KÁTIA BERALDI
SANTO ANDRÉ
2014
FACULDADE DE MEDICINA DO ABC
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATO SENSU EM SAÚDE MENTAL
PÓS-GRADUAÇÃO
KÁTIA BERALDI
SANTO ANDRÉ
2014
Kátia Beraldi
SANTO ANDRÉ
2014
Agradecimentos,
Á Ângela Letícia, sempre disponível e colaborativa por este trabalho, meus sinceros
agradecimentos
“Por isso é que, na formação permanente dos
professores/educadores, o momento fundamental é o da reflexão
crítica sobre a prática. É pensando criticamente a prática de hoje ou de
ontem que se pode melhorar a próxima prática”. (grifo meu).
1 INTRODUÇÂO.....................................................................................................10
DE SUBSTÃNCIAS PSICOATIVAS.....................................................................21
EM TEMPO INTEGRAL.......................................................................................30
DROGAS..............................................................................................................36
7 CONSIDEREÇÕES FINAIS..................................................................................49
REFERÊNCIAS..........................................................................................................53
ANEXOS....................................................................................................................56
1 INTRODUÇÃO
1
O Serviço de Atendimento à Drogadicção a partir deste momento será referido por Serviço à Drogadicção.
2
A Fundação Criança de São Bernardo do Campo a partir deste momento será referida por Fundação Criança.
3
O CAPS AD Infanto-Juvenil III a partir deste momento será referido por CAPS ADi III.
11
4
Tabelas ver anexo II
12
5
Art. 19. Toda criança ou adolescente tem direito a ser criado e educado no seio da sua família e, excepcionalmente, em família
substituta, assegurada a convivência familiar e comunitária, em ambiente livre da presença de pessoas dependentes de substâncias
psicoativas.
13
6
O Sistema de Garantia de Direitos (SGD) foi regulamentado pela Resolução 113 do CONANDA, sendo definido como uma esfera de
“articulação e integração das instâncias públicas governamentais e da sociedade civil, na aplicação de instrumentos normativos e no
funcionamento dos mecanismos de promoção, defesa e controle para a efetivação dos direitos humanos da criança e do adolescente,
nos níveis Federal, Estadual, Distrital e Municipal” com o objetivo de efetivar a promoção, a defesa e o controle social dos direitos
humanos e sociais de crianças e adolescentes, enfrentando as desigualdades e garantindo o seu reconhecimento como sujeitos de
direitos e pessoas em condição peculiar de desenvolvimento, em conformidade com a Doutrina da Proteção Integral, prevista na
Constituição Federal e no Estatuto da Criança e do Adolescente.
15
com o público infanto juvenil e exige um novo modelo de gestão social que
envolve a modernização administrativa, a articulação e integração dos serviços da
área social e a participação dos funcionários e usuários na proposição e avaliação
desses serviços.
Desde 2002, a Fundação Criança mantém Termos de Convênios com
Comunidades Terapêuticas, onde são realizadas internações de adolescentes,
conforme encaminhamentos realizados pelos programas sociais da própria
Fundação e por outros do SGD de São Bernardo do Campo, predominantemente
em razão da falta de contingência familiar, em função do uso de substâncias
psicoativas e/ou da prévia existência de ameaça de morte. Não obstante, há
casos em que o adolescente apresenta estas três necessidades
simultaneamente.
Durante os anos de 2002 a 2006, os usuários de substâncias psicoativas
oriundos dos programas da Fundação Criança e da rede de serviços eram
encaminhados para as Comunidades Terapêuticas. A efetiva intervenção se dava
após a avaliação da situação de vulnerabilidade destes adolescentes e, visava
afastá-los da situação de rua, do meio infracional e/ou da ameaça de morte.
