BAB 1

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sustainable Development Goals merupakan sebuah dokumen yang menjadi acuan dalam kerangka
Pembangunan khususnya di bidang kesehatan .Dalam tujuan SDG’s ketiga, target yang diharapkan adalah
menjamin adanya kehidupan yang sehat, serta mendorong kesejahteraan untuk semua orang dalam segala usia.
Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan nasional diselenggarakan berbagai upaya kesehatan
secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu. Salah satu unit pelaksana fumgsional yang berfungsi sebagai pusat
pembangunan kesehatan, dan pusat pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan adalah
puskesmas. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja ( DepKes, 2011)
Penilaian keberhasilan Puskesmas dapat dilakukan oleh internal organisasi puskesmas berupa “ Penilaian
Kinerja Puskesmas” mencakup manajemen Sumber Daya Tenaga, alat, obat,keuangan dan Sistem Informasi
Manajemen Puskesmas ( SIMPUS).
Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu sendiri yang dilaksanakan secara berkesinambungan di Puskesmas ,
maka perlu dilakukan penilaian oleh pihak terkait dengan menggunakan standart yang ditetapkan dalam akreditasi
yang berupa pedoman manajemen mutu.Pedoman manajemen mutu ini menjelaskan secara garis besar system
manajemen mutu Puskesmas Tempursari.Semua ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang tertuang
dalam Pedoman Manajemen ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas
Tempursari.Sistem Manajemen Mutu ini berlaku mulai 1 Januari 2016.
 Penerapan system manajemen mutu dimaksudkan untuk memberikan gambaran secara umum system manajemen
mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran mutu serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas
Tempursari tercapai dalam keseluruhan aspek mutu.

1.1 PROFIL PUSKESMAS

1.1.1 Gambaran Umum Puskesmas Tempursari

1.1.2 KondisiGeografis

Kecamatan Tempursari merupakan salah satu kecamatan yang ada di Kabupaten Lumajang.Daerah Tempursari
berupa pegunungan dan pantai yang sejuk terletak di kaki gunung kursi dan gunung kukusan. Kecamatan Tempursari
terletak di 08”-16,54 Lintang selatan, 112-58,27 Bujur timur. Tempursari mempunyai luas wilayah 101,37 km 2 dengan
ketinggian 0-600 meter dari permukaan laut. Kecamatan Tempursari dibagi menjadi 7 Desa yaitu:
1) Kaliuling
2) Pundungsari
3) Tempursari
4) Tempurejo
5) Bulurejo
6) Purorejo
7) Tegalrejo

Puskesmas Tempursari merupakan salah satu dari 25 puskesmas yang ada di Kabupaten Lumajang yang secara
geografis dibatasi dengan : Batas-batas Kecamatan Tempursari adalah sebagai berikut:
a. Sebelah utara : Kecamatan Pronojiwo
 b. Sebelah selatan : Samudera Indonesia
c. Sebelah barat : Kecamatan Ampel Gading (Malang
d. Sebelah timur : Kecamatan Pasirian

1.1.3 Kondisi Demografis

1.1.3 a Disribusi Penduduk menurut Jenis Kelamin

Tabel 1. Distribusi Penduduk menurut Jenis Kelamin Tahun 2014

Laki-laki Perempuan Jumlah
No Desa
N % N % N %
1 Kaliuling 2.292 7,67 2.264 7.58 4.556 15,27

2 Pundungsari 1.571 5,26 2.264 7,58 3.835 12,84

3 Tempursari 3.703 12,40 3.803 12,73 7.506 25,14

4 Tempurejo 1.464 4,90 1.506 5,04 2.970 9,94

5 Bulurejo 1.538 5,15 1.582 5,29 3.120 10,45

6 Purorejo 2.405 8,05 2.399 8,03 4.804 16,09

7 Tegalrejo 1.536 5,14 1.534 5,13 3.070 10,28

Jumlah 14.509 48,58 15.352 51,42 29.861 100

Sumber : SUPAS tahun 2015

 Berdasarkan tabel 1 diatas, bahwa sebaran penduduk terbanyak penduduk Kecamatan Tempursari terdapat di Desa
Tempursari yang mencapai 25,14 % dari keseluruhan jumlah penduduk yaitu 7.506 jiwa. Sedangkan, sebaran penduduk
yang jumlahnya terkecil terdapat di Desa Tegalrejo sebesar 10,28 % atau 3.070 jiwa. Mayoritas jenis kelamin penduduk
Kecamatan Tempursari adalah perempuan sebesar 51,42 % atau 15.352 jiwa.

1.1.3 b Disribusi Penduduk menurut Tingkat Pendidikan

Tabel 2. Distribusi Pendidikan di Kecamatan Tempursari Tahun 2014

No. Jenis Sekolah (unit) Guru (orang)
1. SD 27 250
2. SMP 6 82
3. SMA 4 41
Total 37 373
Sumber : Statistik Daerah Puskesmas Tempursari 2015

Pendidikan sekolah di wilayah Puskesmas Tempursari terdiri dari SD, SMP, dan SMA yang berjumlah 37 sekolah
dengan jenis sekolah terbanyak adalah SD sebesar 27 sekolah. Sedangkan dari jumlah guru yang mengajar di Kecamatan
Tempursari berjumlah 373 guru.
1.1.3 c Data Khusus
A. Ketenagaan

Tabel 3. Distribusi Ketenagaan Puskesmas Tempursari Tahun 2014

Jenis Yang Status
No Ket.
Ketenagaan Ada Kepegawaian
1 Dokter Umum 2 PNS dan KONDA
2 Dokter gigi 1 KONDA
3 Sarjana Kesh.Masy. 1 KONTRAK DOP
4 D3
a. Akper 18 7 PNS 5 PTT/6SUKWAN
b. Akbid 9 4 PNS 5 PTT
c. Akademi Gizi 1 PNS
d. Lain-lain
Sarjana.Keperawatan 2 PTT
5 Perawat (SPK) 1 PNS
6 Perawat Gigi 1 PNS
7 Sanitarian 1 PNS
8 SPAG
9 Tenaga Laboratorium 1 SUKWAN
10 Pengelola obat 1 PNS
11 Lain-lain 16 5 PNS 11 SUKWAN
Jumlah 55
Sumber : Laporan Kepegawaian Puskesmas Tempursari 2015
Ketenagaan di puskesmas Tempursari pada tahun 2015 mencapai 55 orang yang status kepegawaian terdiri dari
PNS, KONDA (kontrak daerah), Kontrak puskesmas, dan sukwan.Namun, ada yang belum terpenuhi ketenagaannya yaitu
SPAG dan Sarjana Kesehatan Masyarakat.Pada Tahun 2016, ada beberapa yang terlah dipenuhi yaitu sarjana Kesehatan
Masyarakat sebanyak 2 orang.

B. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Tabel 4. Distribusi Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas Tempursari Tahun 2014
Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
No Kelurahan/ Desa Lain-lain
Pustu Ponkesdes
(dr./BPS)
1 Kaliuling 1 - -
2 Pundungsari - 1 1/-
3 Tempursari - - ½
4 Tempurejo - 1 -/1
5 Bulurejo 1 1 -
6 Purorejo - 1 -
7 Tegalrejo - 1 -
Jumlah 2 5 2/3
Sumber : Kartu Inventaris Barang (KIB) C Gedung dan Bangunan

Fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Tempursari terdapat 2 pustu yang terdapat di Kaluling dan
Bulurejo.Pelayanan kesehatan yang berupa Ponkesdes berjumlah 5 yang tersebar di Desa Bulurejo, Tempurejo, Purorejo,
Tegalrejo, dan Pundungsari.Sedangkan, Desa Tempursari tidak mempunyai ponkesdes namun terdapat dokter praktek di
wilayah tersebut dan daerah ini dekat dengan Puskesmas Tempursari.
C. Keadaan Sarana dan Prasarana

Tabel 5. Distribusi Keadaan Sarana dan Prasarana Puskesmas Tempursari Tahun 2016
Kondisi
Rusa
No Jenis sarana/prasarana Jumlah Bai Rusa
k Rusak
k
k ringa sedang
berat
n
I Sarana Kesehatan
Puskesmas Pembantu 2 2 0 0 0
Ponkesdes 5 5 0 0 0
Rumah Dinas Dokter 1 1 0 0 0
Rumah Dinas Perawat 1 1 0 0 0
Rumah Dinas Bidan 1 1 0 0 0
Puskesmas Keliling Roda 1 1 0 0 0
4
Ambulance 2 2 0 0 0
Sepeda Motor 6 6 0 0 0
II Sarana penunjang
Komputer 10 9 0 0 1
Mesin Tik 0 0 0 0 0
Telepon / HP 1 1 0 0 0
Mesin Faximile 1 0 0 0 1
Laptop 7 7 0 0 0
Kamera digital 1 0 0 0 1
Printer 10
Slide Proyektor 1
Sumber : Kartu Inventaris Barang (KIB) Tahun 2016

No. Jenis Sarana Jumlah Sarana Penunjang

Penunjang Kurang Cukup Lebih
 1 Obat – obatan - √ -
2 Laboratorium - √ -
3 Radiologi - - -
4 ECG - √ -
5 USG - √ -
6 Alkes lainnya √ - -
7 Tempat tidur - √ -
pemeriksaan

Keadaan sarana dan prasarana baik yang kesehatan maupun yang penunjang mayoritas dalam keadaan baik.

D. Data Derajat Kesehatan

Tabel 6. Data Derajat Kesehatan Tahun 2014

No. Indikator Jumlah
1. Kematian Ibu 0
2. Kematian Bayi 5
a. Bayi 0-7 hr 4
b. Bayi 8-28 hr 1
3. Neonatal 481
a. Laki-laki 229
b. Perempuan 252
4. Lahir mati 4
5. Lahir hidup 481
6. Jumlah BBLR 16
Sumber: LB3 Tahun 2015
 Derajat kesehatan di wilayah kerja Puskesmas masih belum optimal.Hal ini dapat dilihat pada tabel 6 diatas bahwa
masih terjadi kematian yaitu kematian bayi, dan lahir mati.

E. Peran Serta Masyarakat

Tabel 7. Distribusi Peran Serta Masyarakat Tahun 2014
No. Jenis Jumlah
1. Posyandu Balita 46
2. Posyandu Lansia 30
3. Kader Posyandu 306
4. Kader aktif 220
5. Dukun bayi bermitra 18
6. Kader lansia 72
7. Guru UKS 29
8. Saka Bakti Husada 1
Sumber : Laporan Promkes Info Tahun 2015

Berdasarkan tabel 6 tentang distribusi peran serta masyarakat, menunjukkan bahwa keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan kesehatan sudah berjalan namun masih belum optimal karena ada beberapa pencapaian yang belum tercapai jika
dilihat dari dari telaah kemandirian yang berkenaan dengan strata seperti posyandu.

F. Upaya Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas Tempursari antara lain :

1. Upaya kesehatan wajib tersebut adalah:

a. Upaya Promosi Kesehatan
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
 c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
d. Upaya Perbaikan Gizi
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
f. Upaya Pengobatan.
2. Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya kesehatan pengembangan puskesmas adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan
di masyarakat serta yang disesuaikan dengan kemampuan puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan dipilih dari daftar upaya
kesehatan pokok puskesmas yang telah ada, yakni :
a. Upaya Kesehatan Sekolah
b. Upaya Kesehatan Olah Raga
c. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
d. Upaya Kesehatan Kerja
e. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
f. Upaya Kesehatan Jiwa
g. Upaya Kesehatan Mata
h. Upaya Kesehatan Usia Lanjut
i. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional
3. Program inovatif
1. Mata Remaja
 Berupa hotline yang dapat diakses siapapun dan kapanpun, berkaitan dengan kejadian dan lokasi rawan sex
bebas.
 Program ini didukung dengan kegiatan GAS ( gerakan anti sex bebas) dengan melibatkan lintas sector.
 Didukung peran serta remaja sebagai konselor dalam kegiatan RAN ( remaja anti narkoba)
2. GERGAS OK ( Gerakan Bebas Asap Rokok)
Dampak kepedulian masyrakat terhadap kesehatan tertuang dalam deklarasi GERGAS OK , yang merupakan
komitmen dari perwakilan masyarakat untuk mewujudkan Tempursari bebas asap rokok.
 1.2 KEBIJAKAN MUTU
1. Visi Puskesamas Tempursari
“ Terwujudnya masyarakat Tempursari yang sehat dan mandiri.”
2. Misi Puskesmas Tempursari
a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar yang terjangkau dan berkualitas dengan mengedepankan
pelayanan yang bersifat promotif dan deteksi dini.
b. Meningkatkan kemampuan dan kualitas sumber caradaya manusian untuk menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang bermutu.
c. Menyelenggarakan secara aktif dan produktif upaya kesehatan promotif dan preventif yang berkalitas
d. Memberdayakan individu, keluarga, masyarakat dan lingkungan untuk memelihara kesehatan yang
paripurna
3. Tata Nilai Puskesmas Tempursari
“ ROMANTIS ( Responsif, mandiri, terampil, inovatif, smart “
4. Motto Puskesmas Tempursari
“ Prima melayani sehat bersama kami “
Untuk mencapai Visi dan Misi , kami seluruh karyawan berkomitment untuk :
Kami berjanji memberikan pelayanan kesehatan promotif, preventif dan kuratif, terbaik kepada masyarakat dan
jika tidak dilaksanakan kami bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku
 1.3 PROSES PELAYANAN

1. Pendaftaran Pasien
Pendaftaran pasien adalah pelayanan rutin untuk menertibkan urutan pelayanan dan memudahkan mendapatkan informasi
rekam medis bagi seluruh fasilitas pelayanan yang tersedia di Puskesmas. Yang dimulai dari persiapan, kedatangan pasien sampai
dengan pengiriman kartu rekam medis ke masing2 unit pemeriksaan, kemudian mengembalikan lagi kartu rekam medis kedalam
tempat semula.

2. Upaya Pengobatan
Layanan klinis adalah pelayanan klinis yang dilakukan untuk pasien dengan melibatkan seluruh tim kesehatan sesuai dengan
masalah kesehatan klien. Dimulai dari anamnesa sampai dengan tindakan dan pengobatan yang sesuai dengan diagnosanya.
Upaya Pengobatan, meliputi kegiatan di :
a. Pelayanan Umum,
b. Pelayanan Gigi,
c. Pelayanan KIA,
d. Pelayanan MTBS, dan
e. Pelayanan KB.
3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laborat adalah salah satu sarana kesehatan yang melakukan kegiatan pemeriksaan guna menunjang diagnose
suatu penyakit, berdasarkan rujukan dari unit pemeriksaan .yang dimulai dari kedatangan pasien atas rujukan dari init pelayanan
sampai dengan diperoleh hasil laboratorium pasien.
4. Kefarmasian
Kefarmasian adalah proses kegiatan yang dilakukan dalam rangka memenuhi kebutuhan obat yang meliputi aspek teknis dan
non teknis mulai dari perencanaan, permintaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi, pelayanan, pengendalian obat, pencatatan dan
pelaporan.

A. Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Adalah pelayanan kesehatan yg dilaksanakan diluar gedung berupa pendekatan promotif, preventif. Kegiatan upaya meliputi :

1. Upaya KIA
Upaya KIA adalah upaya dibidang kesehatan yang menyangkut pelayanan dan pemeliharaan ibu hamil, ibu bersalin, ibu
meneteki, bayi dan anak balita serta anak prasekolah.
Upaya kesehatan ibu ditujukan untuk menjaga kesehatan ibu sehingga mampu melahirkan generasi yang sehat dan berkualitas
serta mengurangi angka kematian ibu.

2. Upaya P2P
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit menular dan tidak menular yaitu upaya pelayanan kesehatan Puskesmas untuk
mencegah dan mengendalikan penular penyakit menular/infeksi. untuk melindungi masyarakat dari tertularnya penyakit,
menurunkan jumlah yang sakit, cacat dan/atau meninggal dunia, serta untuk mengurangi dampak sosial dan ekonomi akibat penyakit
menular.
Prioritas penyakit menular yang akan ditanggulangi adalah Malaria, demam berdarah dengue, diare, polio, filaria,
kusta tuberkulosis paru, HIV/AIDS, pneumonia, dan penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.
Prioritas penyakit tidak menular yang ditanggulangi adalah penyakit jantung dan gangguan sirkulasi, diabetes mellitus, dan
kanker.
3. Upaya Kesling
Kesehatan lingkungan yaitu upaya pelayanan kesehatan lingkungan puskesmas untuk meningkatkan kesehatan lingkungan
pemukiman melalui upaya sanitasi dasar, pengawasan mutu lingkungan dan tempat umum termasuk pengendalian pencemaran
lingkungan dengan peningkatan peran serta masyarakat. Untuk mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat, baik fisik, kimia,
biologi, maupun sosial yang memungkinkan setiap orang mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.

4. Upaya Promkes (Promosi Kesehatan)

Promosi kesehatan adalah salah satu program puskesmas yang berfokus pada pelayanan preventif dan promotif kepada
masyarakat. Kegiatannya meliputi penyuluhan kesehatan dan pembinaan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Diantara
kegiatannya juga meliputi pembinaan desa siaga kesehatan, kerjasama lintas sektor dan upaya dalam merumuskan kebijakan bersama
dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

5. Upaya Perbaikan Gizi

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat adalah salah satu upaya pokok Puskesmas yaitu kegiatan yang meliputi peningkatan
pendidikan gizi, penanggulangan Kurang Energi Protein, Anemia Gizi Besi, Gangguan Akibat Kekurangan Yaodium (GAKY),
Kurang Vitamin A, Keadaan zat gizi lebih, Peningkatan Survailans Gizi, dan Perberdayaan Usaha Perbaikan Gizi
Keluarga/Masyarakat.
Upaya perbaikan gizi masyarakat ditujukan untuk peningkatan mutu gizi perseorangan dan masyarakat.
Kegiatan Upaya dilaksanakan mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (Plan: rencana; Do: Melaksanakan; Chek/Study:
Analisa hasil; Action: Perubahan/perbaikan).
 B. RUANG LINGKUP
Peningkatan mutu pelayanan merupakan upaya terus menerus untuk mencapai target baik standar maupun indikator yang lebih baik.
Puskesmas adalah suatu kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat, untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar, menyeluruh, dan terpadu bagi seluruh masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk
kegiatan pokok dan membina peran serta masyarakat.
Pengertian dari pelayanan kesehatan dasar, menyeluruh, dan terpadu disini, adalah upaya pengobatan penyakit (kuratif), upaya
pencegahan (preventif), upaya peningkatan kesehatan (promotif), dan upaya pemulihan kesehatan (rehabilitatif), yang ditujukan
kepada semua penduduk.
Ruang lingkup peningkatan mutu Puskesmas meliputi :
1. Penyelenggaraan Puskesmas
2. Pengorganisasian
3. Sarana Prasarana
4. Sumber Daya Manusia
5. Proses Pelayanan baik UKP maupun UKM
6. Pelaksanaan Audit dan Evaluasi serta Pencegahaan Kejadian Tidak di inginkan
7. Upaya perbaikan berkesinambunngan.
Sistem manajemen mutu mencangkup dokumentasi, penerapan, pemeliharaan dan perbaikan yang
berkesinambungan atas seluruh proses yang terkait dengan system atas semua aktifitas Puskesmas Tempursari.
Puskesmas Tempursari memiliki pelayanan UKM dan UKP / Klinis dengan fasilitas Rawat Jalan dan Rawat Inap. Tim
Manajemen Mutu menyusun dan memelihara Panduan Mutu yang akan ditinaju ulang secara periodic data tinjauan
manajemen dan disetujui oleh Kepala Puskesmas.
Panduan Mutu tersebut berisi :
 a. Ruang Lingkup Sistem Manajemen Mutu termasuk detail dan pengecualian penerapan.
b. Referensi Proses yang dibuat untuk menunjang Sistem Manajemen Mutu, penjelasan interaksi antara proses dari Sistem
Manajemen Mutu.
Dimensi mutu meliputi :
a. Akses
b. Efektifitas
c. Efisiensi
d. Keselamatan dan Keamanan
e. Kenyamanan
f. Kesinambungan Pelayanan
g. Kopetensi petugas
h. Informasi dan Dokumentasi,

C. TUJUAN
Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana pelayanan Puskesmas, dalam melakukan
pelayanan di Puskesmas. Sehingga pelayanan dapat dilaksanakan sesuai dengan rencana serta memperolah hasil sesuai dengan
yang diharapkan.

D.LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1277/Menkes/SK/XI/2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan,
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 374/Menkes/SK/V/2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional,
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/ Menkes/SK/11/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
5. Peraturan Mentri Kesehatan RI No. 75 Tahun 2001

E. ISTILAH DAN DEFINISI

A. PELANGGAN
Adalah seluruh masyarakat pengguna layanan di Puskesmas Tempursari
B. KEPUASAN PELANGGAN
Adalah perasaan senang dan nyaman yang diperoleh akibat dari pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas
Tempursari diukur melalui metode kuisioner, kotak saran,pengaduan pasien dan minlok Linsek
C. PASIEN
Adalah seorang pelanggan yang menderita sakit dan mendapatkan pelayanan klinis dari Puskesmas Tempursari
D. KOREKSI
Adalah tindakan perbaikan yang dilakukan apabila ada kesalahan
E. TINDAKAN KOREKTIF
Adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah terulangnya ketidaksesuaian
F. TINDAKAN PREFENTIF
Adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian
G. PEDOMAN MUTU
Adalah panduan yang digunakan oleh Puskesmas Tempursari dalam menjamin kualitas pelayanan.
H. DOKUMEN
Adalah rekaman segala kegiatan yang dilakukan di Puskesmas Tempursari.
I. REKAMAN
Adalah semua catatan tertulis yang ada di Puskesmas dan merupakan hasil dari kegiatan yang dilakukan.
J. EFEKTIVITAS
Adalah suatu pekerjaan yang dilakukan secara tepat waktu
K. EFESIENSI
Adalah suatu kegiatan yang tepat sasaran dan dilakukan tanpa prosedur yang berbelit.

