BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Usia : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Salemba, 1 Ulu
Tanggal Periksa : 30/1/2017

2.2 Anamnesis
2.2.1 Keluhan Utama (Autoanamnesis pada 30/1/2017, pukul 19:00)
Luka robek pada tangan kiri sejak 1 jam Smrs

2.2.2 Keluhan Tambahan

Jari manis tangan kiri tidak dapat digerakkan, nyeri +

2.2.3 Riwayat Perjalanan Penyakit

1 jam Smrs, pasien mengatakan dicegat oleh segerombolan orang saat
berkendara motor. Pasien mengatakan menangkis bacokan senjata tajam berupa
pedang dengan menggunakan tangan kiri. Pedang tampak berkarat disangkal oleh
pasien. Setelah menahan bacokan, spontan terjadi luka robek dengan perdarahan
yang aktif disertai jari manis pasien sebelah kiri tidak dapat digerakkan. Pasien
langsung datang ke IGD RSUD Bari untuk meminta pertolongan

2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat sakit asma disangkal.
2. Riwayat alergi makanan (-)
3. Riwayat darah tinggi (-)

2
2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat asma pada keluarga (-) :

2. Riwayat alergi pada keluarga disangkal.
3. Riwayat kencing manis disangkal
4. Riwayat Hipertensi + pada ibu pasien

2.2.6 Riwayat gaya hidup

Alkoholik + perokok aktif +

2.3 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Status Generalis
Keadaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 130/80mmHg
Nadi : 94 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Pernapasan : 22x/menit
BB : 61 kg
TB : 169 cm
Keadaan Spesifik
Kepala : Normocephali
Wajah : Tidak tampak pucat ataupun kemerahan
Mata : CA (-/-), SI (-/-) PE (-/-)
Hidung : Rhinorea (–) NCH (–) dislokasi (-)
Telinga : Otorea (-) Nyeri tekan tragus (-)
Mulut : kering (-) farynk hiperemis (-) Tonsil T2/T2
Leher : Jvp 5-2 CmH20, perbesaran KGB (-)
Thoraks : Inspeksi : simetris (statis/dinamis) retraksi (-)
Palpalsi : Stemfemitus Ka = Ki

3
 Perkusi : Sonor, redup (-)
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-)
weezing (-)
Abdomen : Inspeksi : datar, meteorismus (-) caput medusa (-)
Palpasi : defans muskular (-) hepar dan lien tidak
teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi :
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2dtk

Status lokalis :
Inspeksi : Regio dorsum manus sinistra, tampak vulnus scissum
ukuran 6x2 cm. Perdarahan aktif (+) warna kulit setempat
tidak pucat, hematom (–) deformitas (–)
Palpasi : teraba hangat, CRT < 2detik, nyeri tekan (+), krepitasi( –)
Move : gerakan aktif dorsofleksi digiti IV (-) krepitas (-) gerakan
jari lain normal

Gambar 1 : dorsum manus pasien laporan kasus

4
 2.3.2 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah rutin tanggal 31/1/2017
Hb :16.3g/dl
Leukosit : 10.100/ul
Trombosit : 217.000/ul
Diffcount : 0/2/1/75/17/5
Golongan darah : B-
Rhesus :+
CT : 10 Menit
BT : 2 Menit

2.3.4 Pemeriksaan Rontgen

Gambar 2 : Foto Rontgen Pasien

Kesan :
Aligment : Abnormalitas (-)
Bone : Tidak ada tanda deformitas

5
 Cartilago : Tidak ada tanda deformitas
Soft Tissue : Tidak ada kelainan

2.4 Diagnosis Kerja

Ruptur Tendon Ekstensor Kompartemen 4 Ec Vulnus Scissum

Diagnosa Banding
Nervus Ulnaris Palsy

2.5 Penatalaksanaan
Penjahitan di ruang OK :
 Penjahitan tendon dengan menggunakan metode modifikasi kessler
dengan benang ukuran 4.0 jenis non-absorbable sintetik

Simtomatik :
 NSAID untuk menghilangkan rasa nyeri
 Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi

Edukasi :
 imobilisasi tendon post oprasi selama 3 bulan untuk mencapai
tendon healing
 Pada bulan ke - 4, tendon dapat digerakkan dalam melakukan
aktivitas minimal
 Proses remodeling sempurna terjadi setelah 1 tahun.

2.6 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

6
2.7 Follow up

Tanggal Follow up
31/1/2016 S:Nyeri pada tangan kiri
O: Ku : sakit sedang
TD : 130/80mmHg
RR : 20x/m
T : 36.7c
Status Lokalis :
Inspeksi : Regio dorsum
manus sinistra,
tampak vulnus
scissum ukuran
6x2 cm.
Perdarahan aktif
(+) warna kulit
setempat tidak
pucat, hematom
(–) deformitas (–
)
Palpasi : teraba hangat,
CRT < 2detik,
nyeri tekan (+),
krepitasi( –)
Move : gerakan aktif
dorsofleksi digiti
IV (-) krepitas (-)
gerakan jari lain
normal
A : Ruptur Tendon Ekstensor
P : Rencana Operasi

7
1/2/1017 S:Nyeri pada tangan kiri
O: Ku : sakit sedang
TD : 130/80mmHg
RR : 20x/m
T : 36.7c
Status Lokalis :
Inspeksi : Regio dorsum
manus sinistra,
tampak vulnus
scissum ukuran
6x2 cm.
Perdarahan aktif
(+) warna kulit
setempat tidak
pucat, hematom
(–) deformitas (–
)
Palpasi : teraba hangat,
CRT < 2detik,
nyeri tekan (+),
krepitasi( –)
Move : gerakan aktif
dorsofleksi digiti
IV (-) krepitas (-)
gerakan jari lain
normal
A : Ruptur Tendon Ekstensor
P : Operasi Pk : 10.00Wib

8
2/2/2017 S:Nyeri pada tangan kiri
O: Ku : sakit sedang
TD : 130/80mmHg
RR : 20x/m
T : 36.7c
Status Lokalis :
Inspeksi : Regio dorsum
manus sinistra,
terdapat jahitan
post op
Perdarahan
berkurang.warna
kulit setempat
tidak pucat,
hematom (–)
deformitas (–)
Palpasi : teraba hangat,
CRT < 2detik,
nyeri tekan (+),
krepitasi( –)
Move : gerakan aktif
dorsofleksi digiti
IV (-) krepitas (-)
gerakan jari lain
normal
A : Ruptur Tendon Ekstensor
P : Pulang