematian maternal diantaranya adalah:

• Memberikan informasi baru kepada kerabat dekat korban.

• Berbicara dengan ahli farmasi fasilitas untuk menjamin ketersedian obat-obat khusus.
• Buat regulasi baru bagi pengadaan darah dari Unit Transfusi Darah.
• Memperbaiki bagian tertentu dari panduan klinik.
• Aplikasi cara penilaian dan upaya untuk perbaikan dan/atau melakukan pelatihan tambahan
bagi staf.
• Memberikan umpan-balik bagi tenaga pendidik kesehatan, LSM, layanan masyarakat (mis. Air
minum dan transportasi) bila temuan-temuan tersebut mengarah pada bidang kerja mereka.

Tujuan akhir dari berbagai kegiatan ini adalah pencegahan kematian maternal bagi kasus yang
serupa di masa datang. Diharapkan bahwa sebagian diantaranya dapat dicapai melalui tindakan
praktis yang telah dijalankan. Dari Kotak 5.3 terlihat bagaimana kajian kematian maternal di
fasilitas di Nepal bermuara pada tindakan praktis. Kotak 5.4 menampilkan nilai dari kajian kematian
maternal di Jawa Barat (Indonesia).

Perlu ditekankan bahwa keuntungan jangka panjang adalah apa yang telah dipelajari oleh para
staf melalui kegiatan ini. Mereka yang melakukan kajian kematian maternal di fasilitas, sebaiknya
dapat menciptakan budaya untuk memanfaatkan proses pembelajaran dan pendidikan secara
maksimal.

97
DIBALIK ANGKA
Kotak 5.3. Studi kasus 1. Kajian kematian maternal di fasilitas di Nepal14

Kajian kematian maternal di fasilitas dilaksanakan pada 3 distrik di Nepal selama 1996 dan 1997.
Otopsi verbal merupakan bagian dari penelitian kematian maternal di masyarakat, seperti halnya
kajian kasus kematian maternal dan morbiditas pasien rawat inap di rumah sakit.

Empat rumah sakit di 3 distrik, dipilih untuk proses pengkajian diatas. Para spesialis obstetri dan
paramedis di ruang obstetri dilatih untuk keperluan tersebut. Proses kajian dilakukan dalam 24
jam pertama kasus kematian maternal. Spesialis Obstetri akan memulai pengkajian dan kemudian
formulir isian akan dilengkapi oleh paramedis yang dilatih.

Proses kajian memegang teguh prinsip tanpa nama dan tidak menghakimi tetapi penentuan
tentang adanya asuhan yang tidak memenuhi standar atau faktor-faktor lain yang berujung pada
kematian maternal, tetap menjadi tujuan utama yang harus diwujudkan. Pemilihan kasus kematian
didasarkan pada panduan dalam ICD-10 (WHO 1993). Informasi untuk pengkajian setiap kasus
kematian maternal, diperoleh melalui pengisian kuesioner dari kajian registrasi di bagian obstetri
dan laboratorium, termasuk wawancara dengan staf klinik terkait maupun penjaga ruangan dan
pekarya rumah sakit.

Proses kajian juga memfasilitasi pengumpulan informasi tentang faktor sosial dan ekonomi dari ibu
yang meninggal, seperti misalnya agama, kasta, pekerjaan, status perkawinan, usia dan pendidikan.
Informasi penting maternal adalah penyebab kematian, rencana untuk hamil, periode kehamilan,
paritas, usia kehamilan saat meninggal, penggunaan kontrasepsi, asuhan antenatal, tempat dan
tipe persalinan.

Hal yang juga ditonjolkan dalam proses kajian adalah keperluan penolong terlatih dalam
persalinan dan pengenalan tanda bahaya dalam kehamilan secara tepat waktu, baik selama di
rumah ataupun di rumah sakit. Hasil kajian menunjukkan faktor-faktor yang dapat dicegah dimana
hampir sebagian besar diantaranya terkait dengan pelayanan medik (79%). Juga tercatat faktor
yang terkait dengan keluarga dan pasien (13%) dan faktor transportasi dan akses ke fasilitas
kesehatan (8%). Dari faktor pelayanan medik, yang berkontribusi terhadap kematian adalah
keterlambatan melakukan penanganan di fasilitas (23%), kurangnya darah yang tersedia (19%),
dan pengobatan yang tidak tepat (19%).

Untuk menghindarkan terjadinya kematian berikut, ditetapkan bahwa pertolongan, evaluasi

dan pengobatan sesegera mungkin harus dapat dilaksanakan apabila pasien tiba di institusi
pelayanan. Hasil kajian juga merekomendasikan agar dokter yang menangani pasien, petugas
laboratorium dan unit transfusi darah harus berkoordinasi secara lebih baik lagi dan secara
bersama-sama berupaya mengatasi masalah yang ada. Dalam upaya memperbaiki masalah
pengobatan yang tidak sesuai, dirasakan perlu untuk mengembangkan standar protokol klinik
yang harus dipatuhi oleh seluruh staf.

98
DIBALIK ANGKA
Langkah 10 Menentukan apakah perlu dilakukan kajian ulang kematian maternal di fasilitas
(lanjutan) atau akan dilakukan secara berkesinambungan

Ada baiknya untuk melengkapi proses kajian dengan merefleksikannya pada pengalaman. Harus
diputuskan apakah proses kajian akan dilanjutkan atau tidak ataupun dibuat menjadi kegiatan
yang berkesinambungan karena sumberdayanya telah tersedia dan peluang untuk memperoleh
informasi untuk tindak lanjut. Pengalaman berharga dalam melaksanakan kajian harus dimiliki dan
digunakan dalam kajian-kajian berikutnya.

Kotak 5.4 Studi kasus 2. kajian kematian maternal di Jawa Barat-Indonesia15

Sebagai bagian dari penelitian tentang pendekatan risiko di wilayah pedesaan Jawa Barat-Indonesia,
semua kematian maternal diidentifikasi melalui sistem surveilens perinatal. Para perempuan
terlatih di masing-masing area akan mengumpulkan informasi dari hasil wawancara menggunakan
kuesioner yang terstruktur–pada periode antenatal, segera setelah melahirkan dan dalam interval
selama dua tahun. Informasi ini meliputi hampir semua aspek disekitar kematian maternal. Data
juga dikumpulkan dari setiap fasilitas dimana para ibu mungkin telah mendapatkan asuhan.

Separuh dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan dan dua pertiga kematian akibat
perdarahan tersebut adalah dari jenis retensio plasenta. Kajian kasus dari kelompok kematian yang
terjadi belakangan, juga menunjukkan hal yang sama. Setelah kelahiran bayi, plasenta tidak segera
lahir. Penolong persalinan yang kebanyakan adalah dukun terlatih, merujuk sang ibu ke puskesmas
terdekat. Para bidan yang bertugas di puskesmas, walaupun secara teroritis telah diajarkan cara
manual plasenta, ternyata tidak mampu atau tak mau melakukan prosedur tersebut. Oleh karena
itu, pasien kemudian dirujuk ke rumah sakit kabupaten dengan waktu tempuh sekitar 3 hingga 4
jam. Dengan kondisi yang tak layak, sebagian besar pasien akan meninggal di perjalanan atau saat
tiba di rumah sakit akibat syok lanjut (terminal) atau sindroma gawat napas mendadak.

Hasil pengkajian kasus-kasus diatas menunjukkan adanya perbedaan antara keterampilan yang
dilatihkan secara teoritis dan berdasarkan kompetensi aktual pada bidan di unit maternal atau
kamar bersalin yang akan berhadapan dengan kasus retensio plasenta sehingga perlu dilakukan
pengembangan panduan penanganan kasus dan pelatihan ulang.

Penulis
Colin Bullough and Wendy Graham, Dugald Baird Centre for Research on Women’s Health, University of Aberdeen,
Aberdeen, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland.

Rujukan-

1
Family Health Division. Maternal mortality and morbidity study. Kathmandu, Nepal, Department of Health Services, 1998.

2
Malle D et al. Institutional maternal mortality in Mali. International Journal of Gynecology and Obstetrics 1994; 46:19–26.

3
World Health Organization. Maternal mortality: helping women off the road to death. WHO Chronicle 1986; 40:175–183.

99
DIBALIK ANGKA
4
Rendle Short CW. Causes of maternal death among Africans in Kampala, Uganda. Journal of Obstetrics and
Gynaecology of the British Commonwealth 1961; 68:44–51.

5
Rao KB. Maternal mortality in a teaching hospital in Southern India. A 13-year study. Obstetrics and Gynecology
1975; 46:397–400.

6
Bullough CH. Analysis of maternal deaths in the Central Region of Malawi. East African Medical Journal 1981; 58:25–36.

7
Abdulghani NA. Risk factors for maternal mortality among women using hospitals in North Yemen. London School of
Hygiene and Tropical Medicine, University of London, 1993 (dissertation).

8
Mbaruku G, Bergstrom S. Reducing maternal mortality in Kigoma, Tanzania. Health Policy and Planning 1995; 10:71–78.

9
World Health Organization. Safe motherhood needs assessment, part VI: maternal death review guidelines (draft).
Geneva, World Health Organization, 1996.

10
Ministry of Health. National maternal mortality study (Egypt, 1992–1993): preliminary report of findings and conclusions.
Cairo, Ministry of Health and Population, 1994.

11
Bugalho A, Bergstrom S. Value of perinatal audit in obstetric care in the developing world: a ten-year experience of
the Maputo model. Gynecologic and Obstetric Investigation 1993; 36:239–243.

12
Abou-Zahr C. Maternal mortality overview: In: Murray CJL, Lopez AD, eds. Health dimensions of sex and reproduction.
Cambridge MA, Harvard School of Public Health, 1998:111–164.

13
Iskandar MB et al. Unravelling the mysteries of maternal deaths in West Java. Depok: Centre for Health Research,
Research Institute University of Indonesia, 1996.

14
Ajit Singh Pradhan, Ministry of Health, Nepal.

15
Alisjahbana AD. The implementation of the Risk Approach on pregnancy outcome by traditional birth attendants.
Doctoral dissertation. University of Rotterdam, 1993.

100
DIBALIK ANGKA
 6 | Penyidikan rahasia (confidential enquiry)
kematian maternal

● Penyidikan rahasia mengisahkan bagaimana dan mengapa seorang perempuan

meninggal dan mengikuti alur perjalananan mereka dalam mengarungi liku-liku
pelayanan kesehatan dan masyarakat

● Penyidikan rahasia memberikan bukti-bukti tentang letak masalah utama dalam

menanggulangi kematian maternal, analisis tentang apa yang dapat dilakukan
secara praktis dan menampilkan area-area penting yang membutuhkan rekomendasi
INFORMASI bagi kegiatan sektor kesehatan dan masyarakat seperti halnya panduan untuk
PENTING memperbaiki hasil penatalaksanaan klinik

● Rasa memiliki dan keterlibatan dari mereka yang berada pada posisi untuk
melakukan perubahan pada sistem pemeliharaan kesehatan yang mengacu pada
temuan atau laporan yang dipercaya sehingga akan diterjemahkan dalam program
pemeliharaan kesehatan maternal secara nasional dan regional

● Kepedulian berbagai kelompok pendukung pemeliharaan kesehatan dapat

mengarah pada pengembangan panduan klinik atau standar yang kemudian
dilanjutkan dengan diseminasi, implementasi dan audit untuk memperbaiki kualitas
pemeliharaan

Seperti halnya dengan berbagai metode yang dijelaskan dalam panduan ini, kegunaan utama dari
Penyidikan rahasia tentang Kematian Maternal juga merupakan proses pembelajaran dalam upaya
menyelamatkan kehidupan dan menurunkan bencana morbiditas berat maternal dan neonatal.
Penyidikan rahasia juga bukan merupakan kegiatan penghitungan jumlah kematian untuk
kepentingan statistik atau mencari rasio kematian maternal (MMR), walaupun tidak dipungkiri
bahwa ini merupakan keuntungan tersendiri apabila memang jumlah kematian maternal tersebut
mencakup skala nasional.

Sesungguhnya, penyidikan rahasia memberikan bukti-bukti tentang letak masalah utama dalam
menanggulangi kematian maternal, analisis tentang apa yang dapat dilakukan secara praktis dan
menampilkan area-area penting yang membutuhkan rekomendasi perbaikan bagi kegiatan sektor
kesehatan dan masyarakat seperti halnya panduan untuk memperbaiki hasil penatalaksanaan
klinik. Informasi yang diperoleh dari laporan seperi ini seharusnya digunakan sebagai pra-syarat
untuk melakukan aksi lanjutan.

Perbedaan utama pendekatan ini dengan yang dijelaskan pada bagian lain dari panduan ini adalah
bahwa berbagai temuan dan informasi dari laporan ini, menjadi kepentingan para pimpinan dan
dijadikan dasar untuk membuat berbagai kebijakan dan panduan. Hasil dan rekomendasi yang
dibuat, akan berdampak luas terhadap kesehatan maternal daripada tindak-lanjut pelaporan yang
terfokus pada tingkat fasilitas atau masyarakat lokal. Pelaporan dalam skala besar tersebut, juga
akan merupakan sumber data bagi para perencana dan pimpinan tertinggi di bidang kesehatan
untuk mebuat kebijakan dan meningkatkan investasi pemeliharaan kesehatan. Rasa peduli
kelompok pendukung program kesehatan dapat mengarah pada pengembangan panduan klinik
profesional, diseminasi, implementasi dan juga audit. Berbagai temuan yang ada, dapat digunakan

101
DIBALIK ANGKA
 untuk mengembangkan program asuhan kesehatan maternal sesuai dengan visi yang ditetapkan,
baik tingkat nasional atau regional dan memungkinkan untuk segera diwujudkan.

Perbedaan dasar yang kedua, dengan menjaga kerahasiaan, berbagai data lokal akan dikumpulkan,
semua identitas sumber data dibersihkan, data diserahkan dan dianalisis oleh kelompok multi-
disiplin profesional kesehatan independen. Hal ini berarti, nama korban, petugas kesehatan yang
memberikan asuhan, institusi kesehatan tempat meninggalnya pasien, tidak mungkin dikenali oleh
para analis. Kondisi ini sengaja dilakukan agar petugas kesehatan yang menangani pasien dapat
memberi keterangan tentang penanganan dan kondisi yang sebenarnya dengan jujur dan tanpa
khawatir (menerima hukuman) untuk memberikan informasi tentang kelemahan atau kekurangan
disekitar terjadinya kematian. Dengan demikian, dapat diperoleh gambaran nyata dari peristiwa
sesungguhnya dan dapat diketahui setiap faktor yang dapat dihindarkan atau diperbaiki dalam
melakukan penanganan kesehatan maternal.

Pada dasarnya, penyidikan rahasia adalah penelitian observasional, yang juga menggunakan
analisis kualitatif dan kuantitatif dengan memperhatikan faktor medik maupun non medik yang
mengarah pada kematian maternal. Data diperoleh dari kasus-kasus individual, yang apabila
dirangkaikan akan mampu menunjukkan arah atau faktor-faktor umum untuk melaksanakan
tindakan pembenahan. Semua itu akan mengisahkan tentang bagaimana seorang wanita menemui
ajalnya.

Penelitian observasional dapat memberikan pemahaman tentang faktor-faktor yang mengarah

pada kematian maternal. Walaupun sama penyebab mediknya (seperti disebutkan dalam sertifikat
kematian) tapi alasan dasar dari mengapa seorang perempuan meninggal, mungkin akan sangat
berbeda. Contohnya, seorang perempuan yang meninggal akibat perdarahan, dapat disebabkan
oleh; tidak memperhatikan gejala serius yang dialaminya, tidak mendapat asuhan yang adekuat
atau tidak dapat memanfaatkan layanan transfusi darah.

Seperti yang akan dijelaskan berikutnya, penyidikan rahasia akan memberikan pengaruh yang
kuat untuk “mengisahkan” bagaimana seorang perempuan menemui ajalnya dan bila mungkin,
diperkuat dengan berbagai asupan atau komentar yang memperkuat arti peristiwa tersebut.

6.1 Pembelajaran dari 50 tahun pertama Penyidikan Rahasia Kematian Maternal di Inggris

Contoh terlama dari perjalanan Penyidikan Rahasia Kematian Maternal (PRKM) atau Confidential
Enquiry into Maternal Deaths (CEMD) berasal dari Inggris. Di sepanjang tahun 1920, saat dimana
terjadi perbaikan beberapa indikator kesehatan (misalnya: kematian bayi), para profesional
kesehatan dan kelompok pemberdayaan perempuan mulai menyadari lambatnya perbaikan
kematian maternal. Sebagai konsekuensinya, pada tahun 1928, profesional kesehatan setempat
mulai melaksanakan sistem kajian kasus seperti yang telah dijelaskan pada Bab 5 buku ini.1
Walaupun tidak dalam cakupan nasional, audit kematian maternal tersebut telah dilengkapi dengan
kajian rinci tentang tragedi tersebut. Dengan berjalannya waktu, keinginan untuk melakukan
perbaikan kualitas kesehatan maternal makin menguat. Tahun 1935, kajian terbatas atau audit
fasilitas lokal berkembang menjadi Penyidikan Rahasia yang berbagai rekomendasinya memainkan
peran utama dalam menurunkan angka kematian maternal dalam 2 dekade berikutnya.

Pada awal tahun pelaksanaan penyidikan rahasia, terjadi perubahan dramatis dalam sistem
kesehatan terutama dimasa itu, kaum perempuan tidak memiliki akses paripurna asuhan kesehatan

102
DIBALIK ANGKA
sebelum didirikannya Pelayanan Kesehatan Nasional di akhir 1940an. Dibandingkan dengan tahun
1935, angka kematian maternal di Inggris, mengalami penurunan dari 400 menjadi 11 per 100.000
persalinan di tahun 1999. Dengan pengecualian HIV/AIDS, corak kematian maternal (misalnya:
sepsis, perdarahan, eklampsia, dan abortus ilegal) secara global saat ini adalah sama dengan
prevalensi di Inggris pada tahun 1935. Dimulainya penggunaan teknik aseptik, telah menurunkan
jumlah kematian sebelum ditemukannya antibiotika. Persalinan di rumah sakit bagi pasien risiko
tinggi, telah menurunkan kematian ibu akibat perdarahan. Penurunan jumlah kematian melalui upaya
ini, sama besarnya dengan yang dilakukan melalui intervensi pelayanan transfusi darah. Dengan
demikian, adopsi panduan sederhana asuhan, tepat waktu dan tanpa bukti ilmiah (seperti yang
direkomendasikan oleh profesional kesehatan yang melakukan analisis hasil penyidikan rahasia)
ternyata berdampak secara bermakna terhadap penurunan Angka Kematian Maternal di Inggris.

Penurunan kematian maternal lokal yang paling dramatis terjadi di Rochdale, kota industri dalam
wilayah paling miskin di Inggris dimana pada tahun 1928 tercatat 900 kematian per 100.000
kehamilan (dua kali dari rata-rata nasional saat itu). Sesuai dengan keinginan masyarakat disana,
dinas kesehatan setempat melakukan penyidikan rahasia. Tindak lanjut yang berdasarkan hasil
temuan kegiatan tersebut, ternyata mampu menurunkan angka kematian maternal menjadi 280
per 100.000 kehamilan (angka terendah nasional pada tahun 1934). Pencapaian ini sangat luar
biasa karena pada masa itu sedang terjadi depresi ekonomi. Hal yang luar biasa ini terlihat dari
pernyataan dalam laporan yang bunyinya sebagai berikut: “penting untuk dicatat bahwa hasil yang
diperoleh merupakan perubahan semangat dan metode tanpa mengganti petugas pelaksana atau
tambahan belanja publik”.2

Hasil survei memastikan bahwa penyebab utama kematian adalah gabungan dari
ketidak-tahuan perempuan tentang kehamilan dan penggunaan berlebihan dari forseps
atau teknik-teknik lain untuk mempercepat persalinan. Profesional medik dan paramedik
bekerjasama dalam mengenalkan standar baru asuhan. Upaya tersebut dapat disimak
dari publikasi laporan yang berbunyi: “berbagai pihak memanfaatkan panggung,
pelataran kedatangan penumpang, mimbar agama, penyelia pabrik, media masa, dsb,
dimanfaatkan untuk menyadarkan masyarakat tentang kebutuhan asuhan antenatal dan
mengenali berbagai gejala dan tanda komplikasi”. 2

Mengomentari dampak dari berbagai temuan penyidikan ini dan sebelumnya, Sir George Godber,
sebagai Pimpinan Pelayanan Medik Inggris menyatakan: “Semua prosedur ini bertujuan untuk
mengamankan perbaikan berdasarkan hasil kajian kasus lokal, tetapi dengan segera disadari
bahwa faktor-faktor yang dapat dihindarkan ternyata terlalu sering ditemui pada asuhan antenatal
dan intranatal dan pengenalan tersebut sekaligus merupakan peluang yang tidak boleh diabaikan
dalam melakukan upaya perbaikan secara terpusat.3” Inilah yang kemudian mengarah pada
keputusan untuk menjalankan Penyidikan Rahasia secara nasional untuk Inggris dan Wales pada
tahun 1952 dan kemudian diperluas ke seluruh Persemakmuran Kerajaan Inggris pada tahun
1985. Sistem ini kemudian tetap berjalan dan terus melakukan upaya perbaikan asuhan kesehatan
maternal hingga 50 tahun terakhir.

Laporan pertama penyidikan kematian versi Inggris dan Wales merupakan dokumen ringkas
yang terdiri dari 20-40 halaman dan hanya terfokus pada 3 penyebab utama kematian dan
belum dilengkapi dengan faktor klinik dan kesehatan masyarakat seperti saat ini. Pendekatan
awal seperti ini, cukup mudah diadaptasi dan masih relevan untuk diterapkan di berbagai negara
yang hingga saat ini masih menghadapi masalah kesehatan yang sama. Hasil penyidikan saat ini

103
DIBALIK ANGKA
 (seperti juga di masa lalu) mempunyai nilai yang cukup strategis bila digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan upaya perbaikan.

Hal penting lain yang dapat dipetik dari penyidikan rahasia di masa lalu adalah dihasilkannya
butir-butir rekomendasi yang sederhana, murah, efektif dan dapat didiseminasikan secara luas.
Beberapa diantaranya adalah serupa dengan panduan berdasarkan bukti ilmiah dari WHO yaitu
Manajemen Terpadu Kehamilan dan Persalinan (IMPAC) yang dipakai di banyak negaraa . Keduanya
relevan dengan kondisi Inggris Raya dan berbagai negara di dunia.

Ciri penting dari penyidikan rahasia di Ingris Raya adalah bahwa semuanya selalu dibuat secara
anonim dan ada kesimpulan berupa “kisah” perjalanan kematian. Tim penyidik akan selalu
mengingatkan bahwa kematian ibu adalah tragedi perorangan dan keluarga. Juga dinyatakan
bahwa setiap kisah punya keunikan tersendiri untuk disampaikan, kajian perjalanan sang ibu
mengarungi sistem kesehatan, dan identifikasi bagian atau area mana yang harus diperbaiki untuk
mencegah kasus-kasus kematian selanjutnya.

a
IMPAC adalah kumpulan lengkap dari norma, standar dan instrumen yang dapat diadaptasi dan diterapkan pada tingkat nasional dan
kabupaten untuk mendukung upaya penurunan kematian maternal dan perinatal di suatu negara. Dapat diperoleh dari Department of
Reproductive Health and Research, WHO Geneva atau website http://www.who.int/reproductive-health/index.htm.

Semua itu, berpengaruh kuat bagi para pembacanya, termasuk yang kemudian segera
melakukan berbagai perubahan secara mandiri dalam praktik klinik atau pelayanan kesehatan
yang mereka jalankan.

Berpartisipasi dalam penyidikan rahasia, baik dengan memberikan data atau menuliskan kisah
seorang ibu dimana wajah dan keluarganya dapat diingat kembali atau juga melakukan penilaian
kasus secara anonim, dapat dianggap sebagai intervensi asuhan kesehatan yang memiliki arti dan
masuk akal.

Sehubungan dengan itu, mungkin saja terjadi perubahan secara individual atau lokal, jauh
sebelum laporan dan rekomendasinya dipublikasikan. Di Inggris Raya (tahun 1954), diketahui
bahwa berpartisipasi dalam penyidikan rahasia mempunyai pengaruh ikutan yang kuat bagi
setiap anggota penyidik (apakah ia berpengalaman atau tidak, apakah ia tenaga pendidik atau
bukan pendidik di rumah sakit pendidikan, pegawai rumah sakit, pekerja di masyarakat atau di
rumah pasien) akan mendapat manfaat dari efek pembelajaran kegiatan ini.4” Pengalaman pribadi
mempunyai nilai yang sama pentingnya dengan hasil laporan statistik anonim, yang digunakan
untuk melakukan perubahan dan perbaikan kesehatan maternal.

Penyidikan pada level nasional (ataupun pada level dibawahnya), apakah yang dilakukan secara
berkesinambungan atau interval reguler, ternyata kemudian juga dilakukan di beberapa negara
seperti Australia, beberapa negara bagian Amerika Serikat dan Eropa. Baru-baru ini, dengan
menggunakan format yang diadaptasi dari model Inggris Raya, kegiatan penyidikan juga dijalankan
di Suriname, Malaysia, Israel, Afrika Selatan dan Indonesia. Penyidikan yang lebih ringkas dan
singkat waktu, juga dilakukan di Jamaica, Belanda dan Mesir. Beberapa negara lain tampaknya
mulai tertarik dan merencanakan untuk melaksanakan kegiatan serupa.

104
DIBALIK ANGKA
Vignette 1: Kasus ruptura uteri5

Berikut ini disajikan studi kasus yang terkait dengan faktor-faktor yang dapat dihindarkan (termasuk
salah-guna syntocinon) pada seorang ibu yang meninggal dengan diagnosis ruptura uteri:

Saat meninggal, korban berusia 32 tahun. Pada saat wawancara diketahui bahwa ia mempunyai 3
orang anak hidup, riwayat kehamilan dan persalin yang sebelumnya adalah normal, AKDR (digunakan
selama 8 tahun) dilepas atas permintaan suaminya dan selama kehamilan terakhir; melakukan sekali
asuhan antenatal dengan seorang obstetrikus di klinik swasta. Ia mengalami muntah berulang beberapa
saat sebelum nyeri persalinan timbul. Selama proses inpartu, ia diawasi oleh bidan yang kemudian
memberikan injeksi syntocinon. Delapan jam kemudian ia dirujuk ke rumah sakit kabupaten dengan
diagnosis ruptura uteri. Karena tidak tersedia darah di rumah sakit ini, korban di rujuk ke rumah sakit
provinsi (dalam 15 menit) untuk histerektomi tetapi akhirnya korban meninggal dalam perjalan.

Vignette 2: Kasus perdarahan pascapersalinan6

Telah dilakukan induksi persalinan pada seorang ibu hamil dimana pada kehamilan sebelumnya
mengalami retensio plasenta (tercatat sebagai plasenta akreta) dan perdarahan pasca persalinan.
Induksi dilakukan pada akhir minggu, setelah bayi lahir, bidan penolong memberikan ergometrin
tetapi tidak dilakukan penilaian untuk pemberian ulang atau tambahan uterotonika jenis lainnya.
Sesaat kemudian terjadi retensio plasenta dan bidan yang bertugas tidak segera memanggil residen
obgin. Setelah perdarahan makin hebat, residen juga terlambat untuk mengkonsultasikan kasus dan
menyiapkan tindakan histerektomi (menggunakan anestesi umum) agar konsultan dapat bertindak
cepat dan tepat. Semua kebobrokan itu ditambah lagi dengan lamanya proses uji silang darah ke
rumah sakit yang letaknya jauh dari fasilitas ini. Akhirnya diperoleh darah golongan O yang sesuai
tetapi kondisi korban bertambah gawat dan terjadi henti jantung.

Adalah suatu kesalahan besar untuk merujuk pasien dengan risiko tinggi ke rumah sakit yang tidak
memiliki unit penyediaan darah di fasilitas tersebut. Alasan untuk melakukan induksi persalinan juga
dipertanyakan karena disamping adanya riwayat masalah kala 3 persalinan, juga akhir minggu bukan
merupakan saat yang terbaik dalam mengantisipasi berbagai kemungkinan komplikasi.

Vignette 3: Kurangnya pengetahuan tentang gejala bahaya dan saat untuk mendapatkan asuhan7

“Seorang ibu hamil yang keempat dengan satu anak hidup dibawa ke rumah sakit setempat dengan
gejala sakit kepala yang hebat, nyeri epigastrik dan gangguan pengelihatan. Sehari sebelum masuk
rumah sakit, ia mengalami kehilangan kesadaran. Sang ibu meninggal sebagai akibat komplikasi
eklampsia walaupun ia mendapat asuhan yang memadai di rumah sakit. Ibu ini tidak pernah melakukan
asuhan antenatal dan ia dan keluarganya tidak menyadari kegawatan kondisi yang dihadapinya
karena tidak mengenali gejala-gejala bahaya yang ada dan kebutuhan untuk asuhan lanjutan”.

105
DIBALIK ANGKA
6.2 Apakah yang dimaksud dengan Penyidikan Rahasia Kematian Maternal?

Batasan penyidikan rahasia kematian maternal adalah investigasi multi-disiplin yang sistematik
terhadap semua atau sebagian kasus kematian maternal yang dapat mewakili gambaran tentang
jumlah, penyebab utama dan faktor-faktor yang dapat dihindarkan atau harus ditanggulangi,
baik dalam level nasional, maupun regional atau lokal. Melalui proses pembelajaran dari setiap
ibu meninggal dan penggabungan data, akan diperoleh bukti tentang letak masalah utama dalam
mengatasi kematian maternal, analisis tentang apa yang dapat dilakukan secara praktis dan
mengemukakan area-area penting yang memerlukan rekomendasi bagi kerja sektor kesehatan dan
masyarakat, demikian pula ketersediaan panduan bagi perbaikan hasil tatalaksana klinik.

Dengan demikian, tujuan utama penyidikan rahasia adalah menyelamatkan kehidupan melalui
pengenalan setiap kelemahan asuhan kesehatan seorang perempuan atau sistem asuhan
kesehatan atau keadaan dalam masyarakat, yang dapat menimbulkan kematian, mengumpulkan
pengetahuan dan bukti (dari hasil kajian keseluruhan kasus) dan merekomendasikan perubahan
yang diinginkan (seperti yang ditampilkan pada gambar 6.1).

1. Identifikasi
kematian maternal
di fasilitas

5. Evaluasi dan 2. Pengumpulan

Penyempurnaan data
Gambar 6.1

Siklus surveilens
penyidikan
rahasia

4. Rekomendasi dan 3. Analisis Temuan

tindak lanjut

Berbagai karakteristik penyidikan rahasia kematian maternal

■ Penyidikan rahasia harus menjadi kebutuhan nasional atau regional dan didukung oleh
perencana pemeliharaan dan profesional kesehatan dan juga Departemen Kesehatan. Hasilnya
harus sahih dan kuat untuk melakukan:

• pengembangan kebijakan nasional/regional untuk program perbaikan pemeliharaan

kesehatan maternal dan memberikan rangsangan bagi peningkatan pembiayaan program,
bila dan saat mana tersedia,

• menghasilkan panduan klinik dan memperluas strategi pengembangan pelayanan yang

dapat memberi dampak langsung di tingkat perorangan dalam menyelamatkan kehidupan
seorang ibu/perempuan

106
DIBALIK ANGKA
 • memberi umpan-balik bagi masyarakat, kaum perempuan (kelompok atau individu), untuk
memberdayakan kaumnya dan mengetahui hal-hal/informasi penting yang terkait dengan
kesehatan dan kehamilan mereka

■ Dalam kegiatan ini, dilakukan pengkajian secara anonim, disertai dengan pendalaman dari
berbagai aspek cabang keilmuan terhadap penyebab dan keadaan disekitar kematian maternal
di sejumlah fasilitas terpilih, baik secara regional ataupun nasional. Fokusnya mungkin hanya
terbatas pada persoalan klinik yang spesifik dan hambatan dalam melakukan asuhan. Atau
meliputi area yang luas dan lengkap hingga ke penilaian keadaan di dalam keluarga dan
masyarakat, yang terkait dengan kematian maternal. Setiap penyidikan mungkin memiliki
tujuan yang berbeda, tergantung dari prioritas, faktor dan sumberdaya lokal. Tidak ada format
baku untuk metode pengkajian seperti ini.

