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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Perú, (DECANA DE AMÉRICA)


FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PLAN FUNCIONAL DE ENFERMERIA


Estudiante: Pedro Sánchez Morales

Fecha: 22/04/19

I. VALORACIÓN DE ENFERMERIA
1.1. Situación problemática
En el HNDAC en el servicio de cirugía 4B en la cama N° 4038, se
observa un paciente adulto mayor de aproximadamente 70 años
de edad, en posición semi fowler y estado de alerta, portando
cánula binasal, sonda nasogástrica, sonda Foley permeable y PIV
en ambos miembros superiores conectados a sistemas de
perfusión pasándole solución salina y antibióticos, al interactuar
con el refiere:
“Estoy en este estado como 4 años, me han hecho muchas
operaciones, no puedo respirar bien me duele mi espalda creo
que tengo heridas”
1.2. Datos de filiación.
Nombre del paciente: Luis Alberto Flores Gálvez Edad: 62 años.
Sexo: masculino. Raza: mestizo
Lugar de nacimiento: Lima Procedencia: Lima
Estado civil: casado Religión: católica Ocupación: jubilado
Grado de instrucción: secundaria completa N° de cama: 4038B
Fecha de ingreso: 20/04/19 Informantes: Familiar acompañante

Diagnóstico médico: Obstrucción intestinal


Cirugía realizada: laparotomía exploratoria, sigmoidectomía +
drenaje.
Antecedentes.
Distensión abdominal, dolor abdominal difuso.
Motivo de ingreso.
Dolor, Constipación, nauseas, vomitos.
Exámenes auxiliares.
Hb: 9.5 mg/dl Hto: 30.4% urea: 43 mg/dl creatinina: 1.11 mg/dl abl:
2.80g/dl gluc:116 mg/dl
Tratamiento médico.

1.3. Examen físico.


CSV: FC: 69/min PA: 80/50 mmHg FR: 16/min T°: 36.8

Aspecto general
Paciente confuso, no colabora con el interrogatorio, fascias de
incomodidad, postrado en posición de flexión, caquéctico.

Exploración física

Cabeza (cráneo y cara): normo céfalo


Cuello: largo, delgado con cartílago cricoides saliente.
Tórax y pulmones: simétrico, rigidez de la pared torácica,
costillas prominentes, UPP de I grado altura de T5 y T7, y
escapular, sonidos roncales escasos.
Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos simétricos, no soplos.
Región abdominal: plano, blando ruidos hidroaereos presentes,
dolor flanco derecho, bolsa de colostomía, con herida aparente
sucia, no dolosos a la palpación.
Aparato genito urinario: sonda vesical con contenido no
hemático, sin globo vesical.
Aparato locomotor: extremidades flexibles, UPP de grado III en
talón izquierdo, de grado II en región sacra y de grado II en la
región tibial del miembro inferior derecho.
Sistema nervioso: LOTE, Glasgow 11.
1.4. Dimensiones de enfermería
 Dimensión física–biológica
 Necesidad de respirar:
Paciente ventila por cánula binasal a 5 litros por minuto,
presenta secreciones purulentas en poca cantidad.
 Necesidad de comer y beber
Paciente con dieta licuada por SNG.
 Necesidad de eliminar:
Paciente con uso de pañales y con sonda vesical.
 Necesidad de moverse y mantener buena postura:
Paciente postrado, con UPP de hasta grado III en
miembros inferiores y espalda.
 Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus
tegumentos
Paciente con piel seca, rígida, no elástica, con arrugas y
alteraciones de la integridad cutánea.
 Necesidad de evitar los peligros:
Paciente inconsciente
Paciente se encuentra en posición semi-fowler con las
barandas levantadas.
 Dimensión social:
 Necesidad de comunicarse:
Paciente se encuentra solo sin visitas familiares o
acompañantes
 Dimensión espiritual-religiosa:
 Necesidad según sus creencias y valores:
Paciente es católica.