Alguns permaneciam até um ano em regime de internação, principalmente nos
casos de ameaça de morte, contudo, não era um número significativo de casos
atendidos neste período. No mesmo interim, técnicos de referência dos
programas da Fundação Criança, realizavam orientações e encaminhamentos
dos adolescentes às CTs e davam continuidade no acompanhamento destes e de
seus familiares durante o processo de tratamento por uso indevido de SPA, em
regime de internação. Inclusive, o próprio Ministério Público por meio de
Determinação Judicial requisitava à Fundação Criança que os técnicos do
Programa de Atendimento às Medidas Socioeducativas retirassem os
adolescentes da antiga FEBEM e os levassem diretamente para as CTs, visando
tratamento por uso abusivo de SPA.
Em 2006, através da articulação da Secretária de Saúde, a Fundação
Criança e o Ministério Público, houve a abertura do CAD, inaugurado pela
Fundação Criança de acordo com o referido TAC. Vislumbrava um programa
municipal de prevenção e tratamento à dependência química e, com base neste
documento, este serviço foi instituído no município.
16
7
As Medidas de Proteção à criança e ao adolescente (artigo 98) são aplicáveis sempre que os direitos reconhecidos nesta Lei forem
ameaçados ou violados (ECA, 1994):
I - por ação ou omissão da sociedade ou do Estado;
II – por falta, omissão ou abuso dos pais ou responsável;
III – em razão de sua conduta.
17
uma educadora social, que ficou como referência para dar continuidade ao
acompanhamento dos adolescentes internados nas comunidades terapêuticas
conveniadas, até meados de 2011. Neste mesmo ano, o atendimento de usuários
de SPA foi agregado ao Serviço de Acolhimento Inicial “Espaço Andança”, da
Fundação Criança que atua como casa de entrada e passagem do município. O
local acolhia provisoriamente crianças e adolescentes que tinham vínculos
familiares ou sociais rompidos e encontravam-se em situação de risco pessoal
e/ou social, de rua ou em trânsito. Para estes era realizado o recâmbio para a sua
cidade de origem.
Paralelamente, em outubro de 2010, o CAPS ADi, iniciou atender os
adolescentes integralmente e passou de CAPS AD Infanto-Juvenil II para III e foi
implantada a República Terapêutica Adolescente (RTA). Neste processo os e as
adolescentes que se encontravam na CT do município de Bragança Paulista,
vieram no desígnio de darem continuidade no tratamento, por meio da proposta
clínica da República Terapêutica. A partir deste momento, gradativamente
absorveram todas as demandas de usuários de SPA que procuravam este
equipamento de saúde.
Entretanto, foram surgindo novos casos de adolescentes usuários de SPA
com ameaça de morte. Estes eram encaminhados ao Conselho Tutelar8 que
obrigatoriamente deveriam acionar o serviço do Programa de Proteção a Crianças
e Adolescentes Ameaçados de Morte (PPCAAM) 9, conforme regido pelos
Decretos Estadual nº 58.238/12 e Federal nº 6.231/07 e, pela Lei nº 8.069/90
(ECA).
No entanto, este órgão encaminhador acima redirecionava os adolescentes
à Fundação Criança, por disponibilizar dos convênios com as CTs e, esta por sua
vez, os conduzia para estes espaços terapêuticos. Atualmente, o
encaminhamento é feito diretamente do CAPS ADi III à Fundação Criança que
8
O Estatuto da Criança e do Adolescente, que entrou em vigor no dia da criança do ano de 1990, define o Conselho
Tutelar como “o órgão permanente e autônomo, não jurisdicional, encarregado pela sociedade de zelar pelo cumprimento
dos direitos da criança e do adolescente, definidos nessa lei.”
9
Esse princípio é expresso pelo Plano Nacional de Promoção, Proteção e Defesa do Direito de Crianças e Adolescentes à
Convivência Familiar e Comunitária, aprovado pelo Governo Federal em 2006, constituindo-se em um pacto de gestão que
envolveu diversos órgãos governamentais, não governamentais e os Conselhos Nacionais de Assistência Social (CNAS) e
dos Direitos da Criança e do Adolescente (CONANDA). O Plano traz um conjunto de diretrizes destinadas a fortalecer o
paradigma da proteção integral e a preservação dos vínculos familiares. As estratégias, ali contidas, reconhecem a
centralidade do papel da família na vida de crianças e adolescentes e visam, fundamentalmente, prevenir a ruptura dos
vínculos familiares, adotando o acolhimento institucional como última possibilidade e trabalhando, ainda, no sentido de
qualificar esse atendimento.
