REPUBLICA DE EL SALVADOR

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION DE CONTROL DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

PROGRAMA AMPLIADO DE
INMUNIZACIONES

Documentación Nacional para la verificación de

la eliminación del sarampión, rubéola y síndrome
de rubéola congénita

El Salvador, 29 septiembre 2011

Mapa regional y división política de El Salvador

2
 Presentación del Ministerio de Salud

La institución nace el 23 de julio de 1900, con el nombre de Consejo Superior de

Salubridad, dependencia del Ministerio de Gobernación. El primer Código de Sanidad entra
en vigencia el 24 de julio del mismo año. El 15 de agosto se creó la Dirección General de
Vacunación, la cual en 1907 se llamó Instituto de Vacunación Contra la Viruela.

En 1930 se aprueba un nuevo Código de Sanidad, en este año se establece la primera clínica
de puericultura ubicada en San Salvador. Los servicios Departamentales de Sanidad estaban
a cargo de un médico delegado, asistido por un inspector de lucha antilarvaria, un agente
sanitario, un vacunador y por enfermeras no graduadas o enfermeros a cargo de los
hospitales de profilaxia, este año se reportó el último brote de viruela.

En 1969 las prestaciones en salud han crecido a través de 185 establecimientos distribuidos
así: 14 hospitales, 9 centros de salud, 64 unidades de salud, 95 puestos de salud y 3 de
vacunación; sus acciones se basaban en Atención de la demanda (curativa), preventiva
vacunación, saneamiento, promoción, educación para la salud, entre los programas
especiales se encontraban: Campaña Nacional Antipalúdica, Atención Materno Infantil y de
Nutrición, Lucha Antituberculosa y Programa Odontológico.

En 1972-1973 se realizo lo primera campaña nacional de vacunación para proteger a la

población menor de cinco años contra la tuberculosis, difteria, tosferina, tétanos,
poliomielitis y sarampión.

En 1983 la red de establecimientos de salud era de 331 distribuidos en 14 hospitales, 12

centros de salud, 98 unidades de salud, 164 puestos de salud, 34 puestos comunitarios y 9
dispensarios de salud, todos los establecimientos tenían un área asignada a vacunación; sin
embargo, debido al conflicto armado estuvieron cerrados 44 establecimientos, siendo la
Región Oriental la más afectada con 28 establecimientos cerrados.

En 1985, con el apoyo de los organismos internacionales: Organización Panamericana de la

Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), Agencia Internacional para el
Desarrollo (AID), Rotary International, Fondo de Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF) y otros, se inicia la realización de las jornadas de vacunación con el objetivo de
incrementar coberturas de vacunación, ya que el sarampión, la poliomielitis, la difteria, el
tétanos neonatal y del adulto, ocupaban las primeras 10 causas del perfil epidemiológico
nacional de morbimortalidad en el país.

Las intensas campañas de vacunación generaron que en 1994, se le entregara al país el

certificado de erradicación de la poliomielitis. En 1995 se concibió y se puso en marcha en
forma conjunta con el Ministerio de Educación el Programa de Escuelas Saludables, con el
objetivo de brindar atención preventiva en forma masiva a escolares con énfasis en el
programa de vacunación, odontológico, oftalmológico y saneamiento ambiental para evitar
la deserción escolar y mejorar su rendimiento.

En 1995 se construyó y equipó el Centro Nacional de Biológicos, para garantizar la

conservación óptima y distribución oportuna de vacunas, financiado por el Gobierno de
España. En este mismo año se implementó el programa de Salud Preventiva con un costo

3
de 590 millones de colones al año, cubriendo en forma gratuita a todos los niños menores
de 12 años y mujeres en edad fértil.

En el año 2000 se continuó con el proceso de modernización redefiniendo las funciones del
Sistema Sanitario con el fin de conformar el Sistema Básico de Salud Integral (SIBASI),
bajo la visión de lograr la participación activa de la comunidad y lograr la descentralización
de los servicios de salud.

En el 2001 el país es sacudido por dos terremotos ocurridos el día 13 de los meses de enero
y febrero lo que causó serios daños en la infraestructura de salud: 24 hospitales, 147
unidades de salud, 50 casas de salud y 8 centros rurales de salud y nutrición; a pesar de esto
se realiza en el mes de febrero la campaña de seguimiento para la eliminación de sarampión
a niños menores de 5 años, que era la cohorte de susceptibles existentes en ese momento.
Para el apoyo técnico y seguimiento del programa de vacunas se creó el Comité Asesor de
Prácticas de Inmunizaciones (CAPI).

En enero del 2002, se introduce la vacuna pentavalente al esquema de vacunación del

Ministerio de Salud y Asistencia Social (MSPAS) y se crea el Comité técnico
Interinstitucional para la Estrategia en Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes
de la Infancia (AIEPI) y el Comité de Salud Perinatal.

En los últimos 10 años, se ha logrado mantener la erradicación de la poliomielitis, la

eliminación del sarampión, difteria y se ha fortalecido el esquema nacional de vacunación
con nuevas vacunas cuyas enfermedades han sido un problema de salud pública en El
Salvador.1

1
http://www.salud.gob.sv/

4
 Comisión Nacional

Miembros:

Dra. Genoveva de Jesús Morales, Epidemióloga, Departamento de Epidemiología, Instituto

Salvadoreño del Seguro Social (Presidenta).

Dr. Edward Herrera Rodríguez, Ginecólogo, Hospital 1º de mayo, Instituto Salvadoreño del
Seguro Social.

Dr. Jorge Alberto Pleitéz Navarrete, Pediatra neonatólogo, Hospital Nacional de

Maternidad.

Dr. Luis Ernesto Martínez Romero, Pediatra neonatólogo, Hospital de Nacional de Niños
Benjamín Bloom.

Dra. Lilian Cruz, Epidemióloga, Unidad de Epidemiología, Ministerio de Salud.

Dr. Mario Antonio Chica, oftalmólogo, Hospital de Nacional de Niños Benjamín Bloom.

Dra. Lourdes Dueñas de Chicas, pediatra infectóloga, Hospital de Nacional de Niños

Benjamín Bloom.

Lic. Elizabeth Meléndez, viróloga, Laboratorio Central, Ministerio de Salud.

Juramentación de la Comisión Nacional para documentar la eliminación

del Sarampión, Rubéola y SRC.
Resolución Ministerial 113, 28 Junio 2010

Comisión Nacional de derecha a izquierda: Dra. Lilian Cruz, Licda. Elizabeth Meléndez, Dra.
María Isabel Rodríguez, Dra. Genoveva Morales, Dra. Lourdes Dueñas, Dr. Mario Chica. Dr.
Edward Herrera, Dr. Luis Martínez y Dr. Jorge Pleitez

5
Acta de instalación

6
 Resumen ejecutivo
La República de El Salvador está ubicada en la región de Centro América, cuenta
con una población total de 5.7 millones de habitantes distribuidos en 14
departamentos y 262 municipios. En 1990 adoptó el compromiso de eliminar el
sarampión de su territorio, al igual que todos los países de la Región y en el 2003
adoptó el compromiso de eliminar la rubéola y Síndrome de Rubéola Congénita
(SRC).

La vacuna contra el sarampión monovalente se aplicó en el país desde 1962 hasta

1995. Desde 1996 la triple viral se introduce en el programa de escuela saludable
y posteriormente al esquema regular; para las campañas de adolescentes
después de 1996 se introdujo la vacuna doble viral (SR).

Las estrategias de vacunación, la vigilancia epidemiológica integrada y el uso del

sistema mecanizado de vigilancia han sido los recomendados por OPS, en
vigilancia la utilización de los indicadores, conceptos y definiciones de caso y el
sistema de vigilancia para la eliminación del sarampión (MESS); en vacunación
“puesta al día” en 1992 y “seguimiento” entre los años 1996-2008.

El programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) inicia sus funciones en 1976, en

principio el calendario nacional tenía 7 antígenos que progresivamente se han ido
incrementando hasta el 2010 con 15 antígenos. A lo largo de 34 años de
existencia del PAI se realizaron 7 campañas habiéndose logrado vacunar 45
cohortes de hombres y mujeres. Todas estas cohortes en algún momento han
recibido una dosis de vacuna contra sarampión y 40 recibieron al menos dos dosis
de vacuna con antígeno sarampión y rubéola.

La vigilancia epidemiológica, a lo largo del tiempo ha demostrado haber cumplido

con las normativas de vigilancia y los estándares internacionales de calidad, los
cuales han tenido su mayor énfasis en la vigilancia integrada de sarampión y
rubéola (enfermedades febriles eruptivas); no obstante, la vigilancia del SRC por
no contar con este mismo nivel de énfasis, ha tenido dificultades locales en su
implementación y desarrollo operativo desde sus inicios hace 7 años, a pesar de
esto los indicadores de calidad internacionales establecidos la ubican como una
vigilancia adecuada.

El laboratorio nacional basa su actividad en la serología de estas enfermedades y

ha cumplido igualmente con los estándares requeridos. Se identificaron en el CDC
un genotipo D7 de sarampión en el año 2001 (cepa importada que circuló en
Marruecos y España); en los años 2000 y 2002 se confirmaron casos de rubéola
en los cuales se aisló el genotipo 1C (virus salvaje autóctono), genéticamente
similar al identificado en Texas en 1998 y en Carolina del Norte y Arizona en 1999.

7
Como resultado de todas las estrategias conjuntas el sarampión ha descendido
progresivamente hasta el año de 1996, en que ocurrió el último caso en la
localidad de San Antonio Pajonal, departamento de Santa Ana, a partir de allí han
trascurrido 14 años sin casos confirmados autóctonos y dos casos importados en
el año 2001. Un descenso similar ha ocurrido en la rubeola y el último caso
confirmado detectado por la vigilancia normada ocurrió en el año 2006 y desde
entonces hasta el 2010 no se han confirmado casos captados por este sistema.

En el marco de la documentación para la certificación durante la realización de

visitas de búsqueda retrospectiva de posibles casos de SRC en una maternidad,
se encontraron para el año 2010, cuatro mujeres gestantes con resultados de IgM
e IgG positivos a rubéola sin evidencia de haber padecido enfermedad febril
eruptiva y que fueron estudiadas a iniciativa de los médicos para buscar causas de
aborto ya que 3 de ellas terminaron su embarazo en aborto y una por retardo en el
crecimiento intrauterino (RCIU), estos casos están siendo evaluados por la
Comisión Nacional para su clasificación final.

Aunque los casos IgM e IgG positivos a rubéola encontrados circunstancialmente

en el año 2010, presento errores de notificación inmediata, se salen del patrón
normativo establecido para la vigilancia de sarampión–rubéola ya que la
investigación laboratorial sobre las causas de de abortos espontáneo, no forma
parte de los procesos para vigilancia de rubéola y es realizada de manera
particular a iniciativa del médico. Esta situación por no estar definidas dentro de la
valoración de los indicadores internacionales de evaluación de la calidad de la
vigilancia, no han podido ser valoradas en este marco, más bien plantea las
limitantes que regularmente se tienen en la estandarización de herramientas frente
a la variabilidad de la realidad, por lo que en este caso la vigilancia se ubica como
una vigilancia adecuada en relación a los estándares de medición propuestos.

Los estándares de calidad de la vigilancia laboratorial son óptimos y son

verificados continuamente por el laboratorio de referencia internacional y ante una
búsqueda y notificación continua de sospecha de SRC y de rubéola, el porcentaje
de positividad es bajo para ambas enfermedades, lo que evidencia el impacto en
la reducción de la morbi-mortalidad de estas patologías a través de la vacunación
en el país.

La persistencia de la circulación viral para la rubéola en el país se debe

probablemente a:

1. Que durante las campañas de vacunación no se ha considerado la vacunación

en el postparto.

2. El énfasis en el control del sarampión que condicionó el uso de vacuna

monovalente antisarampionosa en los inicios de campaña. Quedando cohortes
de susceptibles para rubéola entre las edades de 22 a 25 años con un total de
8
 434,508 personas y de cohorte de 12 años con una población total de 134,723.
según las estimaciones derivadas del análisis de las cohortes vacunadas.

3. A que en el programa regular, la vacunación de SPR solamente incluyen a

personas menores de 5 años como grupo prioritario.

4. Al comportamiento sub-clínico de la rubéola hasta del 50% del total de los

casos lo que dificulta la detección oportuna.

5. A la poca factibilidad para establecer un sistema de vigilancia de abortos

espontáneos y poca factibilidad económica en la realización de tamizaje
laboratorial para vigilancia de SRC.

6. La dificultad en la sostenibilidad de las coberturas óptimas, por diferentes

factores, desde proyecciones poblacionales sobreestimadas hasta
delincuenciales.

7. Al 5% de falla primaria durante la vacunación.

Y para el riesgo de reintroducción del sarampión se suma; además, de las

mencionadas, falta de propuesta y apoyo decido para realizar acciones mundiales
conjuntas de prevención y contención similares a las adoptadas para la fiebre
amarilla o comparable a las tomadas para la influenza pandémica A H1N1.

El proceso de documentación ha demostrado logros importantes en la eliminación

pero también ha dejado al descubierto algunos desafíos que serán necesarios
enfrentar para la sostenibilidad y lograr la meta final de la eliminación global. En
este marco consideramos la sostenibilidad como la capacidad que se debe tener o
crear para mantener los logros alcanzados y superar las limitantes relacionas a las
áreas de vacunación, vigilancia y laboratorio, lo que implica el fortalecimiento de
los recursos tanto nacionales como regionales. Con esta visión se ha elaborado un
plan de sostenibilidad a desarrollar en los próximos 5 años a partir del 2012.

En conclusión, teniendo como base el análisis por componentes podemos afirmar

que no hay evidencias de circulación del virus salvaje del sarampión. Con la
rubéola hay avances muy importantes pero será necesario desarrollar medidas
complementarias relacionadas con identificar poblaciones susceptibles y fortalecer
su vigilancia, especialmente la del SRC.

Finalmente, es necesario resaltar que estos resultados se lograron con la voluntad

política, la capacidad técnica, compromiso del trabajador de salud, el apoyo de las
agencias de cooperación internacional y especialmente a la participación de la
comunidad.