1.5. Priorización de datos

 Disminución de saturación de oxígeno relacionado a anemia


moderada.
 Canula BNS a 5 L/min
 Alimentación por SNG.
 Lesiones tisulares por presión (UPP).
 Líneas invasivas (sonda vesical).
 Piel seca.
1.6. Confrontación con la literatura.
Datos Análisis e interpretación de
seleccionados Confrontación bibliográfica datos
Disminución de La anemia es un padecimiento de número de eritrocitos circulantes o nivel de La anemia es un problema
saturación de hemoglobina insuficiente baja, o ambos. No es una enfermedad, sino una sanguíneo que origina un
oxígeno manifestación de un proceso patológico o alteración de la función corporal. Las desequilibrio de la homeostasis
relacionado a manifestaciones de la anemia son las relacionadas con disminución del trasporte corporal, debido a la reducción de
anemia de O2; alteración en el número de eritrocitos, el contenido de Hb y la estructura eritrocitos o hemoglobina, con
moderada celular; y los signos y síntomas del proceso subyacente causante de la anemia. complicaciones fatales que
Clasificación de la anemia (OMS) pueden llevar a la falta de
Anemia leve: hemoglobina mayor de 10g/dl oxígeno, mareo o sincope.
Anemia moderada: hemoglobina entre 8 - 10g/dl
Anemia grave: hemoglobina menor de 8g/dl
Morfológica(Tamaño del eritrocito )
 Microcítica (deficiencia de hierro, talasemia).
 Macrocítica (deficiencia de folato o vit. B12).
 Normocítica, aunque con formas anómalas (esferocitosis hereditaria o
drepanocitosis
Fisiopatológica (Capacidad de regeneración medular )
 Pérdida de sangre
 Producción disminuida
 Hematopoyesis ineficaz
 Destrucción aumentada
Síndrome anémico.
Conjunto de signos y síntomas que ponen de manifiesto el descenso del nivel de
hemoglobina y el desarrollo del mecanismo de compensación.
Palidez
Consecuencia de la vasoconstricción. Velo del paladar, conjuntiva ocular y región
sublingual. Palidez palmas de las manos. Hb <8g/dl
Síntomas generales
Taquicardia, Astenia, Disnea del esfuerzo, Ortopnea
Uso de cánula SISTEMAS DE BAJO FLUJO Se concluye que el paciente
BNS 5l/min Con ellos no podemos conocer la verdadera concentración de O2 del aire adulto mayor está utilizando la
inspirado (FiO2) por el paciente, ya que ésta depende no sólo del flujo de cánula binasal para lograr una
oxígeno que estamos suministrando, sino también del volumen corriente mejor oxigenación y que esto
y de la frecuencia respiratoria que tenga el individuo en ese momento. estabilice su saturación de
Por esta razón no se deben de emplear en los pacientes con hipoxemia e oxígeno
hipercapnia, en los que la FiO2 a suministrar ha de ser precisa.

INDICACIONES

Disminución de la cantidad de oxígeno o de la presión parcial del oxígeno


en la inspiración, Disminución de la ventilación alveolar, Alteración de la
relación ventilación/perfusión, Descenso del gasto cardíaco, Shock,
Hipovolemia, Disminución de la hemoglobina, Pacientes con hipercapnea
crónica.

CÁNULAS NASALES

Es el sistema más usado para administrar oxígeno a bajos flujos. Es


barato, fácil de usar y en general muy bien tolerado. Permite hablar,
comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de O2. El flujo de
oxígeno que se consigue con este dispositivo oscila entre 1-4 litros por
minuto, lo que equivale a una FiO2 teórica de 24-35%, por ello es muy
útil en pacientes cardiológicos con tto. Prolongado con O2 (isquemia
coronaria, e ICC) y ptes. EPOC.
Las gafas nasales consisten en unos tubos plásticos flexibles que se
adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones
auriculares.
Alimentación La dieto-terapia es la rama de la terapéutica médica en la que los alimentos y Las diversas dietas hospitalarias
por SNG.(dieta sus nutrientes se emplean con fines curativos en personas que padecen alguna en una alimentación por sonda
licuada) enfermedad. nasogástrica para el progreso y
Dietas hospitalarias el restablecimiento de la salud del
Son planes alimenticios mediante los cuales se selecciona los alimentos más paciente es muy relevante, pero
adecuados, para garantizar un estado de nutrición óptima. debido a diversos factores que
Tipos: pueden causar riesgo en la salud
•Dietas de progresión.- dieta líquida, dieta semilíquida, dieta blanda. del paciente por invasión interna,
•Dietas con restricción calórica.- dieta hipocalórica de 1000,1500 y 1800 es importante tener presente los
•Dietas con restricción glucémica.- dieta diabética de 1500 y 1000 Kcal método de bioseguridad en el uso
•Dietas con modificación proteica.- hipo proteica, hiperproteica y sin gluten. de la SNG en pacientes adultos
•Dieta con modificación de lípidos.- dieta hipo lipídica y dieta con protección mayores ya que son más
biliopancreatica. susceptibles a infecciones por
•Dieta con modificación de fibra.- dieta sin residuos y dieta astringente. patógenos externos.
Alimentación por sonda nasogástrica
La sonda nasogástrica (SNG) consiste en la introducción de un tubo de plástico
o caucho flexible desde las fosas nasales hasta la cavidad gástrica, tiene como
objetivo establecer una vía entre el estómago y el exterior con finalidad
preventiva y con propósitos diagnósticos y/o terapéuticos (aspiración del
contenido gástrico, administración de sustancias como alimentos y/o
medicamentos, evacuación de gases y líquidos, realización de lavados
gástricos…).
Tipos de SNG:
Levin.- longitud 115 cm; calibre 12Fr a 20Fr, (1 Fr (french)= 0.33mm).
Nelaton.- longitud 42cm; calibres de 8 a 20Fr. Intubaciones gástricas RN.
Salem.- tiene una luz central para la aspiración y un orificio lateral para la
entrada de aire, es radiopaca. Se conecta a una aspiración continua en casos
de obstrucción intestinal; para su uso rutinario se conecta, de forma efectiva a
una bolsa recolectora.
Ewald.- mide 170cm; calibres 25 a 30Fr, se usa cuando está contraindicado la
intubación naso traqueal.
Lesiones Úlcera por presión se refiere a un daño de la piel o del tejido que se produce Se concluye que cualquier
tisulares por cuando disminuye la circulación sanguínea debido a la presión en una zona persona puede desarrollar una
presión (UPP). específica. úlcera por presión, pero las
Según la extensión del daño tisular, las úlceras por presión se categorizan en 4
personas adultas mayores en
estadios: cama, postradas, en mal estado
de alimentación o con trastorno
Grado 1.- La piel no está dañada, pero el enrojecimiento no se torna blanco al sensorial presentan un mayor
tocarla. riesgo.