19
Constatamos que foram agredidos por pessoas do meio do tráfico e/ou policiais
(de acordo com seus relatos).
Dos 27 atendimentos realizados no referido ano desta pesquisa, nove eram
remanescentes do ano de 2011; 18 abandonaram o tratamento, o fator propulsor
foi: sair sem autorização (entende-se como fuga) e abandono voluntário do
tratamento (saída com autorização do responsável). Somente dez receberam alta
terapêutica, porém, três destes adolescentes solicitam nova internação, devido à
persistência da complexa situação de vulnerabilidade social: sem respaldo
familiar, uso abusivo de drogas, prostituição e consequentemente a ameaça de
morte, retornando-os para a CT. Do total, 19 apresentaram histórico de ameaça
de morte.
Todos os adolescentes ameaçados de morte, independente das condições
em que saíram da CT, voltaram para casa de seus familiares, logo para o mesmo
ambiente da referida ameaça. Com o encerramento do atendimento aos
adolescentes da CT, realiza-se orientação e encaminhamento, tanto para a
família como para o adolescente, a continuidade no tratamento por uso indevido
de SPA, em regime ambulatorial no CAPS ADi III. Também pleiteamos junto ao
CAPS ADi III a inserção deste adolescente na RTA, visando auferir tempo para a
reintegração na família e no ambiente da ameaça, mas é necessário uma pré-
avaliação deste equipamento, para inserção ou não na RTA.
Em meio aos adolescentes que não concluíram o tratamento no período
previamente determinado, retornaram ao município após terem permanecido na
CT por um período de 5 dias até três meses, tempo insignificante para dissolução
de uma situação de risco de morte. Entre os internados deste mesmo ano, para
apenas um caso de ameaça de morte o PPCAAM foi acionado. Contudo, em
função do período de espera para a efetivação de sua inserção no Programa, a
adolescente voluntariamente abandonou a CT passando a morar com familiares
em outro município. Assim, para dar continuidade ao atendimento familiar, o
PPCAAM somente os referenciou ao Centro de Referência Especializado da
Assistência Social (CREAS) do município, onde a adolescente já estava
hospedada.
23
18 desistentes
18 internações
11 abandoram o tratamento
3 receberam alta
administrativa (expulsos)
10
O Sistema de Proteção a Pessoas Ameaçadas compreende três programas distintos: além do PPCAAM, existem, ainda,
o Programa de Proteção a Testemunhas e Vítimas Ameaçadas de Morte (PROVITA), instituído pela Lei 9.807/99 e o
Programa de Proteção aos Defensores de Direitos Humanos, criado em 2004 e instituído por meio do Decreto Presidencial
6.044/2007. Atualmente, os três programas se articulam no âmbito da SDH, no Programa de Proteção a Pessoas
Ameaçadas. Está, também, em fase de elaboração o anteprojeto de lei para institucionalização do sistema, que inclui ainda
os Centros de Apoio a Vítimas de Crimes (CEAVS). O sistema, no entanto, já se organiza em algumas UFs, que se
responsabilizam pela proteção provisória.
24
11
In http://www.social.org.br/relatorio2005/relatorio029.htm, acesso em 12/12/2005.
