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HISTORIA CLÍNICA.

Apellidos y Nombres: Martínez Ávila, Diana Carolina.

Cédula de Identidad: 24.218.713.

Sexo: Femenino. Edad: 24 años. Estado civil: Soltera.

Lugar de Nacimiento: Punto Fijo – Edo. Falcón.

Fecha de Nacimiento: 07/11/1993.

Nacionalidad: Venezolana. Ocupación: Contador Público.

Dirección de habitación: Comunidad Cardón, avenida 13 con calle 7, casa # 7-207.

Motivo de Consulta: Dolor de cabeza y mareos.

Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenino de 24 años de edad natural y


procedente de la localidad, con cuadro clínico de 2 meses de evolución, caracterizado
por presentar cefalea unilateral, de aparición brusca, con predominio en la región
frontal, de fuerte intensidad, de carácter sordo y sin acalmias, que se acentúa durante las
menstruaciones, y que se asocia a náuseas y posterior emesis de contenido alimentario y
de cantidad moderada. Concomitantemente, 2 días previos a su ingreso presenta una
marcada astenia, la cual se acentúa con la realización de actividades físicas de leve
intensidad, y mareos con tendencia a la caída que generalmente evoluciona a lipotimia;
razón por la cual acude a este Centro Asistencial donde se evalúa y se decide su ingreso.

Diagnóstico provisional: Síndrome anémico.

1. Antecedentes personales:
 Refiere un esquema de vacunación acorde.
 Lechina a los 5 años de edad.
 Rubéola a los 12 años de edad.
 Intervención quirúrgica por extirpación de quistes ováricos a los 18 años de
edad.
2. Antecedentes familiares:
 Padre (fallecido) a los 65 años de edad por exacerbación asmática.
 Madre (viva) de 58 años de edad, hipertensa desde hace 5 años
 Hermano (fallecido) a los 27 años de edad por deslizamiento de moto.
 Abuelo (fallecido) a los 91 años de edad por IAM.
 Abuela (fallecida) a los 88 por cáncer de cuello uterino.
3. Hábitos psicobiológicos:
 Hábito cafeico, en número de 2 tazas al día, de tipo negro.
 Sueño: 7 horas diarias interrumpidas.
 Niega consumo de alcohol, drogas y otros.

EXAMEN FUNCIONAL.

4. General:
Refiere pérdida de peso involuntaria, de aproximadamente 4 kg en un mes.
5. Piel:
Refiere alergia en antebrazo desde hace 1 mes, manifestada como prurito.
6. Cabeza:
Niega caída del cabello.
7. Ojos:
Refiere uso de anteojos desde hace 8 años.
8. Oídos:
Niega vértigos, sordera y otros.
9. Nariz:
Niega catarros, epistaxis y otros.
10. Boca:
Refiere dentadura completa.
11. Garganta:
Niega disfagia, dolor, ronquera y otros.
12. Respiratorio:
Niega tos, disnea y otros.
13. Osteomuscular:
Niega artralgia, deformidades y otros.
14. Cardiovascular:
Niega dolor, taquicardia y otros.
15. Gastrointestinal:
Refiere hábito evacuatorio conservado, 1 vez al día, heces duras, de color marrón,
sin moco ni sangre
16. Genitourinario:
Refiere hábito miccional conservado, 5 veces al día, de color, cantidad y aspecto
normal.
17. Ginecológicos:
 Refiere menarquia a los 11 años.
 Refiere hipermenorrea y dismenorrea.
 Refiere duración de ciclo menstrual de 20 días.
 Refiere duración del período de 10 días
 Fecha de última menstruación el 11/10/18.
 Niega partos.
18. Nervioso y mental:
Presenta marcha normal, sin ningún tipo de parálisis. Aparentemente muestra ser
extrovertida y carismática. Niega convulsiones, temblores, tics y otros.

EXAMEN FÍSICO.

T: 37ºC FC: 65 L.P.M. FR: 20 R.P.M T.A: 110/70 mmHg


Peso: 60 kg. Talla: 1,65 m.

1. Datos objetivos:
Paciente en deficientes condiciones generales, deshidratada, afebril al tacto,
eupneica y con marcada palidez cutaneomucosa.

Fototipo III, piel lisa, normotérmica, turgencia y elasticidad disminuida, sin


lesiones ni pigmentaciones. Llenado capilar < 2 seg.