9
 Contenido
I. Antecendentes.................................................................................................11
1. Perfil de El Salvador: ....................................................................................11
2. Sistema Nacional de Salud ..........................................................................13
3. Programa Ampliado de Inmunizaciones .......................................................15
4. Sistema de vigilancia epidemiológica. ..........................................................19
5. Antecedentes de la atención prenatal relacionada a la rubéola ...................21
6. Progresos en vacunación para la eliminación del sarampión y la rubéola ...21
II. Epidemiología del sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita........23
1. Sarampión ....................................................................................................23
2. Rubéola ........................................................................................................26
3. Síndrome de rubéola congénita (SRC) ........................................................29
III. Laboratorio y epidemiología molecular.........................................................31
1. Vigilancia de laboratorio ...............................................................................32
2. Epidemiología molecular del virus del sarampión-rubéola. ..........................35
3. Actividades implementadas para la contención del virus. ............................35
4. Garantía de la calidad ..................................................................................36
IV. Calidad del sistema de vigilancia epidemiológica.........................................39
1. Valoración de la calidad de la vigilancia integrada de sarampión y rubéola.39
2. Valoración de la calidad de la vigilancia de Síndrome de Rubéola Congénita.
……………………………………………………………………………………...42
V. Análisis de vacunación por cohortes ............................................................42
VI. Sostenibilidad de la eliminación ...................................................................45
VII. Correlación e integración de la evidencia.....................................................55
VIII. Conclusiones................................................................................................57
IX. Recomendaciones........................................................................................58
X. Anexos .........................................................................................................59
XI. Glosario ........................................................................................................65

10
 I. Antecendentes
1. Perfil de El Salvador:
Ubicación

La República de El Salvador está ubicada en Centroamérica, limita al norte y al

oriente con Honduras, al occidente con Guatemala y al sur con el océano Pacífico,
tiene una extensión de 21,040 km2 y una población de 5.7 millones de habitantes2,
tiene una densidad poblacional de 273 habitantes por km2, siendo uno de los
países más densamente poblados de Centroamérica. Política y
administrativamente está dividido en 14 departamentos y 262 municipios (Figura
1).

Figura 1: Mapa de la Republica del El Salvador y su división política.

2
Fesal 2008

11
 Municipios por departamento
DEPARTAMENTO DE DEPARTAMENTO DE SANTA DEPARTAMENTO DE DEPARTAMENTO DE DEPARTAMENTO DE DEPARTAMENTO DE
DEPARTAMENTO DE LA PAZ DEPARTAMENTO DE CABAÑAS
AHUACHAPAN ANA SONSONATE CHALATENANGO CUSCATLAN MORAZÁN
AHUACHAPAN SANTA ANA SONSONATE CHALATENANGO COJUTEPEQUE ZACATECOLUCA SENSUNTEPEQUE SAN FRANCISCO (GOTERA)
APANECA CANDELARIA DE LA FRONTERA ACAJUTLA AGUA CALIENTE CANDERARIA CUYULTITAN CINQUERA ARAMBALA
ATIQUIZAYA COATEPEQUE ARMENIA ARCATAO EL CARMEN EL ROSARIO DOLORES CACAOPERA
CONCEPCION DE ATACO CHALCHUAPA CALUCO AZACUALPA EL ROSARIO JERUSALEN GUACOTECTI CORINTO
EL REFUGIO EL CONGO CUISNAHUAT SAN JOSE EL CANCASQUE MONTE SAN JUAN MERCEDES LA CEIBA ILOBASCO CHILANGA
GUAYMANGO EL PORVENIR IZALCO CITALA ORATORIO DE CONCEPCION OLOCUILTA JUTIAPA DELICIAS DE CONCEPCION
JUJUTLA MASAHUAT JUAYUA COMALAPA SAN BARTOLOME PERULAPIA PARAISO DE OSORIO SAN ISIDRO EL DIVISADERO

SAN FRANCISCO MENENDEZ METAPAN NUHUIZALCO CONCEPCION QUEZALTEPEQUE SAN CRISTOBAL SAN ANTONIO MASAHUAT TEJUTEPEQUE EL ROSARIO

SAN LORENZO SAN ANTONIO PAJONAL NAHULINGO DULCE NOMBRE DE MARIA SAN JOSE GUAYABAL SAN EMIGDIO VICTORIA GUALOCOCTI
SAN PEDRO PUXTLA SAN SEBASTIAN SALITRILLO SALCOATITAN EL CARRIZAL SAN PEDRO PERULAPAN SAN FRANCISCO CHINAMECA GUATAJIAGUA
DEPARTAMENTO DE SAN
TACUBA SANTA ROSA GUACHIPILIN SAN ANTONIO DEL MONTE EL PARA ISO SAN RAFAEL CEDROS SAN JUAN NONUALCO JOATECA
MIGUEL
TURIN SANTIAGO DE LA FRONTERA SAN JULIAN LA LAGUNA SAN RAMON SAN JUAN TALPA SAN MIGUEL JOCOAITIQUE
TEXISTEPEQUE SANTA CATARINA MASAHUAT LA PALMA SANTA CRUZ ANALQUITO SAN JUAN TEPEZONTES CAROLINA JOCORO
DEPARTAMENTO DE
SANTA ISABEL ISHUATAN LA REINA SANTA CRUZ MICHAPA SAN LUIS CIUDAD BARRIOS LOLOTIQUILLO
USULUTAN
DEPARTAMENTO DE LA
USULUTAN SANTO DOMINGO LAS FLORES SUCHITOTO SAN LUIS LA HERRADURA COMACARAN MEANGUERA
LIBERTAD
ALEGRIA NUEVA SAN SALVADOR SONZACATE LAS VUELTAS TENANCINGO SAN MIGUEL TEPEZONTES CHAPELTIQUE OSICALA
BERLIN ANTIGUO CUSCATLAN NOMBRE DE JESUS SAN PEDRO MASAHUAT CHINAMECA PERQUIN
DEPARTAMENTO DE SAN
CALIFORNIA CIUDAD ARCE NUEVA CONCEPCION DEPARTAMENTO DE LA UNIÓN SAN PEDRO NONUALCO CHIRILAGUA SAN CARLOS
SALVADOR
CONCEPCION BATRES COLON SAN SALVADOR NUEVA TRINIDAD LA UNION SAN RAFAEL OBRAJUELO EL TRANSITO SAN FERNANDO
EL TRIUNFO COMASAGUA AGUILARES OJOS DE AGUA ANAMOROS SANTA MARIA OSTUMA LOLOTIQUE SAN ISIDRO
EREGUAYQUIN CHILTIUPAN APOPA POTONICO BOLIVAR SANTIAGO NONUALCO MONCAGUA SAN SIMON
ESTANZUELAS HUIZUCAR AYUTUXTEPEQUE SAN ANTONIO DE LA CRUZ CONCEPCION DE ORIENTE TAPALHUACA NUEVA GUDALUPE SENSEMBRA
JIQUILISCO JAYAQUE CUSCATANCINGO SAN ANTONIO LOS RANCHOS CONCHAGUA NUEVO EDEN DE SAN JUAN SOCIEDAD
DEPARTAMENTO DE SAN
JUCUAPA JICALAPA DELGADO SAN FERNANDO EL CARMEN QUELEPA TOROLA
VICENTE
JUCUARAN LA LIBERTAD EL PAISNAL SAN FRANCISCO LEMPA EL SAUCE SAN VICENTE SAN ANTONIO YAMABAL
MERCEDES UMAÑA NUEVO VUSCATLAN GUAZAPA SAN FRANCISCO MORAZAN INTIPUCA APSTEPEQUE SAN GERARDO YOLOAIQUIN
NUEVA GRANADA OPICO ILOPANGO SAN IGNACIO LISLIQUE GUADALUPE SAN JORGE
OZATLAN QUEZALTEPEQUE MEJICANOS SAN ISIDRO LABRADOR MEANGUERA DEL GOLFO SAN CAYETANO ISTEPEQUE SAN LUIS DE LA REINA
PUERTO EL TRIUNFO SACACOYO NEJAPA SAN LUIS DEL CARMEN NUEVA ESPARTA SAN ESTEBAN CATARINA SAN RAFAEL
SAN AGUSTIN SAN JOSE VILLANUEVA PANCHIMALCO SAN MIGUEL DE MERCEDES PASAQUINA SAN ILDEFONSO SESORI
SAN BUENAVENTURA SAN MATIAS ROSARIO DE MORA SAN RAFAEL POLOROS SAN LORENZO ULUAZAPA
SAN DIONISIO SAN PABLO TACACHICO SAN MARCOS SANTA RITA SAN ALEJO SAN SEBASTIAN
SAN FRANCISCO JAVIER TALNIQUE SAN MARTIN TEJUTLA SAN JOSE SANTA CLARA
SANTA ELENA TAMANIQUE SANTIAGO TEXACUANGOS SANTA ROSA DE LIMA SANTO DOMINGO
SANTA MARIA TEOTEPEQUE SANTO TOMAS YAYANTIQUE TECOLUCA
SANTIAGO DE MARIA TEPECOYO SOYAPANGO YUCUAIQUIN TEPETITAN
TECAPAN ZARAGOZA TONACATEPEQUE VERAPAZ
El movimiento migratorio interno y externo es de gran consideración, las vías de
comunicación entre continentes se han incrementado lo que ha aumentado el
riesgo de importación del sarampión tanto a El Salvador como a los países de la
región, esto ha ocasionado brotes en varios países en la década del 2000 – 2010.

2. Sistema Nacional de Salud

El Sistema Nacional de Salud de El Salvador está formado por el Ministerio de
Salud (MINSAL), Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), Instituto
Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM), Batallón de Sanidad Militar (BSM),
ONG´s, instituciones privadas y otros.

El MINSAL, tiene dos niveles: el nivel central y el nivel proveedor. El nivel central
está constituido por el Despacho ministerial y dos vice ministerios el de Servicio de
Salud y el de Políticas Sectoriales, con sus respectivas direcciones; además, de
las unidades asesoras (figura 2).

Figura 2: Organigrama del Ministerio de Salud

El nivel proveedor está formado por cinco Regiones de Salud, 17 Sistemas Básico
de Salud Integral (SIBASI), 30 hospitales con sus laboratorios, 3 Centros de
Atención de Emergencias (CAE); 377 Unidades de Salud, 174 de ellas cuentan
con laboratorio, 47 Centros Rurales de Salud y Nutrición y 11casas de espera
materna, distribuidos en todo el territorio y un laboratorio nacional de referencia.
Para la gestión y provisión de los servicios de salud el MINSAL cuenta con una
fuerza laboral de 24,007 recursos humanos de estos 5,816 es personal
administrativo, 18,191 son profesionales y técnicos y 4,318 son profesionales
médicos3; en cuanto al ISSS cuenta con una fuerza laboral de 14,000 empleados y
80 establecimientos de salud.

Con la nueva estrategia implementada para la extensión de los servicios de salud

de los equipos comunitarios de salud familiares y especializados (ECOS) en el año
2010 se cuenta con 7,724 recursos humanos de las diferentes disciplinas y 1,312
contratados por servicios profesionales.

Dentro del Plan quinquenal (2009-2014) “Construyendo la esperanza” en el

componente “Atención a la salud y enfermedad”, en la estrategia 8 referente a las
prestaciones de servicios, el sistema de salud considera la inmunización un
derecho de la población, especialmente de los niños, tanto como un deber de los
padres y de los trabajadores de salud para protegerlos4. En este sentido el PAI se
fortalecerá procurando coberturas del 95%5, buscando para ello activamente a los
niños y educando a los padres y extendiéndose a otros grupos vulnerables, como
los adultos mayores, cuando fuere requerido.

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), surgen como compromiso de la

Cumbre del Milenio realizado en la ciudad de Nueva York en el año 2000, en
donde los representantes de 189 estados ratificaron los compromisos adquiridos
en los 90 y firmaron la Declaración del Milenio. Un compromiso del gobierno de El
Salvador es cumplir con dichos objetivos a mas tardar en el año 2015, entre sus 8
objetivos específicos, dos destacan la participación de vacuna e inmunización:
Reducir la mortalidad infantil y mejorar la salud materna. El objetivo y estrategias
de la política de salud para el quinquenio son: garantizar el derecho a la salud a
toda la población salvadoreña a través de un sistema nacional integrado de salud
que fortalezca sostenidamente lo público (incluyendo la seguridad social) y regule
lo privado; el acceso a la promoción, prevención, atención y rehabilitación de la
salud; un ambiente sano y seguro, incluyendo la creación y el mantenimiento de
un sistema de atención a la salud eficiente, de alta resolutividad y acceso
equitativo a servicios de calidad para todas las personas.

3
Memoria de labores del Ministerio de Salud, 2010
4
Plan Quinquenal, El Salvador, 2009 – 2014.
5
Meta de cobertura útil para la prevención de enfermedades inmunoprevenibles.

14
3. Programa Ampliado de Inmunizaciones
HITOS DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES 1976 – 2010
1976
Inicia las funciones el Programa Ampliado de Inmunizaciones.
1978
En reunión de Alma Ata se declara la necesidad de prevenir, controlar y eliminar enfermedades inmuno
prevenibles en países en desarrollo.
1980
El esquema nacional contaba con 5 vacunas DPT, poliomielítica, antisarampión, antitetánica y BCG.
1985
Inicio de las campañas nacionales de vacunación coordinadas por el Programa ampliado de inmunizaciones.
Se introduce el sistema de vigilancia mecanizada de polio (PESS).
1987
Se confirma último caso autóctono de poliomielitis y de difteria.
1990
El Salvador adopto el compromiso de erradicar el Sarampión para el año 2000
Se consolida el Programa ampliado de inmunizaciones ubicándolo como parte de la Unidad de Epidemiologia
1992
Se elaboró el primer Plan nacional de erradicación del Sarampión.
Primera campaña de puesta al día en niños y niñas entre 9 meses a 14 años de edad.
Se introduce el sistema de vigilancia MESS como base de datos para la vigilancia del sarampión.
1994
Organización Panamericana de la Salud declara a El Salvador libre de la circulación del polio virus salvaje.
1995
Inauguración del Centro Nacional de Biológicos para almacenamiento, conservación y distribución de estos a
nivel país.
1996
Se introducen la vacuna triple viral (SPR) y Hepatitis B.
Se desarrolla la primera campaña de seguimiento para la erradicación de Sarampión y se identifica el último
caso de sarampión.
Década de los 2000
Se introducen las vacunas: Pentavalente (2002), Influenza estacional (2004), Fiebre amarilla (2003) y
rotavirus (2006), y se realiza campaña de aceleración en adultos y adolescentes en el año 2004.
2001
Por resolución ministerial No 320 a los 20 días del mes de mayo del año 2001 se crea el Comité Asesor sobre
Prácticas de Inmunizaciones (CAPI).
Se realiza campaña de seguimiento contra el sarampión.
2008
Se realiza la segunda campaña de vacunación contra sarampión y rubeola dirigida a hombres y mujeres, entre
12 a 18 años.
2010
Se introducen dos vacunas: Neumococo para niños y adultos y la influenza pandémica AH1N1.
El Programa Ampliado de Inmunizaciones pasa a depender de la Dirección de enfermedades infecciosas.

15
En 1974, la OMS propuso a los países la creación del Programa Ampliado de
Inmunizaciones (PAI). Desde 1977, la OPS impulsa la implementación del PAI, en
los países de las Américas, estableciendo la vacunación y vigilancia
epidemiológica de las enfermedades prevenibles por vacunación como estrategias
fundamentales.

Desde la creación del PAI en 1976, El Salvador ha asignado una alta prioridad
política a la vacunación. Esta prioridad se enmarca en el cumplimiento de
acuerdos internacionales como el Protocolo de San Salvador (1988), la
Convención Internacional sobre los derechos del Niño (1989), la Cumbre Mundial
a favor de la infancia (1990) y la Constitución de la República (1983).