27
Até recentemente, o álcool e outras droga não era prioridades nas ações
de saúde, principalmente na rede publica. Mas com o reconhecimento dos
prejuízos de aproximadamente 6% da população em geral por uso abusivo de
álcool, nos transtornos mentais e nas violências de acidentes de trânsitos e outros
danos, iniciaram grandes iniciativas e reformulações de serviços da saúde
pública. Transtornos graves associados ao consumo de álcool e outros drogas
(exceto tabaco) atingem pelo menos 12% da população acima de 12 anos, sendo
o impacto do álcool dez vezes maior que o do conjunto das drogas ilícitas. A
criminalização do consumo agrava a vulnerabilidade dos usuários de SPA,
exigindo uma articulação efetiva e criativa entre a rede de cuidados e outras
políticas setoriais, como justiça, segurança pública, trabalho, educação, ação
social e outros, sem esta articulação e colaboração muitos, ainda ficaram a mercê
da exclusão.
Veloso, Carvalho e Santiago (2004), em suas análises, vão levantar
questões importantes no âmbito das políticas públicas sociais em dependência
química, que contribuirão substancialmente na eficácia e na aderência das
práticas de tratamento e de prevenção.
Inicialmente, os autores irão colocar em debate o discurso discriminatório e
estratégias de culpabilização e condenação moral aos sujeitos que apresentam
problemas com drogas. Para Marlatt e Gordon (1993) Apud Baioco (1999, p.34)
esta é uma visão baseada na moralidade cristã, na qual associa o prazer com o
mal.
Boa parte dos programas preventivos e assistenciais possui caráter
repressivo que servem de reforço para a desqualificação moral existente em torno
dos usuários de drogas, que também refletem em suas famílias, produzindo muito
sofrimento, culpa e vergonha (Veloso, Carvalho E Santiago, 2004 p.166).
A propósito, Hygino e Garcia (2003 p. 37) afirmam que em sua grande
maioria os programas preventivos ainda pertencem ao domínio da moralidade, e
dificulta substancialmente a possibilidade de o usuário se identificar com a
mensagem contida (...) o que pode indicar que as campanhas, de certo modo,
37
excluem o usuário e buscam se antecipar aos que ainda não utilizam à droga,
prevalecendo da construção de uma imagem negativa a respeito do usuário.
Desta maneira, Veloso, Carvalho e Santiago (2004 p.166) apontam para
uma forte tendência entre os profissionais em reforçar esta construção
moralizante nos âmbitos institucionais, que costumam denominar o usuário como
alguém que não merece confiança: "todo drogado é sedutor, mentiroso e
preguiçoso".
Observa-se que as pessoas costumam rotular o usuário de SPA como
marginal, perturbador, entre outros, sem verificar os fatores que levaram a pessoa
a fazer uso de drogas.
As políticas públicas, de fato, têm se utilizado de modalidades que possam
intervir nos comportamentos humanos na busca da correção de desvios de
padrões dos sujeitos. Em 1980, atendendo a Lei n° 6.368, são criados pelo
Decreto n° 85.110 os primeiros órgãos governamentais ligados à questão das
drogas no Brasil: o Conselho Federal de Entorpecentes (CONFEN), os Conselhos
Estaduais de Entorpecentes (CONENS) e os Conselhos Municipais de
Entorpecentes (COMENS). Essa lei norteou a política de drogas no país, porém
reduzida à inibição somente das drogas ilícitas, conforme acordado em
convenções internacionais. Embora a formulação de uma Política Nacional sobre
Drogas estivesse em pauta desde os anos 80, somente se concretizou em 2001,
a partir da Política Nacional Antidroga (PNAD).
A Política Nacional Antidrogas propõe que se evite qualquer contato com a
droga, com ações de prevenção. Há uma preocupação com os usos não
dependentes, uma vez que, são considerados perigosos e que merecem atenção,
procurando não desenvolver um trabalho repressivo. "A criminalização tem
prejudicado totalmente as políticas de prevenção, pois afasta e estigmatiza o
usuário dependente, e diminui a probabilidade deste procurar tratamento em
instituições públicas de Saúde" (Veloso, Carvalho e Santiago, 2004 P.171).
