Las inversiones en salud que America

Latina y el Caribe necesitan.

Ignacio Astorga (SCL/SPH)

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN

Contents
I. Contexto del Estudio ............................................................................................................................. 2
II. Marco metodológico ............................................................................................................................. 3
A. Estudios Nacionales .......................................................................................................................... 3
1. Inversión de reposición ................................................................................................................. 4
2. Inversión de Expansión ................................................................................................................. 6
3. Mix de requerimientos de inversión total en salud ...................................................................... 6
B. Metodología ...................................................................................................................................... 7
1. Determinación del número de camas del sector público de salud............................................... 8
2. Estimación del porcentaje de reposición del stock instalado ..................................................... 10
3. Estimación de los costos de construcción de camas .................................................................. 11
4. Estimación demanda de inversión en hospitales........................................................................ 13
5. Estimación demanda inversión total en salud ............................................................................ 14
III. Cálculo de Requerimientos de Inversión LAC ................................................................................. 14
IV. Qué relevancia tienen los resultados.............................................................................................. 23
A. ¿Son los resultados representativos? ............................................................................................. 23
B. Riesgos de las edificaciones antiguas ............................................................................................. 24
C. Relevancia financiera de los requerimientos de inversión ............................................................. 25
D. ¿Cómo avanzar en esta materia?.................................................................................................... 27
V. Conclusiones y Recomendaciones ...................................................................................................... 30
VI. Bibliografía ...................................................................................................................................... 31

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
 I. Contexto del Estudio

A nivel mundial en las Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud, se ha establecido como
meta asegurar el acceso universal a la salud. Se trata de un objetivo ambicioso que tiene diversas
expresiones de acuerdo a la situación sanitaria, económica e institucional de cada país. Sin embargo,
existen patrones de comportamiento que se repiten a nivel global. puede que pueda responder a desafíos
sanitarios crecientes en volumen y complejidad determinados por el sostenido aumento de los problemas
de tipo crónico no transmisible asociados al envejecimiento de la población, la persistencia de problemas
maternos perinatales y en muchos países los asociados a causas externas.

En América Latina y el Caribe, el sector público es principal prestador de servicios de salud y tiene bajo su
responsabilidad el 64% de la población, que se caracteriza por incluir a poblaciones no dispone de otras
opciones para recibir atención dada su condición de pobreza, vulnerabilidad o aislamiento.

Frente a este desafío, es necesario hacer la pregunta: ¿está preparado el sector público de salud para
responder a esta demanda de servicios en un horizonte de largo plazo?1. La respuesta a ella no es simple
y requeriría de un análisis profundo2 de la demanda de servicios, recursos productivos y modelos de
organización y gestión, de manera que la propuesta pudiera cumplir criterios de equidad, calidad y
eficiencia.

Cómo una forma de contribuir a este análisis y ayudar a responder la pregunta este estudio se centra en
el análisis de la infraestructura sanitaria que corresponde a uno de los recursos productivos necesarios
para entregar servicios a esta población. Una primera aproximación fue identificar planes maestros de
inversión, sin embargo la mayor parte de ellos corresponde a listados de proyectos donde no queda clara
la lógica sanitaria ni la demanda de servicios. Dada esta situación se llevaron a cabo dos estudios
(Colombia y Perú) y se revisaron otros disponibles a partir de los cuales se elaboró una metodología que
fue aplicada a nivel regional y que permitiera establecer un orden de magnitud de los recursos de inversión
que se requeriría para normalizar la red asistencial.

El primer capítulo del documento describe la metodología y los estudios utilizados para construir las
parámetros de estimación. El segundo capítulo describe los resultados y contiene una estimación de los
recursos de inversión asociados a hospitales, atención primaria y equipamiento médico. El tercer capítulo
incluye la discusión de los resultados en términos de su relevancia presupuestarías, así como de las

1
Una de las estrategias más utilizadas ha sido la elaboración de paquetes garantizados, donde cada país ha
establecido diferentes mecanismos de aseguramiento, cobertura y portabilidad. En Colombia, Uruguay y Brasil
existe un alto grado de portabilidad, en Chile y Perú esta es parcial y en otros está mediada exclusivamente por la
capacidad de oferta pública (Nicaragua, El Salvador). Cabe destacar que aun en los países con mayor participación
privada, el sector público atiende a un grupo importante de la población ej. En Uruguay atiende al 37% de la
población.

2
A través de la cooperación técnica BID RG-T2723 se está desarrollando una guía y curso virtual para la
preparación de planes maestros de inversión con enfoque de red que incorpora ese tipo de análisis integral.
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limitaciones de la metodología empleada. Finalmente en las conclusiones y recomendaciones se resumen
los hallazgos y recomendaciones en los ámbitos financiero, técnico y político.

II. Marco metodológico

A. Estudios Nacionales

El marco metodológico se construyó a partir de los resultados de dos estudios del BID 3 (Colombia y Perú)
y un estudio efectuado en Chile. En ellos se ha buscado dimensionar los requerimientos de inversión en
salud4 utilizando como base la demanda de atención observada, el grado de utilización y la antigüedad.
En ellos se observan resultados similares que permiten establecer los siguientes patrones:

• La demanda neta de camas (e inversión) puede presentar cambios derivados de los siguientes
factores:
o Cambios en la demanda asistencial con incremento de los requerimientos asociados a
problemas del adulto (medicina-cirugía) y estabilización o reducción de los
requerimientos obstétricos y pediátricos.
o Cambios en la distribución territorial de la población.
o Optimización de las camas existente por reducción de la estancia y ambulatorización.
• El mayor volumen de inversión surge de la necesidad de reponer infraestructura hospitalaria
existente, que dada su antigüedad se encuentra deteriorada y es disfuncional.
• En menor volumen se observan requerimientos de expansión de la capacidad instalada.
• La relación de requerimientos de inversión entre reposición de camas existentes y nuevas tiene
un comportamiento similar en los tres estudios.
• Las proporciones de la inversión de hospitales, atención primaria y equipamiento médico es
similar en los tres estudios.

A continuación se describen los principales hallazgo que se utilizaron para diseñar la metodología.