■ Proses yang dijalankan, bersifat rahasia. Sebelum dilakukan penilaian, akan dilakukan
penghilangkan identitas dari setiap korban dan petugas kesehatan yang terlibat. Hal ini dapat
memberikan rasa aman karena hanya kasus-kasus anonim yang akan dibahas sehingga
menjamin keterbukaan dan kelengkapan pelaporan, dan diharapkan mampu untuk memberikan
gambaran yang sesuai dengan urutan peristiwa yang sebenarnya.

■ Menggunakan metode survei biaya rendah dan tak harus tergantung dari statistik vital yang
lengkap ataupun juga penguraian secara akurat berbagai penyebab kematian, sebagai awalan
untuk melakukan tindakan.

■ Sistem pelaporannya relatif sederhana. Di negara seperti Kerajaan Inggris dimana kasus
kematian maternal sangat jarang, masih saja digunakan pencatatan sederhana di lembaran
kertas biasa dan tidak dilakukan penyimpanan data di komputer, kecuali bila data tersebut telah
dibersihkan (anonim) sesuai dengan prinsip kerahasiaan yang digunakan. Di sisi lain, penyidikan
di Afrika Selatan, sangat mengandalkan penggunaan komputer karena besarnya data (diatas
1.000 kematian per tahun) yang dikumpulkan. Disana telah dikembangkan program anonim
yang sederhana, yang dapat memberikan data demografi dasar, penyebab kematian dan tabel
dari faktor-faktor yang dapat dihindarkan. Formulir untuk mengumpulkan data hanya 1 lembar
dan juga merupakan daftar tilik ringkas untuk petugas penilai. Formulir anonim akan diisi oleh
penilai dan kemudian dikirim ke kantor pusat melalui e-mail atau dikirimkan lewat kantor pos.

■ Setiap laporan rahasia menggunakan formulir yang sudah distandardisasi dan pengisiannya
dilakukan oleh petugas yang menangani korban. Dalam hal ini, mungkin bidan di desa,
petugas kesehatan di Puskesmas, dokter rumah sakit setempat, obstetrikus, ahli anestesi,
dan paramedik yang memberikan layanan dan asuhan selama kehamilan, persalinan dan
pascapersalinan. Dapat juga meminta masukan dari dokter, spesialis bedah dan staf perawatan
yang menangani berbagai kondisi yang menyebabkan kematian. Ada pula bagian yang harus
dilengkapi oleh ahli patologi atau petugas otopsi sehingga data yang diperoleh akan menjadi
lebih lengkap. Bila memungkinkan, dapatkan informasi tentang keadaan sosio-ekonomi,
keadaan setempat dan geografi dan setiap praktik budaya atau adat-istiadat yang menjadi
faktor penyumbang terjadinya kematian.

■ Sebelum dilakukan pengkajian oleh penilai yang terdiri dari panel regional dari berbagai bidang
keilmuan (tidak terlibat dalam penanganan pasien) kordinator penyidik lokal akan melakukan
penghilangan identitas atau anonimisasi pada formulir laporan. Pada umumnya, para anggota

107
DIBALIK ANGKA
 panel ini bukan berasal dari institusi kesehatan setempat atau dipilih dari institusi kesehatan
di daerah lain. Hasil evaluasi akan dirangkum dan dikaji ulang oleh komite pengarah pusat,
yang akan menyiapkan laporan akhir dan membuat rekomendasi. Tetapi mekanisme ini
tidaklah kaku karena seiiring dengan pemberlakuan sistem desentralisasi, tugas terakhir ini,
dapat saja dilaksanakan oleh komite pengarah tingkat provinsi yang kompeten (dikualifikasi
oleh tim pengarah pusat) dan menguasai sistem adminstrasi setempat.

■ Dengan mencakup semua atau sekumpulan data yang representatif tentang kematian
maternal, seharusnya tidak terjadi ketimpangan antara jumlah kasus yang relatif kecil dengan
apa yang tampaknya tumpah-tindih di dalam perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Dengan
memanfaatkan hasil temuan dan menggunakan panduan (misalnya, Panduan Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal atau IMPAC) serta protokol nasional atau lokal (yang
disusun oleh pemerintah dan pakar kesehatan maternal) maka perbaikan pelayanan dan
derajat kesehatan maternal akan dapat diwujudkan. Proses pembelajaran dan hasil-hasil dari
kegiatan tersebut, dapat digunakan oleh para perencana program dan profesional kesehatan
untuk upaya perbaikan secara berkesinambungan.

6.3 Keuntungan dan keterbatasan penyidikan rahasia kematian maternal

Keuntungan penyidikan rahasia kematian maternal

■ Membuka peluang untuk menyusun rekomendasi nasional/regional secara menyeluruh, tidak

hanya merupakan kebijakan umum atau aspek klinik semata seperti hasil penyidikan dalam
lingkup terbatas di fasilitas lokal.

■ Memberi bukti yang dapat menguatkan alasan peningkatan sumberdaya pemeliharaan

kesehatan maternal

■ Memperkuat kapasitas untuk rancang-bangun dan implementasi program kesehatan maternal,

disesuaikan dengan berbagai kondisi yang dihadapi

■ Memberikan gambaran yang lengkap tentang kematian maternal daripada sekedar data yang
diperoleh dari catatan atau rekaman kesehatan maternal

■ Ada fleksibilitas dalam memperhatikan luaran (outputs), misalnya, mulai dari memperhatikan
semua penyebab kematian maternal hingga hanya terfokus pada penyebab utama yang
spesifik dari kasus kematian maternal

■ Menciptakan rasa saling percaya, suasana aman (tanpa ancaman) dalam melakukan analisis
berbagai faktor yang menimbulkan kematian seorang wanita. Semua catatan dibuat tanpa
identitas (anonim) dan dimusnahkan sebelum dilakukan publikasi sehingga tidak dijadikan
bahan untuk saling menyalahkan atau membela diri

■ Menimbulkan motivasi dan kegairahan di kalangan staf yang terlibat dan melihat manfaat nyata
dari pengkajian sederhana sehingga membawa pengaruh yang menguntungkan terhadap
perbaikan berbagai praktik lokal, walaupun belum ada publikasi resmi

108
DIBALIK ANGKA
 ■ Merangsang staf yang terlibat untuk menjadi penganjur perbaikan aspek ekonomi dalam
upaya pemeliharaan kesehatan lokal/nasional ataupun membantu berbagai pihak untuk
melembagakan metodologi yang serupa.

Keterbatasan penyidikan rahasia kematian maternal

■ Bukan merupakan pengganti dari sistem koleksi data tentang penyebab kematian maternal
atau rasio kematian maternal, yang telah secara rutin dijalankan.

■ Hanya sebagai numerator data. Informasi tentang karakteristik perempuan yang telah
melahirkan, tidak dapat diperoleh melalui penyidikan walaupun biasanya dapat diperoleh
data dasar besaran angka atau numerator. Bila mungkin, data tentang kematian maternal
harus dilihat dalam konteks registrasi umum kelahiran karena dapat terjadi kesalahan dalam
membuat kesimpulan apabila data yang ada, tidak terjamin keabsahannya

■ Proses akan berjalan lancar apabila infrastruktur statistik (statistik vital dan analisis
kelahiran-kematian, sumberdaya manusia, petugas pencatat, dsb) berfungsi dengan baik.
Bagaimanapun, keterbatasan dari hal-hal tersebut diatas, seharusnya tidak dijadikan alasan
untuk tidak mencatat data yang mungkin dapat diperoleh. Menyampaikan dan menganalisis
kematian maternal (walaupun kisah tunggal) dapat saja menjadi pendorong untuk melakukan
perbaikan.

■ Pada kasus tertentu, karena keterbatasan sumberdaya manusia atau dana atau masalahnya
tidak variatif, penyidikan hanya mampu difokuskan pada persoalan klinik, tidak mencakup
faktor penyumbang kematian maternal (sosio-ekonomi dan demografi seperti kemiskinan,
malnutrisi atau lokasi terpencil). Jika penyidikan yang lebih jauh dari aspek klinik tidak mungkin
dilaksanakan, tak tersedia panduan atau rekomendasi rasional dan mampu laksana, tetap saja
harus dilakukan upaya perbaikan kesehatan maternal.

■ Perlu dibuatkan mekanisme yang dapat memastikan bahwa panduan yang dihasilkan, akan
diimplementasikan secara nyata. Dapat saja dihasilkan berbagai rekomendasi dan panduan tetapi
menjadi tidak banyak gunanya apabila tidak dapat direalisasikan.

■ Karena penyidikan rahasia tidak selalu menggunakan wawancara dengan kerabat atau
keluarga, maka hasilnya akan lebih terfokus pada perbaikan masalah klinik atau kesehatan
walaupun seringkali dapat dilakukan pengumpulan informasi tentang kondisi masyarakat
sekitarnya.

■ Penyidikan rahasia memerlukan lebih banyak sumberdaya dan komitmen personal daripada
berbagai pendekatan yang dijelaskan dalam buku ini, tetapi hal itu tidak dapat dikatakan
sebagai suatu pemborosan. Telah dijelaskan berulang-kali bahwa metode ini dapat diadaptasi
sesuai dengan dana atau sumberdaya yang tersedia. Sebagian besar pekerjaan, biasanya
dijalankan oleh staf lokal yang tidak mensyaratkan tambahan insentif karena sebagian dari
proses kegiatan, juga merupakan tugas mereka sehari-hari. Umumnya, hanya sejumlah kecil
staf saja yang memerlukan insentif khusus.

109
DIBALIK ANGKA
6.4 Prinsip-prinsip utama

Menanamkan pentingnya rasa memiliki metode penyidikan secara nasional dan lokal

Adalah sesuatu yang wajar apabila pendekatan ini menekankan kepentingan untuk melakukan
kolaborasi atau memperoleh dukungan dari pemerintah. Walaupun audit klinik lokal mempunyai
arti penting bagi upaya penurunan angka kematian maternal di wilayah tersebut tetapi harus
diupayakan agar hasil yang baik ini, dapat merangsang pemerintah untuk menerjemahkan semua
temuan tersebut ke dalam kebijakan nasional.

Cukup banyak diluncurkan program yang cukup bermanfaat, tetapi kemudian tidak berlanjut pada
saat pendanaannya dihentikan. Pemerintah dan pelaku utama program, harus selalu mendapat
masukan tentang kemajuan atau juga diikutkan dalam komite pengarah dari suatu kegiatan atau
program.

Hal penting lain yang dapat menentukan keberhasilan suatu program atau kegiatan (misalnya,
penyidikan rahasia) adalah dukungan pihak setempat dan partisipasi dari semua petugas kesehatan
yang relevan. Biasanya, orang-orang seperti ini, yang pertama kali akan berinisiatif menjadi katalisator
kegiatan. Adanya rasa memiliki ini (walau dalam tingkat lokal) juga akan membuat para pelaku untuk
selalu ingin melakukan hal terbaik atau memberi umpan-balik untuk perbaikan sehingga hal ini dapat
dijadikan acuan dalam memilih penilai. Setiap orang atau pihak yang terlibat harus mengetahui
jaminan kerahasiaan yang diterapkan, penilaian dilakukan secara anonim dan tujuan utama dari
penyidikan adalah untuk menyelamatkan kehidupan dan bukan untuk saling menyalahkan. Mereka
juga harus merasakan bahwa rasa aman akan selalu terpelihara, termasuk saat mendiskusikan
rincian materi yang cukup sensitif (misalnya, praktik klinik atau asuhan profesional) tanpa rasa
khawatir terkena sangsi dari atasan atau mencari alasan untuk membela diri.

Jadwal waktu

Menurut pengalaman sebelumnya, akan diperlukan waktu untuk membuat penyidikan rahasia diterima
atau berjalan dalam sistem kesehatan. Begitu tahapan ini terjadi maka proses penilaian akan berlanjut
dan dibuat dalam bentuk pelaporan secara berkala (misalnya: setiap semester, setahun sekali atau
tiga tahun sekali) tergantung dari jumlah dan derajat masalah kematian maternal. Di Mesir, penyidikan
rahasia yang cukup berhasil, hanya dilakukan untuk satu periode saja. Cara pendekatan ini, berguna
untuk menentukan apa masalah utama yang sebenarnya dan didaerah mana hal itu terjadi. Sebagian
besar kegiatan penyidikan rahasia, telah dijalankan secara berkesinambungan. Hal ini bukan saja
karena telah atau belum terjadi perubahan seperti yang direkomendasikan atau telah sesuai dengan
panduan tetapi juga karena para profesional kesehatan melihat hasil keikut-sertaan mereka dan ikut
berperan dalam menyelamatkan kehidupan. Dengan alasan seperti itu, mereka akan selalu mencoba
memberikan data dan masukan bagi perbaikan lebih lanjut.

Mengidentifikasi kematian maternal: manfaat dari laporan petugas kesehatan

Pencetus penyidikan di Inggris adalah laporan kematian maternal yang dibuat oleh para petugas
kesehatan ke Tim Penyidik. Laporan ini dibuat untuk melengkapi informasi dalam sertifikat
kematian walau disadari bahwa sekitar 20% kematian maternal oleh penyebab tak langsung,
tidak dilaporkan secara benar di dalam laporan terakhir: “Mengapa Ibu Meninggal, 1997-1999”.
Kesalahan kode dalam laporan ini tidak akan segera diketahui apabila petugas kesehatan tidak

110
DIBALIK ANGKA
 membuat laporan.6 Metode koreksi kasus seperti ini, biasanya akan sedikit meningkatkan jumlah
kematian maternal yang dilaporkan dalam 5 tahun pertama penyidikan. Hal ini seharusnya dikenali
sejak awal dan tidak kemudian diartikan sebagai hal yang kurang menyenangkan.

Di negara dengan sistem statistik vital yang sudah berjalan, seharusnya juga memanfaatkan
sertifikat kematian untuk keperluan penyidikan. Para pengawas rumah sakit, klinisi atau petugas
kesehatan lainnya harus menyertakan kajian singkat atau keterangan tambahan tentang kematian
maternal dan melanjutkan informasi ini ke Tim Penyidik. Keuntungan dari cara seperti ini adalah
proses pengkajian kasus dapat dilakukan secara lebih dini karena keadaan disekitar kematian
yang terjadi, masih segar dalam ingatan keluarga dan kerabat serta masih tersedianya bahan/
catatan yang diperlukan. Proses pembuatan sertifikat kematian dapat berlangsung beberapa
bulan atau tahun sehingga ingatan tentang peristiwa tersebut akan semakin berkurang, mungkin
terjadi mutasi petugas kesehatan yang diharapkan dan hilangnya berbagai catatan penting.

Mekanisme lain adalah dengan membuat suatu metode dimana kasus kematian maternal menjadi
kejadian yang harus diketahui atau wajib dilaporkan, seperti halnya kasus tuberkulosis di banyak
negara. Di Inggris, petugas kesehatan diwajibkan melaporkan kematian maternal ke Tim Penyidik.
Sedangkan di Afrika Selatan, tidak melaporkan adanya kematian maternal dianggap sebagai
perbuatan yang melanggar etika atau kewajiban profesi.

Di negara dimana statistik vital belum berjalan, masih tetap terdapat peluang untuk melakukan
penyidikan dengan berbagai alasan yang telah disebutkan diatas. Untuk itu, perlu ditunjuk
petugas kesehatan dari setiap fasilitas yang akan bertanggung-jawab dalam mengidentifikasi
dan memberitahukan setiap kematian bagi keperluan penyidikan. Petugas ini juga diminta untuk
membuat statistik sederhana tentang deminator tertentu (misalnya, jumlah per tahun dari wanita
yang melahirkan). Selain cara tersebut, dapat pula dilakukan upaya lain untuk mengidentifikasi kasus
kematian seperti yang dilakukan di Malaysia. Di negara ini, pihak kepolisian akan memberitahukan
kepada pihak berwenang tentang kematian perempuan di rentang usia 15-49 tahun, di rumah
sakit swasta. Berdasarkan pemberitahuan tersebut, staf kesehatan kabupaten akan melakukan
kegiatan pengkajian kasus kematian maternal.

Penggunaan berbagai metode untuk mengidentifikasi kematian maternal dapat menjamin

kelengkapan cakupan penyidikan. Informasi tentang kematian di rumah sakit dapat diketahui dari
pengkajian register kamar bersalin dan kamar operasi, seperti halnya terhadap catatan berbagai
kasus lainnya. Sulit sekali untuk mengidentifikasi kematian yang terjadi di dalam masyarakat.
Bila hal ini akan dilakukan, pastikan dulu bahwa telah dijalin kerjasama yang erat antara petugas
penyidik dan pihak yang berwenang di tingkat masyarakat. Bila sistem registrasi dapat menjamin
kelengkapan informasi, sebaiknya dilakukan kajian semua kasus kematian perempuan di usia
reproduksi, sama halnya terhadap kematian maternal yang telah diidentifikasi.

Pemanfaatan sertifikat kematian

Informasi di dalam sertifikat kematian merupakan petunjuk berharga bagi upaya penemuan
kasus walaupun terdapat beberapa kelemahan seperti telah dijelaskan pada bagian sebelum ini.
Penyediaan (pada lembar sertifikat) dari kotak tilik informasi kehamilan atau persalinan yang terjadi
dalam periode tertentu, akan sangat membantu upaya penentuan kematian maternal. Banyak kasus
berharga menjadi terlewatkan karena kematian ini tidak terjadi di rumah sakit bersalin ataupun

111
DIBALIK ANGKA
 karena kematian di luar rumah sakit terjadi beberapa saat menjelang atau setelah hamil. Apabila
melakukan identifikasi kematian maternal melalui pemeriksaan sertifikat kematian perempuan
usia reproduksi, sebaiknya dilakukan pengkajian semua kemungkinan penyebab utama dan tidak
hanya penyebab akhir kematian. Contohnya, kematian yang disebabkan oleh emboli pulmonal,
harus dicari kondisi tertentu yang dapat menimbulkan terjadinya hal tersebut (misalnya, emboli
terjadi setelah tindakan seksio sesar atas indikasi perdarahan hebat solusio plasenta).

6.5 Menterjemahkan temuan menjadi tindakan nyata

Hal ini merupakan tujuan utama dari semua kegiatan penyidikan karena tanpa tindakan nyata
terhadap rekomendasi yang diberikan maka semua yang telah dilakukan, akan menjadi sia-sia.
Oleh karena itu, sebaiknya hal ini dinyatakan dan disetujui sejak awal dan dicantumkan sebagai
pra-syarat kegiatan. Semua hasil yang diperoleh, akan dipergunakan untuk menentukan penyebab
utama kematian maternal dan apakah semua faktor itu dapat dihindarkan atau dapat diperbaiki
demi terselenggaranya asuhan berkualitas bagi setiap perempuan.

Penyidikan membuat para praktisi dan perencana kesehatan dapat mengambil manfaat dari
berbagai kesalahan di masa lalu. Hal ini juga akan memberi bukti tentang dimana terjadinya
masalah dan menampilkan berbagai area yang memerlukan rekomendasi untuk ditindak-lanjuti
oleh sektor kesehatan dan masyarakat, seperti halnya terhadap ketersediaan panduan klinik.
Formulir penyidikan, dapat pula dijadikan tolok ukur keberhasilan dari berbagai upaya perbaikan
atau perubahan pelayanan atau asuhan yang telah dilakukan.6 Oleh karenanya, bila ini akan
diintegrasikan ke dalam sistem yang ada maka perlu dicarikan metode pemantauan yang cukup
obyektif bagi proses implementasi rekomendasi. Hal ini memiliki 2 nilai; pertama, stimulus bagi
sektor kesehatan untuk melakukan tindakan nyata dan kedua, mengingatkan para penyidik agar
membuat rekomendasi berdasarkan bukti-bukti yang sahih dan akurat.

Informasi dari temuan penyidikan rahasia akan digunakan di tingkat nasional, lokal, atau
institusional oleh perencana pelayanan kesehatan, klinisi, pendidik, dan (akhir-akhir ini) berbagai
kelompok pemberdayaan perempuan. Di tingkat nasional, berbagai temuan kegiatan penyidikan,
dipakai sebagai acuan untuk membuat keputusan rencana pelayanan. Sebagai contoh, ada 10
rekomendasi yang dibuat berdasarkan laporan awal penyidikan rahasia di Afrika Selatan yang saat
itu mampu mengidentifikasi masalah spesifik di area-area tertentu.10 rekomendasi itu berkisar
mulai dari persoalan tatalaksana khusus kehamilan dan persalinan hingga penyediaan pelayanan
terminasi kehamilan, termasuk kebutuhan pelayanan KB bagi kelompok-kelompok wanita risiko
tinggi. Para klinisi menggunakan rekomendasi ini dalam praktik dan memanfaatkan proses
pembelajaran untuk penatalaksanaan terkini berbagai komplikasi tertentu bila hal tersebut terjadi
pada pasien-pasien berikutnya. Pendidik memanfaatkan berbagai temuan untuk pelatihan pra-
tugas (preservice) bagi para calon bidan atau dokter. Kelompok advokasi wanita menggunakan
berbagai hasil temuan untuk membantu perempuan/ibu memahami risiko reproduksi yang mungkin
terjadi dan mampu menyampaikan secara efektif masalah yang mereka hadapi kepada pejabat
kesehatan yang berwenang.

6.6 Langkah-langkah persiapan pelaksanaan Penyidikan Rahasia

Bagian ini mengenalkan daftar tilik dari berbagai langkah yang akan diambil bagi pelaksanaan
penyidikan rahasia. Penjelasan ini terkait dengan Bab 3 yang memuat banyak penjelasan dan hal-hal
praktis (secara lebih mendalam) yang umumnya dipakai berbagai metodologi dalam panduan ini.

112
DIBALIK ANGKA
 Langkah-langkah tersebut adalah:
1. Menyiapkan komite kematian maternal nasional/regional (bila belum ada)
2. Menentukan jenis kasus dan cara pendekatan yang dipakai untuk koleksi data nasional,
provinsi atau kabupaten
3. Rencana koleksi data dan jadwal penyelesaian dan pelaporan
4. Menyiapkan tim penilai tingkat provinsi dan pelatihan kordinator lokal
5. Kajian kematian secara reguler, merangkum dan analisis hasil temuan, dan meyiapkan
rekomendasi untuk ditindak-lanjuti
6. Diseminasi temuan dan rekomendasi
7. Evaluasi dan penyempurnaan

Langkah 1. Menyiapkan komite kematian maternal nasional atau regional (bila belum ada)

Para anggota komite harus memiliki ketertarikan pada kesehatan maternal dan merupakan pimpinan
atau wakil dari organisasi kesehatan, organisasi profesi, dan Departemen Kesehatan dan bukan
sebagai pribadi dari disiplin keilmuan tertentu. Tujuan akhir dari penyidikan adalah menstimulasi
tindakan nyata sehingga struktur organisasi dapat menentukan/mempunyai kemampuan yang
lebih besar dalam implementasi perubahan kebijakan dan praktik. Di Inggris, komite ini diketuai
oleh pejabat di Depertemen Kesehatan sehingga membuat berbagai temuan dan rekomendasi
mempunyai akses langsung ke jantung proses pembuatan kebijakan. Sebaiknya, jumlah anggota
komite tidak terlalu besar karena jika demikian, justru dapat menghambat kelancaran kerja.
Paling tidak, terdiri dari obstetrikus, bidan atau perawat, anestesia, patologi, ahli statistik, pejabat
kesehatan masyarakat, wakil pemerintah setempat (provinsi atau kabupaten/lokal).

Komite ini harus dapat mengumpulkan semua data (lokal dan nasional) yang tersedia atau dari
berbagai sumber lainnya (misalnya, survei informal untuk mengidentikasi jumlah dan kematian
yang memerlukan investigasi). Cakupan final akan tergantung dari kebutuhan untuk mendapatkan
semua informasi dari berbagai sumber dan kemampuan sistem yang tersedia. Untuk tujuan
tersebut, para anggota komite diharapkan dapat memanfaatkan pengalaman dari negara-negara
yang telah melaksanakan dan melembagakan penyidikan rahasia ini.

Peran utama dari komite kematian maternal:

■ Mengidentifikasi dan merencanakan tipe penyidikan yang akan dijalankan, mekanisme

pelaksanaan penyidikan dan utilisasi dari apa yang terbaik atau lebih sesuai dari metode
penyidikan yang ada sehingga akan didapat cara yang paling praktis.
■ Menyeleksi pelaku kunci dari unsur pemerintah, sistem asuhan kesehatan, organisasi
profesional dan LSM yang mampu membuat rasa memiliki dan melakukan advokasi bagi
terjadinya perbaikan.
■ Memberikan penyeliaan dan konsultasi bagi penilai lokal
■ Mengawasi ujicoba sistem penyidikan rahasia di wilayah-wilayah tertentu
■ Mendukung perluasan proses penyidikan ke seluruh provinsi atau negara
■ Melakukan kajian kasus secara berkesinambungan
■ Melakukan sintesis data, interpretasi hasil, membuat rekomendasi untuk tindak lanjut dan
menyiapkan laporan

113
DIBALIK ANGKA
 ■ Merencanakan diseminasi laporan, meminta masukan dan utilisasi temuan. Diseminasi dapat
didampingkan pada berbagai kegiatan nasional seperti misalnya, peluncuran strategi Making
Pregnacy Safer (MPS) oleh Departemen Kesehatan dengan melibatkan berbagai pihak terkait
lainnya (misal, liputan pers atau media, anggota parlemen, organisasi wanita, dsb).

Langkah 2. Menentukan jenis kasus dan cara pendekatan yang dipakai untuk koleksi data
nasional, provinsi atau kabupaten

Nasional, provinsi atau kabupaten?

Ada beberapa cara untuk mengorganisir penyidikan rahasia. Pada beberapa keadaan, penyidikan
hanya dilakukan secara terbatas untuk beberapa kasus kematian atau sektor tertentu dari sistem
asuhan kesehatan. Contohnya, pada beberapa fasilitas kesehatan masyarakat di negara-negara
yang mempunyai masalah terhadap akses rekam medik institusi kesehatan swasta. Di negara
yang lebih besar atau negara dengan angka kematian yang tinggi, akan lebih baik hasilnya bila
penyidikan diorganisir pada tingkat kabupaten atau tingkat provinsi (regional). Contoh dari Brazil
memperlihatkan bagaimana penyidikan dilaksanakan pada tingkat kota besar atau ibukota (dalam
berbagai strata) dan setelah dilakukan pengumpulan data dan analisis, hasilnya dikirim ke tingkat
nasional untuk merangkum dan menyimpulkan hasil temuan. Di Mesir, data untuk penyidikan
rahasia, diperoleh dari sampel representatif (informasi yang relevan dari otopsi verbal) tentang
sistem asuhan kesehatan semua kabupaten. Pilihan lainnya adalah, sambil mencatat secara rinci
data dasar seluruh kasus kematian maternal, juga dilakukan pemilahan terhadap 2-3 penyebab
utama terbesar dari kematian maternal. Hal ini dilakukan pada tahun-tahun awal penerapan
penyidikan rahasia di Inggris.

Di negara-negara dengan sistem registrasi vital yang kurang lengkap, perlu untuk dipikirkan
ketersediaan berbagai cara dan sumberdaya yang diperlukan untuk menjamin kelayakan
dan kesinambungan upaya identifikasi semua kematian maternal. Dalam situasi seperti ini,
pembatasan atau penajaman area cakupan dan penggunaan metode biaya rendah, terbukti
cukup efektif dalam menghasilkan berbagai temuan yang menjadi dasar upaya perbaikan di
level lokal. Pada beberapa kasus, setelah kematian dilaporkan, upaya penyidikan menjadi
sulit karena tidak diperoleh akses untuk melakukan investigasi rinci. Contohnya adalah
kasus-kasus kematian di fasilitas kesehatan swasta.

Berdasarkan perkiraan jumlah kematian maternal, ketersediaan sumberdaya dan dukungan

organisasi profesi, komisi seharusnya dapat menentukan apakah akan memulai penyidikan secara
nasional atau hanya melakukan ujicoba pada beberapa provinsi/kabupaten sebagai permulaan
dari penyidikan nasional.

Seleksi kasus: Kasus mana yang dipilih? Hanya oleh penyebab langsung atau langsung dan
tak langsung?

Komite harus memutuskan jenis kasus kematian maternal yang layak untuk diinvestigasi. Definisi
kematian maternal dapat dilihat dari tabel 3.1 pada Bab 3 atau lampiran dalam Bab 4. Pengkajian
prakiraan jumlah kasus kematian yang diduga akan terjadi dan ketersediaan sumberdaya
menyebabkan perlu dilakukannya penilaian awal tentang kemungkinan untuk melakukan kegiatan
investigasi dalam prakiraan jumlah. Tabel 2.1 Bab 2 menampilkan bagaimana mendapatkan
estimasi jumlah kematian dengan menggunakan AKI (MMR).

114
DIBALIK ANGKA
Di sebagian besar negara, berbagai penyebab obstetrik langsung (yang dapat segera dihindarkan)
merupakan penyumbang utama bagi kematian maternal. Contoh penyebab langsung adalah
perdarahan, eklampsia, partus macet dan sepsis. Kajian tentang faktor tersebut dan bagaimana
hal tersebut terjadi, akan memberikan manfaat jangka pendek sehubungan dengan upaya
penyelamatan yang akan disesuaikan dengan ketersediaan sumberdaya. Pendekatan seperti ini,
agaknya lebih sesuai bagi beberapa negara dengan sumberdaya terbatas dan angka kematian
yang tinggi. Upaya penyidikan (pertama kali) hanya akan terbatas pada penyebab kematian
maternal yang dapat segera ditanggulangi dan kemudian akan diperluas pada berbagai penyebab
lainnya setelah metode ini berjalan baik dan tersedianya sumberdaya tambahan. Untuk negara-
negara dengan sumberdaya yang memadai, penyidikan dapat mencakup investigasi penyebab-
penyebab yang dapat dihindarkan dari penyebab tak langsung, misalnya: penyakit jantung,
malaria, diabetes atau anemia.

Di beberapa negara lain, infeksi HIV dapat menjadi penyebab utama kematian ibu hamil atau pasca
persalinan. Hubungan antara HIV dan kehamilan adalah sangat kompleks, tetapi secara umum
(terutama di negara berkembang) kasus seperti ini akan digolongkan sebagai kematian akibat
penyebab tak langsung. Jika HIV dimasukkan dalam investigasi, mungkin akan menimbulkan beban
tersendiri dalam kegiatan penyidikan. Namun sebaiknya, hamil dengan HIV tetap dimasukkan
untuk investigasi karena hal ini merupakan tantangan bagi pimpinan program kesehatan dan
petugas kesehatan untuk menyampaikan upaya promotif (hidup sehat dan memahami masalah
HIV) dan upaya-upaya preventif terhadap HIV.