Como proposta educativa de prevenção do uso abusivo ou indevido de
SPA criou-se o Programa de Redução de Danos (PRD), propondo àqueles que
não querem ou não conseguiram deixar de usar drogas, que se faça o uso com
maior segurança evitando assim outras doenças. Como por exemplo, a situação
de uso de drogas injetáveis, que é fornecido ao usuário um kit com materiais
38
tem suas raízes em modelos de saúde pública com uma visão mais humanista e
sem preconceitos [...] (Newcombe, 1992 Apud Malbergier, 2001 P.91).
Nery Filho e Torres (2001, p.35) definem a redução de danos como um
conjunto de medidas de prevenção e redução das consequências negativas para
a saúde decorrentes ao uso de drogas, sem condicionar a sua oferta ao
abandono do uso de drogas.
O’Hare (1994) apud Malbergier (2001, p.94) afirma que, no caso de países
em desenvolvimento como o Brasil, deve-se atentar para alguns fatores
estruturais que podem inibir as iniciativas de redução de danos. Deve-se levar em
conta o lugar que tal substância ocupa e que propostas que implicam
simplesmente dizer não às drogas, tem se mostrado pouco eficazes para uma
boa parcela de usuários.
O Ministério da Saúde vai adotar três estratégias para o controle do uso de
drogas: A primeira visa à redução da oferta e se caracteriza pelo desenvolvimento
de ações de erradicação de plantações e destruição de princípios ativos de
repressão à produção, ao refino e ao tráfico de substâncias precursoras e de
drogas. A segunda tem por objetivos a redução da demanda, dirigindo ações,
esforços e recursos para desestimular ou diminuir o consumo e para tratar
usuários e dependentes. A terceira, de redução de danos, orienta a execução de
ações para a prevenção das consequências danosas à saúde que decorrem do
uso de drogas, sem necessariamente interferir na oferta ou no Consumo. (Manual
De Redução De Danos, 2001 P.11).
A proposta de redução de danos tenta compreender as normas culturais e
trabalhar em seu âmbito focalizando a alteração dos fatores que, de fato
permitirão mudanças de comportamentos. Mesmo, sustentada por propostas
transparentes, subsidiado por arcabouços teórico-metodológicos e técnico-
operativos sejam bem definidos, este modelo de tratamento e prevenção ainda
gera grandes debates acerca de sua eficácia.
Conforme Veloso, Carvalho e Santiago (2004) o diferencial da proposta de
redução de danos consiste na redução dos danos provocados pelo uso de
drogas, abrangendo a necessidade de modernização do discurso preventivo,
objetivando recuperar a participação e o pensamento autônomo dos sujeitos,
40
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
REFERÊNCIAS
políticas públicas. IN: BRAVO, Maria Inêz Souza [et al] (orgs). Saúde e Serviço
Social. São Paulo: Cortez, 2004.
ZAMORRA,M. H. Aos Quinze: O Estatuto da Criança e do Adolescente em
tempos neoliberais.http://www.social.org.br/relatório2005/relatório029.htm
ANEXO I
ANEXO II
Adolescentes
8
Ameaçados
Não ameaçados
19
Idade
4
7
12 a 14 anos
15 a 17 anos
18 anos
16
Sexo
1 3
Fem
Mas
Homo
23
Escolaridade
1 2
1º ao 4º EF
5º ao 9º EF
EMI
EMC
24
Transtornos Psiquiátricos/Neurológicos
Com Comorbidade
Sem Comorbidade
22
11
Com MSE
Sem MSE
17
Situação da Internação
1 1 CF
1 6
AM
CF + AM
9 Fundação Casa
Situação de Rua
9
DQ
Efetividades
4
Alta Terapêutica
10
Alta Administrativa
Abandono
1ª Internação
2ª Internação
24
Tempo de Permanência
1 1
até 30 dias
9
até 3 meses
10 até 6 meses
até 9 meses
até 10 meses
6
Bairro de Procedência
1 2 Região 1
3
Região 2
5
Região 3
Região 4
7
Região 5
4
Região 6
5 Outro Município