Desde 1978 en la Reunión de Alma Ata se adquiere el compromiso de apoyar a

los países subdesarrollados en prevenir, controlar y eliminar aquellas
enfermedades prevenibles por vacunación que durante esta década estaban entre
las primeras 10 causas de morbilidad y mortalidad según el perfil epidemiológico
de cada país de las Américas, fue así, como organismos internacionales (OPS,
Rotary International, AID, UNICEF y otros) se unen para hacer un análisis y
diagnóstico de la incidencia y las coberturas de vacunación de las enfermedades
(difteria, tétanos, tosferina, sarampión, poliomielitis y tuberculosis diseminada)
para lo cual dictaron estrategias enfocadas a lograr en períodos cortos incremento
de las coberturas de vacunación y fortalecimiento de los programas regulares de
vacunación, es así como nace el PAI a nivel de las Américas, con el objetivo de
prevenir controlar, eliminar y erradicar estas enfermedades y así disminuir la
mortalidad infantil.

Organización del Programa Ampliado de Inmunizaciones

Entre los años de 1985 y 1989 el PAI estuvo ubicado en el Programa Materno
Infantil quien daba las directrices para las jornadas nacionales de vacunación que
se iniciaron en 1985 con las siguientes vacunas: BCG, DPT, antipoliomielítica,
antisarampionosa y antitetánica.

En El Salvador en la década de los 90´s se consolida el PAI siendo ubicado

dentro de la Unidad de Epidemiología. Se introduce la vacuna triple viral (SPR) y
la hepatitis B. En agosto de 1994, la OMS declara a El Salvador libre de la
circulación del poliovirus salvaje.

En la década de 2000, en cumplimiento de las recomendaciones de la OPS/OMS,

el PAI conformó el Comité Asesor de Prácticas de Inmunizaciones (CAPI), en el
cual participan asociaciones científicas e instituciones nacionales del sector salud,
desde su formación, representa una de las grandes fortalezas del Programa en lo
concerniente a la asesoría para la toma de decisiones. Se introduce la
pentavalente, influenza estacional, rotavirus y fiebre amarilla.
16
A partir del año 2010 el programa depende de la Dirección de Control de
Enfermedades Infecciosas, está ubicado físicamente en el Centro Nacional de
Biológicos (CENABI) y conformado por un coordinador responsable de la gerencia,
epidemiólogo, colaborador técnico, administrador, auxiliar administrativo,
secretaria, motoristas y guardalmacén. Se introduce la vacuna contra el
neumococo para niños y adultos y la vacuna contra la influenza pandémica.

Dentro de los 13 objetivos establecidos por el PAI, 4 de estos enfatizan en la

importancia de consolidar la interrupción de la transmisión del virus autóctono del
sarampión y rubéola, a través de alcanzar y mantener las coberturas útiles de
vacunación por procedencia del usuario, la vigilancia epidemiológica y laboratorial
efectiva, así como se ha logrado mantener la erradicación de la poliomielitis (ver
en anexo 1: objetivos del PAI).

Esquema de vacunación

En la actualidad (2011) el PAI incluye vacunas contra las formas graves de

tuberculosis, difteria, tosferina, tétanos, meningitis, hepatitis B, poliomielitis,
sarampión, rubéola, paperas, gastroenteritis por rotavirus, influenza estacional,
fiebre amarilla y enfermedades invasivas por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y
neumococo.

Situación actual del PAI

El PAI es responsable de la ejecución del Programa y la vigilancia epidemiológica

de las enfermedades prevenibles por vacunas en proceso de eliminación y
erradicación, el cual se lleva a través de un sistema mecanizado internacional
(MESS y PESS). La Unidad de Información en Salud se encarga del sistema de
información estadístico de vacunas.

Las vacunas del PAI son autorizadas por la autoridad regulatoria nacional
(Consejo Superior de Salud Pública).

El CENABI solicita, almacena y distribuye biológicos, jeringas y otros insumos a

las regiones de salud y estas son responsables de la distribución a los diferentes
establecimientos del MINSAL, ISSS y BSM. Las regiones de salud son
responsables de vacunar a su población meta, asignada por la Dirección General
de Estadística y Censos (DIGESTYC) basada en proyecciones del censo 2007,
usando estrategias y tácticas de vacunación intramurales, extramurales como las
de rutina en el programa regular.

En El Salvador todas las instituciones del sector (MINSAL, ISSS, BSM, ONG´s y
sector privado) realizan actividades de vacunación, información y educación, los
cuales cuenta con el apoyo de actores comunitarios.

17
Financiamiento

El 100% del financiamiento para la compra de vacunas se obtiene de fondos del

gobierno. Desde el año 2004, existe un convenio colaborativo con el ISSS para la
compra de insumos y suministros y actividades de comunicación social. Además,
se gestiona apoyo técnico y financiero de agencias de cooperación externa (OPS,
AID, UNICEF, Cooperación española y otros).

Uno de los desafío para la sostenibilidad del esquema de vacunación e

introducción de nuevas vacunas, del PAI, es la aprobación de la ley de vacunas, la
cual se encuentra en proceso de revisión y aprobación en la Asamblea Legislativa,
buscando garantizar la disponibilidad financiera de la vacunación a la población.
(Anexo 2: gráfica de presupuesto asignado al programa de vacunas por año).

Cadena de frío

En 1984, con el apoyo de las agencias de cooperación externa, se fortalece en el

Ministerio de Salud, un área en almacenes de medicamentos con 3 cuartos fríos,
para conservación y almacenamiento de las vacunas del programa ampliado de
inmunizaciones.

El país cuenta con 12 cuartos fríos que le dan una capacidad frigorífica total de
242,642,400 cm3, 8 de ellos se encuentran en el nivel central con una capacidad
total frigorífica de 168,854,400 cm3, esta capacidad le permite un tiempo promedio
de 6 meses de uso de su máxima capacidad, la región occidental cuenta con un
cuarto frío de 24,596,000 cm3; en tanto que la región oriental dispone de dos con
una capacidad frigorífica total de 49,192,000 cm3. El ISSS cuenta con un cuarto
frío exclusivo para vacunas que se utiliza en situaciones de campaña con una
capacidad frigorífica 24,596,000 cm3.

El 100% de los establecimientos del MINSAL e ISSS poseen equipos de cadena

de frio que garantizan el almacenamiento y conservación de la vacuna.6

En 1995 se inaugura el CENABI este fue construido con fondos de la Cooperación

Española de acuerdo a las recomendaciones por OPS. La infraestructura cuenta
con ambientes para la gerencia del programa, un almacén de insumos y
suministros y ocho cuartos fríos para la conservación y almacenamiento de
vacunas.

6
Evaluación internacional del PAI, realizada en septiembre del año 2009.

18
Vacunación segura

En el año 2003 se evaluó el cumplimiento de normas y procedimientos de

vacunación segura durante la aplicación de las vacunas del PAI identificándose
limitantes que sirvieron de base para establecer estrategias de mejora como la
elaboración de la norma PAI y educación continúa. Además, se cuenta con
documentos regulatorios para el manejo de desechos sólidos y bioinfecciosos en
las unidades de salud (Anexo 3: listado de documentos regulatorios).

Monitoreo de Eventos Supuestamente Atribuidos a Vacunación e

Inmunización (ESAVI)

Desde el año 2000 se monitorea las reacciones graves o que ameriten ingreso
hospitalario o que comprometen la vida de la persona, no reportando ESAVI por
vacuna contra el sarampión o rubéola.

En el año 2006 debido a un brote de rubéola en población de 10 a 14 años se

vacunó masivamente a mas de 200,000 escolares, en este evento se reportaron
más de 200 casos de parotiditis asociados a la vacuna SPR (tasa de 0,1%) y 2
casos de encefalitis (0,001%), aún cuando las tasas estuvieron dentro de lo
esperado para este tipo de eventos se debió suspender la vacunación debido a la
crisis comunicacional que se desencadenó.7

Mujeres embarazadas e inadvertidamente vacunadas.

Durante las campañas de seguimiento del 2004 y 2008, se vacunaron a 1,328

mujeres embarazadas contra sarampión y rubéola inadvertidamente, por lo que se
les dio seguimiento para monitorear el aparecimiento de SRC o infección de
rubéola postvacunación, en el seguimiento, a todas las embarazadas se les tomo
muestra serológica, y se seleccionaron 424 muestras en el año 2004 y 152 en el
2008 (en total fueron 576 muestras procesadas). El 87,5% fueron IgM (-), 10,7%
eran IgM (+), todos los recién nacidos de este grupo fueron objeto de seguimiento
y ninguno presentó anomalías. Con relación a la IgG el 3,1% fueron negativas lo
que indicaría que permanecen susceptibles. Se identificaron 4 casos
indeterminados (0,69 %). Todos los recién nacidos fueron sanos al nacimiento y
durante el seguimiento hasta el año de edad.

4. Sistema de vigilancia epidemiológica.

Desde la década de los 50`s, la vigilancia epidemiológica de las enfermedades
inmunoprevenibles se realizaba en los 14 departamentos del país.

7
Programa Ampliado de Inmunizaciones.

19
En el 2010 en los 262 municipios del país se realiza la vigilancia epidemiológica, a
través del 100% de los establecimientos de salud de la red, quienes reportan a
través de la notificación negativa y el informe epidemiológico semanal. Existe una
vigilancia pasiva incidental del sector privado.

En sus inicios la vigilancia epidemiológica de las enfermedades inmunoprevenibles

estaba integrada en la unidad de epidemiología del Ministerio de Salud, la cual se
focalizaba en la vigilancia de las enfermedades prevenidas por las vacunas
vigentes en el esquema inicial (formas invasoras de tuberculosis, poliomielitis,
difteria, tétanos del adulto, tosferina, sarampión, tétanos neonatal, parotiditis y
difteria).

En 1992 se sistematiza la vigilancia con la introducción del sistema MESS (para

sarampión) en este momento se establecieron las hojas de investigación de
rubéola y sarampión.

En la actualidad, todos los niveles de gestión del sector salud desarrollan la

vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles con énfasis en la vigilancia de
parálisis flácida aguda, sarampión y rubéola.

La vigilancia se realiza de las siguientes formas:

• Notificación inmediata: ante cualquier caso sospechoso por vía telefónica y

envío de muestras para serología.

• Notificación pasiva: por el informe epidemiológico semanal.

• Notificación semanal negativa: reporte semanal de la ocurrencia o no de casos

que se hace en el 100% de los establecimientos de salud.

• Vigilancia de laboratorio: a través del tamizaje de sarampión-rubéola en

pruebas negativas tomadas para dengue que cumplen la definición de caso.

El Laboratorio de referencia nacional del MINSAL, fue fundado en el año 1920. En

mayo de 1997 bajo resolución ministerial N° 435 se le denomina Laboratorio
Central “Dr. Max Bloch” y en el 2006 por acuerdo ministerial N°661 de fecha 5 de
diciembre cambia el nombre a Unidad de Vigilancia Laboratorial (UVL)8. Siendo
esta la instancia de referencia nacional para el procesamiento de muestras de la
vigilancia de: sarampión-rubéola, tosferina, rotavirus, influenza, neumococo,
Haemophilus influenzae, tuberculosis, difteria, meningococo y hepatitis B.

8
Diario oficial, diciembre 2006.

20
5. Antecedentes de la atención prenatal relacionada a la rubéola
En el año 2008 se divulgaron los compromisos de la eliminación de la Rubéola y
SRC a los gineco-obstetras a través de la Asociación de Ginecología y Obstetricia.
En los establecimientos de salud a nivel nacional se encuentra implementada la
hoja del Centro Latinoamericano de Atención de Perinatología (CLAP) en los
establecimientos del MINSAL e ISSS, en la cual está incluido el antecedente
vacunal contra rubéola.

6. Progresos en vacunación para la eliminación del sarampión y la rubéola

En 1990, El Salvador adoptó el compromiso de erradicar el Sarampión para el año
de 1997, este acuerdo fue ratificado en la Reunión de Ministros de Salud de las
Américas en septiembre de 1994 donde se señala la meta de interrumpir la
transmisión autóctona del virus del sarampión para el año 2000.

Simultáneamente a la vacunación con SPR a través del programa regular desde

1996, se elaboró el plan de acción para la eliminación del sarampión iniciando las
acciones en dos direcciones: fase de ataque y vigilancia epidemiológica de las
enfermedades febriles eruptivas.

La fase de ataque tuvo por objetivo romper el ciclo de contagio de la enfermedad,

a través de la vacunación en un corto periodo de tiempo y en los meses de menor
incidencia de sarampión dirigida al grupo de 9 meses a 14 años de edad (puesta
al día en 1992 con vacuna antisarampionosa monovalente). A partir de estas
intervenciones se realizaron campañas de seguimiento entre 1996 y 2008 (Tabla
N° 1).

Tabla No 1: Progresos en la eliminación del sarampión y rubéola, año 1992 –

2008.

Año Campaña Vacuna Población Cobertura Dosis aplicadas Las coberturas obtenidas
utilizada objetivo alcanzada
(%) fueron entre el 25% y el 100%.
1992 Puesta al día ASA 9 m a 14 años 86 1, 462,000 La cobertura de 25% en el año
1996 Seguimiento SR 12 a 18 años 86 600,000 2006 se debió a la crisis
2001 Seguimiento ASA 1 a 4 años 96 624,066 generada por la aparición de
2004 Seguimiento SR 15 a 39 años 96 2, 707,438 parotiditis postvacunales que
2006 Seguimiento SPR 10 a 14 años 25 200,000
obligo a suspender la
2007 Seguimiento SR 1 a 6 años 100 806,155
campaña, a pesar que las
2008 Seguimiento SR 12 a 18 años 98 889,314
tasas de ocurrencia no
Total dosis aplicadas de vacuna con Ag Sarampión 7, 288,973

Total dosis aplicadas de vacuna con Ag Rubeóla 5, 202,907

superaron las tasas esperadas
para estos eventos.

FUENTE: Programa Ampliado de In munizaci ones de El Salvador. 2011 Las estrategias básicas
utilizadas fueron las recomendadas por OPS:

21
a. “puesta al día” dirigida a población de 9 meses a 14 años para interrumpir
rápidamente la transmisión;

b. “mantenimiento” con el objetivo de prolongar la interrupción logrando mantener

elevada inmunidad mediante la vacunación de rutina en la población de 1 año o
mayores; y

c. “seguimiento” dirigidas a población susceptible acumulada de 1 a 4 años y de

15 a 39 años de edad.9

Adicionalmente se hicieron campañas de aceleración que incluía población de

adolescentes y adultos.

En los últimos 18 años durante las campañas, se han administrado 7,288,973

dosis de antígeno sarampionoso y 5,202,907 dosis de antígeno antirubeólico. Esta
diferencia se debe a que en el inicio el énfasis del control y eliminación estaba
dirigido al sarampión, por lo que en la campaña del año 2001 se vacunó
únicamente con antisarampionosa monovalente, obteniendo una cobertura del
96%, para el grupo de edad de 1 a 4 años.