Menentukan cara pendekatan yang akan digunakan

Dalam beberapa keadaan, telah terbukti bahwa sangatlah sulit untuk memulai pelembagaan
kegiatan penyidikan yang mencakup rincian tertentu dari semua kematian maternal, baik dalam
tingkat nasional atau provinsi. Bila demikian, maka komite dapat memilih satu dari beberapa
cara pendekatan, tergantung dari situasi yang dihadapi dan melihat kelompok mana yang
akan mendapat dampak paling besar apabila butir-butir rekomendasi ditindak-lanjuti. Penting
sekali untuk selalu mengingatkan bahwa penyidikan rahasia tidak tergantung dari statistik vital
yang sempurna karena apabila dikerjakan dengan sungguh-sungguh dari analisis data terkait
secukupnya, mungkin saja diperoleh dampak teruji yang seimbang dalam tingkat lokal, provinsi
ataupun nasional.

Ada 2 hal yang harus diperhatikan, pertama, apakah semua kematian maternal akan diselidiki
secara rinci atau bagian-bagian tertentu saja (tiga atau empat penyebab utama kematian obstetrik
langsung) dan kedua, apakah penyidikan mencakup semua atau hanya kasus-kasus tertentu
kematian maternal dengan berbagai kondisi, terjadi di fasilitas kesehatan atau hanya pada bagian-
bagian tertentu dari masing-masing pilihan tersebut diatas. Pada tabel 6.1 ditunjukkan berbagai
pendekatan yang dapat disesuaikan dengan kondisi setempat/lokal.

115
DIBALIK ANGKA
Tabel 6.1. Jenis-jenis penyidikan rahasia

Semua kematian Penyebab tertentu

maternal kematian maternal
Kematian di masyarakat dan fasiltas kesehatan Pilihan 1 Pilihan 5
Kematian di semua fasilitas kesehatan Pilihan 2 Pilihan 6
Kematian di masyarakat dan fasiltas kesehatan tertentu Pilihan 3 Pilihan 7
Kematian di fasilitas kesehatan tertentu Pilihan 4 Pilihan 8

Berbagai pilihan yang tersedia

Investigasi seluruh kasus kematian maternal

Pilihan 1: Hal ini seperti apa yang terjadi di Inggris. Sistem ini dapat memberi data yang paling
dipercaya dan apabila tersedia statistik vital yang baik, maka dapat diperoleh angka kematian
maternal sebenarnya, saran perbaikan asuhan klinik dan rekomendasi yang bermanfaat. Semua
kematian selama kehamilan hingga 1 tahun setelah melahirkan, yang disebabkan oleh penyebab
apapun, dilaporkan ke sistem penyidikan. Termasuk kematian yang disebabkan oleh kecelakaan,
bunuh diri dan kematian lanjut (42 hari hingga satu tahun setelah melahirkan. Semua itu memerlukan
tim pengkajian yang lengkap dan sistem penyidikan yang telah berjalan baik. Biaya untuk kegiatan
ini akan semakin rendah seiring dengan semakin baiknya pelaksanaan penyidikan dan keinginan
untuk berpartisipasi dari semua petugas kesehatan akan semakin menguat. Kegiatan ini dapat
juga dianggap sebagai pelatihan bagi obstetrikus dan bidan. Keterlibatan mereka akan semakin
banyak, terkait dengan konsep kerahasiaan dan tanpa nama (anonim). Di dalam 50 tahun terakhir,
tidak ada sistem yang dapat dipakai untuk memacu disiplin dari petugas kesehatan selain dari
efek atau kesadaran yang timbul dari ikut berpartisipasi dalam kegiatan penyidikan.

Pilihan 2: Disini, tidak terlalu dituntut kelengkapan data yang dikumpulkan, mengingat targetnya
adalah fasilitas kesehatan dimana rekam medik rumah sakit dan staf klinik diharapkan mampu
untuk memberikan informasi yang dipercaya tentang terjadinya kematian. Metode ini dapat
memberikan data yang bermanfaat tentang penyebab terbanyak dari kematian maternal tanpa
diharuskan untuk menyediakan data masyarakat sehingga biayanya akan lebih murah daripada
pilihan 1. Keterbatasan cara ini adalah tidak tersedianya data masyarakat. Sistem ini telah
diterapkan di Malaysia dan juga merupakan cara pendekatan bagi kasus bunuh diri yang diadopsi
oleh komite penyidikan rahasia Inggris.

Pilihan 3: Bila angka kematian relatif tinggi, atau variasi yang lebar tentang keadaan antar
masyarakat di dalam suatu wilayah maka (untuk efisiensi biaya) akan dilakukan penyidikan pada
masyarakat tertentu saja tetapi kondisi umum masyarakat lainnya, masih mungkin diperoleh dari
data yang terbatas ini. Metode ini akan mengambil juga data masyarakat. Profesional kesehatan
yang ikut berpartisipasi, dapat pula bertindak sebagai juru penerang setempat untuk mengenalkan
penyidikan berikut, yang akan mencakup area yang lebih luas.

Pilihan 4: Pendekatan ini sangat bermanfaat bila angka kematian sangat tinggi dan data masyarakat,
sulit diperoleh atau bila sulit sekali mendapatkan data dari beberapa institusi pelayanan kesehatan
(misalnya, rumah sakit swasta). Seperti halnya pada pilihan 3, profesional kesehatan yang
berpartisipasi dalam penyidikan ini, dapat bertindak sebagai narasumber untuk menjelaskan dan
menerapkan penyidikan serupa secara lebih luas di berbagai institusi lainnya.

116
DIBALIK ANGKA
 Investigasi penyebab-penyebab tertentu kematian maternal

Pilihan 5: pilihan ini menggunakan cara pendekatan investigasi secara rinci terhadap semua
kematian yang diakibatkan oleh sebab-sebab tertentu saja. Cara ini digunakan di Inggris pada
awal-awal pelaksanaan penyidikan rahasia dan dianggap sesuai digunakan di negara-negara
dengan angka kematian yang tinggi (disebabkan oleh penyebab langsung yang mudah untuk
ditanggulangi) dan dengan sumberdaya yang cukup memadai. Cara pendekatan ini, umumnya
dapat menurunkan sejumlah besar kematian ibu yang terkait dengan berbagai penyebab
tertentu tersebut. Walaupun demikian, tetap saja dianggap perlu untuk mengumpulkan data rinci
tentang kematian maternal yang disebabkan oleh penyebab-penyebab lainnya agar pihak yang
berkepentingan mengetahui pola dan arah untuk mengatasi masalah atau menyempurnakan tata-
laksana penyidikan apabila dikemudian hari kegiatan ini akan dijalankan.

Pilihan 6: Sebagaimana halnya dengan pilihan 2, cara pendekatan seperti ini dapat memberi
manfaat dari pembatasan area penyidikan terhadap penyebab tertentu dari kematian maternal
yang terjadi di fasilitas kesehatan. Pilihan 6 tampaknya sesuai untuk digunakan di negara-negara
dengan angka kematian yang sangat tinggi atau tidak tersedianya data masyarakat.

Pilihan 7 dan 8: pilihan ini terkait dengan pengkajian kasus-kasus tertentu dari kematian di dalam
masyarakat tertentu atau di fasilitas kesehatan yang kurang mendukung proses penyidikan rahasia
tetapi masih dapat diharapkan untuk berpartisipasi dalam proses ujicoba atau langkah awal
penerapan penyidikan. Sebelum menentukan pilihan, sebaiknya dipastikan dulu bahwa tersedia
cukup kasus untuk dilakukan pengkajian sehingga dapat dibuat kesimpulan umum ataupun yang
spesifik berdasarkan temuan atau informasi yang diperoleh.

Langkah 3. Rencana pengumpulan data dan jadwal pelaporan penyidikan

Koleksi data

Bab 3 merincikan jenis data yang sesuai untuk dikoleksi karena apabila tidak ditentukan
sebelumnya, akan terjadi penumpukan data tanpa kejelasan tentang cara memanfaatkannya
(seperti yang sering terjadi pada sistem surveilens).

Semua penyidikan harus membuat standar formulir untuk menentukan jenis-jenis kematian
sehingga institusi kesehatan dan kolektor data dapat membuat laporan kematian secara sistematik
dan memberikan informasi yang seragam (diperoleh dari pertanyaan-pertanyaan yang sama)
tentang aspek-aspek asuhan kesehatan yang diterima oleh setiap wanita.

Pengisian formulir, juga merupakan proses pembelajaran bagi institusi dan perorangan yang
terlibat. Penilai regional akan melengkapi formulir tambahan yang akan mengalihkan informasi
pada formulir laporan dan catatan kasus menjadi format standar, dilengkapi dengan berbagai
area khusus atau variabel. Contoh seperti ini (dapat diadaptasi sesuai dengan kondisi setempat)
dapat ditemukan pada bahan-bahan penyidikan yang sudah berjalan atau pada CD-ROM buku
panduan ini.

117
DIBALIK ANGKA
 Menentukan jadwal penyelesaian dan pelaporan kegiatan

Dengan menentukan jadwal kegiatan sejak awal, para penilai setempat dapat mengetahui batas
akhir laporan kasus dan memintakan hal tersebut secara lebih dini dari para tenaga pelaksana.
Taksiran waktu dalam membuat jadwal, harus realistik karena harus diperhitungkan waktu untuk
menyiapkan laporan dan waktu untuk memenuhi batasan jumlah kasus yang akan dikaji dalam
tiap siklus pelaporan. Kalaupun pengkajian telah diselesaikan, masih diperlukan lagi waktu bagi
panelis di tingkat pusat untuk melakukan penilaian akhir dan menyiapkan laporan. Pada umumnya,
laporan penyidikan rahasia akan didapat dalam waktu 1 tahun setelah siklus pelaporan pertama
diselesaikan. Di negara-negara dengan angka kematian yang rendah, laporan akhir baru akan
didapat setelah 3 tahun karena terganjal oleh jumlah kasus yang harus dipenuhi untuk membuat
suatu kesimpulan yang valid. Sebaliknya, di negara-negara dengan angka kematian maternal yang
tinggi, laporan akhir dapat diperoleh dalam waktu yang lebih singkat dari setahun. Yang paling
penting untuk diingat adalah bahwa untuk memperoleh hasil yang bermakna dan institusionalisasi
proses penyidikan, penyelesaian laporan akhir bukan ditentukan oleh batasan waktu tetapi kualitas
data untuk membuat kesimpulan dan rekomendasi.

Langkah 4. Menyiapkan tim penilai tingkat provinsi dan pelatihan kordinator lokal

Penilai tingkat provinsi

Tergantung dari jumlah kematian yang akan dikaji dan beban kerja yang akan diterima maka perlu
dibentuk tim penilai tingkat provinsi atau komite pakar pengkajian. Komite ini akan mengkaji secara
anonim, semua kasus yang ada di dalam wilayah mereka, merangkum dan mengirimkan hasilnya
ke komite pengarah tingkat pusat. Mereka tidak perlu tahu nama korban atau petugas kesehatan
ataupun memiliki otoritas untuk melakukan tindakan penegakan disiplin. Tim/komite ini, diharapkan
akan melakukan kajian kasus, memberi penilaian terhadap kualitas asuhan kesehatan yang telah
diterima dan (dengan mengacu pada praktik terbaik) identifikasi setiap hambatan yang dihadapi
oleh pasien, sebagai upaya penilaian sistem pelayanan kesehatan dan menentukan area-area
yang harus dibenahi nantinya. Persoalan kontrol terhadap kualitas harus menjadi perhatian utama
demi terjaminnya pelaporan dan pengkajian yang terstandar dan konsisten. Kesepakatan tentang
semua hal tersebut diatas dapat diambil melalui pertemuan rutin diantara penilai, pengkajian
setiap kasus oleh 2 tenaga penilai atau penilaian secara acak oleh penilai independen. Kontrol
kualitas tertinggi dilakukan setelah semua kasus dikaji oleh anggota panelis penyidikan sebelum
dilakukan penulisan dan publikasi laporan akhir.

Anggota Tim Penilai adalah para profesional kesehatan yang merupakan pakar atau mempunyai
spesialisasi di masing-masing bidang kesehatan yang sedang dikaji. Sebagai contoh, komite
regional di Inggris dan Irlandia Utara terdiri dari dokter spesialis obstetri, bidan, ahli anestesi,
ahli patologi dan dokter keluarga. Tim Penilai di Skotlandia, melakukan pertemuan kajian kasus
kematian setiap 6 bulan sekali. Di Inggris, sistem penilaian dijalankan melalui surat-menyurat.

Menyiapkan dan melatih kordinator lokal (setempat)

Kordinator lokal bertanggung-jawab terhadap pemberian informasi bagi tim penyidik regional atau
nasional dan menjamin formulir laporan telah diisi sesuai dengan standarnya. Di Inggris, Direktur
Kesehatan Masyarakat dianggap memenuhi syarat untuk melaksanakan fungsi tersebut diatas
tetapi peran itu tersebut telah digantikan oleh penyelia kinerja bidan setempat pada beberapa

118
DIBALIK ANGKA
 tahun terakhir ini. Orang-orang tertentu di rumah sakit, obstetrikus atau bidan, staf medik
pengawas dan pejabat kesehatan masyarakat setempat dapat ditunjuk sebagai kordinator lokal.
Dengan berkurangnya kasus-kasus kematian di institusi pelayanan kesehatan maka akan semakin
berkurang pula beban kerja para petugas atau staf klinik. Kordinator lokal harus memastikan
bahwa semua staf yang terlibat dalam asuhan bagi seorang perempuan akan dapat mengelola
bagian-bagian yang relevan dengan kompetensi mereka dan dapat menyediakan semua informasi
yang dibutuhkan.

Kordinator lokal adalah satu-satunya petugas dalam proses penyidikan yang mengetahui nama
atau identitas korban dan petugas kesehatan. Walaupun hal ini tidak diminta untuk dilaporkan
tetapi kordinator lokal harus menjaga prinsip kerahasiaan dan memastikan tetap tersimpan baik
apabila tidak digunakan. Ia juga bertanggung-jawab untuk membersihkan semua identitas dari
formulir laporan sebelum dikirim ke penilai regional untuk dituntaskan.

Perlu disiapkan pelatihan bagi penilai regional dan kordinator lokal untuk memastikan konsistensi
cara pendekatan untuk koleksi data dan analisis. Perlu juga diperhatikan hal-hal khusus yang
mungkin dapat menimbulkan masalah saat operasionalisasi di lapangan nantinya. Pengaturan
pertemuan reguler antar penilai untuk menjamin keseragaman dan kelangsungan proses pengkajian
atau pelaporan walaupun komite pusat akan bertindak sebagai panel penilai independen terhadap
semua laporan yang dikirimkan. Sebagai upaya verifikasi lainnya, dapat pula dilakukan pengkajian
secara acak oleh penilai independen.

Langkah 5. Kajian kematian secara reguler, merangkum dan analisis hasil temuan, dan
meyiapkan rekomendasi untuk ditindak-lanjuti

Kajian kasus kematian secara reguler

Penilai regional akan mengirimkan laporannya setiap 3-6 bulan sekali ke Komite Pengkajian
Kematian Maternal Pusat dimana setiap data akan dinilai ulang, diramu dan memulai proses
analisis.

Melalui penilaian berkelanjutan, komite ini dapat mengidentifikasi area-area khusus dimana proses
penyidikan tidak berjalan baik seperti yang diharapkan dan menjalankan tindakan pembenahan.

Selama proses ini, luapan berbagai temuan akan memperjelas masalah yang sedang terjadi dan
pola perkembangan atau perubahan masalah dapat dikenali maka dapat dimulai penyusunan
panduan dan rekomendasi sebelum publikasi laporan akhir dilaksanakan. Dalam laporan akhir
seharusnya juga disertakan panduan dan rekomendasi yang berbobot daripada hanya memberikan
saran untuk mengembangkan kedua hal itu dikemudian hari. Semakin dekat dengan batas akhir
penyelesaian laporan akhir, seharusnya semakin nyata dan segera tampak dampak proses
penyidikan terhadap praktik-praktik lokal.

Data analisis

Baik analisis kuantitatif dan kualitatif dapat memberikan pemahaman tentang penyebab kematian
maternal. Kombinasi dari keduanya akan memberikan pendalaman pemahaman daripada hanya
menggunakan salah satunya saja. Analisis kuantitatif akan menunjukkan kelompok mana yang
memiliki risiko lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok lainnya (misalnya; faktor etnik, tempat

119
DIBALIK ANGKA
 tinggal, perbedaan karakteristik, dsb). Analisis kualitatif memberikan informasi rinci tentang
penyebab utama kematian dari seorang korban yang termasuk dalam kelompok risiko tinggi.
Para pembaca hendaknya memahami penjelasan lebih rinci dalam Bab 3 yang relevan dengan
metodologi analisis data dan mengetahui sumber materi rujukan

Seperti apakah rekomendasi akan dibuat?

Tindakan yang harus dilakukan untuk menurunkan jumlah kematian yang terkait dengan kehamilan
akan ditentukan dari hasil temuan dan analisis proses pengkajian. Intervensi untuk memperbaiki
derajat kesehatan maternal dan menurunkan kematian yang terkait dengan kehamilan terbagi
dalam 3 strategi yaitu:

■ Strategi pencegahan primer, mencegah terjadinya kondisi berbahaya

■ Strategi pencegahan sekunder, mencoba untuk mendeteksi dan mengatasi kondisi berbahaya
secara dini sebagai upaya untuk mengurangi kecacatan
■ Strategi pencegahan tersier, menanggulangi kondisi berbahaya secara optimal sebagi upaya
untuk mengurangi angka mortalitas dan morbiditas.

Ketiga strategi ini dibahas secara lebih rinci dalam Bab 3.

Penyidikan tingkat nasional di negara tertentu harus dapat menjadi penentu (tergantung dari hasil
atau temuan yang diperoleh di negara tersebut) bagi pemilihan strategi yang akan digunakan
pertama kali dan sesegera mungkin.

Batasi jumlah rekomendasi

Untuk membantu penajaman pokok persoalan bagi upaya perbaikan yang akan dirancang oleh
perencana asuhan kesehatan dan profesional kesehatan, jangan terpaku pada banyaknya butir-
butir rekomendasi tetapi perhatikanlah aspek mampu-laksana dan daya ungkitnya bagi perbaikan
kesehatan. Rekomendasi yang canggih mungkin dapat diajukan pada tahap akhir penyidikan.
Di bidang klinik, hal ini mungkin terkait dengan penanggulangan komplikasi obstetrik langsung.
Pada daerah dengan prevalensi tinggi HIV, dampaknya terhadap perbaikan kesehatan akan
dicapai melalui perbaikan tatalaksana terhadap wanita dengan komplikasi langsung kehamilan.
Rekomendasi sederhana akan berdampak pada pertolongan segera terhadap ancaman
keselamatan jiwa ibu. Sejak awal harus dimengerti (dalam artian perubahan pada sistem asuhan
kesehatan) bahwa rekomendasi harus sederhana dan praktis sehingga dapat untuk ditindak-lanjuti
secara bertahap dan bukan berharap akan segera terjadi perubahan sistem secara menyeluruh.
Contoh dari negara Afrika Selatan, pada laporan pertama pascapenyidikan hanya terdapat 10 butir
rekomendasi tetapi semuanya sangat penting bagi upaya perbaikan kesehatan maternal.10

Langkah 6. Diseminasi temuan dan rekomendasi

Komite Pengkajian Kematian Maternal harus memiliki rencana formal tentang bagaimana
mendiseminasikan laporan tetapi tetap waspada terhadap berbagai kemungkinan terhadap
adanya berbagai temuan baru. Harus diingatkan pula sejak awal bahwa tidak mungkin untuk
menentukan harus seperti apa batasan rekomendasi khusus pada akhirnya.

120
DIBALIK ANGKA
 Komite harus mengenali kelompok dan individu mana yang akan mengerjakan berbagai temuan
dalam laporan nantinya. Termasuk disini adalah Departemen Kesehatan, dokter kesehatan
masyarakat, perencana asuhan kesehatan, para profesional kesehatan yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan masyarakat dan asuhan kebidanan, lembaga konsumen dan perwakilan
organisasi budaya (adat-istiadat) atau keagamaan, yang semua itu diharapkan dapat memfasilitasi
pemanfaatan hasil perubahan asuhan dan sistem kesehatan, praktik klinik, dan partisipasi
masyarakat dalam lingkup dan kondisi setempat.

Format dan diseminasi laporan penyidikan sebaiknya disesuaikan dengan keadaan saat laporan
ini akan diterbitkan. Yang penting, bagaimana berbagai pihak yang akan memanfaatkan hasil
temuan mampu menangkap informasi yang sangat berharga bagi upaya penyelamatan ibu.
Laporan yang tebal, mahal dan sangat rinci akan menjadi kurang bermanfaat apabila ternyata
tak dapat didiseminasikan. Untuk para petugas pelaksana sebaiknya dibuatkan dalam bentuk
ringkasan eksekutif, sedangkan laporan lengkap diperuntukkan bagi para perencana asuhan
kesehatan dan pembuat keputusan. Ringkasan ini bisa dalam bentuk berita singkat atau booklet
dengan kata sambutan dari Menteri Kesehatan atau Pimpinan Organisasi Kesehatan. Ada baiknya
bila publikasi laporan penyidikan dilakukan dalam suatu kegiatan nasional dimana acara ini dibuka
oleh Menteri Kesehatan, diliput oleh media massa, dihadiri oleh para anggota parlemen, profesi
kesehatan dan lembaga konsumen.

Langkah 7. Evaluasi dan penyempurnaan

Menutup lintasan audit dan mengevaluasi perolehan dan dampak rekomendasi dan melakukan
ubah-suai prosedur adalah langkah final dari setiap proses audit. Berbagai prinsip utamanya telah
diuraikan pada Bab 3. Dalam kaitannya dengan kematian maternal, penting sekali untuk diketahui
bahwa perlu waktu untuk menurunkan angka kematian maternal secara bermakna walaupun
efek dari perbaikan praktik setempat dapat segera terlihat. Adalah hal yang wajar apabila pada
permulaan penyidikan rahasia akan terjadi peningkatan angka kematian maternal akibat dari
perbaikan cara penemuan dan penentuan kasus dan kondisi ini seharusnya sudah diketahui sejak
awal dan terbangun dalam sistem.

Di Inggris, proses penyidikan mampu mengidentifikasikan berbagai standar untuk asuhan

kebidanan dimana penerapannya dipantau melalui pengkajian reguler. Pada tahun 1996, audit
terhadap pelaksanaan rekomendasi dari hasil penyidikan tahun 1991-1993 dilaksanakan pada
295 unit kebidanan dengan angka tanggapan (response rate) yang mencapai 100%.11 Audit
menunjukkan adanya perbaikan dalam operasionalisasi rencana minimalisasi risiko maternal
seperti misalnya relokasi unit kebidanan dalam satu area dengan unit gawat-darurat, penambahan
unit perawatan intensif dan penyediaan darah, dan juga memperbaharui (updating) prosedur
penatalaksanaan komplikasi berat yang sudah ketinggalan zaman. Hasil-hasilnya sangat berguna
bagi pengkajian praktik dan perencanaan pelayanan kesehatan maternal. Standar yang dapat
diaudit versi UKCEMD ditampilkan pada Kotak 6.1.

121
DIBALIK ANGKA
Kotak 6.1 Standar yang dapat diaudit versi United Kingdom CEMD 2000-02b

Setiap unit harus menentukan pemimpin profesional untuk membuat dan memperbaharui secara reguler
panduan terpadu lokal untuk penatalaksanaan masalah obstetrik. Paling sedikit, panduan dibuat untuk
hal-hal berikut:
• Identifikasi dan dukungan bagi wanita dengan kehamilan risiko tinggi dan dianggap tidak memadai
untuk asuhan eksklusif (semata-mata) kebidanan
• Prosedur pengamatan lanjut bagi wanita yang mempunyai masalah untuk melaksanakan asuhan
antenatal secara teratur.
• Penatalaksanaan bagi wanita dengan risiko kekambuhan atau serangan ulang gangguan mental
yang serius.
• Penatalaksanaan dan strategi untuk dukungan lokal bagi wanita yang terpapar dengan kekerasan
dalam rumah-tangga ((domestic
domestic violence
violence).
).
• Penatalaksanaan terpadu terhadap wanita dengan berbagai masalah medik
• Penatalaksanaan pre-eklampsia dan eklampsia.
• Penatalaksanaan perdarahan obstetrik
• Penggunaan tromboprofilaksis.
• Penggunaan antibiotika pada seksio Sesar
• Diagnosis dan penatalaksanaan kehamilan ektopik
Panduan klinik harus diletakkan pada tempat-tempat (antenatal dan post-natal) yang mudah terlihat
dan dijangkau, termasuk kamar bersalin atau instalasi gawatdarurat. Panduan ini harus dimiliki oleh
setiap staf klinik.
Pelaksanaan panduan dikaitkan dengan kegiatan audit secara reguler.
Harus dilakukan pengkajian terhadap perempuan yang terlambat mendaftar atau tak dapat hadir untuk
melakukan penyesuaian atau mempermudah sistem pelayanan di masa datang. Perlu juga dilakukan
kajian reguler terhadap pelanggan yang telah menggunakan layanan.
Semua staff harus mengetahui dan memahami laporan Penyidikan Rahasia. Perlu pengaturan pelatihan
reguler bagi staff (terutama yang terkait dengan audit dan panduan lokal).

122
DIBALIK ANGKA
Studi kasus 1–Penyidikan rahasia terhadap kematian maternal di Malaysia12

Penyidikan rahasia terhadap kematian maternal di Malaysia, dimulai pada tahun 1991 dengan tujuan
untuk mengenali kelemahan sistem asuhan dan merekomendasikan upaya-upaya pembenahan. Hal
ini dilaksanakan berdasarkan sistem yang dijalankan di Inggris dan Wales tetapi dimodifikasi agar
sesuai dengan kondisi lokal. Ciri utama dari proses investigasi ini adalah kerahasiaan, kelengkapan,
tepat waktu dan tidak menghakimi.

Di rumah sakit pemerintah, sistem ini memerlukan seorang kordinator untuk mengkaji setiap kematian
perempuan dalam rentang usia 15-49 tahun dan kemudian menentukan apakah dibutuhkan investigasi
kematian maternal. Melalui catatan pasien, dilakukan pemeriksaan apakah korban mengalami amenore.
Bila kematian terjadi di rumah, kordinator kesehatan masyarakat akan mempelajari kasusnya dan
melakukan wawancara dengan pihak keluarga apabila diperlukan. Kordinator akan membawa hasil
temuannya ke spesialis obstetri yang telah melayani korban di rumah sakit atau ke pejabat kesehatan
yang relevan di kabupaten. Kematian di rumah sakit swasta dilaporkan oleh polisi dan disidik oleh staf
kesehatan kabupaten. Walaupun partisipasi di dalam proses penyidikan bukan merupakan kewajiban
rumah sakit swasta tetapi hampir semuanya berpartisipasi penuh dalam kegiatan ini.

Petugas Kesehatan Keluarga Negara akan dihubungi secara lisan dan kemudian diikuti dengan surat
yang akan melampirkan informasi terkait ke komite pengkajian nasional. Komite ini akan mengirimkan
laporan rahasia tentang penyebab kematian, area-area yang kurang berfungsi secara optimal dan upaya
pembenahan yang dianjurkan kepada Komite Teknik Nasional. Komite nasional ini akan menyiapkan
laporan tahunan, termasuk rekomendasi yang bertujuan untuk menurunkan angka kematian maternal
and mendiskusikan cara implementasi butur-butir rekomendasi tersebut dengan berbagai pelaku
program kesehatan. Berbagai persoalan yang sifatnya umum, diberitahukan ke komite jaminan mutu
di kantor pemerintahan setempat tanpa menyebutkan identitas perorangan atau rumah sakit.

Sejak 1991 hingga 1996, ditemukan 1702 kematian yang terkait dengan kehamilan. Sebanyak 1186
(70%) diantaranya, disebabkan oleh penyebab langsung dan 214 (13%) disebabkan oleh penyebab
tak langsung. Sisanya 17%, terjadi secara kebetulan atau disebabkan oleh hal-hal yang sulit untuk
dijelaskan. Penyebab utama kematian maternal adalah perdarahan pasca persalinan, hipertensi dalam
kehamilan dan emboli pulmonal obstetrik.

Setelah pelembagaan penyidikan rahasia di Malaysia, tampak peningkatan nyata kematian

maternal dan kemudian sedikit menurun setelah butir-butir rekomendasi di implementasikan.
Peningkatan ini diyakini sebagai perbaikan upaya penemuan kasus dan kelengkapan sistem
pelaporan kematian maternal.

Dampak positif penyidikan rahasia di Malaysia kemudian diintegrasikan kedalam kurikulum pendidikan
dan pelatihan berbagai kategori tenaga kesehatan (terutama sekali paramedik), pengembangan
protokol dan buku acuan, dan disebar-luaskan melalui publikasi dan laporan.

123
DIBALIK ANGKA
 Studi kasus 2: Penyidikan rahasia kematian maternal di Afrika Selatan.13

Afrika Selatan memulai penyidikan rahasia kematian maternal pada Oktober 1997, saat Pelaksanaan
Kebijakan di Bidang Kesehatan menyatakan bahwa semua kematian maternal wajib untuk
dilaporkan. Menteri Kesehatan membentuk komite pelaksana Penyidikan Rahasia yang bertugas
untuk membuat rekomendasi (berdasarkan hasil penyidikan) yang mengarah pada penurunan angka
kematian maternal di Afrika Selatan.

Sistem pelaksanaan pengumpulan data adalah sama dengan sistem UKCEMD. Bila terjadi kematian
maternal di suatu institusi, formulir pernyataan kematian akan dilengkapi melalui pertemuan
Mortalitas dan Morbiditas Maternal. Formulir dan fotokopi catatan kasus akan dikirim ke Unit
Kesehatan Ibu dan Anak tingkat Provinsi dalam waktu 7 hari dimana dokumen ini akan diberi nomor
tersendiri oleh Sekretariat Penyidikan Rahasia, kemudian kasusnya dibuat tanpa nama (anonim)
dan akhirnya dikirim ke penilai tingkat provinsi. Setiap kasus akan dinilai oleh (paling sedikit)
seorang dokter dan seorang bidan dan dikembalikan ke unit tingkat provinsi dalam waktu 30 hari.
Formulir penilaian dikirmkan ke sekretariat nasional. Di kantor ini, semua kasus akan dirangkum dan
dikategorikan menurut jenis penyakitnya dan disusun oleh pimpinan seksi yang bertanggung-jawab
untuk menuliskan pokok atau bab terkait dengan kategori penyakit yang ditugaskan kepadanya.
Setiap kematian maternal akan dinilai dengan memperhatikan faktor-faktor yang dapat dihindarkan,
hilangnya peluang dan asuhan yang kurang memenuhi standar (bagi korban dan masyarakat),
faktor administratif dan petugas kesehatan. Anggota komite nasional akan melakukan penilaian
ulang secara acak, untuk memastikan terjaganya kualitas penilaian. Data yang dirangkum, akan
didiskusikan dengan para petugas penilai, unit KIA provinsi dan wakil dari departemen kesehatan,
kemudian disusun untuk pembuatan laporan akhir dan rekomendasi. Komite memutuskan bahwa
rekomendasi harus memberi perhatian sepenuhnya pada penyebab utama kematian maternal,
dapat diimplementasikan dengan sumberdaya terbatas dan hasil implementasi harus dapat diukur.
Setelah semua ini selesai maka semua data akan dimusnahkan.

