Departamento de Psiquiatría

Residencia de Psiquiatría

Fecha de Historia Clínica: 01/06/2018

Professor Emérito: Dr. Alejandro Uribe
Coordinador: Dr. Alex Guzmán
Expositor: Dr. Ernesto Ceara R2
Semana: 1097
DATOS PERSONALES

Nombre: AMD (Ángela)

Edad: 57 años
Sexo: Femenino
Raza: Mulata
Procedencia: Santo Domingo
Residencia: Herrera, Santo Domingo
Escolaridad: 8vo Básica
Ocupación: Ama de casa
Religión: Evangélica
Estado civil: Casada
Informante: Hijo
Motivo de presentación: Ilustrativo

MOTIVOS DE CONSULTA:

¨Se le ve triste¨

¨Llora mucho¨

"Dice cosas raras”

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Refiere familiar de la paciente (hijo) que la misma se encontraba en control aparente de

síntomas de enfermedad mental hasta hace aproximadamente 5 meses, cuando sin estresor
aparente, inicia cuadro clínico caracterizado por estar cabizbaja, pensativa, mostrando poco
interés por las actividades cotidianas y se le ve llorar con frecuencia refiriendo que es una
carga para sus familiares: dice cosas inusuales como que no encuentra sentido a estar viva y
que quiere morir, motivos por los cual es traída a este centro, donde previa evaluación se
decide su ingreso.
 HISTORIA PSIQUIATRICA ANTERIOR

Primer Episodio: Inicia a la edad de 42 años posterior a conflicto familiar, cuadro clínico
caracterizado por tristeza, llanto, anhedonia, alteración patrón sueño (insomnio)/alimentario
(hiporexia) y otros detalles que informante desconoce; siendo vista y tratada por médico
psiquiatra, no ameritando ingreso, medicada con psicofármacos tipo Fluoxetina 10mg;
obteniendo remisión total de los síntomas; con reinserción social y laboral.

Último Episodio: Inicia hace aproximadamente 1 año, sin estresor aparente, cuadro clínico
caracterizado por tristeza, llanto, anhedonia, ideación e intento suicida y otros detalles que
informante desconoce; siendo vista y tratada por médico psiquiatra, no siendo ingresada,
medicada con psicofármacos tipo Desvenlafaxina 50mg c/24h y Clonazepam 2 mg c/24h;
obteniendo remisión total de los síntomas; con reinserción social y laboral.

HISTORIA PSIQUIATRICA FAMILIAR

Hija: Inicia a edad de 16 años, posterior a conflicto personal, cuadro clínico caracterizado por
irritabilidad, heteroagresividad, agitación psicomotriz, alteración patrón sueño (insomnio) y
otros detalles que informante desconoce; siendo vista y tratada por médico psiquiatra,
ameritando ingreso, medicada con psicofármacos desconocidos por informante; obteniendo
remisión total de síntomas, con reinserción social y laboral.

CURVA VITAL

Producto único de la unión consensuada entre padre militar y madre comerciante;

informante desconoce datos sobre inicio, desarrollo y finalización de embarazo; ocupa el 2do
lugar entre 6 hermanos paterno-materno (4♀,2♂). Se desarrolla en hogar paterno-materno
hasta los 17 años, cuando posterior a contraer matrimonio, pasa a vivir con pareja
sentimental hasta la actualidad. Descrita como una niña tranquila y obediente.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Dentición:
Gateó:
Caminó: Desconocido por informante
Articuló primeras palabras:
Control esfínter anal/vesical:

SÍNTOMAS NEURÓTICOS DE LA INFANCIA

Desconocido por informante

ACTIVIDAD LÚDICA

Presente y espontánea
 DESARROLLO PSICOSEXUAL

Adquiere características sexuales secundarias a la edad de 12 años.

Se le ha conocido 1 pareja formal.

Inicia relación a la edad de 17 años con masculino de edad contemporánea; unión

matrimonial con el cual procreó 4 hijos (2♀,2♂), permaneciendo juntos hasta la actualidad.
Descrita como una relación estable.

HISTORIA ESCOLAR

Inicia actividad escolar a la edad de 5 años en institución pública, donde cursó hasta el 8vo
grado de básica, abandonando por causa desconocida por informante. Descrita como una
estudiante regular.

HISTORIA LABORAL

Nunca ha laborado

RELACIONES INTERPERSONALES

"Bien, es amable con los demás"

HISTORIA MÉDICA ANTERIOR

Niñez: Negados por informante

Adolescencia: Negados por informante
Adultez: HTA hace 3 años, HPA (5 años)
Medicamentosos: Fluoxetina 10 mg c/24 h; Escitalopram 10mg c/24h, Desvenlafaxina 50mg
c/24 h; Clonazepam 2mg c/24 h;
Alérgicos: Negados
Quirúrgicos: Salpingectomía
Traumáticos: Fractura en tobillo derecho hace 2 años
Transfusionales Negados por informante

HÁBITOS TÓXICOS

 CAFÉ: 1 taza al día.