Todas estas intervenciones contaron con el apoyo del sector salud y

organizaciones internacionales como: OPS/OMS, UNICEF, Rotary International,
AID, Cooperación Española y Gran Ducado de Luxemburgo.

Vacunación con SPR en el Programa Regular

Grafico 1: Coberturas con SPR en población de 1 año y de 2 a 4 años. El

Salvador. 1997 - 2010

1 00 % En 1996 se incluye la vacuna

triple viral (SPR) en el
80 %
esquema nacional de
C
o
b
60 %
vacunación y la aplicación de
e
r una segunda dosis en la
t
u
40 %
r
población de niños y niñas
a
s cubiertos por el Programa
20 %
Escuela Saludable. En el año
0%
de 1999, se extiende la
19 97 19 98 1 999 2 000 200 1 200 2 20 03 20 04 2 005 2 00 6 20 07* 20 08 20 09 2 010
Pri m era dos is Segund a do si s
aplicación de esta segunda
dosis al 100% de la población
FUENTE: P rograma de In mun iz aci on es. R epúb li c a de El Sal va dor. 2010
entre 5 y 6 años de edad de
forma universal. En el año 2003 se modificó la edad de aplicación de la segunda
dosis pasándola al grupo de niños de 4 años.

22
La cobertura nacional de vacunación en el programa regular contra sarampión-
rubéola entre los años 1997 a 2010, alcanza un promedio de 97,9%, entre 81,6%
hasta 103,4%, este último guarda relación con la proyección del censo poblacional
2007, ya que hubo una disminución del 26% de la población de 1 año.

II. Epidemiología del sarampión, rubéola y síndrome de

rubéola congénita.
Hitos en el proceso de eliminación del sarampión. El Salvador,
1950 - 2010 1. Sarampión
1950 Los casos de sarampión
Se inicia el registro de los casos de sarampión. están documentados desde
1980
1950. Posterior a la
Se inicia la vigilancia específica del sarampión. introducción de la vacuna
antisarampionosa la
1989
Gran epidemia de sarampión con más de 16,536 casos y 202 defunciones.
epidemiología de esta
enfermedad ha cambiando
1992
progresivamente de
Se inicia el sistema mecanizado MESS.
manera tal que de ser una
1993
enfermedad de gran
Se inicia la vigilancia por laboratorio de sarampión
número de casos, rápida
1996
expansión, alta letalidad10 y
Se introduce vacuna triple viral (SPR)
ser una de las primeras
Último caso autóctono de sarampión en municipio San Antonio Pajonal,
departamento de Santa Ana
causas de mortalidad
infantil, ha pasado a ser
2001
una enfermedad que
Se identifica genotipo D7 en uno de 2 casos importados de Europa.
actualmente tiene una tasa
de incidencia de cero como impacto de todas las estrategias de vacunación que el
país ha desarrollado (Gráfico No 2).

Cambios en la definición de caso

Las definiciones de caso sospechoso fueron cambiando en el tiempo según las

necesidades de la vigilancia de esta enfermedad.

En la década de los 90 se definía como caso sospechoso: “Toda enfermedad con

erupción y fiebre acompañada de tos, coriza o rinorrea”.

10
Allwood Paredes, Juan. El Impacto del sarampión en Centro América. Boletín Ofician Sanitaria
Panamericana. p. 503 – 512, Junio 1974.

23
Gráfico No 2: Impacto de las estrategias de vacunación para la eliminación del
sarampión en El Salvador,1950 – 2010.

Post eliminación
400 Pre eliminación 100
T C
90
a 350 o
s 80 b
300
a e
70
x rt
250
60 u
1
0 200 50 r
0 a
40
0
150 s
Tas a x
30
0 100
0 20

50
10

0 0

Jornadas Nacionales 1 º campaña de Campañas de seguimiento

de Vacunación (JNV) seguimiento a la a la eliminación ( 1996 ,
(1985 , 1986 , 1987 , eliminación del 2001 , 2004 , 2007 y 2008 )
1988 ) sarampión( 1992 )

Fuente: Programa Ampliado de Inmunizaciones. El Salvador,

A partir del año de 1999 el país adopto las definiciones propuestas por OPS,
cuyo enunciado dice: “caso sospechoso es cualquier paciente del que un
trabajador de salud sospeche que tiene sarampión o rubéola, o que presente
fiebre y exantema”. Así mismo, se incorporan definiciones para los casos
relacionados con la vacuna, importados e indeterminados.11 Estos cambios
incrementaron la sensibilidad del sistema, aumentando la notificación de casos
sospechosos y mejorando la clasificación final de ellos.

Periodo I: 1950 – 1996 (fase pre eliminación)

Los primeros brotes registrados corresponden a los años entre 1954 y 195712;
estos tuvieron una tasa promedio de 110 por 100,000 habitantes caracterizándose
por ser sostenidos, con intervalos interepidémicos cortos. El descenso de 1953 y
de 1974 se atribuye al comportamiento cíclico del sarampión por no estar
relacionado a la vacunación y probablemente a la sub notificación.

En 1965 ocurrió el brote de mayor envergadura en la historia del sarampión, el

cual tuvo una incidencia de 380 por 100,000 habitantes, posterior a esta epidemia
hubo una tendencia decreciente que se acentúa en 1974. Un segundo brote

11
Eliminación de sarampión Guía práctica, segunda edición OPS, 2007.
12
Programa Ampliado de Inmunizaciones, El Salvador.

24
importante ocurrió en 1989 alcanzando una tasa de incidencia de 322 por 100,000
habitantes, por lo que se realiza una campaña de vacunación a nivel nacional con
sarampión, disminuyendo la edad de aplicación de la vacuna de 9 meses a 6
meses de edad, ya que la tasa de ataque era alta en ese grupo.

Luego de la campaña de puesta al día en 1992 y el fortalecimiento del programa

regular la incidencia cae hasta 0,02 por 100,000 en el año de 1996 y en marzo del
mismo año, se presentó el último caso autóctono de sarampión en un menor de 7
meses de edad, sin antecedentes vacunales, procedente del municipio de San
Antonio Pajonal, departamento de Santa Ana, zona limítrofe con Guatemala, el
cual se confirmó por serología pero no se realizó cultivo viral.

Periodo II: 1997 – 2010 (fase post eliminación)

En este nuevo escenario el énfasis se centro en vacunar cohortes sucesivas de

susceptibles y mantener un sistema de vigilancia muy sensible que sea capaz de
captar todo tipo de casos especialmente aquellos importados de otros países. La
tasa de incidencia permanece en cero desde hace 13 años para casos autóctonos;
en el 2001 se registraron 2 casos importados de Europa.

Casos importados (2001)

Como parte de la integración del servicio público y privado, el 9 de mayo de 2001,

médico particular notificó dos casos sospechosos de sarampión, dos hermanos de
23 y 22 años de edad, ambos del domicilio de San Salvador, estudiantes
universitarios, quienes iniciaron sintomatología 8 días después de haber retornado
de Europa. En uno de ellos se aisló el genotipo D7 que circulo en Marruecos y
España durante ese mismo año13.

Se inició rápidamente la investigación de campo y las medidas de control, como

resultado de esto se vacunaron 18,618 personas alrededor de los casos, se
investigaron 91 casos adicionales, todos resultaron negativos a sarampión; 6
positivo a rubéola y 3 a dengue. No se encontraron casos secundarios. Se siguió
telefónicamente a 155 contactos directos (familiares, amistades y personal de
salud que atendieron los casos), ninguno de ellos presentó sintomatología.

Las coberturas útiles y la vigilancia sensible fueron decisivas para el control de

estos casos. Actualmente este procedimiento, con las adecuaciones que se
requieran, se aplica en cada caso sospechoso notificado.

13
Reporte de laboratorio de referencia internacional del CDC de Atlanta, Estados Unidos (2001).

25
Relación entre la epidemiología de sarampión, la vacunación y la vigilancia.

Una de las mayores evidencias que puso a prueba el sistema de salud relacionado
al cumplimiento de objetivos de las enfermedades febriles eruptivas (EFE) en El
Salvador, fue la introducción del virus del sarampión en el año 2001 a través de
casos importados, con esto se probó que existe una vigilancia sensible que
detecta oportunamente los casos de EFE; que la investigación epidemiológica de
casos y el sistema de respuesta rápida es adecuada y oportuna en su
intervención; que el sistema de vigilancia de laboratorio es efectivo para la
identificación viral y que las coberturas de vacunación son adecuadas, razón por la
cual no aparecieron casos secundarios a pesar de los múltiples contactos.

No hay circulación viral autóctono de sarampión en el país, esto se debe

probablemente a:

• Existencia de un programa regular de vacunación contra sarampión (SPR) en

la población menor de 5 años con coberturas útiles

• Realizar en forma periódica y programada campañas de vacunación en busca

de susceptibles por falta de aplicación de la vacuna y falla primaria.

• Mantener una vigilancia integrada sarampión-rubéola, continúa y monitoreo

periódico.

• Ante casos sospechoso importados o autóctonos se realiza notificación e

investigación en menos de 48 horas.

• Ante una búsqueda y notificación continua de sospecha de sarampión, el

porcentaje de positividad es cero hasta la fecha, lo que evidencia un impacto
en la eliminación del sarampión en el país.

2. Rubéola
Hitos en el proceso de eliminación de la rubéola. El Salvador. 1963 – 2010
1963
Se inicia el registro de casos de rubéola.
1995
Inicio de la vigilancia de laboratorio.
1996
Introducción de la vacuna contra la rubéola (SPR).
2003
El país asume el compromiso de eliminar la rubéola y síndrome de rubéola congénita
para el 2010
Se registran por primera vez el menor número de casos confirmados.
2010
Última serie de casos de rubéola (en estudio).

26
Entre los años de 1963 a 1994 la vigilancia de rubéola se hacía a través de
notificación de casos clínicos. En el año 1995 se implementa la vigilancia por
confirmación de laboratorio.

Como resultado de las estrategias de vacunación desarrolladas en el país,

después de la introducción de la vacuna triple viral (SPR en 1996), los casos de
rubéola se han reducido, pasando de una tasa de 8,9 por 100,000 habitantes en el
año de 1995 a una tasa de 0 por 100,000 habitantes en el 2010, gráfico No 3; sin
embargo, se encuentran en estudio para clasificación final una serie de cuatro
casos identificados en el 2010.

En el año 2000 (51 casos) y 2002 (14 casos) se confirmaron casos de rubéola en
los cuales se aisló el genotipo 1C, genéticamente similar al identificado en Texas
en 1998 y en Carolina del Norte y Arizona en 1999.14

Gráfico No 3: Impacto de las estrategias de vacunación contra la rubéola en El

Salvador, 1995 – 2010.
10,00 100

9,00 8,94 90

8,00 80

7,00 70

6,00 60
Tasa x 100000

Coberturas
5,00 50

4,00 40

3,00 30

2,00 1,94 1,98 20

1,00 10
0,81
0,30 0,42 0,00
0,15 0,21
0,00 0,05 0,04 0,01 0,02 0,00 0,00 0,00 0

Fuente: Programa Ampliado de Inmunizaciones. El Salvador, 2011

Serie de casos de rubéola

Los últimos casos fue un hallazgo hecho en el marco de la documentación para la

certificación durante la búsqueda retrospectiva de casos de SRC en una
maternidad en el año 2010 y corresponden a cuatro mujeres gestantes sin
antecedentes de haber padecido EFE durante su gestación. Al momento estos

14
Informe de laboratorio de referencia internacional CDC de Atlanta, Estados Unidos (2002).

27
casos se encuentran en estudio por la comisión para su clasificación final (Tabla
No 2)

Tabla No 2: Caracterización de la serie de casos de rubéola, El Salvador, 2010.

Antecedentes Resultado de
Edad Fecha del Antecedente Valor de referencia
Caso Departamento Municipio de vacunación laboratorio a Valor de referencia rubéola Observaciones
(años) evento de aborto Toxoplasmosis
contra rubeola rubéola

IgM: No reactivo < 0,9 IgM: No reactivo 0,0 < 0,9

IgM 1.65 UI IgM 0.115 UI
UI/ml UI/ml
IgM: Indeterminado de IgM: Indeterminado de
1 25 San Salvador Mejicanos 31/08/2010 No Desconocido IgG 76.9 UI IgG 108 UI
0,9 a < 1,1 UI/ml 0,9 a < 1,1 UI/ml
IgM: Reactivo ≥ 1,1
para toxoplasmosis IgM: Reactivo ≥ 1,1 UI/ml
UI/ml
Ingesta de
IgM 1.22 UI, IgG: Negativo 0,0 a < 5,0 IgG: Negativa 0,0 a < 6,5
2 30 La Libertad Santa Tecla 03/09/2010 Si Desconocido anticonvulsivantes
IgG347 UI UI/ml IU/ml
por epilepsia
IgG: Indeterminado > 5 IgG: Indeterminado > 6,5
IgM 0.096 UI
3 22 San Salvador Soyapango 08/10/2010 Si Desconocido IgM 1.17 UI < 10 UI/ml < 8 UI/ml
IgG: Positivo > 10 UI/ml para toxoplasmosis IgG: Positivo > 8 UI/ml
IgM 2.23 UI,
4 31 La Libertad Quezaltepeque 16/06/2010 No Desconocido Recién nacido sano
IgG 12.6 UI

Relación entre la epidemiología de la rubéola, la vacunación y la vigilancia.

En relación a la vigilancia de la rubéola, esta cumple con las mismas

características de detección, notificación, investigación e intervención oportuna,
descritas en la vigilancia de sarampión por ser una vigilancia integrada, lo que se
evidencia con el cumplimiento de los indicadores de calidad de vigilancia. Esto
incluye la notificación inmediata de casos sospechosos semanalmente, y
adicionalmente la búsqueda pasiva de casos en el laboratorio al realizar pruebas
de tamizaje a los casos de dengue con resultados negativos que cumplen con las
características de fiebre más exantema, sin que se haya confirmado ningún caso
desde el año 2006.

Los casos encontrados circunstancialmente en el año 2010, durante la búsqueda

retrospectiva de SRC, aunque presentó errores de notificación inmediata, se salen
del patrón normativo establecido para la vigilancia de sarampión–rubéola ya que la
investigación de laboratorio sobre las causas de abortos espontáneo, no forma
parte de los procesos para vigilancia de rubéola y es realizada de manera
particular a iniciativa del médico y el hecho de ser casos sin fiebre y exantema
(sub-clínicos) limita el reporte oportuno de los casos identificados por esta vía.
Estas situaciones por no estar definidas dentro de la valoración de los indicadores
internacionales de evaluación de la calidad de la vigilancia, no han podido ser
valoradas en este marco, más bien plantea las limitantes que regularmente se
tienen en la estandarización de herramientas frente a la variabilidad de la realidad,
que en este caso se ubica como una vigilancia adecuada en relación a los
estándares de medición establecidos.