3
i. Astorga I., Cambiasso E. (2015). Guía para la contratación de proyectos de inversión en hospitales. Nota Técnica
# IDB-TN-807https://publications.iadb.org/bitstream/handle/11319/6911/Gu%C3%ADa-para-la-
contrataci%C3%B3n-de-proyectos-de-inversi%C3%B3n-en-hospitales.pdf?sequence=1
ii. Estudio de Red Lima Callao, MINSA-BID, 2015
iii. Astorga I., Cueto E., Muñoz A.L. (2015) Situación Hospitales Públicos Colombia 2013/14, BID 2015.
iv. Infraestructura Crítica para el Desarrollo, Bases para un Chile integrado, ESTIMACIONES 2014-2018 Y 2014-2023
(2016). Cámara Chilena de la Construcción (P.95-123) (CChC,2013)
http://www.cchc.cl/uploads/archivos/archivos/Infraestructura-Critica-para-el-Desarrollo_2014-2018.pdf

4
Ninguno de los estudios utilizó un “estándar internacional” para determinar la demanda de camas o inversiones.
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 1. Inversión de reposición

En los estudios se estimó los requerimientos de reposición a partir de la antigüedad de las camas del
sector público, Observándose una antigüedad promedio de 59 años (Chile 62, Colombia 50 y Perú 65
años). La gráfica muestra que cada país cuenta con ciclos de inversión asociada a su historia sanitaria.
Mientras en Colombia el peak de construcción de hospitales se dio en la década de los 70, en Chile fue
entre los 40 y 60, y en Perú se dio en los años 80.

Gráfico 1: Porcentaje de camas de acuerdo a década de construcción

Fuente: Estudios Nota Pie Nº 2

Considerando que los activos físicos sufren un proceso de desgaste asociado al tiempo, grado de uso y
tipo de mantenimiento, este deterioro puede requerir desde diversas intervenciones tales como
reinversión, mantenimiento mayor o su reposición o reemplazo. A manera de ejemplo, en la siguiente
tabla se presentan algunos valores de vida útil utilizados para evaluar proyectos de inversión que incluyen
equipos médicos y elementos asociados a la infraestructura de salud.

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Tabla 1: Vida útil, componentes de infraestructura y equipos médicos seleccionados

Vida Util (con mantenimiento)

Equipamiento Médico
• Equipo de Rx 10 años
• Endoscopio 5 años
Infraestructura
• Estructura 30-50 años
• Instalaciones 8-12 años
• Terminaciones (acabados) 5 años
Fuente: Elaboración del autor a partir de SEBI, Ministerio de Desarrollo Social, Chile.

La relación entre antigüedad de la infraestructura y requerimientos de inversión se estableció en los

estudios de Chile y Perú, donde se obtuvo el porcentaje de camas a reponer de acuerdo a la década de
construcción, situación que se expone en el siguiente gráfico, que relaciona ambas variables.

Gráfico 2: Porcentaje de iniciativas de Inversión según década de construcción del hospital

Fuente: Autor, en base a Información del Ministerio de Desarrollo Social, Chile. 2013

Al combinar los años de construcción de las camas con los porcentajes de inversión según antigüedad, se
estimó el porcentaje de camas a reponer para cada país, que en los estudios oscila entre el 62.2% de las
camas en Colombia al 71.4% en Chile.
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 Tabla 2: Porcentaje de reposición de camas hospitalarias por antigüedad

% Camas
Colombia 62.2%
Chile 71.4%
Lima 65.3%
Promedio 66.3%
Fuente: Elaborado a partir de estudios citado en Nota Pie Nº 2

2. Inversión de Expansión

Los estudios consideraron tanto el dimensionamiento de los requerimientos de inversión de reposición

como de nueva inversión o de expansión. Está última está dada por la construcción de nuevos
establecimientos, creación de nuevas unidades o la adquisición de nuevos equipos inexistentes en la red.
Los casos más frecuentes de este tipo de inversión están dados por:

• Construcción de nuevos establecimientos para expandir la cobertura, ya sea de la red de atención

primaria o de un nuevo hospital en áreas de crecimiento poblacional (este se da especialmente
en la expansión de las grandes ciudades de la región)
• Habilitación de nuevas unidades en establecimientos existentes que consideren su construcción
y equipamiento ej. Radioterapia, unidades de paciente crítico, torres de endoscopia, etc..

A partir de los resultados de los estudios se construyeron ratios entre las iniciativas de inversión
hospitalaria de reposición y de expansión. Ellos presentan un comportamiento relativamente homogéneo
donde la inversión de reposición representa entre un 74% y 85% de los requerimientos de inversión y la
inversión de expansión oscila entre el 15% y 26%.

El valor promedio de es ratio es una 80:205, que se interpreta que por cada 80 millones de inversión de
reposición de hospitales, se estima que existirá un requerimiento de 20 millones por nuevas camas. Estas
proporciones varían entre países, por ejemplo en Chile esta relación es de 15:85 y en Perú es de 26:74.

Tabla 3: Mezcla inversión nueva y reposición, países seleccionados

Chile Peru Colombia Promedio

Reposición 85% 74% 80% 80%
Nuevo-Expansión 15% 26% 20% 20%
Fuente: Estudios Nota Pie Nº 2.

3. Mix de requerimientos de inversión total en salud

5
Este ratio reconoce la existencia de una brecha equivalente al 25% de las camas de dotación.
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Los estudios realizados en Chile y Colombia consideraron la construcción de una cartera de inversiones
considerando hospitales, atención primaria y equipamiento médico. Al comparar los estudios se observan
similitudes en el peso relativo de los componentes de la cartera:

• Los hospitales (nuevo y reposición) representan entre un 70% y 64% de la inversión

• La Atención Primaria (APS) entre un 16% y 10%
• Los equipos médicos un 20%.

La siguiente tabla contiene los valores observados en cada país.

Tabla 4: Participación relativa por uso de inversión

Chile Colombia Promedio

Hospitales 70% 64% 67%
APS 10% 16% 13%
Equipos Médicos 20% 20% 20%
Fuente: Estudios Nota Pie Nº 2.

Cabe destacar que esta situación se repite en diversos programa de inversión integral financiados por el
Banco como el ES-L1095 y BR-L1408, donde la mayor demanda está asociada a los hospitales, equipos y
en menor proporción atención primaria.

B. Metodología

A partir de los estudios descritos, se construyó una metodología que partiera de la capacidad instalada en
el sector público de cada país, entendiendo que su mantención, reposición y expansión es de
responsabilidad del estado.

