Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Follow Up Pasien REAL

    Diunggah oleh

    Ernest Reddcliffvcksu
    2 tayangan4 halaman

    Judul Asli

    Follow Up pasien REAL.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan4 halaman

    Follow Up Pasien REAL

    Diunggah oleh

    Ernest Reddcliffvcksu

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    Follow Up pasien

    Follow Up Follow Up Follow Up


    11/02 /2019 11/02/2019 12/02/2019
    Pukul 09:17 wib Pukul 16:47
    S: S: S:
    Sesak nafas (+), BAB cair Sesak nafas (+), BAB cair (+) Sesak nafas berkurang,
    (+), warna coklat kemerahan warna coklat kemerahan, demam (-), BAB cair warna
    dengan frekuensi tak hijau, darah (-) menyusu mau,
    O: terhitung, muntah (-) minum ASI Ibu mulai ada
    K.U : tampak sakit, kulit tak mau sejak sesak nafas,
    marmorata (+) sejak lahir tidak diberi ASI O:
    Sens : Somnolen hanya susu formula. BAB Cair K.U : sadar aktif, menangis
    Kepala : wajah sangat pucat, sejak usia 1 minggu, kadang kuat
    ubun –ubun sangat cekung, air disertai muntah, menyusu Sens : Composmentis
    mata (-) mata tampak cekung, masih mau Kepala : Ubun –ubun tidak
    mukosa mulut kering, cekung air mata (+) refleks
    pernafasan cuping hidung (+) O: hisap baik
    Thorax : WOB K.U : tampak sakit, kulit WOB tidak meningkat,
    meningkat,nafas kussmaul (+) marmorata mulai berkurang retraksi dan pernafasan cuping
    retraksi dinding dada (+), Sens : Somnolen hidung minimal
    suara pernafasan vesikuler Kepala : wajah pucat, ubun – Paru : suara pernafasan
    Wheezing (-) Ronki (-) ubun cekung, air mata (-) mata vesikuler, nafas kussmaul (-)
    Jantung : irama teratur, tampak cekung, mukosa mulut Wheezing (-) Ronki (-)
    murmur (-) kering, pernafasan cuping Jantung : irama teratur,
    Abdomen : kutis marmorata hidung (+) murmur (-)
    (+), turgor kulit buruk, B.U Thorax : WOB meningkat, Perut : soepel, kutis
    (+) nafas kussmaul (+) retraksi marmorata berkurang, B.U (+)
    Ekstermitas CRT > 3 detik dinding dada (+), suara Ekstermitas CRT < 3 detik
    Kutis marmorata (+) pernafasan vesikuler Kutis marmorata berkurang
    Akral dingin. Wheezing (-) Ronki (-) Akral hangat.
    HR : 156x/i Jantung : irama teratur, HR : 101x/i
    RR : 51-56x/i murmur (-) RR : 23-35x/i
    Temp : 35,2 Abdomen : kutis marmorata Temp : 36,8
    SpO2 : 91% (+) mulai berkurang, turgor SpO2 : 94%
    kulit masih kurang, B.U (+)
    A: Ekstermitas CRT > 3 detik A:
    Dehidrasi Berat + Susp. Sepsis Kutis marmorata (+) mulai Perbaikan
    + Asidosis metabolic berkurang
    Akral ujung-ujungnya mulai P:
    P: hangat. -O2 tappering sampai besok
    -loading ulang 60cc habis - -IVFD lewat CVC total cairan
    dalam 20 menit => jalan HR : 136x/i 15ml/jam…ringer fundin dan
    40cc/jam ( dalam 5 jam RR : 49x/i 5ml/jam D5-1/2 NS
    pertama) Temp : 36,2 -ASI langsung via oral, sesuai
    -Nilai ulang setelah menghub. SpO2 : 94% toleransi…5-10-15-20ml/2-3
    Dr. Ririe,sp.A jam
    -Advis : meylon 25 meq A: -infus metronidazole
    dalam NaCl 0,9% 100cc jalan Syok Hipovolemik DD Syok 25mg/8jam
    20cc/jam Septic -terapi lain teruskan
    Sepsis
    Asidosis Metabolik Berat Pukul 06:33
    Gangguan elektrolit -Konfirmasi hasil KGD pagi
    Susp. Alergi Susus Sapi ini
    192mg/dl
    P: -Lapor monitoring pasien
    -CPAP … FiO2 40% turun HR : 116x/i
    menjadi 30% jika dalam 1-2 RR : 29
    jam stabil spO2 lebih dari SpO2 : 985
    92% maka boleh ganti CPAP TD: 90/44mmHg
    dengan binasal kanul -Pasien sudah off CPAP ganti
    2liter/menit dengan O2 binasal kanul
    -IVFD total cairan 20ml/jam 1liter/menit
    via CVC dan perifer. -Balance : +74cc, diuresis
    -CVC : 15ml/jam BicNat 6,4cc/KgBB/jam
    25meq/100ml NS + 5ml/jam -Konfirmasi kalau Ringer
    D5-1/2 NS dan perifer Fundin masih kosong di
    2ml/jam D10%... pengaturan farmasi
    ini sampai selesai koreksi -Advis : IVFD d10% stop,
    meylon. cairan infus totalnya jadi
    -jika sudah selesai koreksi 15ml/jam dan jalankan D5-1/2
    meylon, total cairan NS
    20ml/jam…CVP: terdiri dari
    15ml/jam D5-1/2 NS atau
    Ringer Fundin + 5ml/jam
    D10%
    -NGT bilas NS dan jika jernih
    D5% 5ml/2-3 jam
    -IV ranitidine 3mg/12 jam
    -Iv Cefotaxime 125ml/12 jam
    -Rencana rontgen Foto Thorax
    + GDS Serial
    -Koreksi bolus D10% 15ml
    2x… lakukan serial
    pemeriksaan dan koreksi,
    sampai target tercapai 80-
    120gram/dl

