BUKTI KELENGKAPAN DATA PENDAFTARAN UMPN-NASIONAL 2019

POLITEKNIK NEGERI BALI

NO. PENDAFTARAN : ……………………………………………………………………

NAMA : …………………………………………………………………..

KETERANGAN
NO JENIS DATA
ADA TIDAK
1 PAS PHOTO BERWARNA (4X6) 2 LEMBAR
2 PRINT OUT BUKTI PENDAFTARAN
3 BUKTI PEMBAYARAN PENDAFTARAN
FORM UKT ( lampirkan bukti penghasilan penanggung, copy rek. Listrik dan
4
PDAM, copy STNK )
5 SURAT KETERANGAN LULUS/FOTO COPY IJAZAH YANG DILEGALISIR
6 PHOTO COPY AKTE KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
SURAT KETERANGAN DOKTER TIDAK BUTA WARNA ( KHUSUS JURUSAN TEKNIK
7
ELEKTRO )

JIMBARAN , ........................... 2019

PENERIMA, PENDAFTAR,

(…………………………………………………) (……………………………………………………)