Se descartó utilizar un “estándar internacional” como el promedio OECD, (3.3 camas x mil) ya que no es
aplicable en la región por los siguientes motivos6:

i. Demografía: la población OECD es mas envejecida que la de LAC, que determina mayor demanda
de problemas asociados al envejecimiento
ii. La demanda sanitaria y perfil de servicios (egresos) de LAC es aun predominantemente materno
neonatal, digestiva y genitourinaria.
iii. La demanda sanitaria y perfil de servicios de la OECD es predominantemente asociada a cáncer y
problemas cardiovasculares.
iv. El perfil de producción de servicios (ej. Estancia media) es altamente variable con valores muy
elevados en Alemania, Austria, Japon y Corea y valores similares a LAC en Reino Unido y Canadá.

6
Nota Tecnica en preparación
DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
Se sabe que su aplicación solo entregaría información de brecha que llegaría al 65%, sin embargo no
serviría para estimar las mezclas de inversiones nueva y reposición, atención primaria y equipamiento
médico.

La metodología consideró las siguientes fases secuenciales:

1. Determinación del número de camas del sector público de salud

2. Estimación del porcentaje de reposición del stock instalado
3. Estimación de los costos de construcción de camas (superficie y costo)
4. Estimación demanda de inversión en hospitales
5. Estimación demanda inversión total en salud

Los supuestos de la metodología son los siguientes:

• Las estimaciones se basan en la dotación de camas existentes y no se ajusta su número según su

grado de ocupación, por lo que de haber una subutilización de ellas, no refleja el número
óptimo.
• Se incluye una brecha del 25% de camas nuevas. Este número puede ser excesivo para países
con sobredotación de camas y deficitario para aquellos con escasa oferta.
• Se asume que en los países de la región se repiten las proporciones observadas en Chile,
Colombia y Perú.

A continuación se describe de manera detallada cada una de las fases que llevan a estimar el monto de
inversión en salud, que se expresa en dólares americanos (USD) a valor corriente 2016.

1. Determinación del número de camas del sector público de salud

La metodología usada para el cálculo del número de camas públicas a nivel hospitalario en la región se
realizó a través de la recolección de información de diversas fuentes, incluyendo reportes oficiales a nivel
nacional, publicaciones de organismos supranacionales, información de funcionarios locales y
publicaciones de revistas sanitarias acreditadas.

De contar con información oficial de los países, se incluyó como tal. De no contar con ella, se estimó el
número total de camas a nivel nacional a partir de estadísticas del Banco Mundial, calculándose la fracción
correspondiente al sector público, utilizando diferentes aproximaciones como i. proporción de
establecimientos de salud gubernamentales. ii. el número de personas afiliadas a los sistema de salud
públicos, no afiliados, y dependiendo del país, afiliados a la seguridad social (excluyendo fuerzas
armadas).

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 Tabla 5: Camas hospitalarias públicas en América Latina y el Caribe

Número Camas Sector Público

Pais Camas
Número Año Fuente
Totales %
Argentina 184,891 84,336 46% 2013 Ministerio de Salud Argentina/OPS
Bahamas 1,062 499 47% 2015 Estimación (*)
Barbados 1,756 1,158 66% 2015 Estimación (*)
Belice 356 237 67% 2015 Estimación (*)
Bolivia 12,866 11,801 92% 2008 Anuario estadístico CEPAL
Brasil 456,909 163,737 36% 2011 DATASUS
Chile 36,348 25,381 70% 2013 DEIS MINSAL 2013
Colombia 71,557 27,381 38% 2014 Estudio Inversiones BID
Costa Rica 5,766 4,966 86% 2014 INCAE Business Review
Rep. Dominicana 17,251 9,351 54% 2011 Ministerio de Salud
Ecuador 24,394 15,704 64% 2011 Ministerio de Salud
El Salvador 6,927 5,124 74% 2014 Ministerio de Salud
Guatemala 8,824 7,086 80% 2014 INCAE Business Review
Guyana 1,562 1,320 85% 2015 Estimación autores
Haiti 12,368 4,963 40% 2008 CIA Worldfact book
Honduras 5,555 4,395 79% 2014 INCAE Business Review
Jamaica 5,000 5,000 100% 2015 Common Wealth Health, Jamaica
Consejo Nacional de Evaluación de
México 179,042 99,254 2010
55% la Política de Desarrollo Social.
Nicaragua 5,393 4,680 87% 2014 Ministerio de Salud
Panamá 8,229 5,800 70% 2014 INCAE Business Review
Paraguay 8,545 6,156 72% 2011 Ministerio de Salud
Peru 44,982 27,960 62% 2014 Ministerio de Salud
Surinam 1,627 844 52% 2015 Estimación (*)
Trinidad Tobago 2,789 2,622 94% 2005 Ministerio de Salud
Uruguay 8,488 2,444 29% 2012 Ministerio de Salud
Venezuela 26,551 19,155 72% 2015 Estimación (*)
Total 1,139,038 541,354 48%
Fuente: Preparado por Ralph Moreno, las estimaciones (*) se efectuaron a partir de datos Banco
Mundial 2013 de acuerdo al método descrito.

Al analizar la disponibilidad de camas en la región se observa una alta variabilidad donde destacan en la
parte baja del gráfico algunos países de América Central y en la parte alta, países del Caribe y Argentina.

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Gráfico 3: Camas totales por mil habitantes. Países prestatarios BID 2013

Fuente: Fuente: World Bank; http://data.worldbank.org/indicator/SP.POP.TOTL

Se utilizó como base el número de camas existentes sin considerar su grado de utilización ya que no se
disponía de la información para los países. En estudios efectuados por el BID en El Salvador, Chile y
Colombia, se identificó la brecha de camas a partir de su nivel de ocupación, considerando como meta el
80%7. De ellos Chile y Colombia presentaban un “superávit” de camas equivalente al 4.7% -11.9% de su
dotación. Este valor estaba dado mayormente por camas de baja complejidad, ya que en ambos países se
observa un déficit de camas de alta complejidad. Para El Salvador, se observa un déficit que equivale a
un 20% de su dotación.

2. Estimación del porcentaje de reposición del stock instalado

Dado que se desconoce la antiguedad de la infraestructura hospitalaria de los países se construyó un

rango de requerimientos de reposición considerando los resultados observados:

• En el escenario base se estima que sería necesario reponer el 62.2% de las camas existente
• En el escenario techo sería necesario reponer el 71.4%

Estos porcentajes variarán de acuerdo a la antigüedad de la red hospitalaria.

