Disfunción Patelo-Femoral, Displasia PAtelo-Femoral, Condromalacia Rotuliana.

(18-10-2016)

La disfunción patelo-femoral también se llama Síndrome patelo-femoral, es parte de lo que se llama el dolor anterior de
rodilla, aparece descrito en muchos libros como un síndrome “dolor anterior de rodilla” (DAR) esto es a lo mejor una de
las causas más común del dolor anterior de rodilla.

Que entienden por DPF? Lo asocian a alguna lesión en

particular? Es lo mismo DPF que condromalacia
rotuliana? Cuál es la diferencia? O porque hay que
hacer esa salvedad respecto a la diferencia entre los
dos conceptos? Porque la condromalacia habla de un
daño a nivel del cartílago articular de la patela que
probablemente este causado por una DPF, por lo tanto
que es la DPF? Se altera la función normal del complejo
patelofemoral, una persona no necesariamente una
persona que tenga DPF tendrá condromalacia
rotuliana, en la mayoría puede ser pero no siempre es
asi. La biomecánica normal del aparato patelofemoral
esta muy determinado porque la gran característica
que tiene la patela es que es un hueso que no articula
en teoría como una articulación convencional, eso
quiere decir que la patela en general no tiene tantos elementos estabilizadores o no cumple con las características propias
que tiene una articulación común. La patela está suelta, ninguna otra articulación tiene ese grado de desplazamiento y
eso esta dado por la función que cumple. Tiene una serie de estabilizadores descritos.

BIOMECANCIA:

 Estabilizadores Òseos:

-canal intercondileo, que es el surco intercondilar que es una parte del fémur, donde los 2 cóndilos dejan un surco entre
medio. En teoría, la patela tiene que tener una forma que sea concordante con ese surco y eso le daría una cierta
estabilidad, cosa que en la práctica no es muy cierto. La patela en su superficie articular es bastante plana, no tiene ninguna
escotadura o protuberancia que la tenga anclada.

 Estabilizadores pasivos:

-ligamentos que estabilizan la patela, los que componen el retinaculo lateral y

medial, los que llegan al alerón medial y alerón lateral de la rodilla, en teoría
la patela no tiene ligamentos propios, sino que se describe que la patela esta
fija gracias a todos los elementos estabilizadores activos se funden en una sola
capsula y llegan a estabilizar por medial y por lateral respectivamente.

-por medial llegan todos los tendones de la pata de ganso.

-por lateral el tensor de la fascia lata, donde algunas fibras se llegan a insertar
en la patela aunque es iliotibial.

 Estabilizador activo:

-el estabilizador más importante que tiene la patela es el CUADRICEPS, donde

los 4 vastos del cuádriceps se insertan sobre la patela, lateral o medial según
corresponda. (la actividad muscular de los vastos está muy relacionada con la
prevalencia y tratamiento de la patología como tal).
 FUNCION DE LA PATELA:

-desde el punto de vista biomecánico aumenta el brazo de palanca, de qué

forma? Desvía el vector de la fuerza, hacia donde la desvía?

NENE: al no estar la patela, el tendón pasaría mucho más cerca del eje de
rotación de la articulación, pero como está la patela, el tendón pasa más lejos
del eje, esta distancia que es el brazo de impulso se aumenta (lo aleja del eje)
lo que produce que la fuerza que produce el cuádriceps sea mucho menor para
realizar el mismo movimiento, o sea, mejora mucho la eficiencia mecánica del
cuádriceps, producto de que aleja el punto de trayectoria de la fuerza en la que
está en el eje de la articulación. Eso tiene que ver con el aumento del brazo de
palanca que tiene.

-perpendicularidad de la fuerza: se supone que en todo movimiento se genera un torque, lo cual es la fuerza que está
generando el musculo.

Torque: fuerza x distancia, (el torque se mide en newton/metros), el torque

es un movimiento angular, cualquier torque necesita de un punto fijo, de un
eje de rotación y de un punto de aplicación de fuerza, donde se describen los
brazos de fuerza, brazos de palanca, etc.

