BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS

Nama : Ny. M
Usia : 52 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Warga Negara : Indonesia
Status : Menikah
Alamat : Muba, Sekayu
MRS : 25 November 2017
No. RM : 54.55.53

3.2 ANAMNESIS
Dilakukan pada tanggal 31 November 2017, didapatkan

Keluhan Utama :
Nyeri perut kanan atas sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke IGD RSUD Palembang BARI mengeluh nyeri perut
kanan atas sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak
dipengaruhi aktivitas, nyeri bertambah saat os menarik nafas, nyeri
dirasakan menjalar sampai ke punggung kanan belakang. Terkadang os
sampai menahan sakit dengan menunduk dan terbaring ke arah sebelah
kanan. Os mengatakan tampak mata lebih berwarna kuning, riwayat BAB
dempul disangkal dan riwayat gatal seluruh tubuh disangkal. demam (-)
mual (+) muntah (+) 1x apa yang dimakan, BAK biasa, mencret (-)

33
 Riwayat Penyakit Terdahulu
A (Allergy) : tidak ada riwayat alergi obat-obatan maupun
makanan
M (Medication) : tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan tertentu
P (Past Illness) : riwayat asma (-), DM (-), Hipertensi (-)
L (Last Meal) : puasa sejak 8 jam yang lalu
E (Events Leading) :-

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Baik, ASA II
Kesadaran : E4V5M6 (15), Compos Mentis
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 20x/menit
Temperatur : 36.6°C

Pemeriksaan Fisik Khusus

Primary Survey

 Airway: clear.
 Breathing : dada simetris, RR 20x/menit, Rh-/-, Wh-/-, Bunyi
pernapasan vesikuler, tipe pernapasan thoracal.
 Circulation: TD 110/70 mmHg, N 80x/menit, regular, isi dan tegangan
cukup.
 Disability: pasien tampak sadar penuh dengan GCS 15 (E4M6V5), pupil
isokor Ø 3 mm/3 mm, Reflex cahaya +/+
 Environment: suhu axilla 36,60 C.

34
 Secondary Survey

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thoraks : Jantung : S1 & S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler +/+ N, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen :
 Inspeksi : Abdomen simetris, distensi abdomen, cembung, lemas
 Palpasi : nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, murphy sign (+)
 Perkusi : terdengar bunyi timpani
 Auskultasi : bising usus (+) normal.
 Ekstremitas : Akral hangat : Estremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Edema -/-
3.4 DIAGNOSIS
Ikterik obstruktif ec cholelitiasis + batu CMD

3.5 TATALAKSANA
 IVFD RL 1000cc/24 jam (13x/m)
 Drip ceftriaxone 2x1gr
 Inj ketorolac 3x30mg
 Drip metronidazole 3x500mg
 Mobilisasi bertahap
 Diet

3.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 25 Oktober 2017

No Jenis periksa Hasil Normal

Hematologi
1 Hb 12.8 g/dl 12 – 14 g/dl
2 Leukosit 13.900 5000 – 10.000 /ul
3 Trombosit 354.000 150.000 - 400.000/ul
4 Hematokrit 32% 37 - 43%
5 Diff.count
 Basofil 0 0–1%
 Eosinofil 0 1-3%
 Batang 2 2–6%
79 50 - 70 %

35
  Segmen 18 20 – 40 %
 Limfosit 1 2-8%
 Monosit
6 Golongan Darah A
7 Rhesus +
8 Waktu Perdarahan 2
9 Waktu pembekuan 8
Kimia Darah
22 Bilirubin Total 3.3 < 1,1 mg/dl
23 SGOT 36 <31 U/l
24 SGPT 43 <31 U/l
25 Ureum 34 20-40 mg/dl
26 Creatinine 0,89 0,6-1,1 mg/dl
27 Natrium 136 135-155 mmol/dl
28 Kalium 3,41 3,6-6,5 mmol/dl

3.7 LAPORAN PEMBEDAHAN

36
3.8 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam

37