7
Para la planificación hospitalaria se utilizan tradicionalmente metas del 80% o 85% de ocupación. El objetivo de
este factor es que los hospitales puedan responder a la variabilidad de la demanda no programada, por ello se
recomienda usar el 80% cuando el perfil de demanda tenga mayor variabilidad (ej. Predominancia de egresos
obstétricos y pediátricos) y 85% cuando esta fracción sea menor y se cuente con una demanda posible de
gestionar(ej. Cirugía electiva)
DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
 3. Estimación de los costos de construcción de camas

Al aplicar lo porcentajes descritos a las camas públicas, se obtuvo el rango de camas a reponer. Para
estimar la inversión, se calculó el costo de inversión por cama. Para ello se utilizaron informes de la
ejecución de proyectos y estudios del Banco que permitieron elaborar la siguiente tabla, donde se
describen variables que permiten caracterizar el costo de la inversión hospitalaria como son la superficie
total por cama8 y el costo de construcción por metro cuadrado. Combinando ambas variables determinó
el costo de inversión de una cama hospitalaria.

Tabla 6: Superficies y costos (USD) asociados a la construcción de camas hospitalarias, países

seleccionados, 2010-2014

Compeljida No. Superficie N costo m2 / Costo

d Proy Pais Inversion m2 Camas m2 cama cama
Alta 1 Argentina * 24,532,428 20,000 173 1,227 116 141,806
Alta 1 Guatemala* 24,600,000 12,908 138 1,906 94 178,261
Alta 3 Brasil* 192,153,015 97,813 722 1,520 151 266,140
Mix 4 Bolivia* 51,800,000 59,566 498 870 120 104,016
Baja 3 Nicaragua* 11,700,000 9,142 106 1,280 86 110,377
Med-Alta 2 El Salvador* 48,986,000 54,024 415 907 130 118,039
Med-Alta 6 Peru 183,963,020 117,188 1,207 1,570 97 152,413
Todos 15 Chile 1,139,002,380 656,798 3,585 1,734 183 317,713
35 Total 1,676,736,843 1,027,439 6,844 1,632 150 244,994
Fuente: Estudios Nota Pie Nº 2 y proyectos BID (*) Nota: los valores solo consideran la inversión en
infraestructura y las instalaciones industriales asociadas ej. Elevadores, bombas, grupo electrógeno.

De los resultados obtenidos, lo más destacable es su variabilidad, ya que mientras en Chile una cama
cuesta en promedio 317,713 USD, en Bolivia este valor llega a 104,016 USD. De los datos disponibles no
se pudo establecer un patrón, ya que los precios pueden estar determinados por un conjunto de variables
tales como: i. Alcance del proyecto de instalaciones, que se puede asociar a la complejidad, ii. Localización
del proyecto, iii. Profundidad y competencia del mercado o iv. Regulaciones a las licitaciones y condiciones
de pago. Asimismo, esta dispersión hace que no sea recomendable determinar un valor promedio que
pueda ser utilizado de manera pareja en todos los países, ya que los tamaños muestras de cada país es
diverso, así como puede ser debatible su aplicación. Sin perjuicio de ello se identificó que existía alguna
relación entre los costos de construcción con el gasto público en salud, que se presenta en el siguiente
gráfico.

Gráfico 4: Costo de construcción camas USD versus gasto público en salud

8
Este valor considera todas las áreas del hospital, incluidos circulaciones y muros.
DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
A partir de este resultado se estimó el costo de construcción hospitalaria para cada país a partir de su
gasto público en salud (Fuente OMS: 2014).

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 Tabla 7: Costo de construcción de una cama hospitalaria de acuerdo al gasto público en salud
ALC,2014

USD/cama
Argentina 219,427
Bahamas 271,571
Barbados 222,947
Belice 141,939
Bolivia 136,945
Brasil 213,423
Chile 279,565
Colombia 243,042
Costa Rica 316,485
Rep. Dominicana 157,472
Ecuador 189,058
El Salvador 153,522
Guatemala 103,669
Guyana 115,744
Haiti 63,733
Honduras 109,931
Jamaica 121,952
México 206,759
Nicaragua 122,255
Panamá 372,445
Paraguay 160,596
Peru 159,944
Surinam 187,605
Trinidad Tobago 288,203
Uruguay 384,746
Venezuela 127,440
Promedio 205,690

Con el costo de inversión por cama y el número de camas a reponer, se calculó la inversión de reposición
para hospitales, obteniéndose un rango de valores a partir de la estimación del porcentaje de reposición
(base y techo).

4. Estimación demanda de inversión en hospitales

De acuerdo a los resultados de los estudios se asumió el valor promedio del ratio entre inversión nueva y
de reposición que es de 20:80. Esta proporción se aplicó a los escenarios base y techo y se obtuvo el rango

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
de inversión nueva y de reposición. La sumar ambos valores entrega la demanda de inversión en
infraestructura para hospitales.

5. Estimación demanda inversión total en salud

Para estimar la demanda de inversión en atención primaria y equipamiento médico se utilizó como base
la estimación descrita en el punto anterior a la que se aplicaron los el ratio promedio descritos en los
estudios nacionales:

• Hospitales: 63%
• Atención primaria: 13%
• Equipamiento Médico: 20%

Con estos parámetros se calculó el monto total de inversión por país.

III. Cálculo de Requerimientos de Inversión LAC

Se estimó que el total de camas públicas a nivel regional es de 541,493, de ellas sería necesario reponer
entre 336,739 y 386,515, que equivalen al 62.2% y 71.4% del total respectivamente. En la siguiente tabla
se presentan los valores obtenidos para cada país.

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 Tabla 8: Dotación y reposición de camas por antigüedad escenario base y techo

Dotación Escenario Base Escenario Techo

Camas 62.2% camas 71.3% camas
Argentina 84,336 52,446 60,199
Bahamas 499 310 356
Barbados 1,158 720 826
Belice 237 147 169
Bolivia 11,801 7,339 8,423
Brasil 163,737 101,823 116,875
Chile 25,381 15,784 18,117
Colombia 27,381 17,027 19,544
Costa Rica 4,966 3,088 3,545
Rep. Dominicana 9,351 5,815 6,675
Ecuador 15,704 9,766 11,209
El Salvador 5,124 3,186 3,657
Guatemala 7,086 4,407 5,058
Guyana 1,320 821 942
Haiti 4,963 3,086 3,543
Honduras 4,395 2,733 3,137
Jamaica 5,000 3,109 3,569
México 99,254 61,723 70,847
Nicaragua 4,680 2,910 3,341
Panamá 5,800 3,607 4,140
Paraguay 6,156 3,828 4,394
Peru 27,960 17,388 19,958
Surinam 844 525 602
Trinidad Tobago 2,622 1,631 1,872
Uruguay 2,444 1,520 1,745
Venezuela 19,155 11,912 13,673
Total 541,493 336,739 386,515
Fuente: Estimaciones estudio

De acuerdo al modelo de estimación de costos, este se encontraría en el rango de USD 63,733 a 384,746
por cama, dependiendo del gasto en salud de cada país. El costo promedio de la región sería USD 205,690.

