PT PLN (PERSERO)

PEMBANGKITAN DAN PENYALURAN SULAWESI

UNIT PELAYANAN TRANSMISI SULSELRABAR
TRAGI KENDARI

No. Dokumen FM3/001/016-01

Edisi / Revisi 01 / 00
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 13 Februari 2017
Halaman 1 dari 6

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOKUMENT

INTERNAL / EKSTERNAL

PT PLN (PERSERO) UPT SULSELRABAR

 PT PLN (PERSERO)
PEMBANGKITAN DAN PENYALURAN SULAWESI
UNIT PELAYANAN TRANSMISI SULSELRABAR
TRAGI KENDARI

No. Dokumen FM3/001/016-01

Edisi / Revisi 01 / 00
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 13 Februari 2017
Halaman 2 dari 6

FORM : WP 1A

PERMOHONAN IJIN KERJA

Request For Clearance

Nomor : /UPT/01/2019

PERUSAHAAN : PT. CITRA UTAMA INTERNUSA________________________________

COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : PEMASANGAN SKTM 3 X 240 mm2_________________________________
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________________YA / TIDAK____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _____________________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN : KUBIKEL 20 KV EKS FEEDER POHARA_______________
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : VENDOR PELAKSANA _______________________
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA :
JOB LOCATION/AREA
GI. PUUWATU, KUBIKEL OUTGOING BUSBAR 20 KV TRAFO 3 (20 MVA), KUBIKEL EKS FEEDER
RUJAB
PENANGGUNG JAWAB
PEKERJAAN : EFRIAM ALEXANDER JABATAN : DIREKTUR
JOB DIRECTOR POSITION

PENGAWAS PEKERJAAN : LD MUH AMAL YUSUF JABATAN : STAF HARDIST

JOB SUPERVISOR POSITION

PENGAWAS K3 : EFRAIM ALEXANDER JABATAN : PENGAWAS K3

SAFETY SUPERVISOR POSITION

FORM : WP 1B
 PT PLN (PERSERO)
PEMBANGKITAN DAN PENYALURAN SULAWESI
UNIT PELAYANAN TRANSMISI SULSELRABAR
TRAGI KENDARI

No. Dokumen FM3/001/016-01

Edisi / Revisi 01 / 00
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 13 Februari 2017
Halaman 3 dari 6

JOB SAFETY ANALYSIS :

APP/APB : PT. PLN (Persero) UPT Sulselrabar

LOKASI :
TANGGAL :
KONDISI PERALATAN : BEBAS TEGANGAN / BERTEGANGAN
NAMA PEKERJAAN :

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

1 Kopel SKTM ke terminal OUT kubikel Terluka, terkena induksi Pemakaian APD Lengkap, pasang Grounding dan Roll
20 KV Eks Feeder Rujab TM 20 KV, Out PMT Kubikel eks F. Rujab.
2 Komisioning Terluka, terkena induksi APD lengkap dan ROW.
TM 20 KV

3 Finishing Terluka, terkena induksi APD Lengkap & ROW.

TM 20 KV
4

Dianalisa oleh : AK3U UPT ( …………..……………. )

Diperiksa oleh : Spv. K2L ( ………………………… )

Disetujui : ASMAN RENEV ( ………………………….)

FORM : WP 1C
 PT PLN (PERSERO)
PEMBANGKITAN DAN PENYALURAN SULAWESI
UNIT PELAYANAN TRANSMISI SULSELRABAR
TRAGI KENDARI

No. Dokumen FM3/001/016-01

Edisi / Revisi 01 / 00
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 13 Februari 2017
Halaman 4 dari 6

PELAKSANA : 1. EFRAIM ALEXANDER ___________ 5. ASWAN ADI ATMA___________________

CONDUCTED
2. SLAMET_______________________ 6. DODING ANDREAS_________________

3. GERSON ALEX__________________ 7. YASRIT SAPUTRA__________________

4. SUPRIYATMAN__________________ 8. NIRWAN___________________________

TANGGAL DIMULAI : 24 Mei 2019 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 29 Mei 2019 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE EXPIRING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN :

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION

Kendari, 23 Mei 2019

MENYETUJUI : PEMOHON :
Approved By Requested By

( SUNARDI ) ( LD MUH AMAL )

An.MANAJER MENGETAHUI : Pengawas PLN
Acknowledged By

( MAKMUR M. ) ( EFRAIM ALEXANDER )

Manajer Tragi Kendari Pengawas K3

FORM : WP 2
 PT PLN (PERSERO)
PEMBANGKITAN DAN PENYALURAN SULAWESI
UNIT PELAYANAN TRANSMISI SULSELRABAR
TRAGI KENDARI

No. Dokumen FM3/001/016-01

Edisi / Revisi 01 / 00
FORMULIR IJIN KERJA Berlaku Efektif 13 Februari 2017
Halaman 5 dari 6

PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN

REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/PONITS

No
SINGEL LINE DIAGRAM STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN
URUT

CATATAN / NOTE :

Kendari, 17 September 2018

MENYETUJUI : PEMOHON :
Approved By Requested By

( SUNARDI ) ( LD MUH AMAL )

An.MANAJER MENGETAHUI :
Acknowledged By

( MAKMUR M. ) ( EFRAIM ALEXANDER )

Manajer Tragi Kendari Pengawas K3

FORM: WP 3
 PLN (PERSERO)
WILAYAH SULSELRABAR
UNIT PELAYANAN TRANSMISI SULSELRABAR

No. Dokumen FK3/007

Edisi / Revisi 02 / 00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA Berlaku Efektif Januari 2017
Halaman 6 dari 6

GAMBAR SINGEL LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

CATATAN Kendari, 23 Mei 2019

 Gambarkan single line diagram / lay out MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
 Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
 Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
 Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan
(SUNARDI) (MAKMUR M.) ( EFRAIM ALEXANDER ) ( LD MUH AMAL )
An. Manajer UPT Manajer Tragi Kendari Pengawas K3 Vendor Pengawas PLN