-entre más alejado este la fuerza del punto de rotación el torque es mayor.
(Ejemplo de cómo sacar una rueda de auto, si se quisiera desatornillar las
tuercas uno le pone un tubo o fierro largo y se aleja del punto de rotación y
aplica la misma fuerza pero como la distancia es mayor el torque resultante
es mayor y se puede sacar la tuerca de la rueda).

-el torque es mucho más eficiente cuando el ángulo de aplicación de esa

fuerza es en 90º.

ejemplo: si aplica una fuerza de 100 newton sobre una barra, en realidad la
fuerza será de 100 cuando tiene un ángulo recto de 90º. Después si el ángulo
de aplicación va disminuyendo la fuerza se descompone ya esos 100 solo
serán una parte lo que se son los vectores en el eje X y el vector en el eje Y, (Fy y Fx) entre más cercano a 90º, el vector Fx
no existe solo existe la fuerza en Y la que es perpendicular al brazo. O sea la eficiencia del torque es muy bueno cuando el
ángulo está más cercano a 90º, si este se va achicando el torque pierde eficiencia, la fuerza se empieza a descomponer,
ya no es fuerza rotatoria sino que fuerza compresiva mayoritariamente y que termina haciendo que el musculo haga
mucho más fuerza para generar ese mismo torque.

La aplicación que eso tiene en relación a la palanca que se genera en la rodilla, si esta es la rodilla y aquí está el cuádriceps
la patela lo que hace es aumentar este ángulo, si no estuviese la patela, estuviese el cuádriceps aquí y aquí está el mismo
segmento, la inserción del musculo seria con un ángulo mucho menor, por lo tanto perdería mucha eficiencia le
cuádriceps, al mismo tiempo de darle mayor angulación, aleja el punto de aplicación de fuerza desde el eje. Hace que al
fuerza pase más lejos del eje, por lo tanto, más eficiente (ejemplo de cómo cerrar la puerta, empujar la puerta desde
donde se encuentra las bisagras se necesita una fuerza o torque más grande para que la puerta se abra, en cambio si
empujo la puerta desde la manilla el torque o fuerza es menor).

NENE: estabilizadores pasivos el retinaculo compuesto por 3 ligamento patelofemoral medial, patelo meniscal medial y
patelo tibial medio, que son fibras que fijan la patela a los elementos óseos, lo que se discute que esas estructuras están
prácticamente fusionadas dentro de la gran capsula que rodea y protege a la rodilla en su totalidad y donde la patela es
como la tapa de todos estos elementos de protección, de hecho se le atribuye funciones de protección para la rodilla que
la patela esta puesta ahí adelante, para proteger la articulación.

-este surco intercondilar del fémur, que tiene esta escotadura en teoría la patela debería tener esta misma conformación,
pero no es tan real, esta asimetría se da por la asimetría propia de los cóndilos
femorales que son asimétricos en grosor, altura, etc, que determinan una
distribución no homogénea.

-en la medida que se va haciendo mayor flexión de rodilla, este componente que
se describe como componente de REFLEXION que es una fuerza resultante porque
al momento de hacer flexión de rodilla la patela es prácticamente un lugar de
anclaje para el cuádriceps, cuando se esta haciendo una flexión de rodilla en CCC,
el cuádriceps se ancla de ahí, es decir, se ancla de la patela y tracciona la patela
contra los cóndilos, y eso depende mucho de 2 factores: el ANGULO (entre más
ángulo tenga este componente de flexión es mucho mayor) y el otro es el PESO DE
LA PERSONA (el peso elevado de la persona genera un mayor componente de
flexión por lo tanto determina que haya mayor fuerza, mayor contacto mayor
compresión de la patela contra los cóndilos), entonces aquí hay 2 cosas muy
importantes pensando en el tratamiento, si el paciente tiene una DPF que ya esta
generando algún nivel de daño en el cartílago articular y el paciente tiene algún
componente de sobrepeso, tiene que bajar de peso, lo otro es que hay ciertos
movimientos que el paciente debería evitar por ejemplo la flexiones profundas de
rodilla, entendiendo que eso genera mas contacto y si Ud. tiene que hacer alguna
acomodación mínima que sea en relación a esto son muy bien bienvenidas, en el deporte pequeños detalles pueden hacer
mucha diferencia (ejemplo de sus pacientes ciclistas).