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A partir de este valor y del nivel de reposición de camas se estima que la inversión necesaria para reponer
las camas calculadas anteriormente está en el rango de USD 69,246,031,934 y 79,481,876,687.

Tabla 9: Requerimientos de Inversión (USD) de reposición de camas hospitalarias en América Latina y

el Caribe

Escenario Base Escenario Techo

62.2% camas 71.3% camas
USD USD
Argentina 11,508,108,229 13,209,219,556
Bahamas 84,290,679 96,750,401
Barbados 160,484,959 184,207,606
Belice 20,913,318 24,004,693
Bolivia 1,004,997,747 1,153,555,009
Brasil 21,731,471,405 24,943,784,968
Chile 4,412,566,008 5,064,824,907
Colombia 4,138,388,028 4,750,118,350
Costa Rica 977,371,772 1,121,845,404
Rep. Dominicana 915,716,343 1,051,076,162
Ecuador 1,846,311,244 2,119,230,208
El Salvador 489,191,210 561,502,722
Guatemala 456,824,208 524,351,279
Guyana 95,021,389 109,067,309
Haiti 196,700,728 225,776,735
Honduras 300,453,755 344,866,379
Jamaica 379,193,451 435,245,260
México 12,761,853,865 14,648,291,994
Nicaragua 355,806,901 408,401,744
Panamá 1,343,352,398 1,541,924,738
Paraguay 614,799,235 705,677,937
Peru 2,781,020,867 3,192,107,207
Surinam 98,452,132 113,005,179
Trinidad Tobago 469,927,926 539,391,969
Uruguay 584,757,518 671,195,498
Venezuela 1,518,056,617 1,742,453,473
Total 69,246,031,934 79,481,876,687
Fuente: Estimaciones estudio

Dada la proporción entre inversión nueva y de reposición, se estima que los nuevos hospitales tendrían
requerimientos de inversión a entre USD 17,311,507,984 y 19,870,469,172, dependiendo de la
proporción estimada anteriormente.

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
Tabla 10: Requerimientos Inversión (USD) en nuevas camas hospitalarias en América Latina y el
Caribe

Escenario Base Escenario Techo

USD USD
Argentina 2,877,027,057 3,302,304,889
Bahamas 21,072,670 24,187,600
Barbados 40,121,240 46,051,901
Belice 5,228,329 6,001,173
Bolivia 251,249,437 288,388,752
Brasil 5,432,867,851 6,235,946,242
Chile 1,103,141,502 1,266,206,227
Colombia 1,034,597,007 1,187,529,587
Costa Rica 244,342,943 280,461,351
Rep. Dominicana 228,929,086 262,769,040
Ecuador 461,577,811 529,807,552
El Salvador 122,297,803 140,375,681
Guatemala 114,206,052 131,087,820
Guyana 23,755,347 27,266,827
Haiti 49,175,182 56,444,184
Honduras 75,113,439 86,216,595
Jamaica 94,798,363 108,811,315
México 3,190,463,466 3,662,072,998
Nicaragua 88,951,725 102,100,436
Panamá 335,838,099 385,481,184
Paraguay 153,699,809 176,419,484
Peru 695,255,217 798,026,802
Surinam 24,613,033 28,251,295
Trinidad Tobago 117,481,982 134,847,992
Uruguay 146,189,379 167,798,875
Venezuela 379,514,154 435,613,368
Total 17,311,507,984 19,870,469,172
Fuente: Estimaciones estudio

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
El rango de inversión en APS se ha estimado que se encuentra el 10% al 16% de la inversión total, lo que
se traduce en un requerimiento que va desde los USD 12,951,414,344 a 23,785,396,832.

Tabla 11: Requerimientos de Inversión (USD) en Atención Primaria en América Latina y el Caribe

Escenario Base Escenario Techo

USD USD
Argentina 2,152,416,158 3,952,932,946
Bahamas 15,765,286 28,953,100
Barbados 30,016,264 55,125,158
Belice 3,911,517 7,183,539
Bolivia 187,969,503 345,207,798
Brasil 4,064,540,344 7,464,567,379
Chile 825,303,185 1,515,677,225
Colombia 774,022,375 1,421,499,525
Costa Rica 182,802,486 335,718,521
Rep. Dominicana 171,270,778 314,540,429
Ecuador 345,324,364 634,191,511
El Salvador 91,495,756 168,032,835
Guatemala 85,442,002 156,915,057
Guyana 17,772,302 32,639,003
Haiti 36,789,872 67,564,953
Honduras 56,195,293 103,203,196
Jamaica 70,922,353 130,249,582
México 2,386,910,161 4,383,583,434
Nicaragua 66,548,255 122,216,510
Panamá 251,253,581 461,429,615
Paraguay 114,988,822 211,178,076
Peru 520,147,546 955,255,963
Surinam 18,413,970 33,817,433
Trinidad Tobago 87,892,853 161,416,068
Uruguay 109,369,977 200,859,013
Venezuela 283,929,342 521,438,963
Total 12,951,414,344 23,785,396,832
Fuente: Estimaciones estudio

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
Considerando su fuerte relación con la inversión hospitalaria, se estima que los requerimientos de
inversión en equipamiento médico se encuentran en el rango de USD 25,902,828,689 a 29,731,746,039.

Tabla 12: Requerimientos de Inversión (USD) de inversión en Equipamiento Médico en América Latina
y el Caribe

Escenario Base Escenario Techo

USD USD
Argentina 4,304,832,316 4,941,166,183
Bahamas 31,530,572 36,191,374
Barbados 60,032,529 68,906,447
Belice 7,823,034 8,979,424
Bolivia 375,939,007 431,509,748
Brasil 8,129,080,689 9,330,709,224
Chile 1,650,606,369 1,894,596,531
Colombia 1,548,044,749 1,776,874,406
Costa Rica 365,604,972 419,648,152
Rep. Dominicana 342,541,557 393,175,536
Ecuador 690,648,728 792,739,389
El Salvador 182,991,512 210,041,044
Guatemala 170,884,004 196,143,822
Guyana 35,544,604 40,798,754
Haiti 73,579,743 84,456,191
Honduras 112,390,587 129,003,995
Jamaica 141,844,706 162,811,978
México 4,773,820,321 5,479,479,293
Nicaragua 133,096,510 152,770,637
Panamá 502,507,163 576,787,019
Paraguay 229,977,644 263,972,595
Peru 1,040,295,091 1,194,069,954
Surinam 36,827,940 42,271,791
Trinidad Tobago 175,785,705 201,770,085
Uruguay 218,739,954 251,073,766
Venezuela 567,858,683 651,798,703
Total 25,902,828,689 29,731,746,039
Fuente: Estimaciones estudio

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
Al sumar los diversos tipos de requerimientos de inversión este se encuentra a nivel general entre los
USD 125,628,719,141 y 153,118,492,103.