28
3. Síndrome de rubéola congénita (SRC)

Hitos en el proceso de eliminación del Síndrome de Rubéola

En el marco del
Congénita. El Salvador, 2003 – 2010
compromiso asumido por el
2003 país, en al año 2003, de la
Compromiso de eliminar el SRC para el 2010 eliminación de la rubéola y
Se inicia la vigilancia de laboratorio. el SRC para el año 2010;
Se realiza el primer estudio sobre estimación de carga del SRC se realizó un estudio de
en el país.
seroprevalencia en ese
2004
mismo año. En donde se
Campaña nacional de vacunación con SR para el grupo de 15 a 19 años.
estimó que la prevalencia
del SRC, correspondiente al período de 1997-2002, corresponden a las reportadas
en la literatura mundial entre 0,7 a 1,7 por 1000 nacidos vivos, especialmente para
países en desarrollo y en período prevacunal15.

Estudio de prevalencia del Síndrome de Rubéola Congénita (SRC)

El estudio de prevalencia del SRC desarrollado en el 2003 en nuestro país

determinó que en El Salvador, entre 1998 y 2002, tenía una prevalencia de 15,2
casos probables y 106,4 casos sospechosos por cada 10,000 nacidos vivos
hospitalizados. Además la prevalencia estimada en el Hospital de Maternidad fue
de 15,2 casos probables de SRC por 10,000 nacidos vivos hospitalizados.

Estos resultados respaldaron la decisión de implementar la notificación de casos

sospechosos pero estas fueron concentradas fundamentalmente más en la
detección de la rubéola que en el SRC.

A consecuencia de esto, la notificación por medio del llenado de la ficha de SRC,

es sostenida principalmente por dos hospitales: Hospital de Maternidad con el
85% del total de casos reportados anualmente y el Hospital de Niños Benjamín
Bloom con el 15%, ambos hospitales son de tercer nivel de atención.

Entre el 2003 y 2010, se reportaron 1,112 sospechosos de los cuales 1,111 tienen
resultados de laboratorio negativos y 1 positivo en el año 2007 (gráfica No 4).

Se trata de un niño de 7 meses que fue notificado el 10 de junio del 2008, con
prueba IgG rubéola 1:4 por laboratorio particular, del departamento de Santa Ana;
madre manifestó haber sido vacunada, pero no se pudo verificar. El 26 de
septiembre de 2008 en una segunda muestra es reportado como IgM negativo por
el laboratorio de referencia nacional del MINSAL; pero por ser un caso

15
Lucha contra la rubéola y síndrome de rubéola congénita en los países en desarrollo, vacunas y
productos biológicos, abril 2003, http://who.int/vaccines-documents/DocsPDF00/www744.pdf

29
clínicamente compatible con la enfermedad con impresión diagnóstica de múltiples
malformaciones: cromosomopatía, microcefalia, Síndrome Noonan, hipotiroidismo
subclínico, cataratas congénitas, Síndrome cerebro óculo facial, Síndrome de
Miller Diecker, hipoplasia de cerebelo; se le realizó tercera prueba de serología, el
3 de marzo de 2009, con resultado IgM negativa e IgG positiva, por lo que se
envió a estudio al CDC, donde reportaron la prueba de avidez para IgG positivo a
rubéola, confirmando el caso.

Gráfico No 4: Casos sospechosos y confirmados de síndrome de rubéola

congénita, El Salvador, 2003 – 2010.

Los dos hospitales nacionales

350
323 de referencia Maternidad y
Bloom reportan
300

continuamente casos
250 214 sospechosos a SRC, pero
C
200
ninguno a la fecha ha sido
a
s positivo o indeterminado por
o 150 132
s
78
105 93
95
laboratorio.
100 72

Definiciones de caso
50

0 0 0 0 1 0 0
0
sospechoso de SRC
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Se considera como SRC a
Sospechosos de SRC Casos confirmados SRC
todo niño menor de 1 año de
edad de quien el trabajador
de salud sospeche SRC. Un trabajador de salud, en cualquier nivel del sistema de
salud, debe sospechar SRC en un lactante cuando 16

• Detecte uno o más de los siguientes indicios al nacer: cataratas congénitas,

hepato-esplenomegalia, conducto arterioso persistente, púrpura o deficiencias
auditivas; y/o

• La madre haya tenido sospecha de infección por rubéola durante el embarazo

o confirmada mediante pruebas de laboratorio y cuando después de un
examen físico completo, por cualquier motivo, clínicamente se presuma de
SRC en el lactante.

16
(Referencia: Curso de Gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de
Inmunización (PAI), Módulo I Enfermedades del PAI, Organización Panamericana de la Salud /
Organización Mundial de la Salud, 2006).

30
Relación entre la epidemiología de la rubéola y SRC, la vacunación y la
vigilancia.

La persistencia de la circulación viral para la rubéola en el país se debe

probablemente a:

1. Que durante las campañas de vacunación no se ha considerado la vacunación

en el postparto.

2. El énfasis en el control del sarampión que condicionó el uso de vacuna

monovalente antisarampionosa en los inicios de campaña. Quedando cohortes
de susceptibles para rubéola entre las edades de 22 a 25 años con un total de
434,508 personas y de cohorte de 12 años con una población total de 134,723.
según las estimaciones derivadas del análisis de las cohortes vacunadas.

3. A que en el programa regular, la vacunación de SPR solamente incluyen a

personas menores de 5 años como grupo prioritario.

4. Al comportamiento sub-clínico de la rubéola hasta del 50% del total de los

casos lo que dificulta la detección oportuna.

5. A la poca factibilidad para establecer un sistema de vigilancia de abortos

espontáneos y poca factibilidad económica en la realización de tamizaje de
laboratorio para la vigilancia de SRC.

6. La dificultad en la sostenibilidad de las coberturas óptimas, por diferentes

factores, desde proyecciones poblacionales sobreestimadas hasta
delincuenciales.

7. Al 5% de falla primaria durante la vacunación.

Y para el riesgo de reintroducción del sarampión se suma; además, de las

mencionadas, falta de propuesta y apoyo decido para realizar acciones mundiales
conjuntas de prevención y contención similares a las adoptadas para la fiebre
amarilla o comparable a las tomadas para la influenza pandémica A H1N1.

III. Laboratorio y epidemiología molecular

La vigilancia epidemiológica del sarampión y la rubéola basada solo en evidencias
clínicas es insuficiente por lo que la confirmación por laboratorio de los casos y su
genotificación es fundamental para una vigilancia eficaz y así establecer los
patrones de circulación de las cepas virales, diferenciando las autóctonas de las
importadas (manual OMS).

31
1. Vigilancia de laboratorio
Red de laboratorios

Existen 204 laboratorios clínicos establecidos en 30 hospitales y 174 en unidades

de salud, distribuidos en las 5 regiones de salud, ellos se encargan de obtener,
conservar y enviar la muestra al laboratorio nacional de referencia (Unidad de
Vigilancia Laboratorial, UVL) en donde se centraliza el diagnóstico de sarampión y
rubéola.

Sistema de Información

La información se registraba manualmente desde 1993 hasta el 2003; en el 2004

se introduce el Sistema Informático para Laboratorios de Salud Pública (PHLIS),
que cuenta con un módulo para vigilancia del sarampión, rubeola y SRC que
permite tener toda la información de la muestra desde su recepción hasta la
emisión del resultado que se hace menor o igual a cuatro días después de
ingresada la muestra.

Semanalmente los resultados son consolidados por el área informática de la UVL

quien los envía a la Dirección de Vigilancia Sanitaria (DVS), éste remite los
resultados al PAI y a los establecimientos de la red.

Obtención y recepción de muestras

Todas las muestras son obtenidas al primer contacto con el caso sospechoso y
enviadas al laboratorio nacional de referencia dentro de las primeras 24 horas.
Una muestra es adecuada cuando es obtenida, hasta un máximo de 30 días
después del inicio de la erupción para serología y de un máximo de 7 días para
aislamiento viral.

Las muestras son revisadas en recepción de donde son derivadas a la sección de

sarampión-rubéola que verifica la calidad de las muestras: rotulación,
contaminación, hemólisis, conservación, volumen y envase adecuado. En la última
década todas las muestras han cumplido con los criterios establecidos.

Procesamiento de muestras serológicas e hisopados nasofaríngeos.

Serología.

En 1993 se usó la técnica de ELISA de captura (Mac-ELISA), posteriormente en

1997, se cambió a ELISA indirecto con lo cual se logró mayor especificidad y
sensibilidad. Los reactivos utilizados para sarampión y rubéola son productos
comerciales validados y estandarizados por el CDC para la red de laboratorios del
sarampión de las Américas.

32
 Algoritmo de procesamiento de muestras

Define la secuencia que se sigue con toda muestra de sarampión– rubéola desde
su ingreso al laboratorio hasta la emisión del resultado. Está basado en los
lineamientos propuestos por OPS17 para el procesamiento de las muestras.

Figura No 3: Algoritmo para procesamiento de muestras de casos sospechosos de

sarampión-rubéola.

Ante la primera lectura de la muestra

con resultado indeterminado o
Muestra de Suero positivo, ésta muestra, es
Elisa IgM - Sarampión/ Rubéola nuevamente procesada; si el
Negativo Positivo /Indeterminado resultado continúa siendo
Otras serologías: Elisa IgM - Sarampión/ Rubéola indeterminado o positivo para IgM, se
IgM Dengue
notifica de inmediato al PAI y se
Positivo Negativo
Negativo Positivo/indeterminado
solicita una segunda muestra, con un
Caso dengue
intervalo mínimo de 2 semanas con
Elisa IgG Envío CDC
relación a la toma de la primera
muestra. Esta segunda muestra, se
Notificación inmediata y solicitud
de segunda muestra procesa en paralelo con la primera
Fuente. Unidad de Vigilancia Laboratorial, Ministerio de Salud de El Salvador, 2011 muestra tanto para IgM e IgG.

Todos los casos IgM positivo o indeterminados, se envían al laboratorio de

referencia internacional para Centroamérica.

Los resultados que envía el laboratorio internacional de referencia y los de la UVL

son remitidos al PAI para su clasificación final.

Financiamiento

Los costos de equipamiento, recursos humanos, e infraestructura está a cargo del

Ministerio de Salud. Los reactivos de sarampión–rubeola son proporcionados
semestralmente por OPS.

Muestras procesadas para serología

Entre el 2000 y 2010 se procesaron un total de 2852 muestras serológicas que

corresponden a 2820 casos sospechosos; de las 2852 muestras procesadas, 19
fueron IgM positivo y 4 indeterminadas a sarampión, 121 positivas y 7

17
Lineamientos generales para la toma, conservación y envío de muestras, Organización
Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud año 1995.

33
indeterminadas a rubéola, 476 positivas a dengue, las demás fueron negativas
(Tabla 3).

Tabla No 3: Resultados de muestras procesadas para sarampión y rubéola, 2000

– 2010
Año Muestras Positivas Negativas Indeterminadas

Sarampión Rubéola Dengue Sarampión Rubéola Dengue Sarampión Rubéola Dengue

2000 639 3 51 49 636 588 590 0 0 0

2001 403 6 27 49 396 376 354 1 0 0

. 2002 296 1 14 72 295 282 224 0 0 0

2003 249 5 6 67 243 241 182 1 2 0

2004 260 2 4 59 258 254 201 0 2 0

2005 118 0 2 29 118 116 89 0 0 0

2006 169 1 4 20 168 165 149 0 0 0

2007 123 1 1 18 121 120 105 2 2 0

2008 133 0 0 10 133 133 123 0 0 0

2009 241 0 3 50 241 237 191 0 1 0

2010 225 0 4* 53 221 221 168 0 0 0

TOTAL 2856 19 116 476 2830 2733 2376 4 7 0

Estas 19 muestras positivas e indeterminadas a sarampión corresponden a 19

casos de sarampión, de los cuales la investigación epidemiológica concluyó que
16 de los casos fueron postvacunales, 2 casos fueron importados y 1 caso fue
descartado por cultivo negativo. Las muestras positivas e indeterminadas a
sarampión se enviaron al laboratorio de referencia, los resultaron fueron ratificados
por el mencionado laboratorio.

En relación a la rubéola a partir del año 2002 a la fecha se envían el 100%(36) de

muestras positivas al laboratorio de referencia internacional, fueron ratificadas
como positivas 89%(32) y 11%(4) quedaron sin respuesta. Además, se enviaron el
total de muestra indeterminadas 7, siendo ratificadas como indeterminadas.

El dengue es endémico en el país, muchos casos cursan con erupción por lo que
se le considera como diagnóstico diferencial obligado18 el sarampión y la rubéola;
por otro lado se conoce que pueden dar falsos positivos. A fin de reducir la
posibilidad de no detectar algún caso por el laboratorio se ha establecido que:

18. Diagnosis of measles by clinical case definition in dengue-endemic areas: implications for
measles surveillance and control V.J. Dietz, P. Nieburg, D.J. Gubler, I. Gomez. Bulletin of the World
Health Organization, 70 (6): 745-750 (1992).

34
a) Entre el 2000-2010, el 100%(2852/2852) de muestras con sospecha de
sarampión–rubéola se tamizaron para dengue utilizando reactivos (ELISA IgM
captura) preparados en la UVL y la positividad en estas muestras para dengue
oscilo entre 8 al 27%. Es importante mencionar que el 82% de las muestras
negativas fueron obtenidas en los primeros cuatro días, por lo que la
positividad para dengue puede ser mayor.

b) En el 2009 el 44%(6,154/13,915) de casos de dengue con serología negativa,

se seleccionaron 55(9%) muestras con antecedentes de erupción y fiebre. Sólo
un caso fue IgM positivo a sarampión y otro IgM positivo a rubéola. La
investigación epidemiológica del caso IgM positivo para sarampión demostró
que era postvacunal y el de rubéola fue descartado. La positividad en esta
vigilancia es de 0,17% para sarampión y rubéola.

2. Epidemiología molecular del virus del sarampión-rubéola.

Para la vigilancia epidemiológica es de gran importancia la caracterización
molecular de los virus del sarampión y la rubéola para determinar su origen,
patrones de transmisión y distribución en el mundo.

En los casos con una IgM positiva para sarampión o rubéola, se solicitan
muestras virales (hisopado nasofaríngeo y orina) para aislamiento y
genotipificación viral. Del año 2000 al 2010 el laboratorio recibió 200 muestras, de
las cuales se enviaron al laboratorio de referencia internacional 22 con los
siguientes resultados: se aisló el genotipo “D7” de sarampión en 1 caso importado
del año 2001; en relación a rubéola se aisló el genotipo “1C” en 3 muestras del
año 2000 y 1 muestra del 2002, el resultado de las 17 muestras restantes fue
negativo.

3. Actividades implementadas para la contención del virus.

Bioseguridad

• Los procedimientos de laboratorio se realizan aplicando las prácticas estándar

de trabajo.

• Se han dictado normas de toma, manejo y envío de muestras19.

• El personal tiene conocimiento y acceso al manual y guía de bioseguridad

oficial.