El contacto patelo femoral o las zonas de contacto patelo

femoral que finalmente es el punto donde hay contacto físico
entre la patela y los cóndilos varia dependiendo del grado de
flexion de rodilla y que incluso varia dependiendo de que si l
flexión o el movimiento es en una cadena cinética abierta o
cerrada. Por lo tanto para todos los que tengan patologías de
rodilla, meniscal, cruzado anterior puedan encontrar
información sobre CCC o CCA. (diferencias en técnicas de
tratamiento).

Aquí se puede ver que las áreas de contacto a medida que se va

generando mayor flexión van variando, van descendiendo
dentro del surco, ya que la rodilla al generar flexión la patela baja
dentro del surco, se desplaza hacia abajo, desde la extensión que
esta muy ascendida hacia la flexión la patela baja, en teoría se
esconde dentro del surco y cuando la flexión es máxima llega a
tocar zonas de contacto muy profundas del cóndilo. Las zonas de
contacto articular están muy determinadas por el nivel de
contacto que tengan, me refiero a que zonas que no están habitualmente sometidas a contacto, el cartílago articular de
esa zona no es de la misma calidad del mismo grosor ni tiene la misma calidad mecánica, histológica y biomecánica, es un
cartílago sano que esta constantemente en contacto, generalmente el cartílago articular de esa zona que no esta
comúnmente en contacto es mas delgado y que resiste menor carga y esta mas susceptible a sufrir lesiones condrales
producto del uso, es decir si Ud. Se pone a hacer sentadillas profundas o movimientos extremos (angulaciones extremas
en la articulación asociado a carga terminara haciendo un daño a nivel del cartílago articular, producto de que el cartílago
no esta adaptado para la carga sometida).
-las condropatias, las lesiones condrales puras, las condropatias rotulianas, la condropatia del cóndilo femoral que es
donde mas se genera la lesión del cartílago tienen resolución quirúrgica (ya que el cartílago articular no se repara o
regenera) para optar a cirugía el cóndilo debería de estar muy dañado, se sacan pedacitos de zona del cartílago que no
estén en contacto (del surco arriba) se sacan y se implantan en la zona del cartílago dañado, se hace sangrar esa zona,para
estimular la cicatrización y se le inyectan factores de crecimiento plaquetario para estimular un poco el asentamiento de
ese implante.

-lo importante es que las zonas de contacto patelo femoral van descendiendo en el surco y van variando dentro de las
facetas de la patela dependiendo del grado de flexión, es decir, que dependiendo de donde se ubique eso, arriba
generalemnte no se produce daño porque no hay carga.

- A los 20° de flexion es muy poco probable que se genere daño porque la carga es muy baja, este componente de flexión
que depende del grado de flexión hace que la fuerza que se genera contra el cóndilo sea bajo. Desde los 45° en adelante
se genera un contacto mayor y por ende es justamente la zona media de la patela la que contacta con mayor fuerza y ahí
genera un mayor desgaste, sobretodo si el paciente realiza alguna actividad deportiva donde tenga que mantener una
posición todo el tiempo (voleibol, arquero de futbol, halterofilia, esquiadores, generalmente son deportes cíclicos) el
desgaste no se da por una sentadilla, tiene que tener un componente repetitivo.