    Pukul 18:58
    -Konfirmasi KGD pukul
    17:15wib : 104gr/dl,
    Pukul 18:15 wib : 99gr/dl
    Advis : IVFD D10% teruskan
    5cc/jam

    Follow Up Follow Up Follow Up


    13/02/2019 14/02/2019 15/02/2019
    Pukul 18:18 Pukul 17:11 Pukul
    S: S: S:
    Demam (-), sesak nafas (-) Demam (-), sesak nafas (-) Demam (-), sesak nafas (-)
    BAB cair warna hijau, darah BAB 1x konsistensi mulai BAB 1x konsistensi mulai
    (-) ASI Ibu ada, refleks hisap padat. Warna mulai terlihat padat. Warna mulai terlihat
    baik kuning kehijauan. BAK kuning kehijauan. BAK
    lancar, menyusu dan minum lancar, menyusu dan minum
    O: susu formula mau. susu formula mau.
    K.U : sadar aktif, menangis
    kuat, reflek hisap baik O: O:
    Sens : Composmentis K.U : sadar aktif, menangis K.U : sadar aktif, menangis
    Kepala : Ubun –ubun tidak kuat, reflek hisap baik kuat, reflek hisap baik
    cekung air mata (+) refleks Sens : Composmentis Sens : Composmentis
    hisap baik Kepala : Ubun –ubun tidak Kepala : Ubun –ubun tidak
    WOB tidak meningkat, cekung air mata (+) refleks cekung air mata (+) refleks
    retraksi dan pernafasan cuping hisap baik hisap baik
    hidung (-) WOB tidak meningkat, WOB tidak meningkat,
    Paru : suara pernafasan retraksi dan pernafasan cuping retraksi dan pernafasan cuping
    vesikuler, nafas kussmaul (-) hidung (-) hidung (-)
    Wheezing (-) Ronki (-) Paru : suara pernafasan Paru : suara pernafasan
    Jantung : irama teratur, vesikuler, nafas kussmaul (-) vesikuler, nafas kussmaul (-)
    murmur (-) Wheezing (-) Ronki (-) Wheezing (-) Ronki (-)
    Perut : tidak distensi, kutis Jantung : irama teratur, Jantung : irama teratur,
    marmorata(-), B.U (+) murmur (-) murmur (-)
    Ekstermitas CRT 1 detik Perut : tidak distensi, kutis Perut : tidak distensi, kutis
    Kutis marmorata (-) marmorata(-), B.U (+) marmorata(-), B.U (+)
    Akral hangat. Ekstermitas CRT 1 detik Ekstermitas CRT 1 detik
    BB : 3600gram Kutis marmorata (-) Kutis marmorata (-)
    HR : 112x/i Akral hangat. Akral hangat.
    RR : 30x/i BB : 3600gram BB : 3600gram
    Temp : 37,5 HR : 110x/i HR : 110x/i
    SpO2 : 94% RR : 34x/i RR : 34x/i
    Temp : 36,5 Temp : 36,5
    A: SpO2 : 97% SpO2 : 97%
    Perbaikan
    A: A:
    P: Perbaikan Perbaikan
    -terapi lanjut
    -ASI OD (tambahan dengan P: P:
    donor ASI 40-50-60ml/3jam) -IVFD lanjut 10ml/jam -terapi lanjut
    -rencana besok pindah KAEN3B -besok pagi rencana PBJ jika
    ruangan -terapi teruskan akan PBJ, CVC stop dan IV
    -Rencana ASI + Susu formula -diet ASI + Puramino 60ml/2- antibiotic ganti oral : Cefixime
    Elemental 3jam sesuai toleransi syrp 2x1,25 ml
    -premedikasi IV -susu puramoni teruskan
    Pukul 22 :07 Dexamethasone 0,5mg dan sampai usia 3 bulan
    -konfirmasi hasil lab AGDA, post IV furosemide 3mg -L-Bio 1x1/2 sachet (sisanya
    DR, albumin elektrolit dan -besok pagi timbang BB ulang buang)
    GDS -rencana pindah ruangan -kontrol minggu depan hari
    Advis : cairan infus ganti besok pagi sabtu
    dengan Kaen3B 15ml/jam,
    Ringer Fundin habiskan dulu
    baru stop, D5-1/2NS langsung
    stop subtitusi albumin 20% =>
    25ml/hari rencana 2 hari
    beruturut-turut premedikasi
    injeksi Dexamethasone 0,5mg,
    post medikasi injeksi
    Furosemide 3mg

    Anda mungkin juga menyukai