• Uso obligatorio de barreras de protección personal: guantes, gabacha,

protector facial o gafas durante el trabajo de laboratorio.

19
Manual de toma manejo y envío de muestras, MINSAL, 2006.

35
• La manipulación de muestras se hace dentro de estaciones de trabajo.

Bioprotección

• Se ha establecido el ingreso restringido a las instalaciones de laboratorio

existiendo además una adecuada señalización.

• Las muestras que se envían a los laboratorios de referencia son embaladas y

rotuladas de conformidad a la reglamentación internacional20.

• El laboratorio nacional de referencia no realiza aislamiento viral, todas las

muestras virológicas de los casos positivos son enviadas al laboratorio
internacional para su procesamiento.
• El 100% de muestras negativas de casos sospechosos de sarampión-rubéola y
SRC (sueros, orinas e hisopados nasofaríngeos) se descontaminan con el
método de autoclave antes de ser descartadas.

• El laboratorio nacional de referencia tiene almacenadas muestras con

resultado negativo desde el año 2010.

Biocontención

• El laboratorio cuenta con cabinas de bioseguridad clase II AB/3, que se

caracteriza por suministrar protección al personal, ambiente y al producto.
• Las muestras de suero con resultados pendientes son clasificadas y
almacenadas a 4°C, las muestras de orina e hisopado s se almacenan a -20°C.
• Se realiza control biológico a las autoclaves para asegurar el proceso de
descontaminación.

4. Garantía de la calidad
Con la finalidad de asegurar el cumplimiento de los estándares de calidad
establecidos por la OMS el laboratorio participa en el programa integral de
garantía de la calidad establecido por el laboratorio de referencia internacional. En
el país, este proceso cuenta con tres componentes: acreditación, control interno y
control indirecto, este ultimo incluye pruebas de correlación de resultados y el
panel de proficiencia.

20
Recomendaciones relativas al transporte de mercancías peligrosas, reglamentación modelo, 15ª
edición, revisada N.Y. Ginebra, naciones Unidas, 2007.

36
Acreditación

En el año 2006, el laboratorio de referencia internacional realizo una evaluación in

situ de los procedimientos y practicas operativas del laboratorio, posteriormente se
informo que el laboratorio nacional cumplía con los criterios de acreditación
definidos por OPS/OMS. En el año 2009 se envió a OPS/OMS la lista de
verificación para la acreditación del periodo 2009–2010.

Control interno

Son procedimientos establecidos con la finalidad de garantizar el adecuado

procesamiento de la muestra asegurando la obtención de resultados válidos. Los
procedimientos básicos son:

• Criterios de validación.

• Elaboración de protocolos en cada proceso.

• Registros de control de temperaturas del equipo de cadena de frio y estufas.

Control Indirecto

Su finalidad es verificar la precisión de los resultados obtenidos en la detección de

IgM del sarampión y de la rubéola

Correlación de resultados

Tabla No 4: Concordancia de resultados entre el laboratorio nacional y el

laboratorio de referencia internacional, 2005–2010.

CONCORDANCIA (%)
Se envía al laboratorio de
Laboratori
SARAMPION RUBEOLA
referencia internacional el
o de Año
referencia 10% de muestras con
Positivas Indeterminadas Negativas Positivas Indeterminadas Negativas
resultado negativo y el
2005 SM* SM 100 100 SM 100 100% de muestras positivas
e indeterminadas
GORGAS 2006 100 SM 100 100 100 100
provenientes de la vigilancia
2007 SM 50 93 SR** 66 100 rutinaria.
2008 SM SM SR SR SM SR
Para sarampión sólo se
CDC 2009 SM SM SM 100 100 enviaron muestras en el año
100

2010 SM SM 100 SM 0 100 2006, con una concordancia

del 100% para muestras
Fuente: Unidad Vigilancia Laboratorial, Ministerio de Salud de El Salvador.2010.
positivas; en el año 2007
* SM = Sin Muestras positivas
** SR = Sin Respuesta del laboratorio de referencia hubo una concordancia del
50% para muestras
indeterminadas, el resto de los años no se enviaron muestras por no haber

37
resultados positivos; en cuanto a muestras negativas tenemos concordancia del
100% en los años 2005, 2006 y 2010, un porcentaje del 93% para el 2007 y para
el 2008 se enviaron muestras pero no hay respuesta a la fecha.

La concordancia para muestras positivas de rubéola para los años 2005, 2006 y
2009 fue del 100%, para muestras indeterminadas en el 2006 y 2009 del 100%,
para el año 2007 fue de un 66% y en el año 2010 una muestra no tuvo
concordancia y en cuanto a las muestras negativas todas tuvieron una
concordancia del 100%.

La concordancia existente con el laboratorio de referencia internacional otorga

confiabilidad a los procesos que realiza el laboratorio nacional de referencia.

Panel de proficiencia

Su objetivo es establecer la puntuación en las pruebas de competencia

establecidas por OMS/OPS. Consiste en paneles que son enviados desde el 2000,
una o dos veces al año, por el laboratorio de referencia internacional.

El panel consiste en 20 viales con 50µL de suero con resultados desconocidos,

que se deben procesar para IgM sarampión y rubéola bajo el mismo protocolo
utilizado para las muestras de vigilancia. Los criterios para validar estas pruebas
son establecidos por el fabricante del kit utilizado. Del año 2005 al 2009 la
concordancia, según evaluación del CDC, fue del 100% para sarampión y rubéola,
el año 2010 la concordancia fue del 100% para sarampión y 95% para rubéola.

Síndrome de Rubéola Congénita (SRC)

Durante el periodo 2003-2010 se recibieron 1,112 muestras de casos

sospechosos de SRC, de este total 2(0,18%) muestras (1 caso) fueron IgM
positivo y 1,110 negativas. El tipo de muestra analizada es sangre de cordón
umbilical colectada en el momento del parto. Se realiza la prueba ELISA indirecto
en busca de anticuerpos IgM contra la rubéola. El último caso fue confirmado por
la prueba de avidez para IgG en el año 2009.

Como parte del diagnóstico diferencial del SRC desde el 2005 se realiza la prueba
no reagínica (RPR) para descarte de sífilis, hasta el año 2010 se han tamizado
575 muestras con resultados negativos.

38
 IV. Calidad del sistema de vigilancia epidemiológica
1. Valoración de la calidad de la vigilancia integrada de sarampión y
rubéola.
Tabla No 5: Tabla de indicadores de calidad, El Salvador, 2000 – 2010
Año
Indicador de vigilancia Estandar 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
% de unidades informantes que reportan semanalmente 80% 55 60 67 88 82 90 94 100 100 100 100

Tasa de casos sospechosos por 100000 HAB. 2,0 9,9 5,9 4,5 3,8 3,9 1,7 2,6 2,0 2,1 3,9 3,5

% de casos sospechosos con adecuada investigaciòn. Incluye 2

80% 3 27 42 38 46 62 49 65 80 72 80
criterios.
1- % de casos sospechosos con visita domiciliar en las 48 hrs
80% 20 36 58 49 58 79 80 65 91 72 83
siguientes a la notificación.

2- % de casos sospechosos con los siguientes 11 datos

completos: nombre, domicilio, sexo, edad o fecha de
nacimiento, fecha de notificación, fecha de investigación,
fecha de inicio de exantema, fecha de toma de muestra de 80% 3 27 42 38 46 62 49 70 80 83 80
sangre, presencia de fiebre, fecha de vacunación, antecendes de
viaje y seguimiento de contactos en 30 días (en casos
confirmados).
% de casos sospechosos con muestra de sangre recolectada en
80% 95 97 98 96 98 97 99 100 99 100 99
los primeros 30 días luego de iniciado el exantema.
% de casos con muestra de suero que llegan al laboratorio ≤ a
80% 89 89 94 84 93 85 96 88 94 91 100
5 días después de la toma.
% de casos con muestra de sangre procesada y con resultados
reportados a los establecimientos de salud ≤ 4 días desde la 80% 80 93 90 89 84 91 93 84 95 81 84
recepción de la muestra al laboratorio.
% de brotes con muestra adecuada e información de genotipo no no no
80% 100 100 100 0 0 0 0 0
con al menos una detección/aislamiento viral. brote brote brote

Tasa de notificación de enfermedad febril eruptiva

Gráfica No 5: Tasa de notificación de enfermedad febril eruptiva por 100,000

habitantes, El Salvador, 1995 - 2010

10,0 9,9
Desde el año 1991 se adopto la
tasa recomendada por OPS de
9,0
2 por 100,000 habitantes como
8,0
T
a
el indicador estándar de
s
a
7,0
6,1 5,9
notificación adecuada para el
x
6,0
5,4
país.
1
0 4,5
5,0
0
0
3,8 3,9 La herramienta de verificación
3,6 3,9
0
0
4,0
3,5 es el sistema MESS.
h 3,0
2,6
a
b 1,7
1,7 2,0 2,1 La tasa de notificación a nivel
.
2,0
nacional se ha mantenido por
1,0
0,0
sobre el estándar desde el año
0,0 de 1996 con excepción de los
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Fuente: MESS años de 1999 y 2005, en donde

el país se vio afectado por desastres naturales.

La tendencia ha variado en un rango de 8,2 teniendo períodos de máximas

elevaciones al inicio del registro de datos de vigilancia 1996 y durante la epidemia
de dengue 2000 y descensos posteriores de 1997 a 1999 y del 2001 al 2005. A
39
partir del 2006 se observa una tendencia ascendente discreta hasta el año 2010;
durante este último período se iniciaron capacitaciones y evaluaciones a los
niveles regionales y SIBASI logrando un incremento significativo.

Casos investigados adecuadamente.

Gráfico No 6: Porcentaje de llenado completo de ficha y visita domiciliar ≤ a 48 hrs.

El Salvador, 1996 - 2010

El cual incluye dos criterios:

100

90
1- Porcentaje de casos
80
sospechosos con visita domiciliar
70

60
en las 48 hrs siguientes a la
notificación.
%

50

40

30 2- Porcentaje de casos
20
sospechosos con los siguientes
10

0
11 datos completos: nombre,
1996 1997 1998 1999 2000 2001
domicilio, sexo, edad o fecha de
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Fuente: MESS

nacimiento, fecha de notificación,

fecha de investigación, fecha de inicio de exantema, fecha de toma de muestra de
sangre, presencia de fiebre, fecha de vacunación, antecedentes de viaje y
seguimiento de contactos en 30 días (en casos confirmados).

Estos indicadores muestran dos momentos:

a) Entre los años de 1996-2000, se muestra un descenso en el llenado completo

de la ficha que pasó de 50% en 1996 a un 3% en el año 2000; mientras que la
investigación menor a las 48 hrs, arriba del 80% hasta el año de 1999 con una
caída en el año 2000, esto fue debido a que durante este año se presenta una
epidemia de dengue importante en el país y se notifican muchos casos pero
con datos incompletos en sus fichas.

b) El segundo momento va del año 2001-2010, en donde ambos indicadores

muestran un aumento progresivo con un ascenso moderado, logrando alcanzar
el estándar del 80%, en el llenado de la ficha a partir del año 2008-2010 y la
investigación menor a las 48 hrs en el año 2008 y 2010, con excepción del
2009.

40
Porcentaje de unidades notificadoras que reportan semanalmente.

Gráfico No 7: Indicadores de vigilancia epidemiológica, notificación e investigación

oportuna y adecuada, El Salvador, 2000–2010.
100

90

80

70

60

% 50

40

30

20

10

0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
% de unidades notificadores que reportan semanalmente
Fuente: MESS y reporte de envío de telegrama

Este indicador muestra variaciones desde 1996 a 2010, entre un mínimo del 57%
en el año 2000 y un máximo de 100% en el 2010.

Porcentaje de envío de muestra en < de 5 días, notificación de resultados ≤ a

4 días y muestra obtenida en < 30 días.

Gráfico No 8: Porcentaje de envío de muestras < 5 días y notificación de

resultados de laboratorio ≤ 4 días, 2000 – 2010.

Estos indicadores
%
97 98 98 97
99 100 99 100 99 desde la
100 95 96
implementación de
90
su vigilancia en el
80
año 2000, han
70
superado el
60 estándar de
50 calidad, lo que
40 demuestra la
30
oportunidad del
sistema de
20
vigilancia.
10

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
% ENVIO ADECUADA DE MUEST RA:5 <
DÍAS % NO TIF ICACIÓN DE R ESUL TADO S DE LABOR AT ORIO
4 DÍAS
< % DE M UEST RA ADECUADA 30
< DÍAS

Fuente: MESS y reportes de laboratori o central

FUENTE: MESS. Telegrama semanal. Programa de Inmunizaciones. República de El Salvador. 2010

41
 2. Valoración de la calidad de la vigilancia de Síndrome de Rubéola
Congénita.
Debido a que la vigilancia ha sido dirigida con énfasis a la rubéola más que al
SRC, no se dispone de un sistema digitalizado para el registro de las fichas, ni se
tienen indicadores trazadores estandarizados específicos, más bien la valoración
se hace a partir de los indicadores de la vigilancia integrada de sarampión y
rubéola ya establecidos. En este sentido la valoración de la calidad de la vigilancia
de SRC a partir de los indicadores presentados a continuación, no se utilizan de
manera sistemática y lo que se presenta es en base a la información disponible,
principalmente de laboratorio.

Tabla No 6: Tabla de indicadores de vigilancia de SRC, El Salvador, 2003 – 2010.

año
Indicador de vigilancia de SRC Estandar
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Tasa de casos sospechosos de SRC por 10,000 nacidos
1 10,6 17,9 28,6 72,8 9,9 8,4 6,6 8,7
vivos
% de casos sospechosos con muestra de sangre 80% 100 100 100 100 100 100 100 100
no no no no no no no
% de casos confirmados con detección/aislamiento viral 80% 0
confirmados confirmados confirmados confirmados confirmados confirmados confirmados
% de casos confirmados con al menos 2 pruebas de
detección / aislamiento negativo, después de los 3 no no no no no no no
80% 0
meses de edad y con intervalo de 1 mes entre dichas confirmados confirmados confirmados confirmados confirmados confirmados confirmados
pruebas.

Todos los datos fueron validados comparativamente con los reporte de laboratorio
alcanzando una concordancia del 100%.

Los indicadores de calidad 1 y 2 planteados para SRC cumplen el estándar de

calidad. Pero para el 3 y el 4 para el caso detectado que se ubico en el año 2007
no se cumplió, en el resto de los años no se ha tenido más casos confirmados por
tal motivo no aplica la medición del indicador.

V. Análisis de vacunación por cohortes

El mayor riesgo para la aparición de casos secundarios relacionados a casos
importados dependen de la inmunidad de la población, lo que está en relación
directa con las coberturas de vacunación acumuladas, por tanto es importante
determinar la carga de susceptibles en las cohortes de población vacunada con
las diferentes estrategias que se encuentra entre 1 año y 39 años de edad. Los
niños menores de 1 año, particularmente los de 6 meses de vida están protegidos
por la transferencia de anticuerpos maternos.