Laporan didistribusikan ke semua institusi melalui unit KIA provinsi dan dilanjutkan dengan lokakarya
regional untuk menginformasikan butir-butir rekomendasi yang dihasilkan kepada semua petugas
kesehatan yang menangani ibu hamil. Ringkasan eksekutif yang telah dibuat, dibagikan kepada
semua dokter dan bidan di seluruh wilayah negara. Pamflet yang berisikan berita-berita esensial
dari hasil laporan penyidikan, dibuat dalam 11 bahasa resmi untuk dibagikan kepada masyarakat.
Laporan lengkap penyidikan dibuat setiap 3 tahun dan diantara periode tersebut, dibuatkan
beberapa laporan antara. Laporan antara bertujuan untuk melihat arah perubahan corak penyakit
dan mengingatkan pejabat kesehatan tentang beberapa perkembangan terbaru.

Laporan lengkap pertama dibuat pada tahun 1998, dan laporan berikutnya dibuat selama tahun
1999-2001. Sekitar 1000 kematian maternal dilaporkan setiap tahun. Proporsi penyebab langsung
kematian maternal mengalami penurunan sebagai akibat dari naiknya penyebab tak langsung.
Akhir-akhir ini, sekitar 40% kematian maternal disebabkan oleh penyebab tak langsung dan 60%
oleh penyebab langsung. Penyebab kematian maternal terbanyak adalah infeksi yang tidak terkait
dengan kehamilan (termasuk AIDS), diikuti oleh komplikasi hipertensi dalam kehamilan, perdarahan
obstetrik dan sepsis puerperalis. Jumlah kematian akibat AIDS terus meningkat dan kematian yang

124
DIBALIK ANGKA
 terkait dengan abortus ternyata mengalami penurunan dari tahun ke tahun. Hal ini terjadi bersamaan
dengan Peraturan tentang Pilihan untuk Terminasi Kehamilan di Afrika Selatan. Faktor-faktor yang
dapat dihindarkan dan terkait dengan pasien, utamanya adalah keterlambatan memulai asuhan
antenatal. Masalah utama yang terkait dengan aspek administratif dan petugas kesehatan adalah
kekurang-patuhan terhadap protokol standar.

Komite nasional telah membuat panduan kebijakan dan tatalaksana bagi penyebab umum kematian
maternal dan hal ini telah didistribusikan ke semua institusi. Sebuah organisasi independen telah
diminta untuk menilai implementasi dari 10 butir rekomendasi di berbagai institusi dan mereka telah
melaksanakan survey secara acak pada beberapa institusi untuk tujuan tersebut diatas.

Sistem penyidikan rahasia kematian maternal telah dilembagakan di Afrika Selatan dan prosesnya
disederhanakan melalui penggunaan program yang dirancang nsecara khusus untuk memperlancar
keluar-masuknya data. Fokus utama untuk masa-masa berikutnya adalah memastikan implementasi
rekomendasi dan menilai hasil yang diperoleh.

(Footnotes)

1
IMPAC adalah kumpulan lengkap dari norma, standar dan instrumen yang dapat diadaptasi dan diterapkan pada
tingkat nasional dan kabupaten untuk mendukung upaya penurunan kematian maternal dan perinatal di suatu negara.
Dapat diperoleh dari Department of Reproductive Health and Research, WHO Geneva atau website http://www.who.
int/reproductive-health/index.htm .
2
Why Mother Die. The United Kingdom Confidential Enquiry into Maternal Deaths 1997-99.(Endnotes)

Penulis

Gwyneth Lewis. Director of the United Kingdom Confidential Enquiries into Maternal Deaths. This chapter has been
seen and discussed with Professor Robert Pattinson, Editor of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths for
South Africa.

Rujukan

1
Loudon I. Death in childbirth: an international study of maternal care and maternal mortality, 1800-1950. Oxford,
Clarendon Press, 1992.

2
Oxley W, Phillips MH, Young J. Maternal mortality in Rochdale. British Medical Journal 1935; 1:304–307.

3
Godber G. The confidential enquiry into maternal deaths. In: McLachan G, ed. A question of quality? Roads to assurance
in medical care. Oxford, Oxford University Press, 1976.

4
Walker AL et al. Report on confidential enquiries into maternal deaths in England and Wales, “1952-1954”. London,
HMSO, 1957 (Reports on public health and medical subjects No. 97).

5
Campbell OMR, ed. National maternal mortality study: Egypt 2000. Cairo, John Snow, Inc., 2001.

6
Lewis G, ed. Why mothers die 1997–1999. Fifth report of the confidential enquiries into maternal deaths in the United
Kingdom. London, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2001 (ISBN 1-900364-65-4).

125
DIBALIK ANGKA
7
Rodrigo R et al. Maternal deaths in Sri Lanka: a review of estimates and causes 1996. UNICEF, Sri Lanka, 2002 (ISBN
995-9170-01-2).

8
Ministry of Health. National maternal mortality study (Egypt, 1992–1993): preliminary report of findings and conclusions.
Cairo, Ministry of Health and Population, 1994.
9
Benbow A, Maresh M. Reducing maternal mortality: reaudit of recommendations in reports of confidential inquiries into
maternal deaths. British Medical Journal 1998; 317:1431–1432.

10
The National Committee on Confidential Enquiries into Maternal Deaths, Department of Health, South Africa. First
interim report on confidential enquiries into maternal deaths in South Africa. Pretoria, Department of Health, South
Africa, 1998.

11
Lewis G et al. Why mothers die. Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom, 1994-
1996. London, The Stationary Office, 1998.

12
Ministry of Health. Evaluation of implementation of the confidential enquiries into maternal deaths in the improvement
of maternal health services. Kuala Lumpur, Ministry of Health, 1998.

13
Professor Robert Pattinson. Director of the South African Confidential Enquiry into Maternal Deaths.

Laporan dan makalah dalam bahasa Perancis:

Comité national d’experts sur la mortalité maternelle, Rapport au Ministre. Paris, mai 2001. http://www.sante.gouv.
fr/htm/pointsur/maternite
Bouvier-Colle MH. Enquêtes confidentielles avec comités d’experts : une méthode d’évaluation des soins. L’exemple de
l’Obstétrique. Revue d’Epidémiologique et de Santé publique 2002; 50: 203-217.

126
DIBALIK ANGKA
 7 | Pengkajian morbiditas berat maternal:
pembelajaran dari mereka yang selamat
dari komplikasi yang mengancam
keselamatan jiwa
● Berbagai kasus morbiditas berat maternal atau nyaris meninggal (near miss) lebih
banyak terjadi daripada kematian maternal dan pengkajian kasus ini seharusnya
akan memberikan pemahaman yang kuat terhadap faktor risiko dan faktor yang
dapat ditanggulangi atau dihindarkan

● Selain menggunakan otopsi verbal di masyarakat, setiap pendekatan yang dijelaskan

dalam panduan ini, dapat digunakan untuk pengkajian kasus nyaris meninggal

● Tidak ada batasan yang pasti tentang morbiditas berat atau nyaris meninggal. Yang
INFORMASI penting adalah bahwa batasan yang dibuat harus sesuai dengan kondisi setempat
PENTING dan konsepnya cukup jelas untuk dipakai dalam upaya perbaikan asuhan maternal.
Adanya batasan standar akan memfasilitasi proses pembandingan protokol
pengobatan standar dan pembandingan kuantitatif antar fasilitas atau antar waktu

● Mereka yang selamat akan menjadi saksi hidup dan dapat bercerita menurut
pandangan mereka sendiri tentang apa yang telah terjadi dan asuhan yang telah
diberikan

● Bagi petugas kesehatan, penelitian terhadap perempuan yang keselamatan jiwanya

terancam dan kemudian terselamatkan, dianggap lebih nyaman daripada penelitian
terhadap kematian perempuan itu

Sudah sejak lama upaya penyidikan terhadap kematian maternal menggunakan kasus kematian
maternal dipakai sebagai titik awal investigasi. Kematian merupakan risiko yang paling ekstrim
dari kehamilan dan pengkajian keadaan yang mengarah pada kematian maternal tidak hanya
menyoroti berbagai area yang terkait dengan masalah klinik tetapi seharusnya juga sektor
kesehatan yang dapat dihindarkan atau ditanggulangi dan faktor-faktor masyarakat atau kesehatan
masyarakat. Selama beberapa dekade, pengkajian kasus morbiditas berat menjadi pendekatan
yang menjanjikan atau alternatif bagi investigasi kematian maternal. Secara khusus, bagian yang
paling ujung dari spektrum morbiditas-nyaris meninggal-diakui dapat dipakai sebagai tolok ukur
luaran bagi evaluasi dan perbaikan pelayanan kesehatan maternal.1,2

Walaupun komplikasi obstetrik kadang-kadang dipandang sebagai alternatif yang relatif mudah
untuk memulai penyidikan kematian maternal tetapi kesulitan dalam definisi, identifikasi dan
terbatasnya pengalaman penggunaan komplikasi berat obstetri akan mempersulit proses tersebut
diatas. Dalam Bab ini, diberikan beberapa pemahaman yang sesuai dengan batasan setempat dan
menentukan berbagai kasus yang sesuai untuk dikaji. Dua kajian ditampilkan sebagai contoh.

127
DIBALIK ANGKA
 Di beberapa negara industri, dokumentasi kejadian nyaris meninggal telah dikembangkan dengan
baik. Sebagai contoh, di perusahaan penerbangan, dilakukan penelitian terhadap kemungkinan
kecelakaan yang dapat membawa akibat serius dan hasil-hasilnya digunakan untuk meningkatkan
keamanan. Baru-baru ini, mulai terbangun istilah dan penggunaan kasus nyaris meninggal bagi
evaluasi kinerja pelayanan kesehatan (terutama obstetri) di rumah sakit besar atau tingkat regional
karena rendahnya angka kematian.3,4

Di negara-negara berkembang, jenis pengkajian ini dipandang sebagai metode pengukuran luaran
(misalnya, evaluasi program keselamatan ibu di tingkat masyarakat) yang cukup menjanjikan.5
Dengan hipotesa bahwa perempuan yang nyaris meninggal akan mampu mengingat dengan baik
kejadian hebat yang dialaminya, di Benin (Afrika) dilakukan penelitian metode evaluasi program
kesehatan di tingkat masyarakat. Walaupun pada awalnya dianggap menjanjikan tetapi hasilnya
menunjukkan bahwa informasi berdasarkan ingatan wanita tentang pengalamannya dalam proses
persalinan, tidak cukup akurat untuk digunakan dalam suatu survei.

Di sisi lain, penelitian ini mengungkapkan bahwa kasus nyaris meninggal sangat potensial untuk
dipakai dalam memulai audit dan pengkajian kualitas asuhan di negara-negara berkembang.1
Untuk alasan inilah dilakukan studi multisenter di 4 negara Afrika untuk melihat apakah kasus
nyaris meninggal dapat dipakai sebagai awal investigasi mendalam tentang kualitas asuhan di
berbagai rumah sakit (kotak 7.1). Hal serupa juga dilakukan di Malaysia6 dan berbagai rumah sakit
di Afrika Selatan.2,7

Kotak 7.1– Perbaikan asuhan obstetrik melalui pengkajian berbagai kasus nyaris meninggal:
Studi kelayakan di Benin, Ghana, Pantai Gading dan Marokoa

Proyek kolaborasi ini bertujuan untuk mengembangkan dan melaksanakan strategi perbaikan asuhan
obstetrik di berbagai rumah sakit rujukan dengan menggunakan kajian sistematik dari kasus-kasus
nyaris meninggal dalam upaya evaluasi dan pembenahan kualitas asuhan. Studi ini dilaksanakan pada
12 rumah sakit rujukan di 4 negara Afrika. Yang termasuk dalam strategi kasus tersebut adalah:

• Membentuk komite penyidikan kasus nyaris meninggal di setiap negara untuk memfasilitas
pengembangan, penerapan dan diseminasi instrumen penyidikan kasus nyaris meninggal.

• Membentuk tim rumah sakit untuk melaksanakan pengkajian kasus nyaris meninggal di
fasilitas mereka.

• Membuat kriteria yang valid dan dipercaya (reliable

(reliable)
reliable) bagi definisi dan identifikasi kasus nyaris
meninggal.

• Melaksanakan penyidikan dengan pendalaman hingga lapis bawah kasus nyaris meninggal
untuk mendokumentasikan asal-muasal dari asuhan dibawah standar, membuat rekomendasi
bagi pembenahan asuhan klinik dan cara pengorganisasian, sekaligus pelaksanaan
pembenahan.

• Melakukan penilaian kuantitatif terhadap semua kasus nyaris meninggal untuk mengetahui
besaran dan penyebab morbiditas nyaris meninggal di rumah sakit.

a
Proyek ini dimulai pada November 1998 dan selesai pada September 2001. Sedang dilakukan penulisan tentang
P
berbagai hasil temuannya.

128
DIBALIK ANGKA
7.1 Penjelasan tentang istilah yang digunakan dalam Bab ini

Digunakan sejumlah istilah yang dipakai untuk menjelaskan insiden penyakit berat maternal
termasuk komplikasi yang mengancan keselamatan jiwa, nyaris meninggal atau morbiditas berat
maternal. Berbagai istilah tersebut, seringkali digunakan secara bergantian3,4,9,10 dan menimbulkan
kebingungan.

Kehamilan sebagai bagian dari rangkaian diantara sehat dan sakit

Sehat-sakit selama kehamilan merupakan bagian dari rangkaian antara kedua ujung yang ekstrim
yaitu normal dan kematian. Pada rangkaian ini, kehamilan mungkin tanpa komplikasi, disertai
komplikasi (morbiditas), komplikasi berat (morbiditas berat) atau terancamnya keselamatan
jiwa seperti yang disajikan pada Gambar 7.1. Perempuan yang terancam keselamatan jiwanya,
mungkin akan sembuh, mengalami kecacatan temporer atau menetap atau meninggal dunia. Oleh
karena itu, kondisi nyaris meninggal, dapat saja merupakan 1 diantara 2 kemungkinan luaran dari
komplikasi yang mengancam keselamatan jiwa, yaitu pulih kembali dan menjadi nyaris meninggal
atau tidak terselamatkan atau menjadi kematian maternal

Gambar 7.1 Kehamilan diantara kedua ujung ekstrim rangkaian normal dan kematian

��������������������������
����������������� ����

����������
������������
�����

����������������
������������������
�������
������������������

�������������������������
����������������

����������

Karena filosofi dasar pelaksanaan kajian ini adalah proses pembelajaran untuk pembenahan
asuhan kesehatan. Mengenai apakah suatu kasus akan ditetapkan sebagai morbiditas berat
atau nyaris meninggal menjadi kurang penting jika dibandingkan dengan adanya kemauan untuk
melakukan kajian tersebut diatas melalui batasan jenis kasus yang disepakati secara lokal. Melihat
banyaknya rujukan dan contoh penggunaan istilah nyaris meninggal yang disajikan pada Bab ini
maka sebaiknya hal tersebut dianggap sebagai penyederhanaan proses untuk menghindarkan
timbulnya kebingungan saat meliput setiap pengkajian kasus perempuan yang terselamatkan
komplikasi berat kehamilan/persalinan. Perlu ditekankan berulang-kali, persoalan pokok di dalam
merencanakan suatu survei atau pengkajian adalah membuat definisi yang relevan dan dapat
digunakan secara lokal.

129
DIBALIK ANGKA
Definisi nyaris meninggal

Harus dipahami bahwa tidak ada definisi nyaris meninggal yang dapat dipakai secara universal.
Definisi dan penatalaksanaan kasus nyaris meninggal yang disebabkan oleh perdarahan
pascapersalinan dan akan ditangani di rumah sakit rujukan level ketiga di negara maju akan
berbeda sekali apabila perdarahan tersebut terjadi di level kabupaten negara berkembang dimana
sumberdayanya sangat terbatas, termasuk tidak tersedianya pasokan darah. Seperti disebutkan
sebelumnya, definisi yang akan digunakan pada setiap survei, haruslah sesuai dengan kondisi
lokal bagi upaya pembenahan asuhan maternal.

Di Benin, definisi nyaris meninggal adalah komplikasi obstetrik yang berat dan mengancam
keselamatan jiwa yang memerlukan intervensi medik segera untuk mencegah kematian yang sudah
diambang pintu.1,11 Pengertian tentang pertolongan medik segera ditekankan dalam definisi karena
penelitian tersebut terfokus pada kondisi akut yang dapat mengancam keselamatan jiwa ibu.

Jaringan Audit Nyaris Meninggal Afrika Barat menggunakan istilah berikut untuk pengkajian kasus:
“setiap wanita yang selamat (baik secara kebetulan atau sebagai hasil upaya asuhan kesehatan yang
diterimanya) dari kondisi yang secara mendadak dapat mengancam keselamatan jiwa ibu hamil
atau baru melahirkan (hingga 6 minggu pasca persalinan)”.12 Studi di Afrika Selatan menemukan
fakta tentang adanya wanita yang selamat atau dapat bertahan hidup tanpa sentuhan asuhan
medik sehingga mereka menggunakan definisi nyaris meninggal sebagai berikut: “perempuan
dengan kondisi yang sangat parah sehingga dipastikan akan meninggal dan hanya terselamatkan
oleh nasib baik atau adanya asuhan yang adekuat”.2

Apa yang dimaksud dengan pengkajian kasus nyaris meninggal?

Pengkajian kasus nyaris meninggal dapat dilakukan pada satu atau beberapa fasilitas kesehatan
(bersamaan atau ditambah) dengan pengkajian kematian di fasilitas kesehatan dan telah disatukan
dengan metodologi penyidikan rahasia kematian maternal (seperti yang digunakan di Afrika Selatan
dan Skotlandia ataupun di negara-negara lain yang mengadaptasi cara tersebut). Karena kasus
ini lebih mudah ditemukan di fasilitas kesehatan maka identifikasi faktor yang dapat dihindarkan
pada level masyarakat, tampaknya tidak memungkinkan.

Bab 3 menguraikan hal-hal praktis untuk implementasi dan Bab khusus terkait dengan kajian
kasus di fasilitas, penyidikan rahasia dan audit klinik, semuanya memberikan saran praktis lanjutan
dan langkah-langkah pengembangan kajian kasus nyaris meninggal (menggunakan pendekatan-
pendekatan relevan seperti yang digunakan pada berbagai kegiatan diatas).

Begitu dapat ditetapkan kasus yang akan dikaji, jenjang kegiatan dalam proses pengkajian
kasus nyaris meninggal adalah sama dengan langkah-langkah klasik siklus surveilens yang telah
dijelaskan sebelumnya. Semua itu berguna untuk penerapan praktik lokal terbaik, membandingkan
tampilan praktik yang ada dengan praktik terbaik, pelaksanaan pembenahan dan evaluasi ulang
praktik yang sedang dijalankan. Siklus tersebut ditampilkan pada gambar 7.2. Seperti halnya
semua pendekatan yang dijelaskan pada panduan ini, tujuan akhir pengkajian kasus nyaris
meninggal adalah demi perbaikan asuhan maternal. Contoh luaran pengkajian tersebut disajikan
pada Kotak 7.2.

130
DIBALIK ANGKA
 1. Identifikasi
kasus

2. Pengumpulan
5. Evaluasi dan
data dan
Penyempurnaan
Gambar 7.2 wawancara

Siklus kajian kasus

nyaris meninggal

4. Rekomendasi dan 3. Analisis Temuan

tindak lanjut

7.2. Keuntungan dan keterbatasan pengkajian kasus nyaris meninggal atau

penelitian lain tentang morbiditas berat

Keuntungan dari pengkajian kasus nyaris meninggal:

Analisis yang lebih lengkap

Seperti halnya berbagai kasus kematian maternal, komplikasi berat obstetrik dapat menjadi
pencetus pengkajian kasus2,11 atau audit.12

Keuntungan dari penggunaan kasus nyaris meninggal untuk audit atau kajian kasus adalah
kemudahannya untuk melakukan analisis kuantitatif karena komplikasi obstetrik terjadi lebih
sering daripada kematian. Sebagai contoh, rumah sakit di Benin dan Afrika Selatan, kasus nyaris
meninggal adalah 5-10 kali lebih sering dari kasus kematian.1,2 Tergantung dari definisi yang
digunakan, rasio ini menunjukkan terdapat 117 kasus nyaris meninggal per 1 kematian maternal
yang terjadi di negara-negara maju.13,14

131
DIBALIK ANGKA
Kotak 7.2: Tindak-lanjut berdasarkan kajian kasus nyaris meninggal di Papua New
Guinea

Dr A diminta datang oleh seorang ko-assisten untuk melihat seorang primigravida dalam keadaan
inpartu disertai dengan kala dua lama yang disebabkan oleh presentasi muka. Pembukaan
lengkap dan kepala masih di dalam rongga pelvik. Kala dua diselesaikannya dengan ekstraksi
cunam (forseps) dan beberapa saat kemudian terjadi banyak (400-500 ml) perdarahan per vaginam
dan tampaknya dapat diatasi dengan infus oksitosin. (Ventouse merupakan metode pilihan untuk
bantuan persalinan pada presentasi kepala di fasilitas ini).

Pada malam harinya, petugas kesehatan di ruangan melihat masih terjadi banyak perdarahan per
vaginam.Pada keesokan harinya, tampak bahwa perdarahan masih tetap mengalir, pasien sangat
pucat dan hasil pemeriksaan ulang menunjukkan terjadinya robekan pada serviks. Pemeriksaan
di atas meja operasi memastikan bahwa robekan tersebut meluas hingga ke segmen bawah
rahim bagian posterior. Konsultan obstetri yang dipanggil memutuskan untuk melakukan tindakan
laparotomi. Saat operasi, terlihat adanya ruptura uteri hingga mencapai lapisan serosa rektum dan
terdapat sekitar 1 liter darah di dalam rongga peritoneum. Diperlukan tindakan histerektomi untuk
menghentikan perdarahan.

Setelah operasi selesai, dilakukan kajian catatan medik untuk mengetahui bagaimana ruptura
uteri terjadi. Terlihat bahwa telah dilakukan tindakan ekstraksi cunam tetapi tidak ada catatan
tentang adanya kesulitan dalam melakukan tindakan itu dan masalah yang terjadi segera setelah
persalinan. Akhirnya, kajian registrasi kamar bersalin mengungkapkan bahwa penyulitnya adalah
posisi mentoposterior pada presentasi muka yang diselesaikan dengan ekstraksi forseps yang
dirotasikan.

Pada pertemuan lanjutan dengan konsultan di keesokan harinya, residen (Dr A) yang melakukan
tindakan itu ditanya tentang bagaimana cara melakukan ekstraksi forseps pada posisi tersebut
diatas. Dr A mengatakan bahwa ia merotasikan kepala secara manual menjadi mentotransversal dan
kemudian memasang forseps berdaun lengkung untuk mengubah posisi mentum kearah anterior
dan melahirkan kepala. Diskusi lanjut dengan konsultan menyimpulkan:

1. Bila akan mengaplikasikan prosedur yang tidak umum, diperlukan kehadiran seorang yang
cukup pengalaman dan profisien sebagai pendamping dan pemberi saran.
2. Forseps daun lengkung tidak digunakan untuk melakukan rotasi kepala bayi.
3. Setiap perdarahan abnormal pascapersalinan harus dipastikan penyebabnya, terutama bila
persalinan pervaginam diselesaikan dengan bantuan instrumen.
4. Protokol standar untuk menyelesaikan persalinan dengan mentoposterior adalah dengan seksio
Sesar. Bila prosedur alternatif sesuai untuk pasien-pasien tertentu maka harus ada konsensus
(melibatkan profesional kesehatan senior atau pakar teknis) tentang bagaimana cara penyelesaian
proses persalinan di luar dari standar penatalaksanaan yang umum.

132
DIBALIK ANGKA
 Hal ini penting untuk audit klinik karena untuk kegiatan ini diperlukan banyak data untuk mengukur
(membandingkan kondisi yang ada dengan kriteria atau target yang telah ditetapkan) kemajuan
upaya pembenahan. Pada umumnya, dengan semakin banyaknya kasus komplikasi berat maka
akan semakin rinci pula kuantifikasi faktor risiko dan determinan daripada data yang akan didapat
dari sedikit kasus kematian maternal.

Keuntungan lain dari pengkajian kasus morbiditas daripada kematian adalah kesempatan untuk
mengamati dan menilai asuhan yang diberikan di rumah sakit karena perkembangan komplikasi
yang mengancam keselamatan jiwa akan memasuki tahap lanjut saat pasien akan ditangani di
fasilitas rujukan. Beberapa kasus yang menjadi kematian maternal, tidak banyak memberikan data
bagi upaya preventif (terutama di fasilitas) karena mungkin disebabkan oleh terlambat tiba atau
segera meninggal dalam beberapa saat setelah tiba di rumah sakit. Untuk kondisi seperti diatas
maka hasil audit klinik akan lebih baik daripada kajian kasus nyaris meninggal.

Penerimaan (Akseptabilitas)

Dalam hal kajian kasus, kajian terhadap hasil penanganan morbiditas berat obstetrik dapat
memberikan dua keuntungan. Pertama, membicarakan riwayat komplikasi yang mengancam
kehidupan dengan mereka yang terselamatkan adalah lebih melegakan daripada membicarakan
kematian maternal karena hal itu tidak akan membuat upaya penyidikan seperti mencari kesalahan.
Terlebih lagi, penyelamatan itu akan memberi nilai positif bagi sistem pelayanan dan pujian bagi
para staf yang terlibat. Kedua, karena pasien diselamatkan maka dapat dilakukan wawancara
langsung (lebih valid daripada dengan keluarga) tentang kualitas asuhan yang diterimanya. Hal ini
merupakan aspek penting bagi kualitas asuhan karena informasi tak langsung dapat mengecohkan
upaya penilaian. Hasil wawancara ini juga merupakan informasi tambahan terhadap informasi dari
catatan medik.

Seperti telah disebutkan di dalam beberapa Bab sebelumnya, keterlibatan dari profesional kesehatan
untuk membuat definisi kasus dan bertanggung-jawab terhadap akurasi dan kelengkapan data
morbiditas berat, yang mungkin dapat merupakan langkah pertama dari perbaikan kualitas asuhan
obstetri.

Keterbatasan dari pengkajian kasus nyaris meninggal

Mendefinisikan kasus kajian

Tidak seperti kematian maternal, mendefinisikan komplikasi berat obstetrik yang dapat mengancam
kehidupan, tidak dapat segera dibuat dan upaya untuk membuat definisi lokal, memerlukan
kerjasama dan dukungan dari mereka yang terlibat dalam proses pengkajian tersebut (ini akan
dijelaskan kemudian).

Bukan untuk identifikasi kasus di masyarakat

Kasus nyaris meninggal hanya dapat diidentifikasi di fasilitas kesehatan dan tidak dapat
memberikan informasi tentang masyarakat.

Karena sebagian besar kasus akan memerlukan pelayanan rumah sakit maka data di rumah sakit
akan menjadi sumber utama tentang informasi komplikasi. Walaupun ada beberapa pendapat

133
DIBALIK ANGKA
 yang mengatakan bahwa kasus morbiditas berat dapat juga diidentifikasi di masyarakat (karena
pasien dapat mengingat kejadian tersebut) tetapi tidak ada bukti mendasar bahwa hal tersebut
adalah benar. Penelitian tentang daya ingat perempuan, terkait dengan morbiditas obstetrik
menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang mencolok tentang pengalaman melahirkan antar
responden jika dibandingkan dengan diagnosis komplikasi secara medik atau kondisi nyaris
meninggal.15, 16, 17 Pertemuan satuan tugas validasi daya ingat komplikasi obstetrik menyimpulkan:
“estimasi prevalensi komplikasi obstetrik di masyarakat berdasarkan hasil wawancara dalam survei
nasional dianggap kurang valid atau tidak dapat dipercaya”.18 Tetapi hal ini jangan kemudian
diartikan bahwa tidak dapat dilakukan pengumpulan data tentang perspektif masyarakat tentang
gangguan kesehatan yang berat. Semua uraian diatas diberikan untuk membantu memahami
bahwa keberadaan komplikasi yang mengancam kehidupan harus dipastikan dulu melalui rumah
sakit atau menghindarkan salah wawancara terhadap kasus yang sebenarnya bukan komplikasi
berat atau yang mengancam kehidupan.

Pada wilayah dimana hanya sedikit ibu melahirkan di rumah sakit maka tidak banyak informasi
faktor-faktor yang dapat dihindarkan, dapat diperoleh melalui penyidikan nasional terhadap kasus-
kasus nyaris meninggal.

Penentuan kasus

Untuk menentukan kasus secara tepat, diperlukan pengkajian sejumlah besar register dan catatan
kasus di setiap fasilitas dan pada keadaan dimana terdapat banyak kejadian morbiditas berat.
Hal ini mungkin termasuk (sebagai contoh) memfokuskan pada kejadian-kejadian yang terjadi di
malam hari atau akhir minggu ataupun untuk jenis komplikasi tertentu saja.

Mendapatkan persetujuan

Apabila metode kajian memerlukan informasi dari mereka yang terselamatkan maka sebelum
melakukan wawancara, pastikan telah diperoleh persetujuan untuk melakukan hal tersebut.
Hal ini mungkin akan menimbulkan kecurigaan yang tidak beralasan terhadap kualitas asuhan
yang mereka terima atau rasa tidak percaya terhadap para prodesional kesehatan yang telah
menyelamatkan jiwa mereka. Untungnya, berdasarkan hasil penelitian di beberapa tempat di Afrika
menunjukkan bahwa kekhawatiran itu tidak terjadi. Masukan berupa pandangan pelanggan atau
pasien yang diberikan kepada petugas kesehatan atau administrator adalah elemen paling kritis
dalam memulai pembenahan asuhan kesehatan. Kesadaran tentang apa yang telah dirasakan oleh
pasien selama ditangani di fasilitas kesehatan, ditambah dengan rasa malu terhadap kekurangan
yang terjadi, dan pujian terhadap kinerja staf rumah sakit dari para pasien yang dapat diselamatkan
akan menjadi pendorong bagi staf rumah sakit untuk memberikan asuhan yang lebih baik lagi.

7.3 Prinsip-prinsip utama

Kajian dikembangkan dan dilaksanakan dalam pengertian asuhan kesehatan lokal

Ambang dari penyulit obstetrik berlanjut menjadi kondisi yang mengancam kehidupan sangat
ditentukan dari tingkat kesehatan seorang ibu hamil dan ketersediaan fasilitas yang diperlukan bagi
keselamatannya. Kemungkinan terjadinya hal yang fatal tidak hanya tergantung dari kapasitas dari
seorang ibu untuk mengatasi komplikasi tetapi juga akses dan kualitas asuhan yang diterimanya.
Sebagai contoh, kehilangan 500 ml darah bukan merupakan ancaman terhadap keselamatan ibu

134
DIBALIK ANGKA
 sehat yang melahirkan tetapi kondisi itu dapat menimbulkan akibat fatal apabila ibu mengalami
anemia berat. Contoh lain, plasenta previa dapat membawa risiko kematian apabila terjadi di
lokasi tanpa akses untuk diagnosis dini (misalnya: USG atau petugas profisien) karena deteksi dan
intervensi dini melalui asuhan antenatal yang baik dan lengkapnya pelayanan persalinan dapat
mencegah terjadinya komplikasi fatal. Hal yang sama dengan partograf, grafik terstruktur ini dapat
memperbaiki prosedur pengenalan partus lama untuk mencegah keterlambatan penanganan
tetapi instrumen ini belum banyak digunakan di banyak negara berkembang.

