PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN Disahkan oleh

PASIEN Kepala Puskesmas

No Kode : 7.1.3.c
Terbitan :
No. Revisi :
PUSKESMAS SPO Tgl. Mulai :
WATUMALANG Berlaku : dr. Dian Hayu.N
Halaman : 3 halaman NIP.19780725 200801 2 018

1. 1. Tujuan : Agar pasien mendapatkan hak’nya dan melaksanakan kewajibannya

sesuai dengan ketentuan

2. 2. Kebijakan : Sebagai pedoman dalam penyampaian hak dan kewajiban pasien

Pelaksanaan penyampaian hak dan kewajiban pasien harus mengikuti

langkah-langkah yang tertuang dalam SPO

3. 3. Definisi : Hak adalah sesuatu yang diperoleh setelah melaksanakan kewajiban.

Kewaiban adalah sesuatu yang harus dilakukan sebelum menerima

yang seharusnya diperoleh

4. 4. Prosedur 1. Petugas mengorientasikan ruang perawatan pasien,

2. Petugas menjelaskan kewajiban pasien, seperti pasien wajib
mentaati segala peraturan yang berlaku di Puskesmas Watumalang,
3. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib mematuhi anjuran dokter /
paramedis,
4. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib membayar semua biaya
pelayanan dari tindakan yang diterima kecuali pasien jamkesmas &
Askes ( gratis ),
5. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib memenuhi hal-hal yang
telah disepakati dalam inform consent ( surat perjanjian ) yang telah
ditanda tangani,
6. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib membawa foto kopi kartu
Askes / jamkesmas bagi pasien Askes / Jamkesmas,
7. Petugas wajib menyampaikan hak pasien, seperti pasien berhak
mendapatkan informasi mengenai peraturan yang berlaku,
8. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan
yang baik & bermutu,
9. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak menyetujui / menolak
 tindakan yang akan dilakukan setelah mendapatkan penjelasan yang
lengkap dari dokter tentang jenis dan resiko tindakan.
10. Petugas menjelaskan bahwa pasien yang menyetujui tindakan yang
akan dilakukan,maka pasien menandatangani lembar persetujuan
tindakan,
11. Petugas menjelaskan bahwa pasien yang menolak tindakan yang
akan dilakukan ,maka pasien menandatangani lembar penolakan
tindakan,
12. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mengajukan usul , saran ,
perbaikan atas pelayanan terhadap dirinya,
13. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan penjelasan
dari dokter Puskesmas yang lain jika kurang puas terhadap
penjelasan dokter pertama yang menangani,
14. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak menolak jika diberi resep
luar oleh dokter / petugas,
15. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak memilih tenaga medis
yang akan memberikan pelayanan terhadap dirinya,
16. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan
medis sesuai dengan klasifikasi penyakitnya,
17. Petugas membuat bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Setelah petugas menyampaikan kewajiban dan hak pasien kepada
pasien.
5. 5. Diagram Alir :

Pasien memenuhi prosedur

yang ditetapkan Puskesmas

Pasien mendapatkan haknya

6. 6. Referensi : Kebijakan Kepala Puskesmas

7. Dokumen :
Terkait
8. 8. Distribusi :

9. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN Disahkan oleh
PASIEN Kepala Puskesmas
No Kode : 7.1.3.c
Terbitan :

DAFTAR No. Revisi :

PUSKESMAS Tgl. Mulai :
TILIK
WATUMALA Berlaku : dr. Dian Hayu.N
NG Halaman : 3 halaman NIP.19780725 200801 2 018

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mengorientasikan ruang perawatan
pasien
2. Apakah Petugas menjelaskan kewajiban pasien,
seperti pasien wajib mentaati segala peraturan yang
berlaku di Puskesmas Watumalang
3. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
mematuhi anjuran dokter / paramedis,
4. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
membayar semua biaya pelayanan dari tindakan yang
diterima kecuali pasien jamkesmas & Askes (gratis ),
5. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
memenuhi hal-hal yang telah disepakati dalam
inform consent ( surat perjanjian ) yang telah ditanda
tangani,
6. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
membawa foto kopi kartu Askes/jamkesmas bagi
pasien Askes/Jamkesmas.
7. Apakah petugas menyampaikan hak pasien, seperti
pasien berhak mendapatkan informasi mengenai
peraturan yang berlaku,
8. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan pelayanan yang baik dan bermutu,
 9. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
menyetujui / menolak tindakan yang akan dilakukan
setelah mendapatkan penjelasan yang lengkap dari
dokter tentang jenis dan resiko tindakan.
10. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien yang
menyetujui tindakan yang akan dilakukan,maka
pasien menandatangani lembar persetujuan tindakan,
11. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien yang
menolak tindakan yang akan dilakukan ,maka pasien
menandatangani lembar penolakan tindakan,
12. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan
terhadap dirinya.
13. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan penjelasan dari dokter Puskesmas yang
lain jika kurang puas terhadap penjelasan dokter
pertama yang menangani,
14. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
menolak jika diberi resep luar oleh dokter / petugas,
15. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
memilih tenaga medis yang akan memberikan
pelayanan terhadap dirinya,
16. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan pelayanan medis sesuai dengan
klasifikasi penyakitnya,
17. Setelah petugas menyampaikan kewajiban dan hak
pasien kepada pasien, Apakah petugas membuat
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi.
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………………………%

………………………………………………..,………..

Pelaksana/Auditor

…………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………….