Grado 2.- El daño afecta a la epidermis, la dermis o a ambas. Clínicamente el


daño aparece como una abrasión o ampolla. La piel circundante puede estar
enrojecida.

Grado 3.- El daño se extiende por todas las capas superficiales de la piel, del
tejido graso, hacia el músculo e incluyendo a éste. La úlcera aparece como un
cráter profundo.

Grado 4.-El daño incluye la destrucción de todas las estructuras de tejido blando
y de las estructuras óseas o articulares

Para prevenir las úlceras:

 Mantenga la piel limpia y seca


 Cambie de posición cada dos horas
 Utilice almohadas y productos que alivien la presión

Las úlceras por presión tienen una variedad de tratamientos. Las úlceras más
avanzadas se curan lentamente, de modo que lo mejor es el tratamiento
anticipado.
Líneas El cateterismo o sondaje vesical es una técnica que consiste en la introducción Paciente presenta sonda vesical
invasivas de una sonda a través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de por la incapacidad para
(sonda drenaje temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior. movilizarse, con riesgo a
vesical). Objetivo: infecciones por ser una técnica
Evacuación de la orina con fines diagnósticos o terapéuticos. invasiva y estar en contacto con el
Sondaje permanente: medio externo.
 Control de diuresis.
 Cicatrización de las vías urinarias tras la cirugía.
 Prevención de la tensión en heridas pélvicas y/o abdominales a causa de
la distensión de la vejiga.
 Proporción de una vía de drenaje o de lavado continúo de la vejiga.
 Control de incontinencia urinaria.
 Sondaje temporal:
 Vaciado de la vejiga en caso de retención de orina.
 Obtención de una muestra estéril.
 Determinación de a cantidad de orina residual después de la micción.
 Reeducar la vejiga.
 Administración de medicación intravesical.
 Técnicas radiológicas.
Infección urinaria asociada a sonda vesical (ITUSV).
Presenta los mismos criterios de la bacteriuria asintomática asociada a SV, pero
con signos y síntomas de infección urinaria. Estos suelen ser fiebre, molestias en
el hipogastrio, alteraciones del sensorio, hematuria aguda y disautonomía en
parapléjicos. Este criterio también incluye pacientes que permanecieron
sondados por >48 horas y presentan síntomas clásicos de ITU (disuria,
polaquiuria, tenesmo vesical) post- extracción de SV. Los microorganismos más
frecuentemente implicados en las ITU-SV son las enterobacterias (E. coli,
Klebsiella spp., Enterobacter spp.) y los bacilos gram negativos.
Piel seca XEROSIS Se concluye que la piel posee
semirrígida múltiples características por las
Mejorar la piel de las personas mayores ayuda a que se sientan bien consigo cuales es importante el cuidado,
mismos. El cuidado de la piel evita problemas de la dermis que tienen su origen sobre todo en adultos mayores
por diversas circunstancias. Aquí algunos consejos sobre el cuidado de la piel que son más propensos a la
que pueden aplicarse a las personas mayores, dependiendo de diferentes resequedad que conlleva a
condiciones. lesiones.