Tabla 13. Requerimientos de Inversión (USD) total en salud en América Latina y el Caribe

Escenario Base Escenario Techo

USD USD
Argentina 20,878,436,731 25,447,005,840
Bahamas 152,923,276 186,385,578
Barbados 291,157,765 354,868,204
Belice 37,941,717 46,244,032
Bolivia 1,823,304,183 2,222,275,201
Brasil 39,426,041,341 48,053,152,503
Chile 8,005,440,892 9,757,172,137
Colombia 7,508,017,034 9,150,903,192
Costa Rica 1,773,184,115 2,161,187,981
Rep. Dominicana 1,661,326,549 2,024,854,013
Ecuador 3,349,646,330 4,082,607,852
El Salvador 887,508,835 1,081,711,375
Guatemala 828,787,420 1,010,140,682
Guyana 172,391,328 210,113,583
Haiti 356,861,755 434,949,383
Honduras 545,094,345 664,370,573
Jamaica 687,946,822 838,481,684
México 23,153,028,558 28,219,318,359
Nicaragua 645,518,075 786,768,781
Panamá 2,437,159,738 2,970,453,147
Paraguay 1,115,391,572 1,359,458,862
Peru 5,045,431,192 6,149,460,262
Surinam 178,615,510 217,699,724
Trinidad Tobago 852,560,672 1,039,115,939
Uruguay 1,060,888,775 1,293,029,894
Venezuela 2,754,114,613 3,356,763,322
Total 125,628,719,141 153,118,492,103
Fuente: Estimaciones estudio

Como resultado, se ha estimado que en promedio los requerimientos de inversión en salud tienen la
siguiente estructura: 53% para reposición de hospitales existentes, 20% equipamiento médico, 14% para
nuevos hospitales y 13% para establecimientos de atención primaria.

En la siguiente tabla se presenta de manera agregada las estimaciones efectuadas por país.

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
 Tabla 14: Requerimientos Inversión (USD) promedio en salud en América Latina y el Caribe. 2016

Reposicion de Nuevos Atención Equipamiento

- Hospitales Hospitales Primaria Médico Total
Argentina 12,358,663,893 3,128,383,592 3,052,674,552 4,622,999,249 23,162,721,286
Bahamas 90,520,540 22,913,721 22,359,193 33,860,973 169,654,427
Barbados 172,346,282 43,626,503 42,570,711 64,469,488 323,012,984
Belice 22,459,006 5,685,112 5,547,528 8,401,229 42,092,874
Bolivia 1,079,276,378 273,200,286 266,588,651 403,724,377 2,022,789,692
Brasil 23,337,628,187 5,907,519,917 5,764,553,862 8,729,894,956 43,739,596,922
Chile 4,738,695,458 1,199,519,402 1,170,490,205 1,772,601,450 8,881,306,514
Colombia 4,444,253,189 1,124,986,396 1,097,760,950 1,662,459,578 8,329,460,113
Costa Rica 1,049,608,588 265,690,394 259,260,504 392,626,562 1,967,186,048
Rep. Dominicana 983,396,252 248,929,878 242,905,604 367,858,547 1,843,090,281
Ecuador 1,982,770,726 501,904,369 489,757,937 741,694,058 3,716,127,091
El Salvador 525,346,966 132,982,565 129,764,296 196,516,278 984,610,105
Guatemala 490,587,743 124,183,865 121,178,530 183,513,913 919,464,051
Guyana 102,044,349 25,830,775 25,205,653 38,171,679 191,252,456
Haiti 211,238,731 53,471,458 52,177,412 79,017,967 395,905,569
Honduras 322,660,067 81,675,857 79,699,245 120,697,291 604,732,459
Jamaica 407,219,355 103,080,589 100,585,967 152,328,342 763,214,253
México 13,705,072,929 3,469,203,924 3,385,246,798 5,126,649,807 25,686,173,459
Nicaragua 382,104,323 96,723,149 94,382,382 142,933,574 716,143,428
Panamá 1,442,638,568 365,179,186 356,341,598 539,647,091 2,703,806,443
Paraguay 660,238,586 167,128,063 163,083,449 246,975,119 1,237,425,217
Peru 2,986,564,037 755,997,413 737,701,754 1,117,182,522 5,597,445,727
Surinam 105,728,656 26,763,394 26,115,701 39,549,866 198,157,617
Trinidad Tobago 504,659,948 127,746,002 124,654,460 188,777,895 945,838,305
Uruguay 627,976,508 158,961,472 155,114,495 234,906,860 1,176,959,334
Venezuela 1,630,255,045 412,671,077 402,684,152 609,828,693 3,055,438,967
74,363,954,311 18,823,958,359 18,368,405,588 27,817,287,364 139,373,605,622
Fuente: Estimaciones estudio

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
Gráfico 5: Composición porcentual promedio de los requerimiento de inversión en salud. América
Latina y el Caribe 2016.

Fuente: Estimaciones estudio

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
 IV. Qué relevancia tienen los resultados

Los resultados observados generan un conjunto de preguntas y reflexiones en torno al tema de

inversiones que desarrollaremos en la siguiente sección y que pueden resumirse en:

• Por tratarse de estimaciones, ¿qué representatividad que tienen respecto a la demanda real de
inversiones?
• ¿Qué están indicando respecto al sistema de salud?
• ¿Cuál es la relevancia financiera respecto al financiamiento del sistema de salud?
• ¿Cómo se debería avanzar en el tratamiento de esta materia?