Oleh karena itu, ketepatan definisi kasus merupakan hal yang vital bagi suatu penelitian (dalam
pengertian penanggulangan masalah kesehatan setempat dan ketersediaan pelayanan).

Semua peserta kegiatan pengkajian harus memahami, sepakat dan mengakui definisi
spesifik berdasarkan situasi setempat

Tidak seperti halnya kematian maternal, morbiditas maternal bukanlah hal yang mudah untuk dibuatkan
suatu batasan. Pendapat tentang definisi tersebut akan sangat bervariasi, terutama diantara para
klinisi. Diagnosis komplikasi berat obstetrik sangat tergantung dari unsur subyektifitas para klinisi. Telah
diketahui sejak lama bahwa ada banyak kesulitan atau ketidak-jelasan batasan bagi suatu kondisi klinik,
misalnya soal distosia atau partus lama.19, 20 Kondisi khusus lain yang sulit dibuatkan batasan adalah
Disproporsi Kepala Panggul (DKP).21 Disekitar tahun 1980an, tindakan seksio Sesar atas indikasi DKP
di Amerika Serikat adalah delapan kali lebih sering daripada di Irlandia. Padahal status risiko persalinan
diantara kedua kelompok tersebut, tidak jauh berbeda. Perbedaan ini dipercayai hanya merupakan
refleksi dari faktor budaya diantara kedua negara tersebut, bukan disebabkan oleh perbedaan yang
sesungguhnya dari epidemiologi DKP.22

Untuk menjamin konsistensi dan kesahihan analisis pengkajian kasus maka sejak awal kegiatan
harus ada kesepakatan diantara para profesional kesehatan untuk menentukan definisi yang akan
dipilih untuk pengkajian kasus nyaris meninggal dan juga harus relevan dengan situasi dan praktik
lokal (setempat).

7.4 Langkah-langkah proses pelaksanaan pengkajian kasus nyaris

meninggal

Langkah-langkah pelaksanaan pengkajian kasus nyaris meninggal adalah sama dengan setiap
upaya pendekatan spesifik yang dijelaskan di dalam buku ini. Bila cara pendekatan nyaris meninggal
akan dipakai sebagai kajian kasus di fasilitas maka digunakan langkah-langkah pada Bab 5 dan
langkah-langkah pada Bab 7 bila terkait dengan penyidikan rahasia. Bila direncanakan untuk audit
klinik maka gunakan langkah-langkah pada Bab 8. Bab 3 menjelaskan lebih rinci tentang proses
umum bagi semua metodologi. Bagaimanapun, ada beberapa langkah tambahan yang harus
diperhatikan bila akan melaksanakan pengkajian berbagai jenis kasus nyaris meninggal.

Langkah-langkah tambahan itu adalah:

1. Menyatakan tujuan proses kajian dan metodologi yang akan digunakan

2. Menentukan definisi nyaris meninggal sesuai dengan jenis kajian terpilih
3. Membuat konsensus tentang ambang batas kasus nyaris meninggal yang akan dikaji
4. Membuat definisi yang realistik dan mampu-laksana
5. Menemukan cara mengidentifikasi kasus

135
DIBALIK ANGKA
Langkah 1. Menyatakan tujuan proses kajian dan metodologi yang akan digunakan

Bila kajian komplikasi yang mengancam kehidupan digunakan untuk upaya pemantauan atau audit
kemajuan penerapan standar klinik khusus (misalnya, dalam persoalan audit klinik) maka syarat
pertama yang harus dipenuhi adalah bahwa frekuensi komplikasi tersebut cukup memadai untuk
membuat analisis kuantitatif. Kedua, ada kriteria yang tepat untuk identifikasi dan tatalaksana
komplikasi. Definisi preeklampsia menggunakan hipertensi dan proteinuria adalah sangat umum
karena tidak menegaskan batasan tekanan darah atau proteinuria yang memerlukan tindakan
intervensi. Sebaiknya, definisi tersebut menyebutkan kriteria terhadap target yang diinginkan.
Contohnya, bila salah satu kriteria menyatakan wanita dengan tekanan diastolik diatas 95 mmHg
adalah kandidat untuk mendapat anti hipertensi maka sebaiknya batasan tekanan darah ini dipakai
untuk definisi kasus preeklampsia.

Bila tujuannya untuk mempelajari terjadinya komplikasi yang tak diinginkan secara kualitatif (seperti
pada kajian kasus di fasilitas atau penyidikan rahasia) maka harus dibuat definisi yang tegas karena
setiap kasus dapat memberi daya ungkit bagai proses pembelajaran. Sangat dianjurkan untuk
membuat definisi terstandar bagi suatu kasus karena dapat membantu proses pembandingan
terhadap protokol standar pengobatan.

Bila tujuannya untuk menonjolkan kebutuhan sumberdaya kesehatan dan keterampilan teknis
untuk kesesuaian penatalaksanaan kasus maka diperlukan upaya untuk identifikasi setiap
kegagalan sistem atau disfungsi organ sebagai kelanjutan dari komplikasi obstetrik.

Di Pretoria, dimana definisi didasarkan pada disfungsi organ dan dari hasil observasi ternyata
hipovolemia merupakan jenis disfungsi yang paling umum terjadi sehingga hal ini dapat dijadikan
alasan untuk mengalokasikan sejumlah sumberdaya untuk menjamin penanganan secara efektif
bagi masalah-masalah yang serupa.2

Bila tujuannya adalah untuk kesesuaian melakukan perawatan intensif maka unit tersebut dapat
dijadikan lokasi awal pengkajian. Walaupun demikian, perlu dibuatkan kriteria tentang tingkat
kegawatan karena penentuan kasus yang sesuai untuk mendapat rawatan intensif akan didasarkan
pada kriteria ini.

Langkah 2. Menentukan definisi nyaris meninggal sesuai dengan jenis kajian terpilih

Di dalam buku-buku rujukan disebutkan salah satu atau kombinasi dari tiga jenis pendekatan dapat
digunakan untuk pengkajian dan membuat definisi komplikasi obstetrik yang dapat mengancam
kehidupan atau kejadian nyaris meninggal. Pendekatan dan definisi tersebut didasarkan pada
(a) manajemen, (b) gejala dan tanda-tanda klinik, dan (c) sistem organ. Masih terdapat banyak
pendekatan yang sesuai untuk proses kajian dan membuat definisi tetapi yang paling utama
adalah pilihsalah satu yang paling sesuai dengan kepentingan setempat.

Definisi berdasarkan manajemen (penatalaksanaan)

Masuk di unit perawatan intensif

Di negara maju, sebagian besar definisi komplikasi obstetrik yang mengancam kehidupan dan
nyaris meninggal didasarkan pada aspek penatalaksanaan. Oleh sebab itu, kriteria manajemen

136
DIBALIK ANGKA
yang paling sering digunakan adalah masuknya seseorang di unit perawatan intensif tanpa
memperhatikan alasan medik untuk memperoleh perawatan.3, 9, 23, 24, 25

Keuntungan utama definisi ini ialah kesederhanaannya dan kemudahan untuk koleksi data karena
hanya membutuhkan satu jenis registrasi saja. Selain itu, definisi ini dapat mencakup kondisi medik
non-obstetrik yang dapat berlanjut hingga mengancam keselamatan jiwa dan berakhir dengan
kematian (misalnya perdarahan otak dan hepatitis). Keterbatasannya adalah unit perawatan
intensif hanya mampu mengidentifikasi bagian tertentu dari kondisi yang mengancam kehidupan.
Di Perancis, hampir sebagian besar kematian maternal terjadi di unit perawatan intensif, sedangkan
di Inggris, hanya sepertiga kasus kematian maternal yang mendapat perfawatan intensif.25, 26 Kriteria
untuk masuk di unit perawatan intensif mempunyai kisaran variasi yang cukup lebar untuk antar
negara, rumah sakit dan klinisi. Kapasitas dan lokasi unit rawat intensif juga akan mempengaruhi
jumlah penderita yang masuk di unit ini.27 Definisi tentang unit perawatan intensif itu sendiri juga
belum jelas dan bervariasi diantara banyak rumah sakit10 dan beberapa rumah sakit mungkin saja
tidak memiliki unit tersebut. Karena banyaknya variasi tersebut maka komparasi atau pembandingan
antar fasilitas harus diartikan secara hati-hati.

Intervensi mayor (skala besar)

Contoh lain dari kriteria manajemen yang digunakan dalam pendefinisian komplikasi yang mengancam
kehidupan memasukkan penggunaan beberapa intervensi mayor seperti histerektomi gawatdarurat,
seksio Sesar, transfusi darah, rawat inap diatas 4 hari dan kecelakaan anestesi. 2, 9, 10, 17, 28, 29

Pada satu penelitian di Benin, ibu dengan perdarahan pascapersalinan yang membutuhkan
intervensi mayor untuk menghentikan perdarahan dimasukkan sebagai kasus nyaris meninggal.
Yang tergolong dalam intervensi mayor ialah histerektomi, transfusi darah diatas 2 liter untuk
anemia atau gangguan sistem pembekuan darah, reposisi inversio uteri disertai dengan pelepasan
fragmen plasenta secara manual, seksio Sesar, dan penjahitan robekan serviks.11, 17 Alasan utama
pilihan ini adalah karena sebagian besar intervensi tersebut akan dicatatkan pada rekam medik
rumah sakit, tidak demikian halnya dengan gejala dan tanda-tanda klinik (sering tidak tercatat).

Kriteria manajemen mempunyai kelemahan yang sama dengan kriteria masuk di unit perawatan
intensif karena indikasi penggunaannya tidak distandarkan dan berbeda menurut kondisi
masing-masing fasilitas. Di Afrika Selatan2, definisi hipovolemia untuk rumah sakit rujukan
level 3 (mis., untuk resusitasi hipovolemia dibutuhkan ≥ 5 darah segar atau packed cells)
juga diaplikasikan untuk rumah sakit kabupaten. Di daerah rural, ambang batas transfusi
darah jauh lebih tinggi tetapi juga jauh lebih rendah volume darah yang diberikan. Definisi
volemia yang dipakai adalah kondisi volume darah dibawah normal sehingga memerlukan
(bila tersedia) 4 kantong darah atau packed cells untuk resusitasi. Kasus dengan hipovolemia
tetap dicatatkan sebagai kasus yang memerlukan intervensi mayor walaupun ternyata
darahnya tidak tersedia.7 Hal yang disebutkan terakhir ini menggambarkan masalah tentang
ketersediaan darah dan penggolongan kasus berdasarkan transfusi darah akan mengacaukan
proses analisis. Oleh sebab itu, diperlukan kriteria klinik lain untuk mencegah terlewatkannya
kasus seperti diatas dan tetap mengacu pada definisi yang ada.

137
DIBALIK ANGKA
Definisi berdasarkan tanda-tanda dan gejala klinik

Definisi berdasarkan tanda-tanda dan gejala klinik dibangun dari diagnosis dan komplikasi
obstetrik dan cenderung akan terfokus pada penyebab utama kematian maternal, seperti
misalnya perdarahan, hipertensi dan33. sepsis. Cara pendekatan ini mudah diinterpretasikan dan
segera menarik perhatian klinisi ataupun non-klinisi, terutama karena kondisi yang ada merupakan
cerminan dari penyebab utama terjadinya kematian. Di banyak negara berkembang, data tentang
diagnosis berbagai komplikasi, relatif mudah untuk diperoleh.

Bagaimanapun, membuat definisi berdasarkan tanda-tanda dan gejala berbagai komplikasi,

bukanlah hal yang mudah. Untuk itu, diperlukan konsensus dari para klinisi tentang kriteria kisaran
ringan-beratnya komplikasi, yang mungkin sulit untuk segera disepakati karena para klinisi lebih
percaya referensi dan pengalamannya masing-masing.29 Kriteria juga tergantung dari adanya
klinisi yang profisien dalam alur membuat diagnosis. Akhirnya, kriteria juga harus dibangun dari
ketersediaan informasi untuk ekstraksi dan verifikasi data.

Makna dari berbagai penjelasan diatas dapat digambarkan melalui berbagai contoh definisi
perdarahan hebat per vaginam. Penelitian di Eropa, Bouvier-Cole dan rekan30 membuat batasan
tentang perdarahan pascapersalinan yang mengancam kehidupan menurut tanda-tanda dan
gejala: perdarahan ≥ 1500 ml (bila dapat diukur) atau perdarahan yang dapat menimbulkan
gangguan pembekuan darah. Di Inggris, disebut perdarahan hebat bila kehilangan 2000 ml darah.4
Di tempat dimana perdarahan tidak diukur secara rutin, tidak ada indikator pasti untuk perdarahan
hebat dan ini perlu dicarikan jalan keluarnya. Di Benin, perdarahan pasca persalinan yang diikuti
dengan syok dianggap sebagai nyaris meninggal.11 Jelas bahwa tidak ada konsensus tentang
kondisi apa yang dapat digolongkan sebagai perdarahan yang mengancam kehidupan, dan tujuan
suatu penelitian akan menentukan format definisi yang digunakan. Sebaiknya, jangan membatasi
penggunaan definisi lokal yang akan digunakan untuk menilai kualitas asuhan pada level fasilitas
tertentu dan menghasilkan rekomendasi yang sesuai.

Definisi berdasarkan sistem organ

Cara pendekatan yang menarik untuk definisi nyaris meninggal adalah dengan sistem organ.2
Perempuan dengan kegagalan atau disfungsi organ (misalnya, gagal ginjal atau decompensatio
cordis) dalam/selama 6 minggu setelah melahirkan, tampaknya akan meninggal bila tidak
mendapat asuhan yang sangat adekuat.2 Contoh, perdarahan akan sangat mengancam kehidupan
bila berlanjut menjadi gangguan vaskuler (hipovolemia), ginjal (oliguria) atau hematologik (anomali
koagulasi darah). Infeksi dapat mengakibatkan hal yang fatal bila mengganggu sistem pernapasan
(misalnya, edema pulmonum), imunologik atau disfungsi serebral.

Definisi berdasarkan sistem organ lebih mendekati definisi yang sebenarnya dari komplikasi
yang mengancam kehidupan atau nyaris meninggal karena hanya kondisi akhir dari komplikasi
berat yang akan diseleksi. Pendekatan ini bukan untuk menyingkirkan beberapa kelemahan cara
pendekatan lainnya karena bagaimanapun, kriteria kegagalan atau disfungsi organ juga tergantung
dari penatalaksanaan (misalnya: penanganan di unit perawatan intensif dan histerektomi
gawatdarurat) yang diberikan. Sebagai tambahan, cara diagnosis menggunakan kegagalan organ
tidak membutuhkan teknologi canggih (misalnya: peralatan saturasi oksigen) yang mungkin tidak
tersedia di rumah sakit negara-negara berkembang.

138
DIBALIK ANGKA
Langkah 3. Membuat konsensus tentang ambang batas kasus nyaris meninggal yang
akan dikaji

Bila telah diputuskan tentang jenis kasus yang akan dipilih maka selanjutnya harus ditentukan
ambang batas rangkaian (Gambar 7.1) untuk memulai kajian kasus. Titik mana yang dianggap
sebagai morbiditas berat atau mengancam kehidupan? Ambang batas dari beberapa kondisi,
mungkin mudah ditentukan (misalnya: hampir semuanya setuju ruptura uteri ialah komplikasi
berat) tetapi mungkin tidak untuk beberapa kondisi lainnya (misalnya: bagaimana menilai beratnya
kondisi perdarahan pervaginam atau partus lama?).

Oleh karena itu, penting sekali untuk memperhatikan materi kajian yang akan dilaksanakan.
Beberapa kondisi mungkin dianggap membahayakan jiwa tetapi mungkin tidak apabila hal
tersebut dilihat dalam batasan yang berbeda. Ada baiknya untuk mengaplikasikan kriteria klinik
yang berbeda (misalnya: tanda dan gejala) untuk menentukan asal komplikasi yang mengancam
kehidupan. Seperti dijelaskan sebelumnya, perdarahan hebat mungkin memerlukan sedikit
kelonggaran bila akan didefinisikan pada populasi dengan prevalensi tinggi anemia berat
dibandingkan dengan populasi yang rata-rata sehat. Bila dipilih kriteria berdasarkan manajemen
maka ketersediaan sumberdaya akan menjadi perhatian utama sebelum menetapkan definisi.
Seperti disebutkan sebelumnya, batasan mendapat transfusi darah menjadi kurang sesuai untuk
diaplikasikan pada daerah yang tidak memiliki fasilitas tersebut sehingga diperlukan kriteria
tambahan atau pelengkap untuk proses seleksi kasus.

Pada kondisi dimana audit dan kajian kasus akan dilakukan pada beberapa fasilitas maka
diperlukan definisi standar tentang spesifikasi kasus agar dapat diterapkan di setiap fasilitas.
Walaupun disadari bahwa membuat standar tadi adalah sulit tetapi hal ini sangat penting untuk
pembandingan antar fasilitas.

Langkah 4. Membuat definisi yang realistik dan mampu-laksana

Definisi operasional yang baik, harus mudah dimengerti dan digunakan oleh semua staf yang
terlibat serta memudahkan ekstraksi data dari register atau rekam medik. Hal ini menyiratkan
bahwa kualitas rekam medik harus menjadi pertimbangan khusus dalam merancang definisi
kasus. Walaupun upaya kajian dan penentuan kasus dapat menjadi pencetus perbaikan sistem
penyimpanan data, sebaiknya dilakukan kajian awal sistem pencatatan sebelum menentukan
batasan kasus nyaris meninggal. Bila perdarahan yang terjadi tidak diukur atau dicatatkan secara
rutin maka perlu dibuat kriteria tentang perdarahan hebat. Bila partograf tidak digunakan secara
rutin maka definisi persalinan tak maju harus didasarkan pada tanda-tanda dan gejala yang
tercatat di rekam medik.

Dengan memperhitungkan adanya perbedaan kualitas pencatatan kasus maka sebaiknya

disediakan beberapa definisi alternatif daripada hanya menetapkan satu definisi saja. Di Benin,
perdarahan per vaginam dianggap mengancam kehidupan bila berlanjut dengan syok atau
diperlukan intervensi mayor untuk menghentikan perdarahan. Pilihan ini penting karena tanda-
tanda syok tidak selalu dicatatkan pada rekam medik walaupun pasien mengalami syok.10, 17

139
DIBALIK ANGKA
Langkah 5. Menemukan cara mengidentifikasi kasus

Masalah dalam mengidentifikasi kasus di masyarakat telah dibicarakan pada bagian sebelum ini.
Berikut ini, ada 2 cara utama untuk mendapatkan kasus.

Melalui sistem registrasi

Di fasilitas kesehatan, data komplikasi obstetrik harus dikumpulkan melalui banyak jalur registrasi
dan catatan kasus, termasuk rawat jalan, rawat inap, persalinan, saat pulang, rujukan, rawat
intensif atau kamar operasi.30

Pasien dengan komplikasi, biasanya masuk ruang rawat inap melalui berbagai jalur dan ini
menyulitkan pelacakan pasien melalui registrasi yang berbeda karena hampir di setiap jalur
terjadi kelalaian pencatatan identitas pasien. Ada kalanya terjadi pencatatan ganda dan hal ini
menimbulkan masalah tersendiri bagi upaya penelusuran kasus.

Formulir registrasi atau status pasien hampir selalu harus di modifikasi untuk mendapatkan data
yang representatif. Hampir semua rumah sakit membuat catatan tentang jenis persalinan dan
intervensinya tetapi spesifikasi komplikasi yang menjadi dasar intervensi obstetrik, seringkali tidak
adekuat.31, 32, 33 Dari hasil penelitian di Maroko, diketahui bahwa pada 28% intervensi mayor untuk
penyelamatan ibu, tidak tercatat indikasi untuk tindakan intervensi tersebut.34 Kondisi gawatdarurat
saat masuk merupakan alasan bagi hilangnya informasi penting dan hal ini dapat mengacaukan
proses analisis karena kondisi tersebut merupakan akibat dari komplikasi serius.

Laporan reguler yang dibuat staf atau petugas

Bila pertemuan staf dilaksanakan secara reguler maka kejadian obstetrik dapat diidentifikasi
melalui kajian catatan kasus selama pertemuan2 atau melalui catatan yang dibuat oleh staf yang
ditugaskan secara khusus untuk melakukan kajian kasus secara reguler di semua departemen
pada suatu fasilitas kesehatan dan kemudian dilaporkan ke kordinator penelitian.

7.5 Varian dari proses investigasi morbiditas berat maternal

Bab ini memfokuskan ulasannya pada investigasi morbiditas obstetrik yang dapat mengancam
kehidupan karena kejadian yang merupakan akhir spektrum morbiditas berat dapat mengungkapkan
lebih banyak warna terhadap akses untuk memperoleh pelayanan dan kualitas asuhan. Peristiwa
ini dapat memicu audit atau kajian kasus secara wajar dan melakukan kajian asuhan secara
rutin, dimana kedua kegiatan tersebut mempunyai bobot informasi yang relatif sama bagi upaya
perbaikan. Contohnya, audit reguler dan kajian kasus penggunaan partograf, dapat mengungkapkan
kelemahan yang perlu segera dibenahi untuk mencegah terjadinya peristiwa yang tidak diinginkan.
Kajian tentang protokol penggunaan oksitosin, juga dianggap relevan bagi kualitas asuhan karena
disamping dapat menyelamatkan pasien, bahan ini juga sangat berbahaya bila disalah-gunakan.

Sebelum meluncurkan kajian kasus atau audit secara luas, sebaiknya pikirkan secara hati-hati
tentang topik investigasi dan pilih judul yang dapat membuat mekanisme perbaikan berjalan sesuai
dengan keinginan dan layak dilakukan. Kadang-kadang, kajian terhadap topik yang terlalu spesifik
(contoh: partograf atau uterotonika) sepertinya lebih membawa perubahan daripada kajian yang
akan mencakup semua sistem kesehatan.

140
DIBALIK ANGKA
 Akhirnya, walaupun wawancara akan memberikan pemahaman yang berharga tentang kejadian
yang dialaminya (dari persepsi pasien) tetapi persepsi pihak fasilitas mungkin berbeda (dari aspek
teknis, kelayakan dan kesinambungan).

Kotak 7.3-Kajian kasus nyaris meninggal di Benin, Ghana, Pantai Gading dan Morocco

Daripada memfokuskan secara luas pada analisis secara bertingkat berbagai kelemahan penanganan sejumlah
besar kasus (seperti pada audit klinik berdasarkan kriteria dan kajian kasus kematian maternal), yang ditekankan
dalam proyek ini adalah partisipasi dan interaksi diantara mereka yang memberikan dan mengorganisir asuhan
obstetrik di setiap pertemuan kajian kasus. Keterlibatan aktif dari para petugas pelaksana asuhan dan manejer,
bukan saja untuk menanamkan rasa memilik terhadap temuan dan akuntabilitas tetapi juga membangun budaya
untuk melakukan introspeksi dan menerima kritik membangun. Diharapkan, proses ini dapat menghasilkan
perbaikan terhadap kualitas asuhan obstetrik secara berkesinambungan.

Cara pendekatan ini disetujui karena:

• Kejadian nyaris meninggal merupakan masalah penting bagi kesehatan masyarakat dan lebih sering terjadi
dibandingkan dengan kematian maternal.
• Mendiskusikan kasus nyaris meninggal lebih menyenangkan bagi petugas kesehatan daripada kasus kematian
maternal. Karena pasien dapat diselamatkan, elemen positif asuhan dapat dikemukakan dan sudah sepatutnya
diberikan ucapan selamat kepada para staf yang telah menyelamatkan hidup pasien.
• Dengan kajian kasus nyaris meninggal, dimungkinkan untuk melakukan wawancara dengan pasien. Hal ini
penting karena itulah kesempatan untuk memperoleh pendapat mereka tentang asuhan yang telah diberikan.
Informasi yang diperoleh, juga merupakan pelengkap bagi informasi di catatan medik.

Langkah 1–Membuat kriteria nyaris meninggal

Langkah penting ini dilakukan oleh setiap tim melalui lokakarya di negaranya masing-masing. Kriteria nyaris
meninggal didasarkan pada frekuensi, sumberdaya di setiap negara, dan kualitas rekam medik. Definisi dari
masing-masing negara disempurnakan melalui lokakarya internasional. Dicapai konsensus untuk gambaran
klinik utama 5 komplikasi pada kejadian nyaris meninggal: hipertensi dalam kehamilan, perdarahan, infeksi,
distosia dan anemia.

Langkah 2–Membuat batasan praktik terbaik

Langkah ini dimulai pada lokakarya di negara masing-masing dan acara ini dihadiri oleh para obstetrikus, bidan,
peneliti kesehatan masyarakat, dan pembuat kebijakan. Pada langkah awal ini, hanya dihasilkan panduan terapi
atau tatalaksana secara terbatas. Dengan berjalannya kegiatan maka kriteria tatalaksana menjadi semakin
lengkap. Diharapkan, kajian kasus ini dapat memicu perpindahan dalil praktik terbaik secara implisit menjadi
standar asuhan obstetrik yang eksplisit dan memungkinkan untuk dilakukan verifikasi.

Langkah 3–Mengembangkan aturan dasar pertemuan pengkajian kasus secara individual

Setiap tim rumah sakit, membuat aturan dasar untuk kegiatan pertemuan. Kerahasiaan dan tidak menghakimi
dalam setiap penggunaan informasi, merupakan aturan penting yang segera disepakati. Segala upaya dilakukan
untuk merangsang keterlibatan aktif dalam setiap diskusi dari para petugas yang terlibat dalam asuhan klinik bagi
wanita, pimpinan rumah sakit, dan wakil dari instansi pendukung. Aturan dasar ini juga diterapkan di setiap lokasi
kegiatan, frekuensi dan lamanya pertemuan, memilih moderator, fasilitator dan pelapor, dan juga untuk format
presentasi dan laporan akhir. Beberapa aturan makin disempurnakan dan disesuaikan sesuai kebutuhan.

Sebagai tambahan, disediakan pula kerangka kerja untuk membantu kajian sistematik setiap kasus. Bagian dari
itu adalah daftar tilik sistematik berbagai pertanyaan untuk membantu identifikasi defisiensi asuhan.

Untuk setiap kasus, dilakukan 3 analisis berikut:

1. Penatalaksanaan pasien, sejak tiba di rumah sakit hingga dipulangkan (gate-to-gate), dilakukan proses
identifikasi berbagai elemen asuhan yang telah berjalan baik atau tidak baik. Defisiensi asuhan akan
dikategorikan dalam 6 judul: rujukan, rawat-inap, diagnosis, pengobatan, pemantauan dan pengobatan
lanjut, pemulangan.
2. Faktor atau alasan yang dapat memfasilitasi terjadinya asuhan yang berkualitas atau faktor yang dapat
menghalangi atau menyulitkan pemberian asuhan yang memadai. Hal ini juga dibuatkan dalam 6 judul yaitu:
staf, obat-obatan, peralatan, protokol, pengorganisasian dan sistem administrasi, dan pasien dan keluarga
3. Area dalam proses asuhan yang dapat dibenahi dan tindakan atau solusi yang disetujui untuk menjamin
terselenggaranya asuhan terbaik bagi kegawatdaruratan obstetrik di masa datang.

141
DIBALIK ANGKA
 Langkah 4–Mengidentifikasi kasus dan melakukan wawancara dengan pasien

Kasus-kasus dapat diidentifikasi dari register rumah sakit dan rekam medik. Karena kasus nyaris meninggal
banyak terjadi di rumah sakit maka seharusnya dibuatkan kriteria seleksi. Hal ini untuk memastikan bahwa
kasus-kasus yang akan dikaji memang mewakili keadaan yang sebenarnya atau digunakan untuk membuat
penajaman kajian pada area tertentu saja (misalnya, asuhan pada malam hari atau akhir minggu). Setelah
dipulangkan, dilakukan kunjungan rumah dan wawancara tentang asuhan yang diterimanya, saat dirawat di
rumah sakit. Untuk menjamin kelangsungan cara pendekatan audit, wawancara ini dilakukan oleh petugas
sosial rumah sakit (di Benin dan Pantai Gading). Semua informasi yang diperoleh, akan digabungkan pada saat
diskusi pengkajian kasus.

Langkah 5–Pengkajian sejumlah kasus nyaris meninggal

Setiap rumah sakit memutuskan jumlah pertemuan reguler pengkajian kasus . Setelah mendiskusikan kasus
dengan menggunakan kerangka kerja yang dijelaskan pada langkah 3, tim kajian mengeluarkan solusi dan
rekomendasi yang harus ditindak-lanjuti. Akan ditunjuk petugas khusus sebagai penanggung-jawab untuk
pengamatan lanjut pelaksanaan solusi dan rekomendasi. Formulir hasil pertemuan akan dilengkapi sebelum
pertemuan berakhir dan hasil pelaksanaan tindak-lanjut akan dibahas pada pertemuan berikutnya.

Langkah 6–Menyimpulkan hasil temuan dan menyusun ulang kriteria seleksi dan standar (bila perlu)

Setelah 6 bulan, dilakukan penilaian tentang kemungkinan muncul kembalinya berbagai kelemahan dan hal
ini dilakukan oleh asisten peneliti. Temuan yang diperoleh akan dipresentasikan ke tim rumah sakit dan para
pembuat kebijakan di dalam suatu lokakarya. Tujuan dari lokakarya tersebut adalah untuk melihat kembali
proses pengkajian kasus, termasuk seleksi topik-topik kajian dan pengembangan kriteria standar.

Langkah 7–Evaluasi ulang praktik yang sedang dijalankan

Kali kedua pengkajian penatalaksanaan kasus nyaris meninggal akan diikuti dengan penilaian ulang (kedua)
terhadap defisiensi di sektor asuhan atau pelayanan.

Apakah perbedaan dari kajian kasus ini dari kajian kasus secara rutin dalam pertemuan staf? Dokter dan petugas
kesehatan lainnya, sering melakukan pertemuan di pagi hari untuk mendiskusikan berbagai kasus yang masuk
disepanjang malam harinya atau dalam 24 jam terakhir. Kajian kasus nyaris meninggal yang disajikan secara
rutin, berbeda dengan kajian kedua dalam hal:

• Pertemuan ini terstruktur agar selaras dengan kerangka kerja analitik, melibatkan manejer rumah sakit
dan terikat dengan aturan dasar kerahasiaan dan keterbukaan.

• Untuk setiap masalah kesehatan khusus yang dikaji, dibuatkan standar prosedur formal dan eksplisit.
Walaupun proses ini memakan waktu, tetapi dengan kriteria yang ketat untuk nyaris meningal dan
pemberitahuan ulang keperluan untuk menjalankan standar dalam pertemuan pengkajian ini merupakan
jalan untuk pengembangan sejumlah kriteria yang relevan bagi asuhan berkualitas.

• Pengkajian nyaris meninggal tidak terbatas pada manajemen klinik terhadap pasien (ketepatan diagnosis
atau kesesuaian pengobatan) tetapi akan mencakup semua proses pemberian asuhan (klinik, adminitratif
dan manajerial). Sebagai tambahan, diperhitungkan pula pendapat pasien tentang asuhan yang telah
diterimanya.