CARACTERISTICAS GENERALES DE LA PATOLOGIA

 dolor en la cara anterior de la patela, asociada a mecanismo repetitivo (carrera, trote).

 dolor aumenta en la posición de flexión de rodilla (el paciente no puede pasar mucho rato sentado)
 Crépito a la inspección de la patela (se moviliza esa patela y encuentra crepito en el desplazamiento lateral, de
lateral a medial, céfalo -caudal se encuentra crepito con mucha facilidad)
 Malformación patelar (patela hipomóvil, valgo de rodilla, patelas grandes o muy pequeñas)
 Más frecuente en mujeres jóvenes (20, 30,40 años)(valgo, menor fuerza cuádriceps), relación 2:1 mujeres V/S
hombres
 luxación patelar recurrente (hay contacto en zonas donde no hay cartílago articular y en el momento de la
reducción de eso se genera mucha carga)

CONDICIONES O FACTORES PREDISPONENTES:

que tiene que ver con malformaciones o desalineaciones, asociado en mujeres por una menor fuerza en el cuádriceps,
que el cuádriceps sea fuerte, que trabaje en el punto correcto.

 angulo Q aumentado (> 15° en la mujer) valgo fisiológico muy aumentado.

  sobreuso
 patela hipermovil
 activación tardia del VMO, VM y VL del cuádriceps, desalineaciones completas de la extremidad.
 Pie pronador y como influye en el segmento de la pierna
 Pie pronado lleva a rotación interna de tibia.

El pie pronador (5) induce por la caída del arco longitudinal del pie una rotación
interna de la tibia(4) la que genera un componente de valgo (3)(ver la línea desde
arriba hacia abajo) y que induce una rotación interna de la cadera (2), por lo tanto,
esto puede partir desde arriba o desde abajo, ya que el pie pronador puede
desencadenar una serie de alteraciones en la alineación de la extremidad hacia abajo.

Un gesto muy común lo va a encontrar descrito es lo que se llama es SQUAT

UNILATERAL (se le pide a la persona que apoyado en una sola pierna haga una flexión
de rodilla) cuando el valgo esta demasiado aumentado y cuando la fuerza del
cuádriceps no es la suficiente que la rodilla se vaya a medial.

Otro signo predisponente es el signo de (1)TRENDELENBURG que indica debilidad del

glúteo medio (el cual es un estabilizador de la flexión en la marcha, en la fase unipodal.

En este tipo de patologías en las cuales solo se ve la lesión a nivel de la rodilla,

generalmente esas lesiones tienen muchos componentes de muchas otras cosas.

-Importancia en la literatura del trabajo de los extensores de cadera, de la

importancia que tiene el trabajo de la musculatura de la cadera (abductores,
aductores) para la estabilización de la rodilla.o sea no solo hay que centrarse
en el cuádriceps (aunque tenga una sinergia muy marcada con la musculatura
de la cadera)por lo tanto problemas en la estabilización de la cadera pueden
generar sobrecarga o debilidad del VMO y puedan generar que la patela no
corra dentro del surco de manera lineal, o sea que por alguna debilidad la
patela en el momento de la flexión se cargue hacia el lado lateral o se cargue
hacia el lado medial y termine generando un contacto innecesario que a la
larga con el sobreuso junto a las condiciones propias del paciente termine
generando un problema mayor.

-la DPF no es sinónimo de condromalacia la cual es una etapa mas avanzada

de la DPF, nadie consulta por un dolor de rodilla sino cuando el dolor ya es
mucho mayor , ya hay desgaste lo cual complejiza mas el tratamiento de la
persona, en terminos deportivos es muy recurrente en corredoras mujeres
jóvenes que optan por correr con musculatura débil y problemas de alineación, sedentarias, aparece el sobreuso (mujeres
por el valgo fisiológico) en los hombres el varo es un factor predisponente para la desalineación generando problemas a
largo plazo.

-las primeras fases de la DPF hay que enfocarse en los signos irritantes que tiene para realizar el trabajo.

ASPECTOS CLAVES DEL TRATAMIENTO:

 Primera fase: control inflamación y dolor.

 Rápido progreso al fortalecimiento de cuádriceps e isquiotibiales (fuerza) desde la cadera hacia abajo, incluso
desde la zona lumbar.
 Propiocepción
 flexibilidad

3 pilares importantes: FUERZA, PROPIOCEPCION Y FLEXIBILIDAD.