2. Cabeza:
Normocéfalo, sin presencia de hundimientos o tumoración. Cabello negro, liso,
aseado, quebradizo y de deficiente implantación. Cuero cabelludo sin lesiones y
no doloroso a la palpación.
3. Ojos:
Conjuntiva palpebral pálida, húmeda y sin lesiones, esclerótica normocoloreada,
sin lesiones. Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz. Movimientos
extraoculares conservados. Corneas transparentes, lisas y convexas, sin lesiones.
Cejas y pestañas bien implantada, sin lesiones.
4. Oídos:
Pabellones auriculares normoimplantados y sin alteraciones, CAE permeable y
sin secreciones, no existe dolor a la palpación. Agudeza auditiva convervada.
5. Nariz:
Nariz simétrica y sin lesiones, fosas nasales permeables, mucosa nasal húmeda,
se evidencia ligera palidez mucosa, sin lesiones. Senos paranasales no dolorosos
a la palpación. Sensibilidad olfativa conservada.
6. Boca:
Labios simétricos, móviles, sin lesiones. Edéntula total. Mucosa oral con escasa
salivación, palidez marcada y sin lesiones. Lengua simétrica, central y móvil.
Úvula central y móvil, sin lesiones.
7. Faringe:
Sin lesiones.
8. Cuello:
Simétrico, centrado, isocrómico con en el resto de la piel, móvil, sin lesiones, no
doloroso a la palpación ni a la movilización. Glándula tiroides no visible ni
palpable (Grado 0).
9. Ganglios linfáticos:
No visibles ni palpables en el área corporal.
10. Tórax:
Tórax simétrico, normoexpansible, no doloroso a la palpación, parrilla costal
visible, respiración tóracoabdominal.
11. Senos:
Sin tumoraciones ni masas, no dolorosos a la palpación.
12. Pulmones:
Ruidos respiratorios audibles en ambos hemitórax, sin agregados.
13. Corazón:
Latido de punto palpable en 5to espacio intercostal izquierdo con línea
medioclavicular. Ruidos cardíacos acelerados y rítmicos, con soplo holosistólico
en foco mitral.
14. Vasos sanguíneos:
Pulsos presentes, simétricos y sincrónicos con el ritmo cardíaco.
15. Abdomen:
Globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes, blando,
deprimible y no doloroso a la palpación superficial y profunda.
16. Genitales masculinos:
No aplica.
17. Genitales femeninos:
Aspecto y configuración normal.
18. Recto:
Sin fisuras ni hemorroides.
19. Huesos, articulaciones y músculos:
Sin deformidades, inflamaciones, ni rubicundez.
20. Neurológico y psíquico:
Despierta, ligeramente desorientada en tiempo y espacio, fuerza muscular
conservada, arcos de movilidad completos contra gravedad y resistencia. Tono
muscular conservado

DIAGNÓSTICO: Anemia Microcítica Ferropénica.


EXÁMENES DE LABORATORIO.

Hematocrito (Hto): 30%. VN: 36-46%

Hemoglobina (Hb): 10,5 g/dl. VN: 11,7 – 15,7 g/dl.

Glóbulos rojos (GR): 4.000.000/mm3. VN:4.200.000 –


5.400.000/mm3

Volumen corpuscular medio (VCM): 75 Fl. VN: 80 – 100 Fl.

Hemoglobina corpuscular media (HCM): 25 pg. VN: 28- 31 pg.

Reticulocitos: 30.000/mm3. VN: 30.000/mm3.

Ferremia: 45ug/Dl. VN: 70-200 ug/Dl.

Transferrina: 500 ug/Dl. VN: 250 – 430 ug/Dl.

Saturación de transferrina: 12% VN: 20-45%.

Ferritina sérica: 10 ng/Ml. VN: 20- 250 ng/Ml.

TRATAMIENTO.
Para tratar la anemia ferropénica se puede realizar por vía oral preparados con altas
concentraciones de hierro y durante un largo período. En cuanto a los alimentos, por sí
solos no serán suficientes para suplir las cantidades de hierro que faltan en el organismo
aun cuando estos posean grandes cantidades de éste. El preparado químico de mayor
absorción es el sulfato ferroso. Se empezará el tratamiento con hierro a la vez que se
trata de identificar cual es el trastorno primario que ha originado la deficiencia de hierro
ya que si este no se corrige, cuando dejemos el tratamiento con el hierro volverá a
producirse la anemia.

SULFATO FERROSO.

Nombre comercial: FERO-GRADUMET.

Presentación: Comprimidos de liberación prolongada. 105 mg

Mecanismo de acción: Es esencial para el transporte de oxígeno (Hb) así como para la
transferencia de energía en el organismo. Es empleado para la prevención y tratamiento
de las anemias ferropénicas, como las de tipo hipocrómico y las posthemorrágicas, y de
los estados carenciales de hierro.

Posología: Vía oral. Preparados de acción prolongada.

- Anemias ferropénicas leves, estados carenciales y necesidades incrementadas de


hierro: 80-105 mg*/día (1 h antes o 3 h después de las comidas).

- Anemias ferropénicas graves con menos de 8 a 9 g/dl Hb: 80-105 mg* mañana y tarde
por 3 semanas, después 80-105 mg*/día.

Reacciones adversas: Hipersensibilidad; sobrecarga de hierro (ej. hemocromatosis,


hemosiderosis); transfusiones sanguíneas repetidas; terapia parenteral concomitante con
hierro; anemias no relacionadas con déficit de hierro, tales como anemia aplásica,
hemolítica y sideroblástica; pancreatitis y cirrosis hepática.

Efectos secundarios: Estreñimiento, diarrea, distensión abdominal, dolor abdominal,


cambios en el color de las heces, náuseas.

Advertencias y precauciones: Afección aguda del tracto digestivo. No deben


administrarse a niños con un peso menor a 28 kg. Aparición de heces de color oscuro.
Debido al riesgo de ulceraciones en la boca y cambios en el color de los dientes, los
comprimidos no se deben chupar, masticar ni mantener en la boca, se deben tragar
enteros con un vaso de agua.

Interacciones.
 Inhiben absorción de: tetraciclinas, quinolonas (dejar un intervalo de 2-3 h).
 Absorción aumentada con: ácido ascórbico.
 Absorción disminuida con: antiácidos, alimentos (té, café, leche, cereales,
huevos).
 Disminuye la absorción de: tiroxina, penicilamina.
 Disminuye la biodisponibilidad de: metildopa, levodopa, carbidopa.
 Respuesta retardada con: cloranfenicol.
 No administrar con: agentes quelantes.