• Penekanan dalam kajian kasus adalah untuk menemukan solusi terhadap masalah yang ditemui dan
bukan untuk membuat deskripsi masalah. Selama pertemuan, akan didiskusikan penyebab masalah,
solusi yang diusulkan dan pemantauan tindak-lanjut. Hal ini merupakan bagian tersulit dari siklus tetapi
tanpa itu, tidak akan terjadi perbaikan dalam pemberian asuhan dan staf rumah sakit menjadi kurang
tanggap atau kurang percaya terhadap sistem audit.

142
DIBALIK ANGKA
Kotak 7.4-Studi kasus 2. Perdarahan hebat obstetrik di Perancis. Contoh audit kasus
kematian maternal morbidity casesc

Komite Nasional untuk Penelitian Kematian Maternal Perancis menyatakan bahwa delapan puluh persen kematian
maternal yang disebabkan oleh perdarahan seharusnya dapat dihindarkan. Perancis merupakan negara dengan angka
kematian maternal akibat perdarahan yang tertinggi di Eropa, dengan kondisi asuhan kesehatan yang serupa. Untuk
menggali kecukupan asuhan dan penanganan perdarahan pbstetrik, dilakukanlah suatu survei pada tahun 1995-96 di
tiga wilayah administratif yang berbeda. Penelitian ini melibatkan semua ibu hamil atau baru melahirkan di tiga wilayah
tersebut. Dilakukan penelitian pada semua kasus komplikasi berat obstetri.

Langkah 1–Membuat kriteria bagi perdarahan berat

Semua perdarahan yang terjadi dalam kehamilan (persalinan, abortius, seksio Sesar, ektopik) didefinisikan sebagai
perdarahan hebat bila mencapai 1500 ml (bila diukur), atau membutuhkan plasma expanders; mencapai 2500
ml dalam 24 jam, atau setara dengan jumlah packed cells yang diperlukan; sehingga memerlukan transfusi,
histerektomi atau berakhir dengan kematian.

Langkah 2- Struktur untuk kajian kasus

Dibentuk komite ahli yang terdiri dari 5 spesialis obstetri (bukan dari fasilitas yang dilakukan pengkajian kasus), 2
anestesi, 2 epidemiologists. Kelompok ini membuat kerangka kerja untuk penilaian kualitatif.

Langkah 3–Membuat kriteria tentang praktik terbaik

Kriteria untuk menilai kualitas asuhan dari perdarahan hebat diperoleh dari literatur internasional atau dari
pengalaman klinik pakar medik (lihat Tabel 7.1). Tiga kategori dari kualitas asuhan adalah:
• sesuai (semua kriteria dipenuhi),
• secara keseluruhan tergolong tidak adekuat (sebagian besar kriteria, tidak terpenuhi)
• tidak memadai (hanya 1 atau 2 kriteria tidak terpenuhi atau penilaian mengambang/tidak tegas dari para pakar)

Langkah 4–Mengidentifikasi kasus dan mengumpulkan informasi

Kuesioner untuk setiap kasus akan dilengkapi secara retrospektif oleh peneliti terlatih, termasuk data demografi;
riwayat medik dan obstetrik; asuhan antenatal selama kehamilan; kala persalinan dan segera setelah melahirkan;
jenis anestesi dan obat-obatan; terapi medik atau operatif terhadap perdarahan; transfusi; pemberian oksitosin atau
prostaglandin dan waktu dari semua tindakan.

Juga dikumpulkan informasi tentang pengorganisasian fasilitas obstetrik terkait dengan penanganan setiap pasien
(jumlah persalinan per tahun, fasilitas swasta atau pemerintah, jumlah staf dan pelayanan purnawaktu oleh dokter
spesialis obstetri dan anestesi, unit transfusi darah, unit perawatan intensif, panduan penatalaksanaan perdarahan).

Langkah 5–Pengkajian kasus morbiditas yang mengancam kehidupan

Kasus-kasus ini dibuat tanpa nama (anonim) dan diberikan secara acak pada anggota tim kajian. Satu tim terdiri
dari 1 spesialis obstetri dan 1 spesialis anestesi. Tim akan mengklasifikasi kasus dan bila terjadi ketidak-sesuaian
pendapat maka hal ini akan dibawa dalam diskusi kelompok besar (pakar) dan kemudian diambil keputusan secara
konsensus.

Rangkuman

Dari 165 kasus yang dikaji, 51% adalah persalinan per vaginam, 19% persalinan per vaginam dengan peralatan atau
tindakan bantuan dan 30% persalinan melalui operasi Sesar. Penyebab utama perdarahan adalah atonia uteri. Sekitar
62% mendapat asuhan yang sesuai, 14 % mendapat asuhan yang kurang memadai dan 24 % mendapat asuhan yang
secara total tergolong tidak adekuat. Keperluan untuk diagnosis atau penanganan segera dan efisien dikemukakan
pada beberapa area: antara persalinan dan diagnosis perdarahan (lebih dari 45 menit pada 21% kasus); antara
melahirkan plasenta secara manual atau eksplorasi manual ke dalam uterus dan ditegakkannya diagnosis (lebih dari
15 menit pada 49% kasus); bila ternyata oksitosin tidak efektif, kemudian tak segera dilanjutkan dengan pemberian
prostaglandin telah terjadi pada 85% kasus. Akhirnya, tidak terjaminnya ketersediaan spesialis anestesi secara
purnawaktu (24 jam) dan kurangnya jumlah persalinan di rumah sakit ternyata mempunyai korelasi yang bermakna
dengan rendahnya kualitas asuhan ((substandard
substandard care
care)).33

c
Author (case study 2) : Marie-Hélène BOUVIER-COLLE
Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) Unité 149-Recherches épidémiologiques en santé
périnatale et santé des femmes123, bd Port-Royal, 75014 Paris, Téléphone : 33-1 –42 34 55 72, Télécopie : 33-1 43 26 89 79,
mel : bouvier@cochin.inserm.fr.

143
DIBALIK ANGKA
Tabel 7.2 Kriteria untuk penelitian kasus nyaris meninggal yang disebabkan oleh perdarahan
yang digunakan oleh kelompok studi di Perancis (Kotak 7.4)

Kriteria seleksi Justifikasi

1. Apakah tenggang waktu antara persalinan dan diagnsosis Konsensus kelompok pakar
perdarahan adalah kurang dari 45 menit?

2. Setelah diagnosis perdarahan, apakah dilakukan plasenta manual Konsensus kelompok pakar
atau eksplorasi ke dalam kavum uteri dilakukan kurang dari 15
menit?

3. Tenggang waktu (dalam menit) antara diagnosis perdarahan Konsensus kelompok pakar
dan pemberian anestesi (bila sebelumnya tidak diberikan blok
epidural)

4. Pada kasus plasenta manual, eksplorasi manual kavum uteri,atau Rujukan (a) SFAR 1999,
seksio Sesar, apakah diberikan antibiotika profilaksis? (b) Smail 2000

5. Apakah oksitosin diberikan dalam waktu 15 menit selama Konsensus kelompok pakar
dilakukan observasi atonia uteri?

6. Apakah diberikan prostaglandin dalam waktu 20 menit setelah Rujukan (c) Goffinet 1997
ditetapkan bahwa oksitosin gagal?

7. Bila hemoglobin turun dibawah 7 g, apakah dilakukan Rujukan (d) SFAR/ANDEM 1993
penggantian kehilangan cairan dengan larutan koloid atau
diberikan transfusi darah?

8. Bila dalam 60 menit setelah diagnosis perdarahan atau 120 Konsensus kelompok pakar
menit setelah melahirkan semua upaya konservatif mengakami
kegagalan, apakah dipertimbangkan perlunya intervensi operatif
atau radiologik?

a - Société Française d’Anesthésie et réanimation. Actualisation 1999 (groupe d’experts, coordonnateur C

Martin) des recommandations issues de la Conférence de consensus de décembre 1992
b - Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section (Cochrane Review). In : The Cochrane
Library Issue 3, 2000. Oxford : Update Software
Library,
c - Goffinet F. Hémorragies de la délivrance : prise en charge en France et intérêt des prostaglandines. J Gynéco
Obstétr Biol Reprod 1997 ; 26 (suppl 2) : 26-33.
d - Société Française d’Anesthésie et réanimation. Les apports d’erythrocytes pour la compensation des pertes
sanguines en chirurgie de l’adulte. Texte résumé des recommandations. SFAR-ANDEM, Paris 1993.

144
DIBALIK ANGKA
Penulis

Carine Ronsmans and Veronique Filippi, Infectious Disease Epidemiology Unit, London School of Hygiene and
Tropical Medicine, London, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland.

Case study 1: Carine Ronsmans and Veronique Filippi. Thanks to Rudiger Pittrof for help in preparing Box 7.3.

Case study 2: Marie-Hélène Bouvier-Colle, Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM)
Unité 149-Recherches épidémiologiques en santé périnatale et santé des femmes, 123 bd Port-Royal, 75014
Paris.

Rujukan-

1
Filippi V et al. Near misses: maternal morbidity and mortality (letter). Lancet 1998; 351:145–146.

2
Mantel GD et al. Severe acute maternal morbidity: a pilot study of a definition for a near miss. British Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1998; 105:985–990.

3
Graham SG, Luxton MC. The requirement for intensive care support for the pregnant population. Anaesthesia 1989;
44:581–584.

4
Stones W et al. An investigation of maternal morbidity with identification of life-threatening ‘near miss’ episodes.
Health Trends 1991; 23:13–15.

5
Filippi V et al. The ‘near-misses’: are life-threatening complications practical indicators for Safe Motherhood programmes?
Paper presented at IUSSP seminar on Innovative Approaches to the Assessment of Reproductive Health, Manila,
Philippines, 24–27 September 1996.

6
Sivalingam N, Looi KW. Clinical experience with management of “near-miss” cases in obstetrics. Medical Journal of
Malaysia 1999; 54:496–503.

7
Ghandi M et al. Audit of perinatal mortality and acute maternal morbidity in northern KwaZulu Natal. Health Systems
Trust Update (Issue 45), Durban, Health Systems Trust, 1999.

8
Drife JO. Maternal ‘near miss’ reports? British Medical Journal 1993; 307:1087–1088.

9
Baskett TF, Sternadel J. Maternal intensive care and near-miss mortality in obstetrics. British Journal of Obstetrics
and Gynaecology 1998; 105:981–984.

10
Filippi V. Validation of women’s perceptions of near miss obstetric morbidity in South Benin. London, University of
London, 1999 (PhD thesis).

11
Sahel A et al. Des catastrophes obstétricales évitées de justesse : les near miss dans les hôpitaux marocains [Obstetric
catastrophes barely avoided: near misses in Moroccan hospitals]. Cahiers d’Etudes et de Recherches Francophones
/ Santé 2001; 11:229–235.

145
DIBALIK ANGKA
12
Wagaarachchi PT et al. Holding up a mirror: changing obstetric practice through criterion-based clinical audit in
developing countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2001; 74:119–130.

13
Stephens IA. ICU admissions from an obstetrical hospital. Canadian Journal of Anaesthesia 1991; 38:677–681.

14
Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case-control study. British
Medical Journal 2001; 322:1089–1093.

15
Stewart MK et al. Issues in measuring maternal morbidity: lessons from the Philippines Safe Motherhood Survey
Project. Studies in Family Planning 1996; 27:29–35.

16
Ronsmans C et al. Women’s recall of obstetric complications in south Kalimantan, Indonesia. Studies in Family
Planning 1997; 28:203–214.

17
Filippi V et al. Women’s report of severe (near-miss) obstetric complications in Benin. Studies in Family Planning 2000;
31:309–324.

18
Statement from a task force meeting on validation of women’s reporting of obstetric complications in national surveys.
MotherCare Matters 1997; 6:15–16.

19
Crowther C et al. Monitoring the progress of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in
pregnancy and childbirth. Vol. 2. Childbirth. Oxford, Oxford University Press, 1989:833–845.

20
Lomas J, Enkin M. Variations in operative delivery rates. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in
pregnancy and childbirth. Vol. 2. Childbirth. Oxford, Oxford University Press, 1989:1182–1195.

21
van Roosmalen J, van der Does CD. Caesarean birth rates worldwide. Tropical and Geographical Medicine 1995;
47:19–22.

22
Sheehan KH. Caesarean section for dystocia: a comparison of practices in two countries. Lancet 1987; 1:548–551.

23
Ng TI et al. Obstetric admissions to the intensive care unit—a retrospective review. Annals of the Academy of Medicine,
Singapore 1992; 21:804–806.

24
Fitzpatrick C et al. Near miss maternal mortality (NMM). Irish Medical Journal 1992; 85:37.

25
Bouvier-Colle MH et al. Obstetric patients treated in intensive care units and maternal mortality. European Journal of
Obstetrics and Gynaecology and Reproductive Biology 1996; 65:121–125.

26
Lewis G et al. Why mothers die. Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom, 1994-
1996. London, The Stationary Office, 1998.

27
Kilpatrick SJ, Matthay MA. Obstetric patients requiring critical care. A five-year review. Chest 1992; 101:1407–1412.

28
de Bernis L et al. Maternal morbidity and mortality in two different populations of Senegal: a prospective study (MOMA
survey). British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2000; 107:68–74.

146
DIBALIK ANGKA
29
Prual A et al. Severe maternal morbidity from direct obstetric causes in West Africa: incidence and case fatality rates.
Bulletin of the World Health Organization 2000; 78:593–602.

30
Bouvier-Colle MH, Varnoux N, Groupe MOMS-B. Mortalité maternelle et morbidité grave dans trois régions françaises
: résultats de MOMS, une enquête européenne multicentrique [Maternal mortality and severe morbidity in three French
regions: results of MOMS, a European multicenter investigation]. Journal de Gynécologie, Obstétrique et Biologie de
la Reproduction 2001; 30 (6 suppl.):S5–S9.

31
Measure Evaluation. Towards improving monitoring and evaluation in maternal and perinatal health. Proceedings from
a workshop on the use of birth registers as a data source for maternal and perinatal health care. Arlington, VA, 2–4
March, 1999.

32
Nirupam S, Yuster EA. Emergency obstetric care: measuring availability and monitoring progress. International Journal
of Gynecology and Obstetrics 1995; 50 (2 suppl.):S79–S88.

33
Bouvier-Colle MH et al. Evaluation of the quality of care for severe obstetric haemorrhage in three French regions.
British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001; 108:898–903.

34
Belghiti A et al. Monitoring unmet obstetric need at district level in Morocco. Tropical Medicine and International Health
1998; 3:584–591.

35
Martin C, coordinator. Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie. Actualisation 1999 des
recommandations issues de la Conférence de consensus de décembre 1992 [Antibiotic prophylaxis for surgery. 1999
update of recommendations of a concensus conference in December 1992]. Paris, Société Française d’Anesthésie
et Réanimation (SFAR), 1999.

36
Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section (Cochrane review). In: Cochrane Library, Issue 3.
Oxford, Update Software, 2000.

37
Goffinet F. Hémorragies de la délivrance : prise en charge en France et intérêt des prostaglandines [Haemorrhage
during delivery: management in France and value of prostaglandins]. Journal de Gynécologie, Obstétrique et Biologie
de la Reproduction (Paris) 1997; 26 Suppl 2:26–33.

38
Société Française d’Anesthésie et Réanimation. Les apports d’erythrocytes pour la compensation des pertes
sanguines en chirurgie de l’adulte. Texte résumé des recommandations. [Use of red blood cells for compensation of
surgical blood loss in adult patients. Summary of recommendations]. Paris, SFAR-ANDEM, 1993.

147
DIBALIK ANGKA
148
DIBALIK ANGKA
 8 | Audit Klinika: pembelajaran dari kajian
sistematik kasus yang dinilai terhadap
kriteria eksplisitb

● Ilmu kedokteran berdasarkan bukti ilmiah (evidence-based medicine) dapat

menggalakkan identifikasi dan implementasi praktik terpuji di dalam tatanan klinik

● Seberapa jauh manfaat pelaksanaan praktik terpuji, sangat tergantung dari

INFORMASI bagaimana para pelakunya memikirkan hal tersebut
PENTING
● Dalam melaksanakan audit klinik, sebaiknya difokuskan pada satu atau beberapa
aspek rinci dari praktik, daripada mencoba melakukan semuanya sekaligus

● Perbaikan praktik dapat dilakukan secara bertahap (langkah demi langkah)

Kata “audit” sering diacu pada berbagai metode untuk pemantauan, penyelidikan dan pelaporan
hasil kegiatan kesehatan, seperti halnya dengan tatanan atau proses asuhan. Istilah audit
kematian maternal juga memiliki pengertian yang luas dan digunakan untuk menguraikan kajian
kasus kematian maternal, penyidikan rahasia, dan surveilens kematian maternal. “Audit klinik”
mempunyai pengertian yang lebih spesifik dan akhir-akhir ini disebut sebagai “proses peningkatan
kualitas yang bertujuan untuk memperbaiki asuhan terhadap pasien dan berbagai luarannya,
melalui kajian sistematik asuhan terhadap kriteria eksplisit dan melakukan pembenahan. Berbagai
aspek proses dan luarannya akan diseleksi dan dievaluasi secara sistematik terhadap kriteria
eksplisit. Apabila melalui proses tersebut ternyata banyak aspek yang harus diperbaiki maka akan
dilakukan pembenahan pada tingkat perorangan, tim atau sistem pelayanan, dan dilanjutkan
dengan pemantauan untuk memastikan adanya perbaikan dalam pemberian asuhan kesehatan”.
Dalam pengertian ini, kata “klinik” akan diterapkan pada kinerja dokter, bidan, perawat dan
tenaga profesional kesehatan lainnya. Meskipun audit klinik cenderung dipakai untuk menyelidiki
tatanan dan proses asuhan, istilah ini juga dapat dipakai untuk melihat berbagai luaran program
kesehatan.2

a
Hal ini kadang-kadang disebut sebagai “audit klinik berdasarkan kriteria”.
b
Tim penulis: Colin Bullough dan Wendy Graham, Pusat Penelitian Kesehatan Wanita Dugald Baird,
Departemen Obstetrik dan Ginekologi, Universitas Aberdeen.

149
DIBALIK ANGKA
Audit Kematian

Audit adalah penilaian (atau suatu pemeriksaan maupun kajian) sistematis. Pada suatu institusi
pelayanan klinis, audit merupakan perhitungan jumlah pasien dan apa yang terjadi pada mereka.
Audit membantu seseorang memahami masalah-masalah kesehatan yang dihadapi oleh pasien
pada institusi tersebut dan bagaimana pelayanan untuk mengatasi masalah tersebut dapat
dilakukan secara efektif. Contohnya, dalam audit yang dilakukan di suatu klinik persalinan, total
jumlah persalinan dan metode tiap persalinan bisa menjadi hal-hal penting. Audit kematian
merupakan penilaian terperinci terhadap semua pasien yang telah meninggal. Audit kematian ibu
dan perinatal perlu dilakukan di klinik persalinan.3

Banyak orang yang terlibat dalam proses audit meyakini bahwa metode ini mempunyai potensi
untuk mempengaruhi kualitas asuhan terhadap pasien2. Hal ini telah dibuktikan di Inggris, dimana
pemerintah dan para pimpinan profesional kesehatan telah melakukan berbagai langkah promotif
tentang pendekatan ini. Audit klinik pada topik-topik tertentu, telah dimulai oleh pemerintah Inggris
pada tahun 1989 sebagai bagian dari reformasi sistem pelayanan kesehatan dan kini menjadi
bagian terpenting dalam keseluruhan upaya untuk mempromosikan penyediaan pelayanan yang
efektif secara klinik.4 Berbagai lembaga profesional, baik tenaga medik dan paramedik, merupakan
pelaku utama dalam upaya promosi ini. Selain itu, dilibatkan pula petugas kesehatan dari berbagai
disiplin dan sektor terkait. Pemerintah Inggris juga mendirikan National Institute for Clinical
Excellence untuk mendukung dan mengoordinasikan program nasional untuk pengembangan
pedoman dan audit klinik.1 Kendati didukung oleh pemerintah, hal ini tetap saja merupakan proses
dimana para dokter dan petugas kesehatan mengkaji hasil pekerjaan mereka masing-masing
terhadap standar yang berdasarkan pada bukti ilmiah dan telah disepakati bersama5.

Ada dua jenis utama metode audit untuk program kesehatan maternal. Jenis pertama—audit
terhadap keadaan kritis atau kejadian yang tidak diinginkan (critical incident/adverse event audit)—
menggunakan beberapa metode, seperti penyidikan rahasia dan kajian kasus kematian maternal.
Metode ini mempunyai kecenderungan untuk memfokuskan audit pada berbagai luaran (misalnya,
kematian atau morbiditas) daripada terhadap tatanan atau proses asuhan dan biasanya tidak
mengevaluasi asuhan yang diterima oleh pasien melalui pembandingan tampilan asuhan terhadap
kriteria klinik yang telah ditetapkan sebelumnya. Jenis kedua—audit klinik, metode ini juga akan
menilai tampilan asuhan kesehatan terhadap kriteria eksplisit yang telah disepakati—dan inilah
yang akan menjadi fokus utama Bab ini. Beberapa penulis dan praktisi, menggunakan istilah audit
klinik berdasarkan kriteria untuk metode ini, untuk mempertegas perbedaan di antara kedua tipe
audit diatas.

Audit mortalitas adalah penilaian rinci dari pasien yang telah meninggal

Audit dilakukan untuk mengukur besaran masalah (jumlah orang yang meninggal) dan menunjukkan
dimana letak masalahnya (atau apa yang menjadi penyebab kematian). Dengan memahami
masalah secara lebih baik (misalnya, kelalaian tak disengaja), seringkali diperoleh solusi untuk
meniadakan risiko penyebab kematian yang sama di masa datang. Dengan mengurangi jumlah
pasien yang meninggal, standar pelayanan secara otomatis akan turut meningkat. Yang perlu
disiapkan sebelum melakukan audit adalah:

150
DIBALIK ANGKA
■ Dokumentasi jumlah ibu hamil, jumlah kelahiran dan kematian.
■ Mengumpulkan informasi dasar semua korban yang meninggal.
■ Menghitung angka kematian tertentu sebagai indikator.
■ Menetapkan penyebab kematian (atau kesakitan).
■ Mencari faktor-faktor yang dapat dihindarkan dan hilangnya peluang.
■ Melihat area potensial untuk pencegahan mortalitas dan morbiditas

Selain data kematian, diperlukan pula kajian tentang semua informasi yang terkait dengan peristiwa
tersebut. Hanya dengan cara itulah kemungkinan penyebab kematian dapat ditentukan. Informasi
tersebut adalah:

■ Riwayat perjalanan penyakit.

■ Pemeriksaan pasien.
■ Investigasi khusus.
■ Pemeriksaan post mortem (bila perlu).

Pertemuan kajian mortalitas harus diikuti oleh dokter dan paramedis yang terkait langsung
atau mengetahui kasus tersebut untuk membahas dan menelusuri masalah dan penyebab
kematian, yaitu dengan melakukan audit secara sistematis dan teliti terhadap semua fakta yang
berhubungan dengan kematian. Pertemuan ini diperlukan untuk mencari cara penanganan terbaik
dan menghindarkan terjadinya kematian akibat kasus serupa di masa datang. Cari dan kenali
faktor-faktor yang dapat menunjang kelangsungan hidup atau yang harus dihindarkan agar pasien
dapat diselamatkan

Bahas, kenali dan tentukan langkah yang tepat untuk menghindarkan

penyebab kematian dalam pertemuan mortalitas

Laporan kematian merupakan dokumen penting, karena melaporkan hal-hal penting yang
dapat digunakan dalam proses audit kematian yang akan dilakukan. Selain itu, laporan tersebut
juga menyiratkan dugaan yang harus ditindak-lanjuti, keperluan informasi tambahan dan
rekomendasi.

Informasi di dalam laporan kematian digunakan untuk mengidentifikasi masalah di dalam sebuah
institusi pelayanan klinis dan merencanakan intervensi untuk mengurangi atau menghilangkan
penyebab dari masalah tersebut. Laporan kematian hendaknya cukup akurat bila akan digunakan
sebagai bahan untuk meningkatkan pelayanan bagi ibu dan bayinya.

Pengembangan rencana untuk meningkatkan pelayanan atau basuhan bagi

pasien mengacu pada hasil analisis laporan audit kematian

Morbiditas (kesakitan) mencakup semua masalah klinis atau penyakit yang dialami oleh ibu dan
bayinya yang belum sampai mengakibatkan kematian, misalnya, perdarahan berat pascapersalinan
hingga tahap nyaris meninggal atau pneumonia akut yang masih tertanggulangi. Bagaimanapun
morbiditas (kesakitan) dapat mengakibatkan cacat sementara maupun menetap.

151
DIBALIK ANGKA
 Tidak seperti kematian, yang merupakan titik akhir yang pasti, morbiditas
(kesakitan) terkadang sulit untuk dikenali secara akurat

Meskipun penyebab kematian, penting untuk dikenali tetapi lebih penting membahas masalah
yang dapat menyebabkan timbulnya penyakit meski tidak sampai mengakibatkan kematian
(morbiditas). Untuk mendapatkan gambaran lengkap masalah di institusi pelayanan kesehatan,
pengkajian kasus kematian dan kesakitan menjadi mutlak untuk dilaksanakan. Karena istilah
morbiditas tidak dapat dijelaskan dengan tegas sebagaimana istilah kematian, maka kematian
diumpamakan sebagai “puncak dari gunung es”. Dengan mempelajari kesakitan, dapat diperoleh
pandangan yang lebih baik mengenai pola penyakit atau kelemahan asuhan yang dapat berakibat
pada kematian dapat diperoleh. Karena kasus kematian terjadi dalam jumlah yang relatif kecil
dibandingkan dengan kasus kesakitan maka pembelajaran tentang pola dan corak morbiditas
dapat memberi masukan berharga bagi upaya pencegahan kematian. Penyebab dan faktor
penyebab kematian dan kesakitan yang dapat dihindarkan adalah sama.

Semua orang yang bekerja di institusi pelayanan kesehatan harus dilibatkan dalam kegiatan
pencatatan dan pengumpulan data kematian. Biasanya, satu orang tertentu bertanggung
jawab untuk menjamin bahwa semua data yang penting telah dikumpulkan dan diajukan dalam
pertemuan mortalitas. Orang tersebut mencatat dan menganalisis data dari pertemuan mortalitas
dan menyusun audit kematian. Penyidikan rahasia ialah analisis mortalitas (kematian) dimana
nama pasien dan orang-orang yang terlibat dalam perawatan pasien dijamin kerahasiaannya atau
anonim. Penyidikan rahasia adalah metode penting untuk mengumpulkan fakta yang sebenarnya
dan identifikasi penyebab kematian. Konsep utama penyidikan rahasia ialah kerahasiaan dan
anonim agar petugas mau menyediakan semua informasi yang benar tanpa takut dihukum atau
dipermalukan. Penyidikan rahasia ini sangat berguna dalam proses investigasi kematian ibu.

8.1 Siklus Audit Klinik

Secara implisit dipahami bahwa audit klinik adalah bagian dari proses untuk memperbaiki
praktik klinik yang mengacu pada hasil-hasil temuan audit. Perbaikan praktik klinik
memungkinakan penilaian secara mandiri melalui pembandingan praktik yang berjalan
terhadap kriteria dan target yang disepakati dan hal ini menyiratkan perlunya audit ulangan.
Dengan kata lain, audit klinis akan mengikuti siklus yang bagian akhirnya akan bertemu
dengan titik awal seperti digambarkan pada Gambar 8.1.

152
DIBALIK ANGKA
 1. Identifikasi
kasus

5. Evaluasi dan 2. Pengumpulan

Penyempurnaan data
Gambar 8.1

Siklus audit klinik

4. Rekomendasi dan 3. Analisis Temuan

tindak lanjut

Dalam Bab ini diuraikan bahwa fokus utama metode audit adalah asuhan yang diberikan terhadap
kasus-kasus morbiditas berat maternal atau nyaris meninggal. Penggunaan audit klinik untuk
menyelidiki luaran pelayanan kesehatan, masih dianggap sebagai pendekatan baru dibandingkan
dengan berbagai cara pendekatan lain yang diuraikan dalam panduan ini. Metode ini belum banyak
diterapkan dalam kasus kematian maternal atau morbiditas berat di negara-negara berkembang.6
Bagaimanapun juga, audit adalah cara yang sangat efektif untuk memperbaiki asuhan bagi
perempuan yang mengalami komplikasi kehamilan.

8.2. Prinsip-prinsip utama

Untuk memahami istilah dan konsep yang digunakan diseputar audit klinis, sangat diperlukan
adanya penjelasan pendahuluan tentang hal tersebut. Ciri khas audit ini adalah bahwa setiap
proses yang dijalankan, bertujuan untuk mengungkapkan area-area yang tidak memenuhi kriteria
asuhan yang telah ditetapkan dan mengidentifikasi perbaikan spesifik praktik klinik yang ada
sehingga dapat dipakai untuk melakukan upaya perbaikan terhadap situasi yang ada. Oleh karena
itu, penekanan pada audit klinik adalah perbaikan segera terhadap kualitas asuhan.

Pemilihan topik

Audit klinis biasanya akan memfokuskan kegiatannya pada topik tertentu dari serangkaian proses
pelayanan. Topik spesifik lebih dipilih daripada topik yang luas. Misalnya, “transfusi darah dalam
kasus pendarahan obstetrik” lebih dipilih daripada topik yang luas seperti “penatalaksanaan lengkap
perdarahan obstetrik”. Contoh lain dapat berupa “penggunaan antibiotik dalam penatalaksanaan
sepsis puerperalis” lebih baik daripada “penatalaksaaan lengkap sepsis puerperalis”. Di sini, ingin
ditunjukkan bahwa audit klinis dapat diterapkan juga pada komplikasi obstetrik yang mengancam
kehidupan sehingga ini juga akan berkontribusi langsung bagi upaya pencegahan kematian dan
morbiditas maternal.

153
DIBALIK ANGKA
Kriteria eksplisit

Audit klinis akan membandingkan secara langsung asuhan yang diberikan untuk kasus-kasus
tertentu terhadap kriteria (yang telah disepakati dan ditetapkan sebelumnya) praktik terbaik untuk
penatalaksanaan kasus-kasus serupa. Meski kata kriteria mengandung pengertian yang sangat
umum dan sering digunakan sehari-hari tetapi terkait dengan audit, kriteria audit klinik didefinisikan
secara khusus sebagai pernyataan-pernyataan akurat tentang asuhan yang optimal.

Di beberapa negara, konsep “praktik terbaik” atau “praktik berdasarkan bukti”5 mungkin belum banyak
dikenali oleh para profesional kesehatan. Dalam definisi sederhana, konsep ini berarti menggariskan
penatalaksaan optimal berbagai kondisi yang umum terjadi dan para klinisi sepakat untuk melaksanakan
cara tersebut karena dibuat berdasarkan bukti-bukti yang diperoleh dari hasil berbagai penelitian ilmiah.
Hal ini mungkin kurang menyenangkan bagi beberapa klinisi sehingga diperlukan lokakarya atau cara
lain untuk membangun pemahaman yang benar tentang audit klinik.

