Fecha: 22/04/19
I. VALORACIÓN DE ENFERMERIA
1.1. Situación problemática
En el HNDAC en el servicio de cirugía 4B en la cama N° 4038, se
observa un paciente adulto mayor de aproximadamente 70 años
de edad, en posición semi fowler y estado de alerta, portando
cánula binasal, sonda nasogástrica, sonda Foley permeable y PIV
en ambos miembros superiores conectados a sistemas de
perfusión pasándole solución salina y antibióticos, al interactuar
con el refiere:
“Estoy en este estado como 4 años, me han hecho muchas
operaciones, no puedo respirar bien me duele mi espalda creo
que tengo heridas”
1.2. Datos de filiación.
Nombre del paciente: Luis Alberto Flores Gálvez Edad: 62 años.
Sexo: masculino. Raza: mestizo
Lugar de nacimiento: Lima Procedencia: Lima
Estado civil: casado Religión: católica Ocupación: jubilado
Grado de instrucción: secundaria completa N° de cama: 4038B
Fecha de ingreso: 20/04/19 Informantes: Familiar acompañante
Aspecto general
Paciente confuso, no colabora con el interrogatorio, fascias de
incomodidad, postrado en posición de flexión, caquéctico.
Exploración física
INDICACIONES
CÁNULAS NASALES
Grado 3.- El daño se extiende por todas las capas superficiales de la piel, del
tejido graso, hacia el músculo e incluyendo a éste. La úlcera aparece como un
cráter profundo.
Grado 4.-El daño incluye la destrucción de todas las estructuras de tejido blando
y de las estructuras óseas o articulares
Las úlceras por presión tienen una variedad de tratamientos. Las úlceras más
avanzadas se curan lentamente, de modo que lo mejor es el tratamiento
anticipado.
Líneas El cateterismo o sondaje vesical es una técnica que consiste en la introducción Paciente presenta sonda vesical
invasivas de una sonda a través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de por la incapacidad para
(sonda drenaje temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior. movilizarse, con riesgo a
vesical). Objetivo: infecciones por ser una técnica
Evacuación de la orina con fines diagnósticos o terapéuticos. invasiva y estar en contacto con el
Sondaje permanente: medio externo.
Control de diuresis.
Cicatrización de las vías urinarias tras la cirugía.
Prevención de la tensión en heridas pélvicas y/o abdominales a causa de
la distensión de la vejiga.
Proporción de una vía de drenaje o de lavado continúo de la vejiga.
Control de incontinencia urinaria.
Sondaje temporal:
Vaciado de la vejiga en caso de retención de orina.
Obtención de una muestra estéril.
Determinación de a cantidad de orina residual después de la micción.
Reeducar la vejiga.
Administración de medicación intravesical.
Técnicas radiológicas.
Infección urinaria asociada a sonda vesical (ITUSV).
Presenta los mismos criterios de la bacteriuria asintomática asociada a SV, pero
con signos y síntomas de infección urinaria. Estos suelen ser fiebre, molestias en
el hipogastrio, alteraciones del sensorio, hematuria aguda y disautonomía en
parapléjicos. Este criterio también incluye pacientes que permanecieron
sondados por >48 horas y presentan síntomas clásicos de ITU (disuria,
polaquiuria, tenesmo vesical) post- extracción de SV. Los microorganismos más
frecuentemente implicados en las ITU-SV son las enterobacterias (E. coli,
Klebsiella spp., Enterobacter spp.) y los bacilos gram negativos.
Piel seca XEROSIS Se concluye que la piel posee
semirrígida múltiples características por las
Mejorar la piel de las personas mayores ayuda a que se sientan bien consigo cuales es importante el cuidado,
mismos. El cuidado de la piel evita problemas de la dermis que tienen su origen sobre todo en adultos mayores
por diversas circunstancias. Aquí algunos consejos sobre el cuidado de la piel que son más propensos a la
que pueden aplicarse a las personas mayores, dependiendo de diferentes resequedad que conlleva a
condiciones. lesiones.
Cuidados de enfermería.
2.2. Objetivos.
Patrón de la Paciente adulto mayor , Lavado de manos y colocación de EPP. Paciente con SNG, tolera
alimentación mantendrá estados Valorar estado de conciencia. alimentación por vía
ineficaz relacionado nutricionales adecuados Verificar la fecha de vencimiento de la SNG. enteral.
con la incapacidad Verificar la dieta correcta.
para deglutir. Posicionar en semi fowler a la paciente.
Verificar que la SNG se esté en estómago.
Administrar la alimentación por
SNG.
Paciente con Paciente reducirá el deterioro Lavado de manos, colocar guantes, Valorar la Paciente con disminución
deterioró de la integridad cutánea en zonas piel. de presión en zonas de
integridad cutánea: de prominencias óseas. Realizar curación y limpieza de UPP. UPP y con ayuda previene
UPP relacionado a Proteger zonas de UPP y prominencias óseas. la formación de nuevas
postración física. Humectar la piel. úlceras
Colocar colchón neumático y taloneras.
Rotar de posición al paciente cada 2 horas.
V. EVALUACION.