Anda di halaman 1dari 4

Universitatea de Medicina si Farmacie "Gr.T.

Popa" Iasi

PREZENTARE CAZ CLINIC


-CHIRURGIE TORACICĂ , ANUL 4, MG-

Datele personale ale bolnavului

Am avut de examinat pacientul I.N , pensionar, in varsta de 46 de ani (n: 15.04.1973), domiciliat in jurdetul
Vrancea, municipiul Adjud. Pacientul are grup sangvin A II, RH pozitiv si nu declara alergii. S-a internat in
clinica de CHIRURGIE TORACICA A SPITALULUI CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI in data de 13.05.2019 in
conditii ELECTIVE pentru următoarele acuze: durere toracica , tuse persistenta în ultimele 3 săptămâni, cu
expectoratie purulentă, însoțită de hemoptizie (datorită perioadei active TBC), astenie, inapetență, scădere
ponderală, stări febrile tranzitorii, dispnee și slăbiciune.

Din relatările bolnavului reiese istoricul bolii : "Pacient in varsta de 46 de ani, cu tabagism
cronic, este adresat către clinica noastră pentru tratamentul chirurgical de specialitate al unui
nodul pulmonar LSD, segment posterior, a carui prezență s-a confirmat la investigația
radiografică și computer tomografică"

-AHC : nesemnificative
-APP : TBC forma active, diagnosticat în urmă cu un an
-Comportamente : 35-40PA cu abstinenta de 2 saptamani, consumator cronic de etanol
-Medicatie de fond : fără tratament medicamentos de fond pentru diagnosticul din 2018

Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECŢIUNI a APARATULUI


RESPIRATOR, decelandu-se la acest nivel un nodul pulmonar la nivelul lobului pulmonar
superior drept, segement posterior, pe baza examenului COMPUTER TOMOGRAF
TORACIC CU SUBSTANTA DE CONTRST pe care pacientul l-a efectuat in regim electiv
pe data de 19.04.2019.

La EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE ŞI SISTEME


am constatat modificări patologice :

-Starea de nutritie : subponderal


-Tegumente : palide, uscate, cicatrici absente
-Tesut conjunctiv adipos : slab reprezentat cu prezenta unui lipom la nivel lombar stâng
-Aparat respirator : torace cifotic, MV fiziologic, fara RAL-uri supraadaugate.
-Aparat cardiovascular : puls periferic slab - bilateral

ANALIZE PARACLINICE ŞI DE LABORATOR :


-Data efectuarii : 13.05.2019
- Hemoleucogramă normală, cu excepția eozinofiliei( 11,8% -VN:1%-5%)
- Glucoză 200 mg/dl (VN: 75-100 mg /dl) – suspect DZ tip 1 (?)
- TA = 135/85 mm Hg
- Pulsoximetrie: Saturație HbO2 98%
- Spirometrie : FVC = 5,29 ( 124%) , FEV1= 4,26 (129%)
- Rezultat TEST TUBERCULINĂ : POZITIV
-

- La data de 19.04.2019 pacientul efectueaza un examen Computer Tomograf toracic cu substanta de


contrast indicat pentru opacitate pulmonara și radiografi toracică antero-posterioară.
Rezultat :
- Leziune nodulară, aspect pseudotumoral, bine circumscrisă, de aproximativ 27/25 mm, cu mici
focare confluente de bronhopneumonie cazeoasă și adenopatii solitare unilaterale drepte,
caracterizate prin afectarea ganglionilor hilari și paratraheali.
- Arbore traheobronsic permeabil, fara ingrosare pleurala sau epansament pleural bilateral,
schelet toracic fara imagini de MTS, parti moi normal conformate.
- Vasele mari intratoracice fara defecte de umplere, .

La data de 19.04.2019 pacientul cu observatie de TUBERCULOM la nivelul lobului pulmonar


superior drept este programat pentru interventie chirurgicala cu viza curativa : Lobectomie superioara
dreapta ( sub anestezie generala si intubatie oro-traheala) insotita de drenaj pleural pe linia claviculara
medie- interventia chirurgicala decurgand normal, fara complicatii operatorii sau postoperatorii (
pacientul fiind transferat pe sectia de terapie intensiva pentru 2 zile - timp in care i s-au administrat
Ser glucozat, Ser fiziologic, calmante la nevoie, furosemid, noradrenalina 2ml/h.
-buletin analize clinica ATI
- WBC crescut
- RBC scazut
- Neutrofile, limfocite, monocite usor crescute

DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC
-Macroscopic INTRAOPERATOR : nodul LSD, segment posterior , dimensiuni 27/25 mm
-Microscopic (biopsie) ANATOMIE PATOLOGICĂ (de certitudine!!) : se confirmă, prin
toracotomie clasică, diagnosticul de TBC, formă activă.

Diagnostice definitive
- TBC -formă activă
- Tabagism cronic
- Malnutritie protein-calorica
- DZ tip I

-Teste diagnostice
Examinarea sputei ( examinare bacteriologica si citologie confirmarea prezenței B.K)
Rx toracic in PA si Profil
CT ( pentru suplimentarea informatiilor si investigarea structurilor mediastinale si hilare )
Biopsie transtoracica ( obtinerea de material pentru examen bacteriologic / citologic )
-Diagnostic diferential
- BPOC
- Bronșiectazie
- Neoplasm bronho-pulmonar
- Astm bronșic
- Chist hidatic
- Granulom
- Infarct pulmonar
- Abces pulmonar
- MTS pulmonară

-Evaluarea preoperatorie a pacientului


Pentru a determina predictorii majori ai complicatiilor postoperatorii.
Se vor cuantifica : volumele pulmonare, spirometrie, capacitatea de difuziune a CO2 si
gazometria arteriala, alaturi de VEMS, VEMS/CVF(capacitatea vitala fortata), DLCO(capacitatea de
difuziune a CO), MVO2( masurarea capacitatii maxime a oxigenului prin cuantificarea consumului de
oxigen in conditii de efort) .
Status nutritional, EKG si alte investigatii.

- Interventia chirurgicala si incizia toracia


- Lobectomie superioară dreaptă , segment posterior, prin toracoscopie videoasistată, abord
minim invaziv.

- SE REALIZEAZĂ 2-3 INCIZII MICI FĂRĂ ÎNDEPĂRTAREA COASTELOR SI LEZAREA


MUȘCHILOR ȘI A NERVILOR INTERCOSTALI
- RISCUL DE INFECȚIE E MAI REDUS ȘI SPITALIZAREA ÎNTRE 3-5 ZILE

Masuri postoperatorii :
-masurarea volumelor pulmonare
-evaluarea schimburilor gazoase

Complicatii postoperatorii :

- pneumonia si complicatii infectioase din cauza scaderii mecanismelor de aparare precum


inhibarea tusei si scaderea clearence-ului mucociliar
- sangerare datorita lezarii vaselor din hilul pulmonar

- pneumotorax

- fistula bronhopleurala

- empiem

- efuziune pleura
POSTOPERATOR: pacintul va beneficia de un tratament de lungă durată cu unul dintre
tuberculostaticele de primă linie: izoniazidă, rifampicină, etambutol, streptomicină,
pirazinamidă.