Seperangkat kriteria untuk topik atau komplikasi tertentu, tidak perlu mencantumkan semua
elemen manajemen tetapi mempunyai keterkaitan dengan berbagai praktik yang ada:7

■ bersifat esensial, bukan tambahan atau opsional,

■ mengandung bukti-bukti ilmiah dari berbagai penelitian
■ dapat diaudit dari catatan kasus atau rekam medik
■ praktik nyata yang dapat menunjukkan kemampuan fasilitas dari aspek ketenagaan (staf)
dan sumberdaya.

Lain halnya dengan panduan atau protokol klinik yang akan diterapkan secara bertahap sehingga
upaya yang akan dilakukan, sangat tergantung dari situasi yang dihadapi. Sebagai contoh, kriteria
untuk topik “transfusi darah dalam kasus pendarahan obstetri” mungkin akan mencakup hal-hal
berikut ini:

■ Semua kasus pascapersalinan dengan perkiraan kehilangan darah paling sedikit 1500 ml,
harus mendapatkan transfusi darah.
■ Transfusi darah harus diberikan dalam waktu 1 jam setelah dibuat keputusan untuk transfusi.
■ Keseimbangan cairan harus tetap dipertahankan selama transfusi berlangsung.

Pada keadaan tertentu dari audit klinis, pembandingan praktik terhadap kriteria, dilakukan pada
semua pasien yang memerlukan penatalaksanaan yang sesuai dengan topik pilihan tertentu. Jelas
terlihat bahwa jika audit klinis ini dipakai untuk semua penyebab kematian maternal maka akan
banyak waktu tersita untuk melengkapi berbagai sub-topik yang harus diperhatikan. Sub-topik
tersebut dapat berupa transfusi darah, penggunaan antibiotik, dan keterlambatan menghadirkan
pasien di kamar operasi.

Oleh sebab itu, pendekatan yang lebih realistis adalah hanya berkonsentrasi pada berbagai
komplikasi utama yang dapat menyebabkan kematian, dan memilih setiap komplikasi itu sebagai
topik untuk audit. Kriteria yang dipilih harus mencerminkan praktik terbaik dalam menatalaksana
setiap jenis komplikasi yang mengancam kehidupan.5 Sangat masuk akal bila pendekatan ini
disebut sebagai kombinasi dari audit klinik dengan audit kejadian tak diinginkan, yang contohnya
akan diuraikan pada bagian janjutan dari Bab ini.

154
DIBALIK ANGKA
Target

Ini termasuk salah satu konsep yang memerlukan penjelasan. Audit klinik menyiratkan bahwa
jenis dan kualitas asuhan bagi pasien, dibandingkan tidak saja terhadap kriteria yang disepakati
tetapi juga terhadap target. Dari satu contoh kriteria sebelumnya dinyatakan bahwa “transfusi
darah harus diberikan dalam satu jam setelah ada keputusan transfusi”. Target yang terkait
dengan kriteria ini adalah harus mencapai 100%. Tetapi untuk suatu fasilitas kesehatan dengan
keterbatasan tenaga dan beban kerja yang tinggi di laboratorium, tampaknya akan lebih masuk
akal realistik bila targetnya ditetapkan menjadi 80%.

Jadwal waktu

Audit klinik merupakan proses yang berkesinambungan dan akan berjalan mengikuti siklus.
Proses kajian akan dilakukan pada semua kasus yang terjadi dalam periode yang telah disepakati
dan semua temuan akan digabungkan dan diumpan-balik ke staf fasilitas. Siklus pengkajian
dan diulang kembali hingga memenuhi target yang telah disepakati, kemudian pilih topik atau
komplikasi baru.

Lokasi pelaksanaan

Audit klinis dapat dilakukan di setiap fasilitas kesehatan yang memiliki sistem pencatatan secara
tertulis tentang asuhan klinik dan memiliki staf yang dapat mengambil informasi dari catatan
tersebut. Audit klinis dapat saja dilakukan di tingkat kabupaten, regional, atau nasional walaupun
pada umumnya dilaksanakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan.

Keterwakilan temuan

Hasil dari suatu audit klinik adalah sangat spesifik bagi fasilitas dimana audit tersebut dijalankan
sehingga tidak dapat secara mudah dialihkan ke institusi lain tanpa membuat asumsi-asumsi
tentang ragam kasus dan kondisi sumber daya yang ada. Dengan demikian, hasil audit dari
berbagai fasilitas, pada umumnya akan disajikan secara terpisah dan tanpa nama (anonim).

Setelah menjelaskan dan mengklarifikasi konsep-konsep utama maka telah dimungkinkan (sesuai
dengan pemahaman dalam panduan ini) penerapan berbagai konsep tersebut dalam audit klinik
yang mengacu pada analisis secara sistematik tentang kualitas asuhan yang diberikan terhadap
komplikasi obstetrik yang mengancam kehidupan dan terjadi di fasilitas kesehatan.

8.3. Tujuan audit klinik

Para profesional kesehatan dan administrator menggunakan hasil audit klinik dari komplikasi
yang mengancam kehidupan untuk meningkatkan layanan mereka dan mengurangi fatalitas
bagi perempuan yang menderita komplikasi tersebut. Harus ditekankan bahwa audit klinik ialah
pelengkap dan bukan alternatif, terhadap kajian kematian di fasilitas. Misalnya, suatu audit akan
membuat dokter waspada terhadap perlunya peninjauan kembali kasus-kasus tertentu kematian
maternal. Sama halnya dengan tambahan kriteria audit selama melakukan pengkajian kasus.
Kotak 8.1 menguraikan tentang perubahan persepsi petugas kesehatan setelah dilakukan audit
klinik berdasarkan kriteria di Jamaika dan Ghana.

155
DIBALIK ANGKA
Kotak 8.1-Perubahan persepsi setelah penerapan audit klinik berdasarkan krtiteria

Studi kelayakan pelaksanaan audit klinik berdasarkan kriteria di rumah sakit kabupaten dilakukan dalam proyek
kolaborasi di Jamaika dan Ghana. Gambaran rinci kegiatan ini disajikan dalam Studi Kasus dalam Kotak 8.3.
Penjelasan yang diberikan berupa pengalaman tentang mengubah pandangan staf medik, paramedik dan
administratif tentang berbagai hal yang terkait dengan pekerjaan dan praktik mereka.

Yang menjadi kebutuhan paling awal adalah penerimaan terhadap asisten penelitian non-klinik (biasanya
penanggung-jawab pencatatan) yang dapat secara rinci berbagai hal tentang praktik klinik, secara akurat dan
obyektif. Hal ini dilakukan dengan mengisi formulir data yang tidak memerlukan pertimbangan klinik dan pilihan
jawabannya hanya “ya” dan “tidak”.

Kemudian, para staf diminta untuk meninggalkan kebiasaan untuk mempertahankan pendapat pribadi dan
mencoba untuk mendapatkan konsensus tentang batasan dari praktik terpuji. Diperlukan pula seseorang yang
dapat mengatasi kesenjangan pendapat yang terkait dengan fakta bahwa mereka memahami makna dari praktik
terpuji tetapi berbagai bukti menunjukkan bahwa hal itu tidak diterapkan dalam praktik. Untuk pertanyaan tentang
bagian mana yang mencerminkan buruknya sistem pencatatan pasien, sebagian besar menyatakan bila sesuatu
tidak dicatatkan maka hal ini diasumsikan sebagai tidak dikerjakan. Hal ini secara jelas dinyatakan dalam dialek
setempat Ghana yang artinya adalah “buku tak akan menipu”.

Saat praktik klinik dievaluasi kembali setelah adanya kesepakatan tentang standar dan target yang akan dicapai,
umpan-balik yang diberikan sangat bernuansa perbaikan moral dan untuk mereka yang tidak menjalankan
praktik terpuji, disetarakan dengan perbuatan kriminal. Akhirnya diakui bahwa temuan yang ada memang
mencerminkan hal yang sebenarnya tentang praktik-sesuai dengan komentar dari seorang peserta bahwa hal
itu “seperti menghadapkan cermin ke wajah kita”.

Kenyataanya adalah bahwa melaksanakan audit klinik berdasarkan kriteria dapat membawa perbaikan
terhadap praktik klinik. Kenyataannya, para staf sangat terkesan dengan pengalaman yang diperoleh dan
merekomendasikan untuk diterapkan secara luas.

Ini adalah latihan tentang kerahasiaan. Pasien dan kerabatnya tidak akan melihat hasil audit.
Hal ini seharusnya dapat meyakinkan berbagai pihak yang khawatir pengajuan kriteria dapat
meningkatkan risiko penolakan. Kerahasiaan adalah pokok dari kelangsungan audit, dimana baik
pasien maupun petugas pelaksana, tidak akan diidentifikasi secara khusus.

Kelayakan melaksanakan audit klinik di negara-negara berkembang

Diperkirakan bahwa akan sulit untuk melaksanakan audit klinik di negara berkembang karena
keterbatasan sumberdaya. Tapi Maher8 membuat satu artikel dan9 contoh audit klinik di Malawi.
Dyke9 secara tegas membantah perkiraan itu dan menyatakan bahwa audit klinis di Papua Nugini
tidak saja diperlukan tetapi juga layak dilakukan; demikian pula halnya dengan audit terhadap
tindakan pembedahan di Papua Nugini.10

8.4. Keuntungan dan keterbatasan audit klinik

Keuntungan audit klinik

■ Seperti juga halnya dengan pendekatan lain dalam buku ini, proses keterlibatan staf lokal
dalam merefleksikan praktik saat ini dan mengatur berbagai target merupakan mekanisme
yang efektif untuk membawa perbaikan terhadap asuhan. Elemen peran serta dalam audit
klinik tidak dapat dipaksakan.

156
DIBALIK ANGKA
 ■ Selain itu, satu hasil yang umumnya diperoleh melalui audit klinik di fasilitas adalah dimulainya
pengembangan protokol lokal secara multi-disiplin tentang praktik klinik yang terkait dengan
topik audit. Protokol ini sering menyertakan kriteria praktik terpuji ke dalam audit, atau akan
dimodifikasi sebagai hasil dari pengalaman melakukan audit.

■ Di negara-negara dengan kecukupan komitmen dari para profesional kesehatan dan

ketersediaan sumberdaya, hasil audit nasional dapat mengarah pada pengembangan
panduan klinik nasional.

Keterbatasan audit klinik

■ Audit klinik terbatas pada layanan klinis di fasilitas kesehatan tempat dilakukannya audit dan
tidak dapat dipakai untuk menyelidiki berbagai persoalan di masyarakat.

■ Bertumpu pada koleksi data dan analisis obyektif sehingga mutlak diperlukan adanya asisten
audit (mirip dengan staf rekam medik) untuk melacak catatan pasien dan melaksanakan
pendataan informasi.

8.5. Langkah-langkah proses pelaksanaan audit klinik di fasilitas

kesehatan

Bagian ini berisi uraian bagaimana audit klinis dapat dilakukan di fasilitas kesehatan. Singkatnya,
keenam langkah dalam proses itu adalah:

1. Menyiapkan proses audit

2. Membuat kriteria praktik terpuji dan batasan kasus
3. Menilai praktik saat ini
4. Umpan balik hasil temuan dan menentukan target lokal
5. Melaksanakan pembenahan praktik bila diperlukan.
6. Evaluasi-ulang praktik dan umpan-balik

Langkah 1. Menyiapkan proses audit

Meski biasanya inisiatif pelaksanaan audit klinik dilakukan oleh seorang kepala pelayanan klinis,
bidan paling senior, atau spesialis obstetri tetapi setiap tenaga profesional kesehatan dapat
melakukan hal tersebut dengan persetujuan dari para koleganya. Pimpinan fasilitas kesehatan
harus mendukung inisiatif tersebut. Klinisi, bidan, perawat, seperti halnya staf laboratorium dan
staf pencatatan harus dapat saling bekerjasama. Adanya dukungan dari pemerintah akan sangat
berpengaruh untuk mempromosikan audit.10

Perlu segera dibentuk tim terpadu audit, yang merupakan wakil dari berbagai kader yang akan
memberikan pelayanan. Komposisi pasti dari tim, tergantung pada topik atau komplikasi yang
akan diaudit. Misalnya, jika topik audit klinik yang dipilih “pendarahan obstetrik yang mengancam
kehidupan” maka petugas pelayanan tranfusi darah akan dilibatkan. Tim audit sebaiknya tidak
terlalu besar, dan setiap anggota diminta untuk dapat meluangkan waktunya untuk kegiatan ini.
Di atas semua ini, paling tidak harus ada seorang staf klinik yang mempunyai komitmen untuk
merelakan waktunya untuk memandu proses audit dan menyajikan hasil-hasilnya.

157
DIBALIK ANGKA
 Pengumpulan data dan analisis aktual dapat dilakukan oleh auditor non-medik (misalnya, petugas
rekam medik) tetapi mungkin diperlukan dana tambahan bagi petugas yang akan menggali data
dari berbagai sumber apabila staf yang ada, tidak mungkin melakukan pekerjaan itu. Dalam kondisi
tertentu, mungkin ada kantor audit nasional atau daerah yang dapat memberikan dukungan bagi
fasilitas kesehatan, misalnya dalam membantu mengidentifikasi kriteria atau memutuskan tindakan
tertentu bagi perbaikan praktik klinik atau pemberian asuhan.

Fokus audit dapat tertuju pada topik yang spesifik, misalnya penggunaan obat untuk kasus
eklampsia, atau pada komplikasi tertentu, misalnya pada persalinan macet. Proses pemilihan
biasanya dijalankan oleh staf senior obstetri atau kebidanan, dan mungkin didasrkan pada hasil
kajian kasus kematian maternal atau dari audit sebelumnya yang menunjukkan adanya asuhan
yang tidak adekuat.

Setelah fase awal untuk fasilitas dapat diselesaikan maka langkah lanjutan akan berlangsung
seperti siklus dengan lima elemen utama, sebagaimana ditampilkan pada Gambar 8.1. Pada akhir
proses akan dibuat kesimpulan untuk menghentikan atau mengulang kembali siklus tersebut.

Contoh-contoh dari penerapan siklus ini disajikan dalam dua studi kasus yang dikedepankan dalam
buku ini. Studi kasus pertama pada Kotak 8.3, menjelaskan pelaksanaan audit klinik berdasarkan
kriteria bagi komplikasi obstetrik yang mengancam kehidupan untuk meningkatkan kualitas
asuhan di Ghana dan Jamaika, dan kini telah tersedia acuan lapangan audit klinik berdasarkan
kriteria yang dikembangkan dari pengalaman ini.11 Studi kasus kedua dalam Kotak 7.1 di Bab 7
menunjukkan bagaimana prinsip-prinsip yang sama diaplikasikan dalam studi terhadap keadaan
“nyaris meningal” di Benin, Ghana, Pantai Gading, dan Maroko.

Langkah 2. Membuat kriteria praktik terpuji dan batasan kasus

Menentukan panduan dan standar sebagai rujukan kriteria praktik terpuji

Pada tatanan tertentu, beberapa negara telah memiliki pedoman dan standar nasional yang
dapat dipakai untuk tujuan tersebut diatas. Sebagai alternatif, tersedia juga standar internasional
yang diterbitkan oleh beberapa institusi, misalnya The World Health Organization’s Integrated
Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC) yang dapat dipakai dan diadaptasi oleh para
pakar setempat. Dalam situasi tertentu, telah tersedia kajian-kajian sistematik tentang berbagai
bukti dari hasil penelitian, yang kebetulan sesuai dengan topik audit dan mungkin akan ditemui
pada satu atau sumber lain yang diacu dalam Kotak 8.2.

Kotak 8.2-Sumber informasi praktik berdasarkan bukti dalam obstetri dan kebidanan

■ The Cochrane Library - Sumber kajian sistematik dan uji-coba terkontrol-acak ini tersedia
dalam bentuk CD-ROM, buatan Update Sofware LTd., Summertown Pavillion, Middle Way,
Oxford OX2 7LG, UK. Informasi terkini dapat diakses lewat internet di http://www.update-
software.com.

158
DIBALIK ANGKA
 ■ The WHO Reproductive Health Library (RHL) 5th edition – Tersedia dalam bentuk CD-ROM
dari WHO. RHL ditujukan bagi negara-negara berkembang dan didistribusikan gratis kepada
penduduk negara-negara tersebut . Juga dapat dibeli dari Update Software Ltd.

Bagi yang tidak memiliki fasilitas komputer atau akses internet, elemen obstetrik dari Cochrane
Library tersedia penuh dalam publikasi dua-volume dengan judul “Effective Care in Pregnancy
and Childbirth.” Ukuran dan biayanya membatasi ketersediaannya, dan kesimpulan utamanya
tersedia dalam bentuk publikasi yang lebih terjangkau – A Guide to Effective Care in Pregnancy
and Childbirth (Third Edition) karangan Enkin M, Keirse MJNC, Neilson J, Crowther C, Duley L,
Hodnett E, dan Hofmeyr J, dari Oxford University Press (2000).

c
IMPAC adalah seperangkat norma, standar dan instrument yang lengkap, yang dapat diadaptasikan dan diterapkan
di tingkat nasional dan daerah untuk mendukung upaya di suatu negara dalam mengurangi morbiditas dan
mortalitas maternal dan perinatal.

Menentukan kategori komplikasi yang mengancam kehidupan atau proses asuhan yang
akan diaudit dan periode kegiatan audit

Biasanya, putaran pertama udit akan terfokus pada komplikasi umum dan tergolong serius.
Jumlah minimum kasus untuk mempercepat perolehan yang bermanfaat (dalam kondisi apa
pun), biasanya sulit ditentukan. Jika tak dapat ditetapkan angka untuk menghasilkan persentase
yang bermakna untuk kasus yang sesuai, secara umum akan diambil (minimal) 10 kasus. Tetapi,
auditor harus memutuskan apakah kesimpulan dan tindak-lanjut dapat disimpulkan dari jumlah
kasus yang lebih kecil (terutama jika kasus yang diaudit adalah komplikasi yang sangat serius).
Lamanya waktu untuk mengumpulkan sejumlah kasus akan sangat tergantung pada ukuran dan
jenis fasilitas kesehatan.

Sebagai contoh, setiap kasus eklampsia atau ruptura uteri, dikategorikan sebagai komplikasi yang
mengancam keselamatan jiwa, sementara tidak semua kasus perdarahan pascapersalinan atau
infeksi puerperalis akan dikategorikan seperti itu. Contoh definisi operasional perdarahan primer
pasca persalinan yang mengancam kehidupan pada di Ghana dan Jamaica:

Gejala Utama
1. Perdarahan dalam 24 jam pascapersalinan
2. Usia gestasi fetus > 24 minggu

Gejala tambahan (Setidaknya satu dari gejala berikut):

1. Perkiraan kehilangan darah lebih dari 1000 ml
2. Tanda klinik syok (nadi > 100/mnt, tekanan sistolik < 100 mm/hg)

Identifikasi pratik yang akan diaudit dan membuat kriteria yang tegas

Identifikasi kriteria atau standar lokal dapat dilakukan oleh pakar setempat, termasuk pakar dari
fasilitas lain dalam tingkat lokal, regional atau nasional yang disesuaikan dengan kebutuhan.

159
DIBALIK ANGKA
 Kriteria yang dibuat, terkait dengan topik atau manajemen komplikasi tertentu dan saling
berhubungan dengan praktik-praktik yang ada:

■ bersifat esensial, bukan tambahan atau opsional,

■ mengandung bukti-bukti ilmiah dari berbagai penelitian
■ dapat diaudit dari catatan kasus atau rekam medik
■ praktik nyata yang dapat menunjukkan kemampuan fasilitas dari aspek ketenagaan (staf) dan
sumberdaya.

d
Disediakan oleh Departemen Kesehatan Reproduksi dan Riset, WHO Jenewa. Kunjungi situs
http://www.who.int/reproductive-health/index.htm untuk informasi lain.

Tabel 8.1 menunjukkan kriteria dalam studi kasus persalinan macet dan ruptura uteri di Ghana dan
Jamaika, seperti diuraikan pada akhir bab ini.

Tabel 8.1 Kriteria praktik terbaik dalam studi kasus manajemen persalinan macet dan
ruptura uteri di Ghana dan Jamaika

Komplikasi yang megancam

Kriteria
kehidupan

Persalinan Macet 1. Bayi harus segera lahir dalam waktu 3 jam (Ghana)
atau 2 jam (Jamaika) setelah diagnosis ditegakkan
2. Pasang kateter menetap
3. Lembar observasi harus dikerjakan secara teratur
(cairan, nadi, tekanan darah)
4. Akses intravena dan restorasi cairan harus terjamin
5. Antibiotik berspektrum luas harus diberikan
6. Uji golongan darah dan pencocokan silang merupakan
keharusan

Ruptura uterus 1. Untuk kasus dengan dugaan ruptura uteri, operasi

darurat harus dilakukan dalam waktu 2 jam (Ghana)
atau 1 jam (Jamaika)
2. pasang kateter menetap
3. Lembar observasi harus dikerjakan secara teratur
(cairan, nadi, tekanan darah)

Langkah 3. Menilai praktik saat ini

Pengumpulan data

■ Buatlah draft formulir audit. Ini dikembangkan berdasarkan kriteria dan digunakan untuk
menentukan apakah praktik kesehatan terpuji telah dilakukan pada kasus-kasus tertentu. Uji-
cobakan draft formulir dan lakukan modifikasi jika diperlukan. Contoh formulir audit yang telah

160
DIBALIK ANGKA
 digunakan di berbagai studi dapat dilihat dalam CD-ROM buku ini.

■ Latih petugas yang akan memasukkan data dari catatan pasien ke formulir audit.

■ Tentukan register dan sumber lainnya untuk mengidentifikasi kasus yang sesuai. Kasus-kasus
biasanya diidentifikasi dari register fasilitas kesehatan, seperti catatan pasien yang masuk
dan keluar, kamar bersalin, kamar operasi, instalasi gawat darurat, catatan kematian, atau
catatan medik yang disimpan oleh profesional kesehatan senior di fasilitas. Penting untuk
tidak melewatkan kematian maternal di luar unit kebidanan dan kandungan dan masuk pada
saat nifas. Lihat bab 3 untuk menghindarkan terjadi bias dalam seleksi kasus.

■ Lihat kembali catatan kasus dan hitung proposi kasus yang tidak periksa ulang untuk
memperkirakan kemungkinan besaran bias seleksi.

■ Periksa ulang apakah kasus sesuai dengan definisi yang disepakati.

■ Pilah dan masukan informasi ke dalam formulir audit. Data yang dikumpulkan secara rutin
harus dimanfaatkan semaksimal mungkin dan perkaya dengan data tambahan (laporan dari
laboratorium) hanya jika benar-benar diperlukan. Catatan pasien dan catatan rutin klinis lain,
seperti catatan perawatan, catatan di unit transfusi darah dan buku daftar tindakan operasi
adalah sumber utama informasi. Kerahasiaan dari proses pengambilan data ini sangat penting;
biasanya nama tenaga profesional yang memberi layanan tidak disebutkan. Hal ini menjaga
semangat audit sebagai metode pembelajaran untuk meningkatkan kualitas layanan, tanpa
harus menghukum siapapun.

Dalam putaran pertama audit, data yang dibutuhkan mungkin tidak tercatat di dalam catatan
pasien, meskipun kalau ditanya, para staf akan menjawab bahwa prosedur yang ditanyakannya,
telah dilaksanakan. Hal-hal seperti ini jelas menunjukkan buruknya sistem pencatatan. Sebaiknya
dapat dijelaskan bahwa untuk tujuan audit, jika praktik atau prosedur tidak dicatatkan, maka itu
akan diasumsikan sebagai tidak dilakukan.

Pelatihan awal yang memadai dan kursus penyegaran lanjutan bagi para asisten audit penting
untuk menjaga mutu proses pengumpulan data. Perlu dilakukan pemeriksaan ganda secara
periodik terhadap pemasukkan data pada bagian-bagian yang lebih spesifik atau kategori tertentu
dari kasus.

Sintesiskan data, interpretasikan, lalu simpulkan.

Analisis data untuk mendapatkan proporsi kasus yang memenuhi kriteria praktik terpuji. Hal ini
dapat dilakukan secara manual tetapi jika jumlah kasusnya besar, sebaiknya dimasukkan ke dalam
sistem database sederhana komputer dan baru hitung persentasinya. Dalam studi kasus di Ghana
dan Jamaika, yang dipakai adalah program EPI-INFOe . Lakukan survei dengan kuesioner terhadap
staf yang relevan. Pada keadaan tertentu, survei serupa dilakukan untuk memperoleh data praktik
dan pengetahuan staf. Dengan data tersebut, mungkin dapat dikenali apakah defisiensi pelayanan
terjadi karena kurangnya pengetahuan atau karena tidak mampu mengaplikasikan pengetahuan
tersebut.

e
Perangkat software dari pemerintah Amerika ini tersedia gratis di: www.cdc.gov/epo/epi/epiinfo.htm

161
DIBALIK ANGKA
Langkah 4. Umpan balik hasil temuan dan menentukan target lokal

■ Pertama, lakukan pengkajian hasil temuan secara rinci bersama staf senior (obstetrikus, bidan
atau administratif) dan menyepakati temuan penting.
■ Menyajikan ringkasan penting tentang praktik saat ini kepada semua staf di dalam suatu
rapat. Awalnya, para staf diminta untuk mengatakan sejauh mana kriteria praktik terpuji telah
terpenuhi dan kemudian tim audit memaparkan proporsi yang diperoleh dari hasil audit.
Seringkali proporsi pemenuhan kriteria tersebut lebih rendah dari yang pernyataan para staf
dan hal ini diharapkan menjadi pendorong untuk dapat meraih prestasi yang lebih baik.
■ Buat kesepakatan tentang proporsi kasus yang dapat memenuhi setiap setiap kriteria dan
tentukan target realistik untuk putaran kedua audit.
■ Menyetujui untuk melakukan pembenahan praktik klinik atau layanan asuhan yang mampu-
laksana dan berpotensi untuk dicapai sehingga mampu memenuhi target yang diinginkan.
■ Proses tersebut diatas sebaiknya juga melibatkan para pakar di luar fasilitas atau institusi

Langkah 5. Implementasikan perubahan sesuai keperluan.

Dengan asumsi bahwa hasil audit menunjukkan adanya pada beberapa aspek asuhan maka
langkah selanjutnya adalah mengidentifikasi penyebab terjadinya kelemahan itu. Memandang
kesahihan kriteria yang digunakan maka beberapa alternatif alasan kegagalan untuk mencapai
target yang diinginkan adalah:

■ Kurang baiknya pengorganisasian pemberian asuhan

■ Kurang memadainya pengetahuan petugas.
■ Petugas kurang terampil
■ Perilaku yang tidak mendukung terlaksananya praktik terpuji

Alasan kegagalan yang paling sering disebutkan biasanya adalah tiga kategori pertama di atas.
Jika ketiga alasan diatas dapat disingkirkan maka perilaku yang kurang sesuai dianggap sebagai
alasan kegagalan.11 Contoh, petugas kesehatan umumnya enggan memberikan pelayanan untuk
pasien wanita penderita HIV positif, meskipun cukup tersedia sumberdaya barier protektif (misalnya,
sarung tangan pelindung) dan petugas memiliki cukup pengetahuan dan keterampilan sehingga
cukup alasan untuk menyatakan faktor perilaku sebagai penyebab kegagalan menerapkan praktik
terpuji.

Pembenahan atau tindakan yang akan dilakukan sebagai upaya pemenuhan target, secara
spesifik ditujukan pada alasan-alasan yang diidentifikasi dan tatanan yang terkait. Upaya tersebut
dapat berupa penyusunan protokol klinis, pelatihan untuk staf, dan menjamin penerapan protokol
melalui (misalnya) pengawasan harian atau pertemuan kajian mingguan. Mungkin saja proses
umpan balik dan menetapkan periode sebelum praktik, akan selalu dievaluasi ulang dan proses
inipun dianggap juga dapat membawa perubahan.

Langkah 6. Evaluasi ulang praktik dan umpan-balik

Kegiatan pada tahap ini pada dasarnya sama dengan kegiatan dalam Langkah 3 (menilai praktik
saat ini).

162
DIBALIK ANGKA
 ■ Tentukan lamanya waktu pengumpulan kasus untuk audit putaran kedua audit.
■ Tentukan register dan sumber informasi lain untuk memilih kasus yang sesuai.
■ Lihat kembali berbagai catatan kasus dan hitung proporsi kasus yang belum diperiksa ulang.
■ Pastikan bahwa semua kasus telah sesuai dengan definisinya.
■ Gali dan masukkan informasi ke dalam formulir terstruktur audit.
■ Analisis data untuk menghitung proporsi kasus yang memenuhi kriteria praktik terpuji
■ Kaji temuan dengan staf senior obstetrik, kebidanan dan administratif.
■ Presentasikan secara ringkas segala temuan kepada semua staf.
■ Capai kesepakatan mengenai perubahan lanjutan di bidang klinis dan administratif.
■ Tentukan apakah diperlukan siklus audit lanjutan. Jika demikian, maka prosesnya dimulai dari
Langkah 2, tetapi kriteria praktik terbaik perlu direvisi atau dikembangkan. Jika kriteria lama
tetap diperlukan, maka prosesnya dimulai dengan Langkah 4.

8.6. Sumber informasi lain

Bab 3 menggambarkan tentang prinsip-prinsip umum tentang pendekatan-pendekatan yang

dipakai pada buku ini, sebagian besar diantaranya relevan dengan Audit Klinik.

The National Institute for Clinical Excellence di Inggris dan Irlandia Utara akhir-akhir ini telah
menerbitkan buku acuan lengkap tentang Prinsip-Prinsip praktik terbaik dalam Audit Klinikl, yang
tersedia di dalam format buku atau juga dapat diperoleh dari situs internet www.nice.org.uk

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)) Inggris, telah menyiapkan buku panduan
prakstis tentang cara untuk “Mencari Bukti-Bukti”, “Cara untuk Mengembangkan Panduan” dan
sebuah buku “Memahami Audit”. Panduan terbaru dari RCOG untuk berbagai situasi juga kini
tersedia. Kesemuanya ini dapat diperoleh secara gratis dari situs www.rcog.org.uk

Ringkasan prinsip-prinsip penting juga terdapat di Berg C, Danel I, Atrach H, Zane S, Bartlett L.,
Strategi untuk Menurunkan Kematian yang berhubungan dengan Kehamilan; dari identifikasi dan
tinjauan sampai ke tindakan. Pusat Pengawasan dan Pencegahan Penyakit; 2001.

Dua publikasi berikut ini mungkin akan amat berguna bagi negara berkembang:

Kriteria untuk audit klinik terhadap kualitas asuhan obstetri di rumah sakit di negara berkembang.
Buletin WHO 2000; 78 (5):614-620. Graham WJ, Wagaarachchi PT, Penney GC, McCaw-Binns A,
Antwi KYA dan Hall MH.

Criterion-based audit manual. New York, NY, AMDD Columbia University, 2003 (internet
communication of May 2003 at website http://cpmcnet.columbia.edu/dept/sph/popfam/amdd/
resources.html)

Melaksanakan audit klinik berdasarkan kriteria asuhan obstetri: panduan praktis untuk di lapangan.
Wagaarachichi et.al, Universitas Aberdeen: Dugald Baird Pusat Penelitian Kesehatan Perempuan; 2001

163
DIBALIK ANGKA
Kotak 8.3-Studi kasus. Menggunakan audit klinik berdasarkan kriteria untuk perbaikan
kualitas asuhan obstetri: studi kelayakan di Ghana dan Jamaika, 1998-20005h

Proyek kolaborasi untuk menilai penggunaan audit klinik berdasarkan kriteria sebagai upaya untuk mengukur
dan membenahi kualitas asuhan obstetrik di rumah sakit kabupaten. Topiknya difokuskan pada 5 komplikasi
obstetri yang mengancam keselamatan hidup - perdarahan, eklampsia, infeksi traktus genitalis, partus macet
dan ruptura uteri.