A. ¿Son los resultados representativos?

Para entender si resultados obtenidos en este estudio tenían eran representativos de la situación
observada en los países, se compararon con estudios y propuestas de Colombia, Chile9 y Costa Rica,
observándose las siguientes situaciones:

Tabla 15: Comparación de estimaciones del modelo con estudios nacionales en Chile, Colombia y
Costa Rica

Estudio LAC Estudio LAC Estudios Base

Escenario Base Escenario Techo
USD USD USD
Chile 8,005,440,892 9,757,172,137 10,536,000,00010
Colombia 7,508,017,034 9,150,903,192 7,137,820,25211
Costa Rica 1,773,184,115 2,161,187,981 2,100,000,00012
Promedio 17,286,642,041 21,069,263,310 19,773,820,252
Fuente: citadas en referencias

• En Costa Rica, la Caja Costarricense del Seguro Social cuenta con un Plan de inversiones 2016-
2025, que suma USD 2,100 millones, encontrándose dentro del rango estimado y un 7% sobre el
valor promedio.
• En Chile, la Cámara Chilena de la Construcción actualiza cada 2 años los requerimientos de
inversión en infraestructura social. Estos se encuentran un 8% por sobre el escenario techo y un
19% sobre el valor promedio.

9
Los estudios de Colombia y Chile se utilizaron para construir la metodología del estudio, pero no siguieron el
utilizó diseño original de los estudios mencionados
10
Estimaciones a partir de estudio de Cámara Chilena de la Construcción. 2016
11
Estudio sobre requerimientos de inversión en salud en Colombia. BID 2015
12
Picado G..(2015) Plan de Inversiones Estratégicas 2016-2025 Caja Costarricense del Seguro Social. Congresos
Asociaciones Público Privadas Costa Rica. BID, Ministerio de Hacienda, MIDEPLAN Costa Rica.
DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
 • En Colombia, el BID llevó a cabo un estudio sobre requerimientos de inversión en salud, que fue
un 5% inferior al escenario base y un 14% bajo el valor promedio.

De este análisis se observa que los resultados obtenidos entregan un orden de magnitud de los
requerimientos de inversión, con un rango que va entre - 14% y + 19% respecto al valor promedio. Por
ello, a falta de estudios nacionales los valores estimados pueden ser usados como un orientador de los
volúmenes de inversión.

B. Riesgos de las edificaciones antiguas

De los análisis efectuados, la mayor demanda – que está definida por la metodología- proviene de la
necesidad de mantener operativa la capacidad instalada, que se refleja en la necesidad de reponer los
establecimientos antiguos que presentan un conjunto de riesgos o problemas entre los que destacan:

1. Vulnerabilidad13
a. Frente a fenómenos naturales tales como terremotos14, huracanes, lluvia, inundaciones,
aluviones, etc…
b. De incendio por fallas eléctricas o del sistema de calefacción.
2. Seguridad del paciente asociado entre otras a infecciones nosocomiales (como consecuencia del
polvo ambiente), falla de equipos de soporte vital, caídas como consecuencia de medios de
transporte precarios.
3. Seguridad de los trabajadores asociados entre otras a sobrecarga física de trabajadores por fallas
de sistemas de transporte (ej. Ascensores, ausencia de rampas).
4. Discontinuidad de funcionamiento por fallas eléctricas, agua, alcantarillado, ascensores, etc.
5. Alto requerimiento de mantenimiento 15
6. Disfuncionalidad asistencial ya que su diseño original data de 40 o 50 años atrás y por tanto
responde a otro modelo de producción de servicios que no consideraba por ejemplo unidades
críticas, unidades ambulatoria o de emergencia entre otros.
7. Disconfort para pacientes y funcionarios, por la falta de privacidad o falta de recintos y muebles
adecuados tales como amplitud de salas de espera y disponibilidad de sillas en ellas. 1617,

13
Numerosos países de la región cuentan con normas sísmicas (Colombia, Perú, Chile, etc…) que se han
actualizado en la última década, que ha llevado que todas las edificaciones anteriores a esa fecha queden fuera de
norma y por lo mismo elegibles para ser intervenidos. Esta situación no ha sido incluida en estas estimaciones ya
que ello amerita un análisis mas detallado.
14
Los terremotos del 2010 y 2015 en Chile dañaron mayormente hospitales con su vida útil cumplida o que
presentaban problemas de diseño que no les permitió asegurar la continuidad de la atención en la emergencia. El
impacto ha sido que después de 4 años la capacidad de producción se redujo en un 16%
15
De visitas a hospitales y entrevistas a directivos es posible describir que en hospitales deteriorados los
problemas de mantenimiento representan una alta carga de trabajo, pudiendo llegar al 50% del tiempo del
director. Asimismo hay reportes que fallas en los ascensores obligan a movilizar a pacientes e insumos por las
escaleras.
16
Encuesta Usuarios Externos, MINSA Peru, 2002.
17
Riveros y Berné, Análisis de la opinión de usuarios sobre calidad percibida y satisfacción con hospitales públicos:
Estudio de caso desde la perspectiva de la aplicación del marketing, Revista Médica de Chile 2007; 135: 862-870.
DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
 8. Gran huella de carbono, por su diseño o procesos tecnológicos que consumen energía en exceso
o utilizan procesos de generación contaminante.

Es importante destacar que la reposición de un establecimiento existente por lo motivos antes descritos,
no se asocia necesariamente a un aumento de la producción, sino principalmente a una mejora de los
estándares de seguridad, confort, calidad y sostenibilidad.

C. Relevancia financiera de los requerimientos de inversión

El estudio estimó que la demanda de inversión promedio de la región es de 139,374 millones USD. Este
monto equivale a un 64% del gasto público en salud del año 2014 que llegó a 216,107 millones USD. A
nivel de los países este valor presenta un rango que va desde el 34% en Uruguay al 295% en Haití.

Tabla 16: Comparación de gasto público en salud y requerimientos promedio de inversión por país

Requerimiento % de los
Gasto Público en Promedio de requerimientos/
Salud 2014 OMS Inversión Gasto Público en
MMUSD MM USD salud
Argentina 14,417 23,163 161%
Bahamas, The 302 170 56%
Barbados 206 323 157%
Belize 66 42 64%
Bolivia 1,560 2,023 130%
Brasil 89,889 43,740 49%
Chile 9,939 8,881 89%
Colombia 20,435 8,329 41%
Costa Rica 3,354 1,967 59%
Republica Dominicana 1,873 1,843 98%
Ecuador 4,533 3,716 82%
El Salvador 1,127 985 87%
Guatemala 1,402 919 66%
Guyana 101 191 190%
Haiti 134 396 295%
Honduras 856 605 71%
Jamaica 388 763 197%
Mexico 41,710 25,686 62%
Nicaragua 602 716 119%
Panama 2,717 2,704 100%
Paraguay 1,395 1,237 89%
Peru 6,735 5,597 83%
DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
 Suriname 164 198 121%
Trinidad Tobago 824 946 115%
Uruguay 3,512 1,177 34%
Venezuela, RB 7,868 3,055 39%
216,107 139,374 64%
Fuente: Resultados estudio y OMS 2014.