L. PROSES
Adalah suatu perjalanan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
M. PERENCANAAN MUTU
Adalah suatu proses perencanaan dalam hal mencapai kualitas
N. KEBIJAKAN MUTU
Adalah hal – hal yang dilakukan untuk melegalkan suatu kegiatan yang berkaitan dengan mutu.
O. SARANA
Adalah fasilitas yang ada untuk menunjang kegiatan
P. PRASARANA (SESUAI KEBUTUHAN)
Adalah peralatan yang ada untuk menunjang kegiatan
Q. AUDIT INTERNAL
Adalah suatu kegiatan audit sistematis, mandiri dan terdokumentasi untuk mendapatkan bukti audit dan
mengevaluasi dengan obyektif untuk menetukan tingkat pemenuhan kriteria audit Puskesmas yang disepakati.
R. LEAD AUDITOR
 Adalah seorang yang ditunjuk untuk memimpin audit internal dengan kualifikasi telah mengikuti pelatihan audit
internal dengan mendapatkan surat keputusan (SK) Kepala Puskesmas dan sudah bekerja di Puskesmas
Tempursari minimum tiga tahun.
S. AUDITOR
Adalah seorang yang ditunjuk untuk melaksanakan audit internal dengan kualifikasi : sudah bekerja di Puskesmas
Tempursari minimum tiga tahun dan atau telah mengikuti pelatihan dan penerapan audit internal.
T. AUDITEE
Adalah seorang yang menjadi sasaran audit, coordinator maupun pelaksana pelayanan klinis, administrasi dan
manjemen maupun upaya Puskesmas.
U. PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
Adalah pembahasan yang berbentuk pertemuan dari semua unsur di Puskesmas untuk menyelesaikan
permasalahan yang ditemui didalam penerapan system manajemen mutu Puskesmas.
V. KAJI BANDING
Adalah suatu kegiatan meninjau suatu tempat yang menjalankan suatu hal yang sama atau lebih baik dari pada
peninjau.
 A. Penyelenggaraan
Penyelenggaraan Puskesmas merupakan kewajiban pemerintah dalam sistem kesehatan
nasional, yang berkaitan dengan tata ruang geografi dan demografi dalam wilayah hukum
kecamatan, yang mencakup ketersediaan sarana fisik gedung yang memenuhi standar dan
kemudahan akses bagi masyarakat sehingga menghasilkan fungsional yang maksimal, untuk
tercapainya visi pembangunan kesehatan melalui puskesmas, yakni terwujudnya Kecamatan
Sehat Menuju Indonesia Sehat. Puskesmas bertanggungjawab menyelenggarakan upaya
kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat. Yang dimaksud dengan Pelayanan
kesehatan perseorangan adalah pelayanan yang ditujukan untuk menyembuhkan penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan dan keluarga. Sedangkan Pelayanan kesehatan masyarakat
ditujukan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit suatu
kelompok dan masyarakat.

B.Organisasi

Organisasi Puskesmas harus memenuhi kebutuhan sebuah unit pelayanan kesehatan dasar di
puskesmas yang melaksanakan baik upaya kesehatan perorangan maupun upaya kesehatan
masyarakat. Unit kerja ini merupakan organisasi yang dipimpin oleh seorang kepala
Puskesmas dan unit struktur ketatausahaan serta unit unit fungsional pelayanan UKP dam
UKM serta jejaring pelayanan kesehatan di tingkat desa dan pelayanan pelayanan
penunjang.

B.1 PENETAPAN INDIKATOR

1) INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 2015

2) U Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Tahun

` Puskesmas Garung Kabupaten Wonosobo 2015
Kesehatan 1. Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH 0
Masyarakat 2. Cakupan Kunjungan ibu hamil K1 95%
KIA KB 3. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4 90%
4. Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang Ditangani 100%
5. Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Yang 99%
Memiliki Kompetensi Kebidanan
6. Cakupan Pelayanan Nifas 99%
7. Cakupan Peserta KB Aktif 85,%
8. Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH 15,0
 9. Cakupan Kunjungan Bayi 91%
10. Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 80%
11. Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH 11,85
1. Persentase Balita Gizi Buruk 0,20%
2. Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan 100 %
GIZI 3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita 85%
4. Balita yang ditimbang BB 85%
5. Balita 6-59 bln mendapat Vit. A 100%
6. Bayi 0-6 bln mendapat ASI Eklusif 89%
7. Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab 95%
8. Rumah tangga yang menggunakan garam beryodium 97%
9. Cakupan Pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 100 %
bulan keluarga miskin
Penanganan Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit
Penyakit 1. Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit TBC BTA 70 %
Menular (+)
2. Angka kesembuhan penyakit TB Paru 85 %
3. RFT Rate 90 %
4. Cakupan balita dengan pneumonia yang ditangani 100 %
5. Cakupan penderita diare yang ditangani 100 %
6. Angka Kesakitan (IR) DBD per 100.000 penduduk 12
7. Angka Kematian DBD (CFR) 0
8. Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100%
9. Cakupan penemuan (AFP) rate per 100.000 penduduk < 15 tahun >2
10. Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan 100 %
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
KES LING 1. Cakupan TTU 73,5%
2. Cakupan Akses air bersih 95%
Cakupan Jamban 52%
3. Cakupan TPM 65%
4. Cakupan Rumah Sehat 66,5%
Pengendalian 1. Cakupan Penanganan diabetes mellitus Membuat dan
Penyakit Tidak melaksanakan
Menular
2. Cakupan penanganan hipertensi Membuat dan
melaksanakan
Promosi 1. Cakupan Posyandu Purnama dan Mandiri 62 %
kesehatan dan
pemberdayaan
2. Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 100%
3. Cakupan Rumah Tangga Sehat 70%
4. Cakupan Kelurahan Siaga Aktif 100%
Pelayanan 1. Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien masyarakat miskin 100%
Kesehatan 2. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin 100%

2) INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) DAN

ADMINISTRASI MANAJEMEN TAHUN 2015
 Jenis Indikator
No Standar Target 2015
Pelayanan Jenis Uraian

1 Pelayanan Input 1. Pemberi Pelayanan di Poliklinik 100 % dokter 75%

Rawat Jalan
(poliklinik) 2. Pemberi pelayanan di KIA 100 % bidan 100%
terlatih

Proses 1. Jam buka pelayanan sesuai dengan 08.00 s/d 13.00 100%
ketentuan
Setiap hari kerja
Jum’at : 08.00 –
11.00

2. Kepatuhan hand hygiene 100 % 100%

Output 1. Peresepan obat sesuai 100%

100 %
formularium Nasional

Outcome 1. Kepuasan pasien ≥ 75 % 82%

2 Persalinan Input 1. Pemberi pelayanan persalinan Empat tangan 100%

normal

Proses 1. Kepatuhan hand hygiene 100% 100%

Output 1. Kematian ibu karena persalinan 0% 0%

Outcome 2. Kepuasan pasien ≥ 80 % 85%

3 Pelayanan Input 1. Kelengkapan Peralatan

≥ 80 % ≥80%
Laboratorium Laboratorium
Sederhana
Proses 1. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 120 menit 100%
laboratorium
2. Tidak adanya kejadian tertukar 100 % 100%
specimen
100 % 100%
3. Pemeriksaan Kimia darah
terlayani 100 % 100%
4. Pemeriksaan Darah lengkap
terlayani