Los adultos mayores necesitan cuidar su piel manteniéndola limpia. Es


importante saber que las personas a esta edad son más propensas a la piel seca,
especialmente aquellos que viven en zonas cálidas. Tome en cuenta que el
lavado frecuente no necesariamente ayuda a la salud de la dermis. De hecho, el
exceso de jabón y el agua pueden disminuir los aceites naturales en la piel y por
lo tanto limitar la humectación natural. Es recomendable utilizar un jabón para piel
delicada.

Otra forma de mantener la piel sana es con la nutrición adecuada. Quienes


cuiden a la gente mayor de 60 años deben asegurarse de que sigan una dieta
balanceada.

Cuidados de enfermería.

 Lavar la piel con agua y jabón


 Hidratar la piel con cremas hidratantes.
 Masajear las zonas tensas
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

2.1. Diagnósticos de enfermería


 Déficit de intercambio gaseoso relacionado a anemia moderada.
 Patrón de la alimentación ineficaz relacionado con la incapacidad para deglutir.
 Paciente con deterioró de la integridad cutánea: UPP relacionado a postración física.
 Paciente AM. con riesgo de infección relacionado a procedimientos invasivos (sonda vesical, catéter
periférico)

2.2. Objetivos.

 Aumentar el intercambio gaseoso ventilación/perfusión.


 Mantener estado nutricional adecuado.
 Prevenir la progresión del deterioro de la integridad cutánea (UPP).
 Disminuir el riesgo a infección por procedimientos invasivos.
III. PLANEAMIENTO DE ENFERMERÍA
PROBLEMA PARÁMETRO OBSERVADO ACCIONES DE ENFERMERÍA PARÁMETRO OBSERVADO
Déficit de Paciente con vías áreas libres Colocar al paciente en posición semi-fowler Paciente incrementa su
intercambio de secreciones e intercambio que facilite la ventilación/perfusión. Lavado las saturación de oxígeno.
gaseoso gaseoso óptimo manos, colocado de guantes, tener materiales
relacionado a disponibles para:
anemia moderada. Auscultar sonidos respiratorios.
Medir saturación de oxígeno
Colocar máscara de Venturi a 50 % sino se
muestra mejoras en la st%.

Patrón de la Paciente adulto mayor , Lavado de manos y colocación de EPP. Paciente con SNG, tolera
alimentación mantendrá estados Valorar estado de conciencia. alimentación por vía
ineficaz relacionado nutricionales adecuados Verificar la fecha de vencimiento de la SNG. enteral.
con la incapacidad Verificar la dieta correcta.
para deglutir. Posicionar en semi fowler a la paciente.
Verificar que la SNG se esté en estómago.
Administrar la alimentación por
SNG.
Paciente con Paciente reducirá el deterioro Lavado de manos, colocar guantes, Valorar la Paciente con disminución
deterioró de la integridad cutánea en zonas piel. de presión en zonas de
integridad cutánea: de prominencias óseas. Realizar curación y limpieza de UPP. UPP y con ayuda previene
UPP relacionado a Proteger zonas de UPP y prominencias óseas. la formación de nuevas
postración física. Humectar la piel. úlceras
Colocar colchón neumático y taloneras.
Rotar de posición al paciente cada 2 horas.

Lavarse las manos, calzarse los Guantes.


Paciente AM. con Paciente mantendrá líneas Valorar enrojecimiento, inflamación o alguna Paciente sin signos de
riesgo de infección invasivas asépticas y en alteración en zona donde se encuentra la infección con catéter y
relacionado a buen estado. sonda vesical y el catéter periférico sonda vesical en buen
procedimientos (administrar medicamentos prescritos por vía estado y permeables.
invasivos (sonda parenteral).
vesical, catéter Verificar fecha de vencimiento.
periférico )
IV. EJECUCION O INTERVENCION DE ENFEREMERIA

Se realizó todos los procedimientos anteriormente mencionados en el plan


de acciones de enfermería, como la colocación de cánula binasal, alimentación y
colocación de sondad nasogástrica, la administración de medicamentos prescritos
por vía oral y parenteral, curación de UPP, limpieza e higiene con satisfacción de
sus necesidades básicas y cambio de posición con ayuda del personal técnica bajo
la supervisión de la docente de práctica.

V. EVALUACION.

Se tuvo en cuenta todos los métodos de bioseguridad desde el inicio de


valoración y contacto con el paciente, se hizo priorización de ciertos problemas y
elaboración de un plan de cuidados para la realización de los procedimientos e
intervenciones hacia el paciente trabajando en equipo y lográndose dar una
atención de calidad hacia la paciente adulto mayor.
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acceso: 06 de octubre de 2018