42
Gráfico No 9: Cohortes de vacunados por campañas de puesta al día,
mantenimiento, seguimiento y aceleración, El Salvador, 1965 – 2010.

COHORTES DE VACUNADOS POR CAMPAÑAS DE PUESTA AL DÍA, MANTENIMIENTO,

SEGUIMIENTO Y ACELERACIÓN, EL SALVADOR
100

90

80

70 Programa regular
Seguimiento 1992 (9 meses-15 a.) ASA 86%
60
Cobertura %

Seguimiento 1996 (12 - 18 a.) SR 86%

50 Seguimiento 2001 (1-4 a.) ASA 96%
Seguimiento 2004 (15 - 39 a.) SR 96%
40
Seguimiento 2006 (10 - 14 a.) SPR 25%
30 Seguimiento 2007 (1- 6 a.) SR 100%
Seguimiento 2008 (12-18 a.) SR 98%
20

10

0
Fuente: Sistema de información estadístico e informes de
campañas de vacunación, informes TAG.

Durante los años de 1965 a 1975 no existía un programa regular de vacunación

contra sarampión y rubéola, por lo que el país realiza campaña de seguimiento en
el año 2004 (15 a 39 años) con vacuna contra el sarampión y la rubéola (SR), para
vacunar a las cohortes de población susceptibles nacidas entre los años de 1965 a
1989, alcanzando un 96% de cobertura.

A partir del año de 1976 dentro del esquema de vacunación regular del PAI, se
utiliza la vacuna antisarampionosa monovalente hasta el año de 1996. Debido a
que las coberturas obtenidas con esta vacuna alcanzaron valores entre el 38% y el
89%, se originó un acúmulo de susceptibles por lo que en el año de 1992 se
desarrolla la primera campaña de seguimiento con vacuna antisarampionosa
monovalente, dirigida al grupo poblacional nacido entre 1977 a 1992 (9 meses a
15 años) alcanzando una cobertura del 86%. En este grupo hay un traslape de
cohortes vacunadas en otras campañas, las cuales son de 1977 a 1985 que
también fueron vacunadas en el año 2004 con vacuna SR, logrando el 96% de
cobertura y las cohortes nacidas de 1990 a 1996 que fueron vacunadas en la
campaña de seguimiento del año 2008 (12 a 18 años) con vacuna SR, alcanzando
una cobertura del 98%, quedando una brecha de población sin vacunar contra la
rubéola nacida entre los años de 1986 a 1989 y que corresponde a población
entre las edades de 22 a 25 años para el año 2011, la cual según censo 2007
alcanza un total de 434,508 habitantes, siendo estos los susceptibles para la
enfermedad de rubéola.

A partir del año de 1996 el programa regular incorpora la vacuna SPR y desde
este año hasta el 2007, las coberturas de vacunación del programa regular han
fluctuado entre el 80% y el 100%. Para alcanzar la protección de las cohortes
43
susceptibles en este período, en el año 2001 se desarrolla una campaña de
seguimiento para sarampión, que cubrió a las cohortes que nacieron entre los
años de 1997 y 2000 (1 a 4 años) alcanzando una cobertura del 96%, no obstante
las coberturas alcanzadas en el programa regular con vacuna SPR en los años de
1997, 1998 y 2000 fueron de 96%, 100% y 99%, siendo la cohorte de población
que nació en el año de 1999 que queda susceptible para rubéola y que
corresponde a la edad de 12 años en el año 2011, que según censo actualizado
del 2007 alcanza una población total de 134,723 niños y niñas. Adicionalmente en
el año 2007 se realizó una campaña contra sarampión y rubéola para proteger a la
población susceptible que nació entre los años de 2001 y 2006, alcanzando una
cobertura del 100%.

Para el año 2011, la estimación de cohortes no vacunadas acumuladas

(susceptibles) para sarampión y rubéola de los años 2009 y 2010, entre las
edades de 1 a 2 años, dado que las coberturas de vacunación fueron del 90% en
ambos años; sin embargo, los datos por monitoreos rápidos de cobertura dan
resultados arriba del 95% y este grupo por ser menor de 5 años, es captado como
faltista en las visitas domiciliares.

Estimación del índice de riesgo y cohortes de susceptibles 2007 – 2010.

La metodología para este análisis es la propuesta por OPS combinada con la

metodología diseñada por el país para la priorización de municipios de riesgo en el
periodo 2007 a 2009. Las variables consideradas son: municipios de riesgo
(cobertura menor al 95%), población anual de 1 año de edad, carga poblacional no
vacunada acumulada en el período de 2007 a 2009, estimación del índice de
riesgo (IR) nacional y por región de salud, proporción de carga poblacional de no
vacunados y tipo de antígeno.

A mediados del año 2010 se hizo un análisis de municipios de riesgo con

coberturas de vacunación de SPR primera dosis menores al 95% del período 2007
al 2009 (coberturas nacionales de 100%, 95% y 90% respectivamente), para
diseñar un plan de intervención en cohortes de susceptibles acumuladas en estos
tres años; los resultados mostraron que un 36% (95/262) del total de municipios
del país presentaron coberturas inferiores al 95%, con una carga poblacional de
no vacunados (susceptibles) acumulada de niños y niñas de un año de edad, de
16,150, de los cuales el 27% correspondía a los municipios de riesgo ubicados en
la región Central, el 26% a los municipios de riesgo de la región oriental y el 20% a
los municipios de riesgo de la región occidental, en estas tres regiones se
acumulaba el 73% de la población no vacunada (susceptible), esto se relacionó
con el IR de 1,23 y 1,09 ambos de alto riesgo y 0,76 de mediano riesgo
respectivamente (Tabla 7).

44
Tabla 7: Población susceptible e índice de riesgo por regiones, El Salvador, 2007
– 2009.
Municipios con Carga poblacional Proporción de Carga
Población de 1 Índice de
Región coberturas < 95% no vacunada Poblacional de no
año Riesgo
Número % acumulada vacunados
Central 25 45% 3502 4298 1,23 27%
Oriental 24 28% 3873 4229 1,09 26%
Occidental 12 29% 4300 3254 0,76 20%
Paracentral 17 28% 4273 2727 0,64 17%
Metropolitana 17 89% 26856 1642 0,06 10%
Total 95 36% 42804 16150 0,38 100%

Fuente: Digestyc, PAI

El IR a nivel nacional fue de 0,15 de un total de 16,150 susceptibles acumulados

de 1 año de edad, en una población total país de 104,707 niños; esta cifra no
cambia significativamente con la última población ajustada del último censo de
121,764 niños de 1 año (IR de 0,13), lo que ubica al país con un nivel de bajo
riesgo.

Sin embargo, esta situación cambió cuando se analizaron las regiones de salud
utilizando solamente los 95 municipios de riesgo, en el cual se identificaron áreas
con mayor IR que la nacional y una diferencia en relación a la carga poblacional
de susceptibles, razón por la cual en el año 2011 se están ejecutando acciones
intensificadas dirigidas a la vacunación de estas cohortes, en donde los
monitoreos rápidos de cobertura realizados dan como resultado coberturas arriba
del 95% en estos municipios de riesgo, pero el cálculo de cobertura nacional de
SPR primera dosis alcanzan el 89% razón por la cual se ha planificado la
realización de una encuesta nacional de cobertura con apoyo de OPS.

VI. Sostenibilidad de la eliminación

El impacto alcanzado sobre el sarampión, rubéola y SRC ha sido producto de la
prioridad política, un marco de apoyo legal, administrativo, financiero, capacidad
técnica del personal de salud, participación de instituciones del sector y la
movilización social como eje transversal.

La sostenibilidad la definimos como la capacidad que debe tener el país para

mejorar y mantener los logros alcanzados en cinco años, que nos permita llegar a
la meta global. La lógica de la sostenibilidad se basa en la cuestión de si, el marco
de apoyo político, administrativo, técnico y financiero será capaz de responder a
los nuevos requerimientos en la fase post eliminación; esto implica la identificación
de factores que pueden ser críticos en este proceso.

La documentación de la eliminación ha evidenciado logros, pero también se han

identificado brechas en los tres componentes básicos de la eliminación
45
(vacunación, vigilancia y laboratorio) que deben ser abordadas y superadas a fin
de garantizar la sostenibilidad en el tiempo, por lo que se ha elaborado el presente
plan con el objetivo de superar estos desafíos.

Las áreas que deben ser fortalecidas son:

Comunitaria

En el marco de la estrategia 4 (Construyendo la Esperanza 2009-2014 MINSAL El

Salvador 2010) que enuncia la participación social y comunitaria promoviendo la
atención primaria en salud a través de los equipos comunitarios de salud (ECOS),
ONG´s y otras instituciones del sector, esto permitirá identificar los diferentes
contextos para establecer metas locales compartidas con los actores sociales y
generar sentido de apropiación por parte de la comunidad.

Política

Implementar medidas que fortalezcan la vigilancia epidemiológica y el programa

de inmunizaciones, mantener la movilización de recursos, las alianzas con la
seguridad social, sector privado, la cooperación de las agencias internacionales y
otros actores sociales, así como promover la ley de vacunas.

Técnicas

Las respuesta a las necesidades de las post eliminación deben ser

financieramente sustentable, fácil de operar y capaz de mantenerse por largos
período, incluyendo el desarrollo del recurso humano.

Organizacional

Actualizar según la nueva situación epidemiológica del sarampión y rubéola en el

contexto de la post eliminación, fortalecer el equipo técnico del PAI y laboratorio
para dar respuesta a los compromisos alcanzados en la post eliminación,
identificando nuevos roles, nuevos socios y perfil del personal necesario.

Financiera

Generar capacidad de recursos financieros para seguir operando. Es necesario

identificar y establecer nuevas alianzas o fortalecer las vigentes. Elaborar
estrategias para compartir gastos con nuevos agentes cooperantes.

Propósito del plan de sostenibilidad

Contar con un plan basado en un marco político, técnico, administrativo y

financiero adecuado al nuevo escenario, que brinde el soporte suficiente para que
el país mantenga o mejore los logros obtenidos en la eliminación.

46
Objetivo del plan de sostenibilidad

General

Mantener la eliminación hasta que se logre la eliminación global.

Específicos

1. Lograr y mantener coberturas superiores al 95 % en los municipios.

2. Diseñar e implementar la vigilancia del SRC.

3. Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica de rubéola.

4. Fortalecer el laboratorio nacional de referencia (sarampión y rubéola).

47
 PLAN DE ACCION PARA LA SOSTENIBILIDAD DE LA ELIMINACION DEL SARAMPION, RUBEOLA Y SINDROME DE
RUBEOLA CONGENITA, EL SALVADOR, CENTRO AMERICA 2011-2012
Componente Requerimiento Actividad Indicador Supuesto Costo Cronograma

2011 2012

1T 2T 3T 4
T

Prioridad Aprobación de la ley Dar seguimiento con la comisión de Ley aprobada Cambios de Sin costo x x x x x
política y bases de vacunas salud de la Asamblea Legislativa y y publicada en política en la
legales asociaciones científicas a la el diario oficial Asamblea
promulgación de la Ley Nacional

Financiamiento Fondos adicionales Gestión ante el Ministerio de Fondos Fondos 1,000,000 X X

para la realización de Hacienda para aprobación de fondos aprobados disponibles,
campañas de para compra de biológico, reactivos y Epidemias,
vacunación con SR suministros de laboratorio nacional y desastres
comunicación social. Convocatoria al naturales
CCI

Asegurar el 100% de
abastecimiento laboratorio
continuo de insumos abastecidos
y suministros para la
colecta y transporte
de muestras virales
nacional y a
laboratorio regional
de referencia.
Estrategia de Identificar municipios Vacunación casa a casa con Coberturas Emergencias y X X X X X
vacunación con coberturas monitoreo rápidos de cobertura superiores del desastres
inferiores del 95% en 95% en naturales
los últimos tres años primera y
segunda dosis

Vacunación a grupos Vacunación de puérperas en los Coberturas de

especiales hospitales y que atienden partos vacunación
mayores del X X X X
Vacunación de escolares de 12 95% en
años. puérperas y
escolares X X X X
Diseñar estrategias
% de viajeros
para vacunación del Vacunación de viajeros nacionales o
vacunados
viajero residentes susceptibles a países
nacionales o X X X X
endémicos
residentes
susceptibles a
países
endémicos de
sarampión

49
Vigilancia Implementar a nivel Elaboración de protocolo de Protocolo X X
Epidemiológica nacional la vigilancia vigilancia y Desarrollo del recurso elaborado e
y laboratorio del Síndrome de humano indicadores de
Rubeola Congénita calidad
elaborados
Mejorar a nivel
nacional la calidad Formulación de los indicadores de Indicador tres
de la vigilancia de calidad locales de
Enfermedades vigilancia(opor
Búsqueda activa de las
Febriles Eruptivas tunidad,
enfermedades febriles eruptivas
llenado
Implementar un completo de la
nuevo algoritmo de ficha y otros)
trabajo que incorpore Formulación de indicadores de
los cambios calidad de toma y envío de muestra Tasa de
epidemiológicos del notificación
sarampión y la por región
rubeola.

Establecer la toma
de segundas % de casos
muestras 2 o tres positivos o
semanas después en indeterminado
la fase aguda de la s con
enfermedad y la segunda
colecta oportuna de muestra
muestras virales
Identificar e incorporar laboratorios
Diagnostico privados y de otras instituciones que
% de casos
diferencial para el realicen pruebas serológicas para
con
descarte de casos sarampión y rubeola.
clasificación
otros causas de
final definido

50
 enfermedad febril (herpes virus,
citomegaloviru
Que el laboratorio de s, parvovirus
referencia nacional B19)
realice en control de
calidad a los % de
laboratorios que laboratorios
realizan prubas para que envían
sarampión y rubeola. muestras al
laboratorio
Desarrollo del central de
recurso humano en referencia del
la fase de MINSAL.
posteliminación

Capacitación en PCR tiempo real.

Sistema de Estandarización de Desarrollo del recurso humano en

información , las fuentes de instrumentos de recolección del PAI
monitoreo y recolección de la
evaluación información del
Programa Ampliado
de Inmunizaciones
Monitoreo rápido de coberturas a
Verificar coberturas
nivel municipal
útiles de vacunación
a nivel municipal

51
DOCUMENTOS QUE SUSTENTAN EL PLAN DE SEGUIMIENTO PARA LA CERTIFICACIÓN DE LA ELIMINACIÓN DEL
SARAMPIÓN, SEPTIEMBRE 2011.