 TABACO: Negado por informante.
 ALCOHOL: Negado por informante.
 OTRAS SUSTANCIAS: Negado por informante.

PERSONALIDAD PREMÓRBIDA:

“Bien, normal."
 AUTOPERCEPCIÓN:

¨Cuando estoy mal, no quiero que me vean¨

EXAMEN FÍSICO:

Actualmente paciente consciente, orientada en tiempo, espacio, y persona; afebril, eupnéica,

hidratada, manejando los siguientes signos vitales:

TA: 130/80 mmHg FC: 88 l/m FR:18 r/m Temp.: 37˚C SatO2 98%

EXAMEN MENTAL DE INGRESO:

Paciente sentada frente a entrevistador, vestida y calzada acorde a posibilidades,

intranquila, cooperadora, quien responde:

Motivo de consulta “Me dan crisis de depresiones.”

¿? ¨ Mal, no me siento bien.¨ (Ánimo).

¿? ¨ Normalmente sí.¨ (Tristeza).

¿? ¨Lloro mucho¨ (Llanto).

¿? ¨Sí, he puesto mi familia a sufrir con esto. Siento que soy una carga para ellos¨ (Culpa).

¿? ¨No sé cómo explicarlo, pero sí.¨ (Sensación de vacío).

¿? ¨Yo trato darme ánimos, pero no quiero hacer nada¨ (Anhedonia).

¿? ¨ No me gusta estar así, por eso me siento menos que los demás. ¨ (Minusvalía).

¿? ¨ No estoy comiendo bien.¨ (Alteración del patrón alimentario).

Niega alteración del patrón sueño.

¿? ¨ Como intranquila, siento muchas palpitaciones y como ansiosa…como si me faltara el

aire para respirar y a veces me tiemblan las manos.¨ (Síntomas ansiosos).

Niega uso y abuso de sustancias

¿? ¨Siento que no hago nada en este mundo, quisiera no estar aquí.¨ (Pensamiento de
muerte).

¿? ¨Quiero cortarme las venas.¨ (Ideación Suicida).

Niega ideación homicida, idea delirante de daño, idea delirante de grandeza, alucinaciones
auditivas, visuales, olfativas, gustativas y hápticas; Lectura, robo, control e inserción de
pensamiento; desrealización, despersonalización y referencialidad.
¨1961 / Me trajeron un pan / casa, perro, ???? ¨ (Memoria: año de nacimiento, cena, 3
palabras: casa, perro, carro)

¿? “Buscar la salida” (Juicio: Incendio).

¿?”En que tienen 4 patas.” (Pensamiento Abstracto: similitud caballo/silla).

¿? “Sí, me deprimo” (Insight).

¿? “Ahora mismo no sé doctor.” (Planes futuros).

Resumen: Paciente que reporta lenguaje en tono bajo, curso adecuado, discurso coherente,
ánimo hipotímico, afecto congruente, quien admite: tristeza, llanto, culpa, sensación de
vacío, anhedonia, minusvalía, alteración del patrón alimentario (hiporexia), síntomas
ansiosos (intranquilidad, palpitaciones, sensación de asfixia, temblores), pensamiento de
muerte e ideación suicida; negando y no evidenciándose demás síntomas afectivos, ansiosos
ni psicóticos; con alteración en la cognición (concentración), quien no utiliza mecanismos de
defensa; con crítica de enfermedad mental.

EXAMEN MENTAL: 29/05/2018

Paciente sentada frente a entrevistador, vestida y calzada acorde a posibilidades, tranquila,

cooperadora, quien responde:

Motivo de consulta “Me trajo mi familia porque estaba deprimida.”

¿? ¨ No muy bien, pero mejor que antes.¨ (Ánimo).

Niega tristeza, llanto, culpa, anhedonia, sensación de vacío.

¿? ¨ Siento que soy una carga para mi familia, como que no soy suficiente. ¨ (Minusvalía).

Niega alteración del patrón sueño/alimentario, síntomas ansiosos, uso y abuso de sustancias

¿? ¨Ya no pienso en eso.¨ (Pensamiento de muerte).

¿? ¨Ya no, se me ha ido de la cabeza.¨ (Ideación Suicida).

Niega ideación homicida, idea delirante de daño, idea delirante de grandeza, alucinaciones
auditivas, visuales, olfativas, gustativas y hápticas; Lectura, robo, control e inserción de
pensamiento; desrealización, despersonalización y referencialidad.

¨4 hijos / Danilo Medina / lápiz, mesa, carro ¨ (Memoria: cantidad de hijos, presidente
actual, 3 palabras: lápiz, mesa, carro)

¿? “Me paro” (Juicio: semáforo en rojo).

¿?”Son redondas.” (Pensamiento Abstracto: similitud naranja/pelota).

¿? “Sí, tengo depresión” (Insight).

¿? “Salir e irme a mi casa con mi familia.” (Planes futuros).