Output 1. Tidak adanya kesalahan 100 % 100%

pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium

Outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % ≥ 80

4 Pelayanan Input 1. Pengelola pelayanan farmasi Sesuai standar 100%
Farmasi/obat
2. Fasilitas dan peralatan pelayanan Sesuai standar 100%
farmasi

3. Ketersediaan formularium Tersedia dan 100%

updated paling
lama 3 thn

Proses 1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit ≤ 30 menit

2. Waktu tunggu pelayanan obat

≤ 60 menit ≤ 60 menit
racikan

Output 1. Tidak adanya kejadian salah

100 % 100%
pemberian obat

Outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % ≥80%

5 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai standart 100%

gizi 2. Ketersediaan pelayanan konsultasi
gizi Tersedia 100%

Outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % ≥80%

7 Proses 1. Waktu penyediaan dokumen

≤ 10 menit 100%
rekam medis rawat jalan
Pelayanan
rekam medik Output 1. Kelengkapan pengisian rekam
medik 24 jam setelah selesai 100 % 100%
pelayanan

2. Kelengkapan Informed Concent

setelah mendapatkan informasi 100 % 100%
yang jelas

Outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % ≥80%

8 Pengelolaan Input 1. Adanya penanggung jawab Ada Ada

limbah pengelola limbah Puskesmas

2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai peraturan

peralatan pengelolaan limbah perundangan 100%
Puskesmas: padat, cair

Proses 1. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan

100%
perundangan

2. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan 100%

 perundangan

Output 1. Baku mutu limbah cair a.BOD < 30 mg/l

100%
b.COD < 80 mg/l
100%
c.TSS < 30 mg/l
100%
d.PH 6-9

9 Administrasi Input 1. Adanya dokumen mutu yang 100%

Ada
dan terkendali
manajemen
2. Pola Ketenagaan terpenuhi 100% 100%

3. Adanya daftar urutan kepangkatan

Ada Ada
karyawan

Proses 1. Ada Audit Ada Ada

2. Semua penanggung jawab dan

pelaksana upaya melakukan self 100% 100%
assesmen

3. Ketepatan waktu pengusulan

100 % 100%
kenaikan pangkat

4. Ketepatan waktu pengurusan gaji 100%

100%
berkala

5. Ketepatan waktu penyusunan

100 % 100%
laporan keuangan

Output 1. Kelengkapan pelaporan

100 % 100%
akuntabilitas kinerja

10 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan mobil

24 jam 100%
Mobil Puskesmas keliling
Puskesas
Keliling Proses 1. Standart K3 terpenuhi 100 % 100%
Sebagai
2. Semua alat transportasi berfungsi 100 % 100%
“ambulans”
3. Waktu tanggap pelayanan
ambulan kepada masyarakat yang < 30 mt 100%
membutuhkan

Output 1. Tidak terjadinya kecelakaan

100 % 100%
ambulans

Outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % ≥80%

11 Pemeliharaan Input 1. Adanya Penanggung Jawab sarana
SK Kapus 100%
Sarana pelayanan

Output 1. Alat ukur dan alat laboratorium

100 % 100%
yang dikalibrasi tepat waktu

12 Pencegahan Input 1. Ketersediaan APD ≥60 % ≥60%

dan
pengendalian Proses 1. Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas 100 % 100%
infeksi

B. PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN

Pimpinan Puskesmas menetapkan sasaran mutu pada semua unit (UKM,UKM dan Manajemen).
Dalam mencapai Sasaran Mutu tersebut seluruh kegiatan Puskesmas Garung dibuat dalam bentuk
rencana kerja yang berupa Rencana Kerja, Waktu Pelaksanaan, dan Anggarannya, yang
ditetapkan secara tahunan yang bersifat dinamis dan senantiasa dikembangkan untuk mempercepat
pencapaian sasaran mutu

Rencana Kerja tersebut dilaksanakan dengan Kerangka Acuan yang jelas, dimonitor, dianalisa dan
dilakukan tindakan penyesuaian yang diperlukan untuk menjamin bahwa kinerja proses sesuai
dengan Rencana yang telah ditetapkan.

1. Dalam hal terjadi perubahan terhadap sistem manajemen mutu yang telah ditetapkan
maka integritas sistem manajemen mutu dalam pencapaian Kebijakan dan Sasaran Mutu
harus makin efektif.
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU

A.PERSYARATAN UMUM.

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) yang mencangkup
dokumentasi, penerapan, pemeliharaan, dan perbaikan yang
berkesinambungan atau seluruh proses yang terkait dengan system atas
semua aktifitas Puskesmas Tempursari.

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2) Bertanggung Jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada di
dalam proses bisnis
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskes
3) mas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen dan Koordinator
Upaya Puskesmas
 1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada di bawah tanggung jawab
2) Memastikan mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing – masing
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus - menerus

3. Kebijakan
a. Sistem mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan
Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang
didasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan
Perundang – undangan sebagai berikut
1) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesi
2) Surat Keputusan Bupati
3) Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang

b. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya
2) Menetapakan urutan dan interaksi anatar proses tersebut didalam
proses bisnis
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses – proses berjalan
efektif.
4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses dan hsilnya
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan
 7) Menerapkan seluruh persyaratan sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
Akreditasi Puskesmas.

B.PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di
dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmasyang berisisi
dokumen induk, dokumen terkednali, dokumen tidak terkendali.

2. Tanggung Jawab
a) Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakn Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja
2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional Mutu
b) Ketua Tim Mutu
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standart Prosedur
Operasional (SPO) pengendalian dokumenkan SPO pengendalian
Catatan
2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu
sesuai persyratan Akreditasi Puskesmas.
c) Koordinator Pelayanan Klinis, Administrasi manajemen dan Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas
1) Menyusun dan mengendalikan SPO dan dokumen lain yang
berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya, termasuk aktifitas perubahannya.
2) Memelihara catatan Mutu Klinis maupu Mutu Upaya Kesehatan
3. Kebijakan
a) Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas
b) Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
1) Tingkat 1 Pedoman Mutu
Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas
2) Tingkat 2 Prosedur Mutu
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di
dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam
pedoman mutu.
3) Tingkat 3 Referensi Kerja
i. Seperti : Standart Prosedur Operasional (SPO), From dan
Dokumen Pendukung
ii. Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan
acuan kerja termasuk dalm tingkat tiga ini adalah catatan mutu
sebagai bukti pelaksanaan aktivitas.
c) Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi,
penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan dan pemusnahan
d) Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan,
perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu

4. Dokumen Terkait
SPO pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu

C.PENGENDALIAN REKAMAN
Pengendalian rekaman meliputi pedoman mutu, Standar Operasional Prosedure,
Kerangka Acuan, notulensi, daftar hadir, Laporan Hasil Kegiatan, Rencana
Tindak Lanjut, foto kegiatan
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
2. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas dimana Kepala
Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

3. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen Secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang
terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami
oleh karyawan
c. Koordinator pelayanan klinis, Administrasi Manajemen dan Koordinator
Upaya Puskesmas
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada
karyawan terkait baik lintas program maupunlintas sektoral.
 4. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya
b. Mengonsumsikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh
karyawan tentang pentingnya memnuhi persyaratan pelanggan dan
persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu
kinerja dipenuhi
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6
(enam) bulan.
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber
daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat – obatan,
dan infrastruktur.