Componente Documentos

Prioridad política y bases legales Reunión de Alma Ata (1978)

Constitución de la República (1983)

Convención Internacional sobre los derechos del Niño (1989)

Protocolo de San Salvador (1988)

Objetivos del Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas (2000)

Construyendo la esperanza, Estrategias y recomendaciones en salud, El Salvador, 2099-2014

Ante proyecto de Ley de Vacunas (en proceso en Asamblea Legislativa)

Componente Documentos

Presupuesto Plan quinquenal de vacunas e inmunizaciones (2010-2014)

Plan anual operativo (2005-2010)

Presupuesto anual del PAI (2005-2010)

Convenio especifico para la unificación y fortalecimiento del Programa nacional de vacunas e

inmunizaciones, MSPAS e ISSS (2004)

Plan de gastos operativos del PAI (2009, 2010)

52
 Plan anual operativo Unidad de Vigilancia Laboratorial (2010)

Componente Documentos

Estrategias de vacunación Esquema de vacunación actualizado (2010)

Norma para la prevención y control de la enfermedades inmunoprevenibles, El Salvador (2008)

Lineamientos técnicos de campañas de vacunación de seguimiento contra sarampión y rubeola

(2001, 2004, 2007 y 2008)

Lineamientos técnicos de la Semana vacunación de las Américas (2003 al 2010)

Lineamientos técnicos para la prevención y control de la enfermedades inmunoprevenibles (en

proceso de validación)

Componente Documentos

Vigilancia epidemiológica Norma para la prevención y control de la enfermedades inmunoprevenibles, El Salvador (2008)

Lineamientos para la prevención y control de la enfermedades inmunoprevenibles (en proceso de

validación)

Manual para el diagnostico de laboratorio de la infección de los virus de sarampión y rubeola (2006)

Manual de toma, manejo y envió de muestras, Unidad de laboratorio central (2006)

Plan de acción de la caracterización de los municipios con bajas coberturas (2010)

Tablas PAI (2003 -2010)

Inmunización en las Américas, OPS (2003 -2010)

53
 Informe ejecutivo sobre cobertura de vacunación a nivel nacional por municipios de riesgo, PAI
(2007-2010)

Memorias de laborales, Ministerio de salud, (2001 al 2010)

Algoritmo diagnostico para sarampión/rubeola en la época de la post eliminación (2010)

Componente Documentos

Sistema de información, monitoreo y Estimación proyección poblacional de la Dirección General de Estadísticas y Censos (DIGESTYC)
evaluación (2007)

Sistema computarizado de Vigilancia epidemiológica para Sarampión (MESS) (1996)

Telegrama semanal de notificación negativa (2000 -2010)

Tablas PAI (2003 -2010)

Sistema informático para Laboratorios de Salud Pública (PHLIS) (2004-2011)

Informes Estadísticos Mensual A (IEMA) (2008)

Sistema Estadístico de Producción de Servicios (SEPS) (2009-2010)

Lineamientos para evaluación del programa (2010)

(ISIS) (2011)

54
 VII. Correlación e integración de la evidencia

Los criterios de documentación y verificación en relación a la vigilancia

epidemiológica del sarampión y rubéola muestran lo siguiente:

Sarampión

Las evidencias presentadas en los tres componentes básicos para la eliminación

del sarampión, muestran que no hay circulación viral de el sarampión a partir de
1996 año en que se presenta el último caso autóctono, fortaleciendo a partir de
este año la búsqueda de casos sospechosos y el cumplimiento de los estándares
de calidad de la vigilancia, los estándares de laboratorio y coberturas de
vacunación, lo que queda evidenciado ante la identificación de dos casos
importados en el 2001 y no registrándose casos secundarios.

Lo anterior se logró por la decisión política de:

• Incorporar nuevas vacunas: antisarampionosa, SR y SPR.

• Incluir nuevos grupos prioritarios de vacunación de 9 meses, 1 año, menores

de 4 años y grupos de riesgo.

• Ejecutar campañas de seguimiento y puesta al día, desarrolladas durante 17

años, los cuales en promedio han alcanzado coberturas útiles.

Rubéola

Las evidencias presentadas para la eliminación de la rubéola muestran que los

casos han ido disminuyendo en forma sostenida a través del tiempo; sin embargo,
la circulación viral aún persiste, lo cual se evidencia por los casos esporádicos que
se han detectado.

A pesar que los indicadores de calidad de la vigilancia integrada sarampión-

rubéola se cumplen y sobrepasan los estándares internacionales, aún existen
algunos casos especiales que no son captados por este sistema, debido al alto
porcentaje sub clínico de la enfermedad lo que conlleva a la clasificación con otros
diagnósticos y por lo tanto no hay una toma de muestra para la investigación de
anticuerpos.

En relación a la vacunación, se vio afectada por la prioridad para control y la

eliminación de sarampión que ubicó como segunda prioridad a la rubéola, lo que
condicionó la utilización de vacuna antisarampionosa monovalente en la campaña
2001, además el no alcanzar coberturas útiles con vacuna SPR en algunos años,
ocasionó la persistencia de grupos susceptibles para rubéola hasta el momento
como:
• La cohorte entre las edades 22 a 25 años con un total de 434,508 personas.

• La cohorte de 12 años con una población total de 134,723 niños y niñas.

Síndrome de Rubéola congénita

La evidencia muestra que no hay un sistema de vigilancia integrado y desarrollado

como el de sarampión-rubéola y la notificación se basa fundamentalmente en dos
hospitales a nivel nacional.

En la última década solo se ha registrado un caso detectado en el 2009 con fecha

de nacimiento en el 2007.

En general la vacunación ha evidenciado que es una medida eficaz para la

prevención de las enfermedades para sarampión y rubéola.

56
 VIII. Conclusiones
De acuerdo a los datos analizados en el presente informe se concluye que:

1. Existe la voluntad y el apoyo político de las autoridades nacionales.

2. No hay circulación del virus salvaje autóctono del sarampión en el territorio

nacional desde 1996.

3. Existe circulación del virus de la rubéola endémico.

4. Las coberturas de vacunación de los años analizados son adecuadas en

promedio, demostrado por los monitoreos rápidos de cobertura, a pesar que
existen problemas de denominador.

5. Los indicadores de calidad de vigilancia cumplen los estándares

internacionales.

6. El país cuenta con un laboratorio nacional de referencia acreditado y con un

laboratorio internacional de referencia para control de calidad.

7. Hay un acumulo de susceptibles a rubéola entre las edades de 12 años y de 22

a 25 años de 569,231 a ser vacunado.

8. No existe un sistema de vigilancia del SRC.

9. Existe el riesgo de importación de casos debido a una migración interna y

externa permanente, la presencia de casos en otros continentes y la falta de
compromisos mundial en la contención y eliminación de estas enfermedades.

57
 IX. Recomendaciones
• Cumplir el plan de sostenibilidad propuesto que contiene las líneas de acción
que permitirán mantener los logros en el tiempo hasta la eliminación de
sarampión y la rubéola.

• Integrar los actores interinstitucionales del sector salud y privados en el

sistema de vigilancia epidemiológica.

• Diseñar e implementar el sistema de vigilancia de SRC ya que la presencia o

ausencia de casos de SRC es un indicador muy sensible del impacto de la
vacunación.

• Implementar un sistema digital del reporte semanal negativo.

• Realizar campaña de vacunación contra rubéola dirigida a población

susceptible.

• Alcanzar y mantener el tamizaje del 10% de las muestras negativas a dengue

para sarampión y rubéola que cumplen con la definición de fiebre y exantema.

• Cumplir el lineamiento de la toma de la segunda muestra en los casos positivos

o indeterminados para sarampión y rubéola.

• Que el 100% de muestras de casos sospechosos negativos a sarampión-

rubéola se tamizen para otros diagnósticos.

• Asegurar el aprovisionamiento de suministro, insumos y reactivos de

laboratorio.

• Entregar copias del documento final elaborado para la certificación a:

Despacho ministerial, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Dirección de
Vigilancia Sanitaria, PAI, UVL, Biblioteca de OPS, biblioteca de la Universidad
de El Salvador y una a cada miembro de la comisión.

• Que los documentos bibliográficos y de consulta utilizados en el proceso de

elaboración de este documento para la certificación de la eliminación del
sarampión deben ser archivados bajo la responsabilidad del PAI y el
laboratorio nacional de referencia (UVL).

• Realizar actualización por los organismos internacionales de las guías para el

manejo de la rubéola y SRC que sirven de base para mantener un sistema
unificado a nivel regional.

58
 X. Anexos
Anexo 1: Objetivos del Programa Ampliado de Inmunizaciones.

• Alcanzar y mantener el 95% de coberturas de vacunación por municipio de

procedencia del usuario.

• Consolidar la interrupción de la transmisión del virus autóctono del sarampión.

• Mantener la erradicación de la poliomielitis

• Eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénita

• Mantener el control del tétanos neonatal y del adulto, difteria, tosferina,

hepatitis B, influenza tipo B, parotiditis, rotavirus y las formas graves de
tuberculosis.

• Prevenir la introducción de la fiebre amarilla

• Efectuar vigilancia epidemiológica de las enfermedades inmunoprevenibles.

• Promover leyes que aseguren la sostenibilidad del programa.

• Asegurar que todas las vacunas aplicadas sean de calidad y que la vacunación
garantice la seguridad del usuario, personal de salud y medio ambiente.

• Asegurar la disponibilidad de vacunas de acuerdo al esquema nacional de

vacunación vigente.

• Gestionar la introducción de nuevas vacunas

• Fomentar la adopción del Programa por parte de todos los prestadores de

servicios de salud y por el Sistema Nacional de Salud.

59
Anexo 2: Presupuesto asignado al programa de vacunas por año 2006 - 2011.

Anexo 3: Lista de documentos regulatorios para el manejo de los desechos

sólidos bio infecciosos.

• Norma nacional sobre el manejo de desechos sólidos bio infecciosos

(CONACYCT, Ministerio de Economía).

• Lineamientos operativos sobre manejo de desechos sólidos MINSAL e ISSS.

60
Anexo 4: Tasas y casos de sarampión por años, 1950 - 2010.

Año Casos de Sarampión Tasa x 100,000 hab.

1950 1916 79.9
1951 3087 128.7
1952 3117 129.9
1953 1254 52.3
1954 2656 110.7
1955 2736 115
1956 3474 144.8
1957 4390 182.10
1958 3338 140
1950 5553 231.4
1960 4381 182.6
1961 3595 138.3
1962 5510 211.10
1963 6876 264.5
1964 8091 280
1965 9986 380
1966 9409 300
1967 10317 310
1968 7092 210
1969 8747 265
1970 9122 267.7
1971 6741 190.3
1972 9917 269.8
1973 4956 129.9
1974 469 10
1975 511 10
1976 7294 175
1977 7567 180
1978 1621 130
1979 10371 220
1980 2315 160
1981 12554 250
1982 3664 70
1983 2458 50
1984 4775 90
1985 1413 30
1986 278 6
1987 405 8.2
1988 787 15.6
1989 16536 322

61
Anexo 5

ALGORITMO DE TRABAJO PARA LA VIGILANCIA DEL SARAMPION /RUBÉOLA

CASO SOSPECHOSO
FIEBRE Y EXANTEMA

TOMA DE MUESTRA DE SUERO Y VIRALES

ELISA –IgM SarRub HISOPADO

NASOFARINGEO/ORINA
( SUERO)

RT-PCR SarRub

NEGATIVO INDETERMINADO POSITIVO

POSITIVO NEGATIVO
OTRAS DESCARTADO ELISA –IgM SarRub
SEROLOGIAS SARAMPIÓN
RUBÉOLA
NO
CONFIRMADO
CONCLUYENTE
NEGATIVO POSITIVO

ELISA IgG ENVIAR MUESTRA

SUEROS PAREADOS ORIGINAL CDC
NOTIFICACION INMEDIATA Y SOLICITUD PARA
DE SEGUNDA MUESTRA GENOTIPIFICACION

AUMENTO NO HAY
DE TITULO AUMENTO
SIGNIFICATIVO DE TITULO

FUENTE UNIDAD DE VIGILANCIA LABORATORIAL,

MINISTERIO DE SALUD 2011
CONFIRMADO DESCARTADO

62
Anexo 6: Procedimiento de búsqueda retrospectiva de casos sospechosos
de SRC

En el marco de la certificación de la eliminación del sarampión, rubéola y síndrome

de rubéola congénita, se inicia una búsqueda retrospectiva la cual se define como
la identificación de casos sospechosos de SRC a través de la revisión de registros
con diagnósticos compatibles con las manifestaciones clínicas (definición de caso)
de esta enfermedad. Se identifican los casos reportados con alguno de los
siguientes códigos de la clasificación Internacional de Enfermedades (CIE):

Diagnóstico CIE 9 CIE10

Síndrome de rubéola congénita 771.0 P35
Cataratas (bilateral o unilateral) 743.3 Q12
Glaucoma congénito H40
Sordera/deficiencia auditiva 389.1 H90
Persistencia de conducto arterioso 745 Q25.0
Estenosis pulmonar periférica 747 Q25.6
Eritropoyesis dermal 759.89 P83.8
Microcefalia 742.1 Q02
Meningoencefalitis asociada a 323.9, 056.01 B06.0, G02.2
rubéola

El procedimiento consistió en la búsqueda de casos de niños nacidos con

malformaciones en el periodo comprendido entre el años de 2008 y 2011, la cual
se realizo en 3 hospitales nacionales que concentran la mayor cantidad de
atención de partos en el País, estos fueron el Hospital 1° de Mayo del Instituto
Salvadoreño del Seguro Social, el Hospital de Maternidad del Ministerio de Salud
ambos ubicados en San Salvador y el Hospital regional de San Miguel, este ultimo
ubicado en el oriente del país.

63
Anexo 7: Resolución CD44.R1 del consejo directivo de la OPS/OMS, año
2003, sobre la sostenibilidad del programas de inmunización para la
eliminación de la rubéola y síndrome de rubéola congénita.

64
 XI. Glosario
AID Asociación Interamericana para el Desarrollo.

BSM Batallón de Sanidad Militar.

CAE Centro de Atención de Emergencia.

CDC Dirección de Vigilancia Sanitaria.

CENABI Centro Nacional de Biológicos.

CLAP Centro Latinoamericano de Atención de Perinatología.

DIGESTYC Dirección General de Estadistica y Censo.

DVS Dirección de Vigilancia Sanitaria.

ECOS Equipos Comunitarios de Salud.

ESAVI Evento Supuestamente Atribuido a la Vacunación e

Inmunización.

Hib Haemophilus Influenzae tipo b.

IR Índice de Riesgo.

ISBM Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial

ISSS Instituto Salvadoreño del Seguro Social.

MESS Sistema de Vigilancia de Eliminación del Sarampión.

MINSAL Ministerio de Salud.

ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio.

OMS Organización Mundial de la Salud.

ONG Organización no Gubernamental.

OPS Organización Panamericana de la Salud.

PAI Programa Ampliado de Inmunizaciones

PHLIS Sistema Informático para Laboratorio de Salud Pública.

RCIU Retardo del Crecimiento Uterino.

SIBASI Sistema Básico de Salud Integral.

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SPR Vacuna Sarampión, Paperas y Rubéola.

SR Sarampión-Rubéola.

SRC Síndrome de Rubéola Congénita.

TORCHS Síndrome de TORCHS

UNICEF Fondo de Naciones Unidas para la Infancia.

UVL Unidad de Vigilancia Laboratorial.

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