Resumen: Paciente que reporta lenguaje en tono y curso adecuado, discurso coherente,
ánimo hipotímico, afecto congruente, quien admite: minusvalía, pensamiento de muerte (en
pasado) e ideación suicida (en pasado); negando y no evidenciándose demás síntomas
afectivos, ansiosos ni psicóticos; sin alteración en la cognición, quien no utiliza mecanismos
de defensa; con crítica de enfermedad mental.

EXAMEN MENTAL: 31/05/2018

Paciente sentada frente a entrevistador, vestida y calzada acorde a posibilidades, tranquila,

cooperadora, quien reporta lenguaje en tono y curso adecuado, discurso coherente, ánimo
eutímico, afecto congruente, quien niega y no evidencian demás síntomas afectivos, ansiosos
ni psicóticos; sin alteración en la cognición, quien no utiliza mecanismos de defensa; con
crítica de enfermedad mental.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Hemograma Químicas
WBC: 8.6 /ul PRUEBAS ESPECIALES
RBC: 5.13 /ul GLICEMIA: 122 mg/dl
HGB: 12.5 g/dl BUN: 11 mg/dl Virales
HCT: 37.3% CREAT: 0.89 mg/dl
MCV: 72.8 fl AST: 13 U/L ANTI- HIV1/HIV2: Negativo
MCH: 24.3pg ALT: sin reactivo U/L HbsAg: Negativo
MCHC: 33.5/dl Tiempos: pendientes ANTI- HVC : Negativo
PLT: 151/ul VDRL: Negativo

Diferencial:
Electrolitos séricos Pruebas tiroideas y Panel 6:
Neutrophil: 73.4% Sodio: 140 meq
Lymphocyte: 19.3% Potasio: 3.8 meq TSH: 0.77
Mixed: 7.3 % Cloro: 99 meq T4: 6.4
Neutrophil: 6.3 /ul T3: 1.26
Lymphocyte: 1.7/ul Orina
Mixed: 0.6/ul
Sin Patología Aparente

ESTUDIOS DE IMAGEN

EKG RX TÓRAX TAC CRÁNEO

Sin patología aparente Sin evidencia de patología Sin evidencia de patología
 INFORME DE PSICOLOGÍA

Pendiente

TRATAMIENTODE INGRESO

 Clorpromazina 25 mg: 4 amp c/8hrs o SOS si paciente se agita.

 Difenhidramina 10mg; 5 amp si pacte presenta efectos extrapiramidales.
 TEC #4.

FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA

 Paciente femenina de 57 años de edad, mulata, natural y residente de Santo

Domingo, alfabetizada, evangélica, casada, descrito por familiares como una persona
normal.

 Con una historia psiquiátrica anterior caracterizada por tristeza, llanto, anhedonia,
minusvalía, alteración patrón alimentario (hiporexia), alteración del patrón sueño
(insomnio), ideación e intento suicida; siendo vista y tratada por médico psiquiatra,
no siendo ingresada, medicada con psicofármacos tipo Fluoxetina 10 mg c/24 h;
Escitalopram 10mg c/24h, Desvenlafaxina 50mg c/24 h; Clonazepam 2mg c/24 h;
obteniendo remisión total de los síntomas, con reinserción social y laboral.

 En los exámenes mentales realizados la misma, se presentaba vestida y calzada de

acuerdo a posibilidades, con una sintomatología de polo afectivo y ansioso, quien
utilizó la racionalización como mecanismo de defensa.

 Ante una sintomatología que ha causado un malestar clínicamente significativo,

provocando disfunción social como consecuencia directa de su sintomatología, que
por hallazgos clínicos y por historia no es atribuible a los efectos fisiológicos de una
sustancia ilícita y que no se explican mejor por una afección médica ni otro trastorno
mental, nos planteamos los siguientes diagnósticos:

 Intento Suicida

 Trastorno Depresión Mayor

(F32.0 en CIE-10: Episodio Depresivo).

TRATAMIENTO ACTUAL

 Sertralina 100 mg c/24 horas

PRONÓSTICO

Reservado
 ESTRATEGIAS

 Continuar medicación de forma ambulatoria hasta conseguir mejoría de los síntomas

de presentación.

 Terapia cognitivo conductual ayudando a los pacientes a identificar y analizar las

cogniciones negativas, desarrollar formas de pensamientos alternativa, flexibles y
positivas y ensayar nuevas respuestas cognitivas y conductuales, aliviando así los
episodios y evitar recurrencias.

 Continuar seguimiento vía consulta estableciendo una alianza terapéutica,

proporcionando información adecuada al paciente en relación con el trastorno
depresivo mayor, identificando cualquier factor estresante significativo, promoviendo
los patrones regulares de actividad e identificando tempranamente nuevos episodios.

 Terapia de familia, examinando el papel del paciente en el bienestar psicológico

global de toda la familia, así como reducir y afrontar el estrés reduce también las
posibilidades de recidiva.

 Terapia orientada psicoanalíticamente: efectuando un cambio en la estructura o el

carácter de la personalidad del paciente.