5. Dokument terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas
b. SPO Rapat Tinjauan Manajemen

B. FOKUS PELANGGAN
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaanpelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU
1. Ruang Lingkup
 Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang mana untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan
pelanggandan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan
mutu dituangkan dalam surat keptusan Kapala Puskesmas yang meliputi
kebijakn mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengesahkan Kebijakan Mutu Puskesmas
b. Ketua Tim Mutu
1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu Puskesmas
2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen dan Koordinator
Upaya Puskesmas
Memeriksanakan, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan
mutu Puskesmas
3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :
a. Sesuai dengan Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas
b. Mencangkup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan
terus menerus untuk efektivitas Sistem Manajemen Mutu
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapakan dan meninjau sasaran
Mutu Kinerja
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan
ketentuan
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan

4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU / SASARAN MUTU
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu yang ditetapkan berdasarkan standart
kinerja / standart pelayanan minimal yang meliputi indicator pelayanan
klinis, indicator penyelenggaraan upaya Puskesmas.

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program / upaya atau unit
kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian
untuk mencapai Kinerja yang telah ditetapkan.

b. Ketua Tim Mutu

Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing –
masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
Puskesmas.

c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen dan Koordinator

Upaya Puskesmas.
1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawanya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas
2) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu Kinerja
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas
waktu yang direncanakan
4) Memantau pelaksanakan rencana Manajemen Mutu di unit
kerjanya.

3. Kebijakan
 a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan Puskesmas
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayana, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
4. Dokumen Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu
dan menyediakan sumber daya yang diperlukan
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang di
komunikasikan ke pelaksana terkait dalam Puskesmas.
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
b. Ketua Tim Mutu
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan
yang ditetapkan
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi manajemen dan koordinator
Upaya Puskesmas
 1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya
melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah
ditetapkan.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan
wewenang dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas yang efektif
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu
Puskesmas, yang memiliki dan bertanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektivitas
penerapan Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan
yang diperlukannya yang pelaksanaannya dilakukan secara
konsisten dan sistematis.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas.
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
5) Menyususn pedoman manualmutu dan kinerja bersama dengan
pimpinan Puskemas yang akan menjadi acuan bagi pimpina,
penanggung jawab Program / Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan Puskesmas.
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk
mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks
internal komunikasi yang ditetapkan.
e. Wewenang penanggung jawab manajemen mutu :
1. Menyusun dan mengembangkan dokumen
 2. Mengelola dan memelihara dokumen / rekaman
3. Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil
4. Membantu Kepala Puskesmas dalam mengendalikan proses
pendidikan dan latihan
5.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas
b. Uraian Tugas dan wewenang
c. Struktur Organisasi

F. TUGAS PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

1. Menyusun program kerja tahunan.
2. Melaksanakan pembinaan dan koordinasi pelaksanaan sistem manajemen
mutu.
3. Melakukan koordinasi penyusunan dokumen system manajemen mutu.
4. Mengkoordinasi pemeliharaan dokumen / rekaman.
5. Melaksanakan dan mengkoordinasikan administrasi sistem manajemen
mutu.
6. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit internal / eksternal.
7. Melaporkan hasil pelaksanaan audit.
8. Mengkoordinir kegiatan tinjauan manajemen.
9. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas yang
berkaitan dengan penjaminan mutu.

G. KOMUNIKASI INTERNAL DAN EKSTERNAL

Komunikasi internal dilakukandengancara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepatuntukmelakukankomunikasi
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN MUTU MELIPUTI :

1. Hasil audit mutu eksternal dan internal
2. Umpanbalikpelanggan dan evaluasi
3. Survey pelanggan
4. Kinerja proses dan kessesuaian pelayanan
5. Status tindakankoreksidanpencegahan yang dilakukan
6. Tindaklanjuttehadaphasiltinjauan manajemen yang lalu
7. PerubahanterhadapKebijakanmutu
8. Perubahan yang perludilakukanterhadap system manajemenmutu/system
pelayanan

C. KELUARAN TINJAUAN
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan - perubahan, termasuk penyediaan
sumber daya yang perlu dilakukan
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A.PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: (baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas, maupun pelayanan
klinis) yang mana pelaksaannya dilakukan setiap setengah tahun dengan cara
Kepala Puskesmas membuat perencanaan sumber daya yang dibutuhkan oleh
Puskesmas untuk :
a) Menerapkan dan memelihara system manajemen mutu dan secara
berkesinambungan menyempurnakannya supaya lebih efektif.
b) Mencapai kepuasan pelanggan.
B.MANAJEMEN SUMBER DAYA
1. Umum
Karyawan yang diberi tanggung jawab di dalam system Manajemen Mutu
harus memilki kompetensi yang didasarkan atas pendidikan yang sesuai
pelatihan, ketrampilan dan pengalaman
2. Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan
Koordinator, penanggung jawab pelayanan dan bagian kepegawaian
bertanggung jawab untuk :
a. Menentukan kebutuhan kompetensi karyawan yang mendukung
aktifitas kerja yang mempengaruhi mutu.
b. Menyelenggarakan pelatihan atau tindakan lain untuk memenuhi
kebutuhan tersebut.
c. Mengevaluasi efektifitas pelatihan yang telah dilakukan.
 d. Memastikan bahwa seluruh karyawan peduli dan menyadari
keterkaitan dan pentingnya peran serta mereka, serta bagaimana
mereka memberikan konstribusi pada pencapaian sasaran mutu.
e. Memelihara berkas kualifikasi karyawan untuk menyimpan catatan
riwayat pendidikan pengalaman, pelatihan dan kualifikasi – kualifikasi
karyawan.
 Setiap karyawan berhak mendapatkan pelatihan internal yang
dilaksanakan oleh Puskesmas / Dinkes melalui Bagian
Kepegawaian.
 Pelatihan eksternal dapat dilakukan, jika pelatihan internal tidak
memungkinkan.
 Evaluasi pelatihan dilakukan melalui from “ Evaluasi Pelatihan “
untuk diisi oleh atasan peserta pelatihan bekerjasama dengan
administrasi non keuangan. Semua data pelaksanaan pelatihan
dipelihara dan didokumentasikan.