Model audit ini telah diaplikasikan dan dievaluasi di empat rumah sakit kabupaten – Dua di Ghana (Goaso dan
Berekum) dan dua di Jamaika (St. Ann’s Bay dan Spanish Town). Ke-empat rumah sakit ini merupakan fasilitas
rujukan tingkat pertama gawatdarurat obstetri, dengan jumlah persalinan antara 650 dan 6500 per tahun.

Langkah-Langkah Dalam Menjalankan Audit Klinis Berdasarkan Kriteria

Langkah 1–Siapkan proses audit.

Pada tahapan ini, pihak Departemen Kesehatan melakukan pendekatan pada petugas medis senior pada setiap
Rumah Sakit dalam rangka untuk memperkenalkan konsep Audit Klinis berdasarkan Kriteria. Kebutuhan studi ini
yang berkenaan dengan waktu staf dan pelaksanaan pembenahan praktik klinik (ditentukan dalam Audit Klinik)
berdasarkan kriteria yang btelah ditetapkan. Dana dari pihak luar digunakan untuk membayar asisten audit
pada putaran pertama audit klinik, sedangkan petugas pencatatan data rumah sakit hanya diminta untuk ikut
berpartisipasi. Satu halaman ringkasan yang berisi tujuan, sasaran serta jadwal dari kegiatan ini didistribusikan
melalui petugas medis senior kepada seluruh pegawai Rumah Sakit yang terlibat dengan pasien kebidanan.

Langkah 2–Membuat kriteriapraktik terpuji dan definisikan kasus

Langkah penting ini melibatkan kajian terstruktur untuk rujukan, dilanjutkan pertemuan panel para pakar untuk
menilai kriteria yang telah dibuat10. Panel ini diadakan di Skotlandia, Ghana dan Jamaika. Versi akhir yang
disetujui terdiri dari 37 kriteria praktik terpuji untuk lima komplikasi yang mengancam jiwa dan definisi operasional
untuk kasus. Kriteria untuk kasus perdarahan obstetrik yang mengancam keselamatan hidup antara lain:

■ Hemotokrit atau hemoglobin pasien harus diketahui, dan

■ Oksitoksi harus digunakan dalam penanganan perdarahan pascapersalinan.

Walaupun ada standar yang telah dipublikasikan dan dapat diadaptasi tetapi tim ini berketetapan untuk membuat
kriteria tersendiri. Begitu kriteria telah ditetapkan, empat tahapan berikutnya akan dilaksanakan di masing-
masing rumah sakit.

Langkah 3–Menilai praktik saat ini

Dilakukan penilaian dasar terhadap praktik saat ini melalui pengkajian catatan pasien (status) yang sesuai dengan
lima komplikasi yang mengancam kehidupan, yang terjadi dalam 12-18 bulan terakhir. Pertama kali dilakukan
diidentifikasi kasus yang relevan (mengalami komplikasi yang mengancam keselamatan hidup) dari beberapa
sumber, seperti register rawat-inap dan kepulangan pasien. Setelah data pasien diperoleh maka dilakukan
pemeriksaan ulang untuk menentukan kesesuaian kasus dengan definisi yang ditetapkan. Setelah itu, asisten
non-medik audit akan menggali semua informasi pasien dan memasukkannya ke dalam formulir terstruktur
dari masing-masing komplikasi. Formulir ini akan mencatat apakah praktik terbaik telah dijalankan. Data dari
semua formulir dimasukkan ke program database komputer dan dianalisis dengan program EPI-INFO. Sebagai
tambahan, dilakukan survei kuesioner bagi seluruh staf rumah sakit untuk memastikan praktik dan pengetahuan
yang telah dilakukan sebelumnya.

164
DIBALIK ANGKA
Langkah 4–Umpan balik temuan dan menentukan target lokal

Dua pertemuan telah dilaksanakan dengan para pegawai di setiap rumah sakit untuk memberikan umpan balik
terhadap berbagai temuan praktik dan pengetahuan saat ini. Pada pertemuan yang pertama, kajian rinci semua
hasil temuan, dipandu oleh spesialis obstetri senior, bidan, dan pegawai administratif. Pertemuan kedua dihadiri
oleh semua petugas yang relevan, menyoroti area-area penting untuk pembenahan dan menerapkan praktik
terpuji. Dalam pertemuan itu, setiap peserta mendapat ringkasan hasil-hasil temuan.

Tujuan dari kedua pertemuan tersebut adalah untuk mendorong para staf untuk pegawai mengidentifikasi adanya
asuhan yang tidak memenuhi syarat dalam melaksanakan penanganan lima jenis komplikasi yang mengancam
kehidupan dan mencari jalan keluar dalam menghadapi hal itu, termasuk menetapkan target yang realistik yang
harus dicapai dan dikaji pada putaran lanjutan audit. Yang paling penting adalah bagaimana upaya pembenahan
tersebut menjadi mampu-laksana.

Langkah 5–Melakukan perubahan seperti yang diinginkan

Periode 12 bulan telah disetujui sebagai waktu penerapan praktik terbaik. Contoh dari perubahan yang disarankan
melalui audit adalah penggunaan magnesium sulfat dan bukan kombinasi dari obat-obat yang kurang efektif bagi
kejang-kejang eklampsia.

Langkah 6–Evaluasi-ulang praktik dan melanjutkan umpan-balik

Lingkaran audit ini diakhiri dengan putaran kedua dari kajian manajemen komplikasi tertentu terhadap kriteria
yang telah disetujui. Sejauh mana target yang ditetapkan dapat dipenuhi, akan diumpan-balikkan ke staf terkait
dan diputuskan akan dibuat berdasarkan nilai putaran audit selanjutnya.

Hasil

Melengkapi semua langkah siklus audit di setiap rumah sakit (Langkah 3-6) akan memakan waktu 18 bulan.
Kajian awal praktik di setiap rumah sakit dilakukan terhadap 555 kasus komplikasi yang mengancam kehidupan.
Terdapat 18 kematian ibu selama periode audit. Dari pemeriksaan ulang kesesuaian kasus, 75% komplikasi
diidentifikasi dari register rumah sakit, dengan kisaran 58% sampai 83% diantara empat rumah sakit. Hanya
seperempat dari komplikasi tercatat ganda pada register. Hal ini menunjukkan bahwa bila mengacu pada satu
sumber saja maka akan banyak kasus yang terlewatkan. Temuan dari data penilaian dasar mengungkapkan
bahwa praktik terpuji penanganan komplikasi, dikenali secara baik oleh hampir semua staf, namun berbagai
bukti hasil audit menunjukkan bahwa pengetahuan tersebut tidak pernah diterapkan dalam praktik. Dapat
dikatakan, penangan garis pertama gawat-darurat telah berjalan baik tetapi pada tahap lanjutan, terjadi banyak
kelemahan yang menyangkut pengamatan lanjut dan asuhan yang diberikan. Dijumpai pula banyak kelemahan
dalam penyimpanan data. Dalam putaran pertama umpan balik audit, telah disampaikan mekanisme umum upaya
pembenahan. Termasuk diantaranya adalah: a) ketersediaan protokol klinik, b) kajian tatanan penyeliaan, peranan
dan tanggung jawab kamar bersalin, c) mediasi dengan pimpinan administratif rumah sakit mengenai fasilitas
tambahan penyimpanan data, biakan darah, rekam medik terstruktur dan partograf dan d) lokakarya dan pelatihan
untuk mendukung penggunaan protokol dan peningkatan kualitas pelaporan catatan pasien.

Kajian kedua praktik di setiap rumah sakit dilakukan pada 342 kasus dengan komplikasi yang mengancam
kehidupan. Dari pembandingan dengan temuan dari kajian awal praktik (kumpulan data dari seluruh rumah sakit,
dapat diamati beberapa perubahan bermakna dalam persentasi kasus yang memenuhi kriteria praktik terpuji.
Beberapa contoh tentang hal tersebut adalah:

■ Pada kasus perdarahan obstetrik, naiknya proporsi pasien yang menjalani uji golongan darah/pencocokan
silang dan pengukuran konsentrasi hemogoblin.
■ Pemantauan klinik terhadap denyut nadi dan tekanan darah untuk mendeteksi secara dini gangguan
keseimbangan cairan setelah mengatasi perdarahan hebat
■ Menjaga dan mencatatkan pada lembar pemantauan keseimbangan cairan pasien eklamsia.
■ Proporsi pasien yang mendapat antibiotika spektrum luas pada kasus sepsis traktus genitalis

165
DIBALIK ANGKA
 Proses pembelajaran

Sejumlah pembelajaran penting diperoleh dari Audit Klinik berdasarkan Kriteria di Rumah Sakit Kabupaten, yaitu:

• Kepentingan untuk memilih kriteria yang relevan dengan situasi setempat dan dikembangkan oleh pakar
setempat
• Keperluan untuk menerapkan definisi operasional untuk memastikan bahwa kasus-kasus tersebut
tergolong mengancam kehidupan
• Kepentingan penggunaan berbagai sumber untuk mendapatkan kasus
• Keuntungan menggunakan asisten non-medis audit untuk mengurangi gesekan dalam pelaksanaan
proses kajian, terjangkau dan berkesinambungan dimana staf rekam medik akan menganggap proses ini
sebagai bagian tugasnya secara permanen
• Audit memberi peluang bagi petugas kesehatan atau staf untuk menerima umpan balik terhadap praktik
mereka dalam kerangka pembelajaran dan tanpa rasa takut akan dihukum
• Keperluan untuk meningkatkan kualitas pencatatan dan penyimpanan data pasien.

Sekarang sudah terdia panduan lapangan audit klinik berdasarkan kriteria yang didasarkan pada pengalaman
tersebut diatas10

Penulis

Colin Bullough and W

Wendy Graham, Dugald Baird Centre for Research on Women’s Health, Department of Obstetrics
and Gynaecology, University of Aberdeen, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland

Wendy Graham (University of Aberdeen, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland), Prabhath Wagaarachchi
(University of Aberdeen, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland), Affette Mc Caw-Binns (University
of the West Indies, Jamaica), Kojo Yeboah Antwi (Ministry of Health, Ghana), Gillian Penney (University of Aberdeen
and University of Edinburgh, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland), Marion Hall (Grampian University
Hospitals NHS Trust, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland)

Rujukan

1
National Institute for Clinical Excellence (NICE). Principles for best practice in clinical audit. Abingdon, Radcliffe
Medical Press, 2002 (ISBN 1-85775-976-1).

2
Halligan AW et al. Achieving best practice in maternity care [commentary]. British Journal of Obstetrics and
Gynaecology 1997; 104:873–875.

3
Woods DL (Ed). Perinatal Education Program: Introduction to Safe the Mother and the Baby. Perinatal Education Perinatal
Education Programme P O Box 34502 Groote Schuur Observatory 7937 South Africa www.pepcourse.co.za

4
Mann T. Clinical audit in the NHS: using clinical audit in the NHS: a position statement. Whetherby, National Health
Service Executive, 1996.

5
Burnett AC, Winyard G. Clinical audit at the heart of clinical effectiveness. Journal of Quality in Clinical Practice
1998; 18:3–19.

6
Wagaarachchi PT et al. Holding up a mirror: changing obstetric practice through criterion-based clinical audit in
developing countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2001; 74:119–130.

166
DIBALIK ANGKA
7
Graham WJ et al. Criteria for clinical audit of the quality of hospital-based obstetric care in developing countries.
Bulletin of the World Health Organization 2000; 78:614–620.

8
Maher D. Clinical audit in a developing country. Tropical Medicine and International Health 1996; 1:409–413.

9
Dyke T. Can medical audit be practised in district hospitals in Papua New Guinea? Papua and New Guinea Medical
Journal 1993; 36:114–119.

10
Watters DAK. Quality assurance in surgery: surgical audit in the developing world. Papua and New Guinea Medical
Journal 1993; 36:120–125.

11
Wagaarachchi PT et al. Conducting criterion-based clinical audit of obstetric care: a practical field guide. Aberdeen,
Dugald Baird Centre for Research on Women’s Health, 2001.

12
Penney GC. Audit. In: O’Brien PMS, Broughton Pipkin F, eds. Introduction to research methodology for specialists and
trainees. London, RCOG Press, 1999:94–106.

Lampiran

Pertemuan audit kematian maternal

Di fasilitas kesehatan besar dimana kasus kematian dapat terjadi setiap beberapa hari, pertemuan
semacam ini akan baik sekali untuk diadakan setiap minggu. Di rumah sakit dan klinik yang lebih
kecil dengan hanya beberapa kematian saja, pertemuan biasanya diadakan sekali setiap bulan.
Dengan pertemuan mingguan, akan lebih mudah bagi petugas kesehatan untuk mengingat rincian
masalah dan penanganan pasien yang dilakukan.

Informasi apa yang harus dikumpulkan untuk pertemuan ini?

Diluar pembahasan mengenai kematian maternal dan perinatal, pertemuan ini sering digunakan
untuk mengkaji data persalinan sejak pertemuan terakhir. Oleh sebab itulah, dua set informasi
biasanya dibahas selama pertemuan. Yang pertama, seperangkat data minimal yang dikumpulkan
dari catatan rekaman di ruang persalinan (berupa informasi persalinan dasar) disajikan dan dibahas,
kemudian dibahas juga semua kematian maternal dan perinatal.

Seperangkat data minimal yang biasanya disajikan mencakup data berikut:

1. Jumlah persalinan normal, operatif dan dengan bantuan lainnya.

2. Jumlah kematian ibu, bila ada.
3. Jumlah bayi lahir hidup, lahir-mati dan kematian neonatal dini.
4. Angka kematian.

Presentasi masalah kematian ibu dan perinatal

1. Catatan klinik harus diringkas secara hati-hati.

2. Ringkasan tersebut harus dipresentasikan pada waktu pertemuan.
3. Semua hal yang tidak jelas, harus diklarifikasi.
4. Lakukan pembahasan terhadap setiap kasus kematian.

167
DIBALIK ANGKA
 Pembahasan kasus dalam pertemuan kajian kematian maternal dan perinatal:

1. Penyebab utama terjadinya semua kematian perinatal dan penyebab akhir kematian neonatal
dini harus diidentifikasi.
2. Semua faktor yang dapat dihindari, kesempatan yang terlewatkan maupun pelayanan dibawah
standar harus diidentifikasi dan dibahas. Dapatkah kematian dicegah?
3. Rencana penanganan harus dibahas dan disetujui agar dapat mencegah terjadinya kasus
kematian yang sama di masa mendatang.

Semua peserta pertemuan harus bersama-sama mengidentifikasi masalah dan menemukan

jawaban yang terbaik.

Sewaktu menilai penyebab dan faktor-faktor yang dapat dihindari dalam kasus kematian ibu
dan perinatal, menyimpan catatan terperinci yang akurat mengenai maternal dan bayi baru
lahir merupakan hal yang penting untuk dilakukan, dan memang akan selalu penting artinya
untuk menyimpan catatan yang baik. Diagram persalinan (partogram) dan rincian upaya untuk
meresusitasi bayi juga merupakan hal yang secara khusus tak kalah penting pula untuk disimpan.
Kardiotokogram (CTGs) tidak boleh dibuang atau dihilangkan, karena mereka merupakan bagian
esensial dari catatan yang dimaksud.

Langkah-langkah penyelenggaraan pertemuan kematian perinatal

1. Waktu dan tempat penyelenggaraan pertemuan harus disepakati dan ruangan pertemuan
harus sudah dipesan sebelumnya.
2. Semua petugas kesehatan yang relevan harus diundang dan segala upaya harus dilakukan
untuk memastikan bahwa mereka menghadiri pertemuan.
3. Pimpinan pertemuan harus dipilih.
4. Semua kasus kematian maternal, lahir-mati dan kematian neonatal dini harus diidentifikasi.
5. Seseorang harus ditunjuk untuk mempersiapkan dan mempresentasikan kasus.
6. Catatan klinik pasien meninggal harus ditemukan, dibaca dan diringkas.
7. Ringkasan kasus harus disiapkan untuk keperluan pertemuan. Ringkasan tersebut bisa saja
ditulis atau diketik untuk dipresentasikan dengan OHP dimana masing-masing peserta akan
menerima fotokopi ringkasan dimaksud.
8. Menggunakan formulir standar untuk mempresentasikan tiap kasus.
9. Ringkasan seperangkat data minimal dipresentasikan dan dibahas.
10. Kasus kematian dibahas setelah semua kesalahan dalam ringkasan telah diperbaiki.
11. Catatan mengenai kasus yang dibahas dan kesimpulan yang diambil harus disimpan dengan
baik.
12. Yang penting adalah membahas permasalahan yang terjadi dan bukan membahas petugas
kesehatan yang terlibat.

Perhatikan bahwa semua kasus kematian maternal biasanya dibahas pada saat berlangsungnya
pertemuan kematian perinatal daripada membahasnya secara terpisah pada pertemuan yang
diadakan tersendiri.

168
DIBALIK ANGKA
Masalah yang mungkin terjadi selama pertemuan ini

1. Beberapa petugas kesehatan yang terlibat dalam masalah tertentu tidak dapat menghadiri
pertemuan.
2. Petugas kesehatan sebagai individu mungkin saja akan merasa terancam bila masalah
penanganan pasien juga turut dibahas.
3. Masalah yang menyangkut menjaga kerahasiaan dapat saja muncul.
4. Seperti penyelidikan terhadap petugas yang dianggap melakukan kesalahan.
5. Catatan pasien tidak dapat ditemukan atau tidak lengkap.
6. Kasus dan data tidak dipersiapkan dengan benar.
7. Pelajaran berharga dari suatu kasus tidak digunakan untuk memperbaiki pelayanan.

Isi pembahasan dan diskusi yang terjadi saat berlangsungnya pertemuan harus dirahasiakan.
Untuk pembahasan, identitas pasien boleh diketahui. Namun, identitas petugas kesehatan yang
terlibat dalam perawatan pasien tersebut tidak diberitahukan dalam pertemuan tersebut. Akan
sangat berguna untuk membahas kasus beberapa pasien yang menderita sakit parah namun tetap
dapat bertahan hidup (hanya mengalami morbiditas saja), dalam hal ini yang dimaksud adalah
kasus “nyaris meninggal” karena banyak hal yang dapat dipelajari dari contoh-contoh semacam
itu. Pertemuan ini membantu dalam membahas kasus “nyaris meninggal” bila memang hanya
terdapat beberapa kasus kematian. Agar lebih tepat, pertemuan mengenai kematian perinatal
harus disebut sebagai pertemuan mengenai morbiditas (kesakitan) dan mortalitas (kematian).

Semua pasien yang meninggal di rumah sakit atau puskesmas harus diikut-sertakan. Namun
demikian, bila ibu hamil maupun bayinya dirujuk dari puskesmas atau rumah sakit dan meninggal
di tempat rujukan, kasus kematiannya harus turut dibahas di tempat rujukan awal yaitu di klinik
maupun rumah sakit yang merujuk pasien. Sering terjadi, penyebab kematian dan faktor yang
bisa dihindarkan terjadi sebelum dirujuk. Kasus lahir-mati biasanya dicatat di rumah sakit dimana
persalinan berlangsung namun kematian neonatal dini harus dihitung bersama-sama dengan
kematian yang terjadi di klinik atau rumah sakit dimana bayi dilahirkan bukan dimana bayi
mengalami kematian. Contohnya, bila seorang bayi dilahirkan di sebuah klinik dan kemudian
dirujuk ke rumah sakit dimana ia meninggal disana, kasus kematiannya harus dibahas baik di
klinik maupun rumah sakit namun kematiannya harus dicatat dalam daftar kematian di klinik.

Jumlah kematian yang terjadi penting untuk dipresentasikan dan penyebab serta faktor-faktor
yang dapat dihindari perlu disepakati. Namun demikian, bila jumlah kematian banyak terjadi,
yang sering menjadi masalah memang kurangnya waktu untuk membahas tiap kasus secara
terperinci. Kematian dengan faktor yang dapat dihindari dengan jelas harus dibahas. Demikian
pula dengan kematian yang meninggalkan pelajaran berharga juga harus diikut-sertakan. Istilah
Tabungan Terbesar digunakan untuk menyatakan suatu keadaan dimana diagnosis secara benar
serta pelayanan yang baik dapat mencegah terjadinya kematian maternal dan perinatal. Karena
pertemuan mengenai kematian perinatal ini dapat berlangsung dengan sangat melelahkan, akan
sangat membantu untuk menyebutkan beberapa kasus sebagai “bagian dari pertemuan untuk
menekankan pelayanan baik yang telah diberikan”.

Pertemuan kematian perinatal merupakan kesempatan, metode pendidikan serta pembelajaran

yang sangat berharga. Pada saat kasus dipresentasikan, peserta pertemuan harus mengidentifikasi
masalah dan kesalahan dalam penanganan pasien. Mereka juga harus menyarankan apa yang
sebaiknya dilakukan untuk menghindari timbulnya masalah atau menangani masalah dengan lebih

169
DIBALIK ANGKA
 baik. Belajar dari kesalahan merupakan hal yang sangat efektif untuk dilakukan. Menggunakan
riwayat kasus dari pertemuan sebelumnya mengenai kematian perinatal sering digunakan untuk
memberi pengajaran para murid di ruang kelas.

Menghadiri pertemuan ini merupakan cara yang baik sekali untuk mempelajari
bagaimana merawat ibu dan bayinya dengan cara

Laporan kematian perinatal

Laporan kematian perinatal memberikan ringkasan semua persalinan yang terjadi dan keadaan
yang berhubungan dengan tiap kematian maternal dan perinatal. Jumlah kematian, frekwensi tiap
penyebab terjadinya kematian, dan jumlah tiap faktor yang dapat dihindari memberikan gambaran
yang sangat bagus mengenai permasalahan yang terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan. Hal ini
pada gilirannya akan menunjukkan perubahan dan peningkatan yang diperlukan. Tanpa adanya
informasi ini, akan sangat sulit untuk meningkatkan standar pelayanan. Laporan kematian perinatal
harus memberikan indikasi yang jelas mengenai perubahan yang diperlukan.

Pertemuan mengenai kematian perinatal merupakan waktu yang sangat ideal untuk mencatat
penyebab yang paling mungkin dari tiap kasus kematian dan semua faktor yang dapat dihindari yang
mungkin dapat mencegah kematian. Informasi yang sangat penting harus dicatat pada tiap pertemuan
mengenai kematian sehingga laporan kematian dapat disiapkan. Laporan tersebut harus tersedia bagi
semua petugas kesehatan, terutama pihak manajemen. Pertemuan mengenai kematian perinatal tidak
akan berarti banyak bila laporan tidak disiapkan dengan baik, karena upaya untuk memperbaiki aspek
pelayanan tertentu biasanya didasarkan pada rekomendasi dalam laporan.

Laporan berkala harus disiapkan, berdasarkan temuan yang didapat dari

pertemuan mengenai kematian perinatal

Formulir khusus harus digunakan untuk mencatat temuan utama bagi tiap kasus kematian maternal
dan perinatal yang dibahas selama berlangsungnya pertemuan mengenai kematian perinatal.
Informasi ini kemudian digunakan untuk menghimpun ringkasan kasus kematian. Formulir itu
harus memuat rincian dari hal-hal berikut:

1. Nama pasien bersama-sama dengan ringkasan riwayat kasus yang relevan, pemeriksaan
dan investigasi serta peristiwa yang terjadi.
2. Setelah pembahasan, penyebab utama dan penyebab akhir kematian maternal dan perinatal
harus dicatat (bersama-sama dengan kode PPIP).
3. Kemudian sekali lagi, setelah pembahasan berakhir, penyebab akhir kematian maternal dan
neonatal dini juga harus dicatat (bersama-sama dengan kode PPIP).
4. Semua faktor yang dapat dihindarkan juga harus dicatat.

Sebuah metode yang sangat berguna dalam meringkas semua informasi yang dikumpulkan dari
pertemuan mengenai kematian adalah Program Pengidentifikasian Masalah Perinatal (Perinatal
Problem Identification Programme = PPIP). Bilamana mungkin, kode PPIP harus ditambahkan
pada penyebab utama dan penyebab akhir kematian, selain semua faktor yang mungkin masih
dapat dihindari.Lembar pengumpulan data yang digunakan pada saat berlangsungnya pertemuan
mengenai kematian perinatal ini mirip seperti layar pemasukan data PPIP. Hal ini membuat
pemindahan data dari lembar data kematian perinatal ke PPIP menjadi suatu tugas yang mudah.

170
DIBALIK ANGKA
Indentifikasi masalah perinatal

Identifikasi Masalah Perinatal merupakan program berbasis komputer yang sederhana dan mudah
digunakan, yang menyajikan suatu ringkasan masalah yang berhubungan dengan kematian
maternal dan perinatal. Kegiatan ini bertujuan untuk mengurangi kedua jenis kematian tersebut.
Bila informasi atau data dasar perinatal telah dimasukkan, maka komputer akan membantu
penghitungan dan memberi informasi berikut ini:

1. Indeks pelayanan perinatal (seperti angka kematian maternal, lahir-mati, neonatal dini dan
perinatal).
2. Faktor-faktor yang dapat dihindarkan.
3. Angka berat lahir rendah.
4. Angka kematian perinatal dengan berat khusus.
5. Indeks pelayanan perinatal.
6. Lahir-mati: angka kematian neonatal dini.
7. Hasil akhir berdasarkan kategori berat lahir.

Identifikasi masalah perinatal digunakan untuk:

1. Untuk mengidentifikasi angka kematian maternal dan perinatal.

2. Untuk menentukan penyebab terjadinya kematian maternal dan perinatal agar dapat
membentuk suatu pola penyakit.
3. Untuk mencari faktor-faktor yang dapat dihindarkan dengan memeriksa tiap kematian.
4. Untuk mencari solusi terhadap masalah yang dihadapi.

Pola penyakit dibuat untuk menunjukkan apa penyebab utama kematian. Pola ini digunakan
untuk:

1. Merencanakan penanganan apa yang paling mendesak diperlukan.

2. Memutuskan alokasi dana dan sumber daya terbaik.
3. Mengarahkan penelitian untuk menjawab masalah yang paling penting.

Oleh sebab itu, setelah pola penyakit diketahui, cara yang paling efektif untuk mengurangi jumlah
kematian dapat dicari.

Pertemuan untuk memperoleh umpan-balik dilaksanakan untuk mengetahui penyebab kematian

dan mengenali faktor-faktor yang mungkin dapat dihindari tidak begitu saja mencegah terjadinya
kematian yang sama di masa mendatang. Namun, hal tersebut membantu merencanakan cara untuk
meningkatkan pelayanan ibu dan perinatal. Informasi yang disediakan dari pertemuan mortalitas
harus diberikan pada para petugas kesehatan dan masyarakat melalui pertemuan umpan-balik.
Pertemuan semacam ini merupakan bagian yang mendasar dari program peningkatan pelayanan
melalui pembelajaran bagaimana cara menangani ibu dan bayi dengan lebih baik.

Pertemuan umpan-balik memiliki perbedaan tersendiri karena pertemuan ini memberdayakan para
petugas kesehatan untuk mengkaji cara penanganan pasien mereka dan mengadakan evaluasi
ulang terhadap protokol penanganan pasien. Hanya dengan mengetahui bahwa pelayanan yang
anda berikan dimonitor dan dikaji dan bahwa anda bertanggung jawab terhadap pasien baru akan
meningkatkan pelayanan itu sendiri.

171
DIBALIK ANGKA
 Umpan-balik bagi petugas kesehatan merupakan bagian penting peningkatan
upaya pelayanan

Bila semua data dari satu atau lebih fasilitas pelayanan perinatal dimasukkan, PPIP dapat
memisahkan hasil-hasilnya menjadi lokasi tunggal (misalnya klinik atau rumah sakit) atau
menyatukan data ke dalam jenis pelayanan, kabupaten, kota, daerah pedesaan atau bahkan
propinsi maupun secara nasional.

Data perinatal dibagi menjadi lokasi berikut:

1. Daerah metropolitan (kota megapolitan yang baru) dengan akses pelayanan tertier (pelayanan
intensif).
2. Kota besar dan kota kecil dengan akses pelayanan sekunder (tingkat II).
3. Daerah pedesaan dimana pelayanan primer (tingkat I) tersedia.

Informasi perinatal dikelompokkan menjadi kelompok propinsi. Setelah informasi dikumpulkan

selama beberapa tahun, perubahan yang terjadi selama itu dapat diinvestigasi untuk memperlihatkan
adanya peningkatan atau penurunan kualitas pelayanan.

Masalah yang mungkin dihadapai dalam upaya identifikasi masalah perinatal

1. Data dari banyak propinsi masih benar-benar belum lengkap dan tepat.
2. Sebagian besar informasi dikumpulkan dari kota besar dan kota kecil dengan hanya beberapa
laporan dari daerah pedesaan.
3. Tidak ada informasi yang tersedia mengenai sejumlah besar ibu miskin yang hamil dan
melahirkan di rumah tanpa didampingi petugas terampil.
4. Hanya data terbatas yang tersedia di rumah sakit swasta.
5. Sebagian besar data perinatal hanya memiliki data bayi dengan berat lahir 1000 g atau lebih.
6. Sebagian besar informasi tidak berasal dari masyarakat, maksudnya adalah tidak mengikut-
sertakan semua informasi dari lingkungan atau wilayah yang bersangkutan.

Hasil laporan kematian perinatal sangat berbeda antara berbagai daerah karena hal tersebut
menunjukkan kondisi sosial-ekonomi dan standar pelayanan kesehatan yang tentunya juga sangat
berbeda.

1. Di daerah pedesaan, hipoksia intrapartum merupakan penyebab utama kematian perinatal yang
paling umum yang menunjukkan buruknya penanganan saat partus dan adanya kemungkinan
tidak memadainya fasilitas bagi Seksio Sesar dan resusitasi bayi.

2. Di kota besar dan kota kecil, persalinan prematur merupakan penyebab utama kematian
perinatal yang paling dapat diidentifikasi secara umum yang menggambarkan kurang
memadainya fasilitas pelayanan neonatal. Banyak para ibu hamil yang dirujuk dari daerah
pedesaan karena kasus persalinan sebelum waktunya ini. Selain itu banyak pula bayi yang
penyebab kematiannya tidak diketahui yang menunjukkan tidak diperiksanya bayi-bayi tersebut
dan plasenta mereka dengan cermat dan teliti untuk mengenali apakah terdapat penyakit atau
gangguan yang menyebabkan buruknya pertumbuhan janin.

172
DIBALIK ANGKA
3. Di daerah metropolitan, perdarahan antepartum dan gangguan hipertensi merupakan penyebab
yang paling penting, yang menggambarkan bahwa para ibu hamil tersebut telah dirujuk dari
daerah pedesaan, kota besar dan kota kecil. Jumlah kematian akibat hipoksia intrapartum
jauh lebih rendah daripada kedua kelompok lainnya yang menunjukkan pelayanan neonatal
dan persalian yang lebih baik.

Sebagaimana yang diharapkan, penyebab akhir kematian neonatal paling umum di daerah
pedesaan adalah hipoksia perinatal, sementara di kota besar, kota kecil dan daerah metropolitan
adalah akibat kelahiran prematur.

173
DIBALIK ANGKA