Lampiran

A. Pengajuan KewenanganKlinis
- Setiap tenaga dokter, dokter gigi, perawat dan bidan yang baru bekerja di
Puskesmas Rogotrunan mengajukan Surat Pengajuan Kewenangan Klinis
kepada KepalaPuskesmasdenganmelengkapisyarat-syaratpengajuan
- Surat PengajuanKewenangandisampaikankepada Tim
Kredensialuntukdilakukan proses penilaian
B. Penilaian dan Rekomendasioleh Tim Kredensial
- Tim Kredensialmenerima Surat PengajuanKewenanganKlinis
- Tim Kredensialmelakukan proses penilaianberdasarkanpersyaratan yang
diberikan, pengecekan ke unit kerja, observasilangsung dan
umpanbalikpenerimalayanan.
- Tim Kredensial melakukan penilaian kelayakan dan
memberikanrekomendasikepadaKepalaPuskesmas
C. PenetapanKewenanganKlinis
- KepalaPuskesmasmenerbitkan Surat
PenugasanKewenanganKliniskepadadokter, doktergigi, perawat dan
bidanberdasarkanrekomendasidari Tim Kredensial
D. PerubahanKewenanganKlinis
Tenaga
kesehatandapatmengajukanpenambahankewenangankliniskepadaKepalaPuskes
masmelaluirekomendasi Tim Kredensial.
E. Proses Re-Kredensial
Proses
rekredensialdilakukandenganmengajukankembalikewenangankliniskepadaKepal
aPuskesmas

Bentuk Format Surat Permohonan Kredensial

 Tim Kredensialwajibmemastikanlogistik proses kredensial terpenuhi dengan cara
melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara berkala dan
segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.

Kepada
Yth.Kepala Puskesmas Rogotrunan
Di Tempat

Hal : Pengajuan Kewenangan dan Ketrampilan Klinis Dokter Umum/ Dokter Gigi/ Perawat/
Bidan/Perawat gigi

Dengan Hormat,
Bersama ini saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
NIP/NRPTT/… :
Nomor STR/… :
Alamat :
Unit Kerja :

Mengajukan kewenangan dan ketrampilan klinis untuk bekerja di Puskesmas Gending dengan
melampirkan persyaratan sebagai pertimbangan sebagai berikut:
1. Fotokopi ijazah terakhir
2. Fotokopi nomor STR yang masihberlaku
3. Fotokopi sertifikat/pelatihan/kursus/seminar yang berhubungan dengan kewenangan dan
ketrampilan klinis
4. Rincian kewenangan dan ketrampilan klinis yang diajukan

Demikan atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

LUMAJANG, ……………….. ………

Pemohon

___________________