C.INFRASTRUKTUR
Puskesmas Tempursari menetapkan, menyediakan dan memelihara
infrastruktur medis dan non medis yang diperlukan untuk mencapai
kesesuaian pelayanan termasuk didalamnya :
1. Gedung / ruangan untuk pelayanan pasien dan sarana pendukungnya.
2. Ruangan kantor karyawan.
3. Peralatan medis dan non medis
4. Sarana pendukung lainnya seperti ambulance

D.LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas memelihara lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai
kesesuaian pelayanan seperti suhu ruangan, penerangan diruang kerja,
sirkulasi udara, penggunaan masker, sarung tangan, dll.
 BAB VI
PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS DAN PELAYANAN KLINIS

A.UPAYA KESEHATAN DI PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan.
a. Kepala Puskesmas menetapakan, melaksanakan dan memelihara
rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap upaya kesehatan
meliputi :
1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencaai tujuan dan
sasaran pada setiap upaya kesehatan Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang harus dicapai oleh
pelaksana upaya kesehatan.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan manajemen jika ada
perubahan kegiatan aktifitas upaya kesehatan, terjadi ketidaksesuaian
hasil pencapaian dan kegiatan.
d. Setiap coordinator uapaya kesehatan berkewajiban membuat
perencanaan kerja untuk upaya kesehatan masing – masing, meliputi
:
1) Merencanakan system manajemen mutu untuk upaya kesehatan
masing –masing.
2) Memastikan manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif.
3) Memastikan semua sasaran dan target yang telah ditetapkan
tercapai.
 4) Memelihara / mempertahankan system manajemen mutu pada
upaya kesehatannya.
5) Melakukan pebaikan / penyempurnaan system manajemen mutu.

2. Proses yang Berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan ) sasaran
Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami kebutuhan /
persyaratan sasaran yang mana fungsinya untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi tentang kegiatan upaya kesehatan yang
diinginkan oleh sasaran.
2) Menjawab semua pertanyakan yang diajukan oleh sasaran
3) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan sasaran
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan
5) Membahas masukan / ususl / saran / keluhan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana upaya kesehatan mencatat hasil komunikasi dengan
sasaran yang mana hasil komunikasi tersebut nantinya disimpan.
c. Komunikasi dengan sasaran
Koordinator upaya kesehatan melakukan komunikasi dengan sasaran
setiap melakukan kegiatan upaya kesehatan.

3. Pembelian.
a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Tempursari dilakukan langsung
berasal dari dana JKN dan bantuan dari pusat (BOK) serta bantuan
dari propinsi. Dimana untuk pembelian yang bersal dari dana bantuan
Propinsi dilakukan dibawah pengawasan dinas kesehatan.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Tempursari belum mempunyai tim khusus yang bertugas
dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang dibeli
Puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan
barang / jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan
 barang / jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan
menandatangani berita acara serah terima barang. Semua tugas
tersebut masih dilakukan oleh perorangan.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Puskesmas Tempursari tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga
terkait dengan pembelian / pengadaan barang di Puskesmas.

4. Penyelenggaraan UpayaKesehatan Masyarakat

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1) Proses pelayanan upaya Puskesmas dipastikan dijalankan secara
terkendali
2) Pengendalian upaya Puskesmas dilaksanakan sesuai
perencanaan.
3) Tiap upaya Puskesmas menyediakan Standart Operasional
Prosedur (SOP) untuk setiap tindakan.
4) SOP dibuat sebagai pedoman petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses upaya Puskesmas (program) sesuai dengan
yang direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses upaya pelayanan
dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Proses pelayanan upaya Puskesmas dipastikan divalidasi sebelum
dilaksanakan.
2) Validasi diarahakan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk
mencapai hasil yang disyaratkan
c. Identifikasi dan maupun telusur
1) Semua tahap – tahap pelayanan upaya Puskesmas harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan kegiatan upaya Puskesmas dan catatan lain yang
terkait dengan upaya Puskesmas harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
 3) Identifikasi dimaksud untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan
yang dipersyaratkan oleh sasaran maka identifikasi wajib
dilaksanakan berdasrakan persyaratan yang diminta sasaran pada
semua tahapan
d. Hak dan kewajiban sasaran
1) Hak dan kewajiban sasaran harus mudah dipahami dan dimengerti
oleh sasaran.
2) Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban sasaran melalui
penyuluhan.
e. Manajemen resiko dan keselamatan
1) Kepala Puskesmas membentuk tim Peningkatan Mutu UKM dan
keselamatan pasien.
2) Tim harus bisa melakukan identifikasi, analisa resiko dan
keselamatan psien serta tindak lanjut yang telah dilakukan.
3) Tiam harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden
kejadian yang dialami oleh sasaran dengan baik agar kejadian
tersebut tidak terulang lagi.
4) Tim harus melaporkan semua insiden kepada Kepala Puskesmas.

5. Pengukuran analisis dan penyempurnaan

a. Umum.
1) Semua koordinator pelayanan melakukanpengukuran dan
pemantauan terhadap kegiatan
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa
4) Hasil pengukuran / pemantauan / analisdipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian kegiatan upaya Puskesmas
b) Memastikan kesuaian system mutu
c) Melakukan perbaikan terus menerus
 d) Memastikan tercapainya sasaran mutu
5) Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.

b. Pemantauan dan pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan upaya kesehatan yang
diberikan Puskesmas harus dipantau 3 bulan sekali melalui
survey kepuasan / survey umpan balik sasaran.
b) Pemantauan dimaksud untuk menilai dan mengukur kinerja
system mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran
telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system mutu
diimplemetasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh ketua tim akreditasi disahkan oleh Kepal
Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepntingan dan kritisan bagian yang
akan diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, obyektif, terencana dan
terdokumentasi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
 g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode – metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal
audit.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara obyektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
i) Koordinator upaya Puskesmas yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindak lanjuti temuan audit pada bagiannya.
j) Tindak lanjut audit harus mencangkup verifikasi terhadapa
tindakan – tindakan yang telah diambil.
k) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor
kepada kepala Puskesmas.

3. Pemantauan dan pengukuran proses.

a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas system mutu dan upaya
Puskesmas harus menggunakan metode yang pantas untuk
pemantauan.
b) Metode – metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap upaya Puskesmas.

4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

a) Pemantauan upaya Puskesmas dilakukan sesuai prosedur.
b) Tujuan pemantauan upaya Puskesmas untuk memastikan
semua persyaratan upaya Puskesmas terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

 1. Upaya Puskesmas tidak sesuai adalah upaya Puskesmas yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
2. Upaya Puskesmas tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani upaya Puskesmas tidak sesuai ditetapkan dalam
prosedur.
4. Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
5. Bilamana upaya Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
6. Bilamana upaya Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
oleh sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah –
langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi
akibatnya.

d. Analisis data
1. Data – data proses atau implementasi system mutu harus dikelola
dengan baik.
2. Data dianalisa dengan menggunakan tehnik – tehnik yang sesuai,
misalnya menggunakan tehnik statistic.
3. Analisa data dilakukan oleh tim Survey Kebutuhan dan Harapan /
coordinator upaya Puskesmas untuk mengetahui tanggapan
sasaran terhadap kualitas upaya Puskesmas.
4. Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, keefektifan dan tindakan – tindakan perbaikan
yang diperlukan.
5. Data dianalisa untuk memantau kepuasan sasaran

e. Peningkatan berkelanjutan
1. Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus – menerus terhadap efektivitas system mjut
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
 2. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasran mutu, hasil audit, analisa data survey
kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinajuan Mutu

f. Tindakan korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
2. Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencangkup.
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
d) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
e) Merekam hasil tindakan yang diambil.
f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

g. Tindakan preventif / pencegahan

1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab maslah yang
potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencangkup :
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah
peristiwa ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
B. PELAYANAN KLINIS
1. PERENCANAAN PELAYANAN KLINIS
a. Kepala Puskemas menetapakan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dana sasaran
sesuai dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada kativitas pelayanan, terjadi ketidak sesuaian,
pelayanan baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan
Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja
untuk unitnya massing – masing meliputi :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2) Memastikan system manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif.
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dicapai.
4) Memelihara / mempertahankan system manajemen mutu pada
unitnya.
5) Melakukan perbaikan / penyempurnaan system manajemen mutu.

2. PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELANGGAN

a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan, setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan /
persyaratan pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi / persyaratan pelayanan rawat jalan yang
diinginkan pelanggan.
 2) Menjawab pertanyaan – pertanyaan pelanggan
3) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan pelanggan.
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan.
5) Membahas masukan / usul / saran / keluhan pelanggan.
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.

3. PEMBELIAN / PENGADAAN BARANG TERKAIT DENGAN

PELAYANAN KLINIS.
a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Tempursari dilakukan secara
langsung dan berasal dari dana JKN (BPJS), jamkesda, bantuan pusat
dan bantuan provinsi. Pembelian yang berasal dari dana bantuan
provinsi dilakukan di bawah pengawasan dinas kesehatan.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Tempursari belum mempunyai tim khusus yang bertugas
dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang dibeli
Puskesmas, malakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan
barang / jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan
menandatangani berita acara serah terima barang. Seluruh tugas
tersebut masih dilakukan oleh perorangan.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Puskesmas Tempursari tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga
terkait dengan pembelian / pengadaan barang di Puskesmas.

4. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara
terkendali
2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai
perencanaan.
3) Tiap unit menyediakan Standart Operasional Prosedur (SOP) untuk
setiap tindakan.
 4) SOP dibuat sebagai pedoman petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan
dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan

b. Validasi proses pelayanan

1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum
dilaksanakan.
2) Validasi diarahakan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memilki kemampuan untuk
mencapai hasil yang disyaratkan

c. Identifikasi dan ketelusuran

1) Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi
secara jelas.
3) Identifikasi dimaksud untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu
keharusanyang dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi
wajib dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang diminta
pelanggan pada semua tahapan.

d. Hak dan kewajiban pasien

1) Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti
pasien.
2) Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan
dibaca pasien.
3) Hak dan kewajiban pasien bisa diletakkan di loket / tempat lain
yang mudah dibaca oleh pasien.
 4) Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui
penyuluhan.

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan.

1) Barang milik pelanggan adalah barang – barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas.
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati – hati untuk
mencegah hal – hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi /yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik
pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengaman kan barang – barang milik pelanggan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien
/ Rekam Medik Pasien, Spesimen dll.

f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien

1) Kepala Puskemas membentuk tim Peningkatan Mutu Klinis /
Keselamatan pasien Puskesmas.
2) Tim harus bisa melakukan identifikasi analisa resiko dan
keselamatanpaien serta tindak lanjut yang telah dilakukan.
3) Tiam harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden
kejadian yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut
tidak terulang kembali.
4) Tim harus melaporkan semua insiden kepada Kepala Puskesmas.

5.PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN.

a. Penilaian indikator kinerja klinis.

 1) Dalam penilaian indicator pelayanan klinis beberapa hal perlu
diperhatikan, yaitu : bahwa indicator yang digunakan memang
dapat diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil
pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan.
2) Penilaian indicator pelayanan klinis dilakukan setiap 1 bulan sekali,
dilakukan evaluasi setiap 6 bulan dan ditindak lanjuti.

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien.

Hal – hal yang harus diperhatikan antara lain :
1) Ketetapan identifikasi pasien.
2) Peningkatan Komunikasi yang efektif
3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6) Pengurangan resiko jatuh.

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

1) Setiap terjadi insiden keselamatan pasien diidentifikasi dan segera
dianalisa.
2) Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi
dan didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian
terulang kembali.
3) Setiap terjadi insiden harus tercatat.

d. Analisa dan tindak lanjut

1) Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat
dalam buku laporan KTD (), KTC, KPC dan KNC / buku
ketidaksesuaian dalam pelayanan.
2) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC,KPC atau KNC yang
telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi.
e. Penerapan Manajemen Resiko.
1) Manajemen resiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi
peluang, minimalisasi ancaman dan meningkatkan kepuasan
hasil).
2) Manajemen resiko memerlukan pemeikiran yang logis dan
sistematis untuk meningkatkan kenirja yang efektif dan efisien.
3) Manajemen resiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan
keputusan.
4) Manajemen resiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara
biaya untuk mengatasi resiko dan meningkatkan peluang
perbaikan dengan manfaat yang diperoleh.

6.PENGUKURAN , ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN

a. Umum
a) Semua poli / unit pelayanan melakukan pengukuran dan
pemantauan terhadap kegiatannya.
b) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
d) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesuaian pelayanan
b) Memastikan kesuaian system mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus – menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran mutu.
e) Metode pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pengendalian Hasil Pelayanan yang tidak Sesuai
b. Pemantauan dan pengukuran
1. Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan
Puskesmas harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey
kepuasan pelanggan / survey umpan balik.
b) Pemantauan dimaksud untuk menilai dan mengukur kinerja
system mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan
telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemnfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

DOKUMEN TERKAIT :
1.Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survey Kepuasan pelanggan

2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh ketua tim akreditasi disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian
yang akan diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan
 f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode – metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara obyektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
i) Coordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak lanjuti temuan audit pada bagiannya.
j) Tindak lanjut audit harus mencangkup verifikasi terhadap
tindakan – tindakan yang telah diambil.
k) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor
kepada Kepala Puskesmas.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Audit Internal
2. Prosedur Tindakan Koreksi/ Pencegahan

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja

a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
untuk mengevaluasi efektifitas system mutu dan pelayanan
harus menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan.
b) Metode – metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesuaian terhadap pelayanan.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

a) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur
b) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua
persyaratan pelayanan terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
 d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pelayanan/ Program
2. Rekam Medik
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1. Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di
luar persyaratan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta weweng untuk menangani
pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur.
4. Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
5. Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
6. Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah – langkah
yang sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

d. Analisis Data.
1. Data – data proses atau implementasi system mutu harus dikelola
dengan baik.
2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik – teknik yang sesuai
misalkan menggunakan tehnik statistic
3. Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan /
Koordinator unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap
kualitas pelayanan Puskesmas.
4. Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan – tindakan perbaikan
yang diperlukan.
5. Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan berkelanjutan
1. Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus – menerus terhadap efektivitas system mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2. Semua perbaikan mengacu pada komitment yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data
survey,kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan
serta Rapat Tinjauan Manajemen.

DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

f. Tindakan Perbaikan / Korektif

1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
2. Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidak sesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencangkup :
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian
c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
d) Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
e) Merekam hasil tindakan yang diambil.
f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan
g. Tindakan Pencegahan / Preventif
1. Puskesmas menetukan tindakan untuk mengurangi penyebab
otensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah
yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencangkup :
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah
peristiwa ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
Meninjau tindakan pencegahan yang diambil

DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan
 BAB VII
PENUTUP

Demikian Pedoman Manajemen ini dibuat dan telah disyahkan oleh Kepala
Puskesmas sebagai acuan dalam tindakan dan pengambilan keputusan dalam rangka
menjalan kan system manajemen serta tugas , tanggungjawab masing- masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

Selamat Bekerja, Kepala Puskesmas dan Seluruh Karyawan mendukung

sepenuhnya pelaksanaan system manajemen mutu ini sebagai komitmen bersama
tanpa pengecualian.