No se cuenta con una fuente de información homogénea para conocer los montos de los países están
invirtiendo en el sector público de salud, por lo que no es posible estimar una brecha regional en este
ítem. Sin embargo si se obtuvo para Colombia y Chile. En el primer país se observa que la inversión anual
promedio del período 2009-2013 fue de USD 200 millones, que equivale al 1% del gasto público en
salud, por lo que de mantener constante ese volumen de inversión, requeriría 41 años para cerrar la
brecha. En Chile, la inversión 2015 fue de aproximadamente USD 519 millones que representa el 5% del
gasto público en salud, por lo que de mantenerse podría cubrir la brecha en 17 años.

De los países analizados, Costa Rica definió un plazo de ejecución de 10 años (2016-2025) para su
programa de inversiones, por lo que el país destinará en promedio un 5.9% de su presupuesto público
de salud a inversión.

Los recursos para inversión no corresponden al presupuesto corriente o de operación y la tendencia

observada en diversos países es su alta variabilidad, ya que la definición de las inversiones depende de la
situación económica del país y de las prioridades en materia de salud. Si en la región la inversión en
activos físicos correspondiera al 5% del gasto en salud, la brecha se cerraría en aproximadamente 13
años. Siendo Uruguay el más precoz con 7 años y Haití el mas tardío con 29 años.

La importancia de la variable tiempo al definir un programa de inversiones está dada porque los
requerimientos de inversión no son estáticos, sino que se van modulando (y habitualmente
incrementando) por el efectos de incorporación de nuevos activos y el deterioro acumulado. En
términos prácticos, al considerar la cartera de inversiones en un horizonte de mediano a largo se debe
considera que aquellos de vida mas corta será necesario reponerlos en menores períodos de tiempo.
Esto se ve claro en las demandas de inversión asociadas a infraestructura comparadas con la de
equipamiento médico. La demanda de inversión asociada a infraestructura representa el 83% del total,
mientras que el equipamiento médico llega a un 17%. Si se asume que la inversión en infraestructura
tiene una vida útil de 30 años y la de equipamiento médico de 7 años, durante la vigencia de la
infraestructura, será necesario reponer el equipamiento médico en 4 oportunidades- en los años 7, 14,
21 y 28. Al calcular en términos nominales los requerimientos de inversión en el periodo de 30 años, la
inversión en infraestructura equivaldrá a la inversión inicial de 83, mientras que la inversión en
equipamiento corresponderá a 68 – en términos nominales. Para comparaciones más precisas es
necesario calcular el valor presente de los flujos de acuerdo a la tasa social de descuento de cada país.

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
 D. ¿Cómo avanzar en esta materia?

La brecha identificada es muy importante e imposible de resolver en un periodo breve de tiempo, no solo
por una limitación de los recursos, sino también por la capacidad de gestionarlos adecuadamente. Si un
país quiere responder a ella debería avanzar en el desarrollo de esquemas de gobernanza de los
programas de inversión que combinen las perspectivas política, técnica, administrativa y financiera.

Desde una perspectiva política, el tema de salud es habitualmente parte de toda campaña presidencial,
en que se generan compromisos para construir algunos hospitales, ya que pueden ser elementos visibles
y tangibles para la población. Sin embargo los plazos de estudio, diseño y construcción de los hospitales
sobrepasan los períodos presidenciales de 4 o 5 años, por lo que su ciclo suele tomar dos o tres periodos
presidenciales. Esta situación tiene como riesgo que las nuevas autoridades no prioricen los proyectos
que fueron impulsados por la administración anterior, generando sobre-plazos y sobre-costos ya sea por
falta de financiamiento o desmantelamiento de los equipos técnicos. Esta situación contrasta con la
demanda de servicios entregados por los sistemas públicos de salud que es creciente y permanente, por
lo que el desafío para los países es la construcción de una visión de estado que puedan dar estabilidad y
continuidad en las políticas públicas y asegure el diseño, construcción y puesta en marcha de proyectos
complejos.

La existencia de políticas de estado en materia de inversiones de salud, que pueda trascender a los
cambios de administración es un objetivo deseable, sobre el cual se apoyan las otras perspectivas que se
describen a continuación.

En el ámbito técnico se debe tener presente que las inversiones en activos son uno de los factores
productivos para la producción de servicios de salud, siendo habitualmente los recursos humanos el factor
mas restrictivo. Por eso las iniciativas de inversión deben como resultado de dos tipos de estudio. Uno
donde se analice la situación sanitaria de la población, así como la oferta y demanda de servicios en un
territorio, que se traduzca en un plan maestro de inversión con enfoque de red 18, que identifique y
priorice la inversión propuesta y otro a nivel del establecimiento que permita dimensionar de manera mas
precisa el establecimiento y sus recursos, que asegure su sostenibilidad en el tiempo.

En el siguiente esquema se presentan los diversos tópicos que deberían tratar los estudios.

18
En la región coexisten modelos de subsidio a la oferta y a la demanda, por lo que la decisión de que y cuanto
producir con los establecimientos públicos debe pasar por ese filtro antes de llegar a las iniciativas de inversión.
DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
Ilustración 1: Modelo de determinación de la demanda de inversiones

Fuente: autor

Es importante destacar que todo proceso de inversión debe basarse en la situación sanitaria del territorio
analizado, ya que se están observando cambios en los perfiles de demanda y uso de recursos. El Marco
Sectorial de Salud y Nutrición19 del BID, describe que la región presenta una carga de enfermedad de
complejidad creciente donde se combinan problemas infecciosos (ej. Zika) y materno infantiles con los
de tipo crónico no transmisible (ej. Diabetes, cáncer, infarto). De manera adicional en algunos países la
carga asociada a causas externas (violencia, accidentes) tiene un peso relevante. De los tres grupos
descritos, el de tipo crónico es el que representa la mayor carga de enfermedad y se asocia al proceso de

19
Documento de Marco Sectorial de Salud y Nutrición, División de Protección Social, BID.

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
envejecimiento que se observa en todos los países de la región. A nivel de sistemas de salud esto se
expresa en un cambio en los perfiles de demanda que pueden resumirse gruesamente20 en:

• Estabilización o leve descenso de la demanda relacionada con problemas obstétricos y

pediátricos. Los problemas asociados a este perfil son mayormente de tipo agudo y de bajo costo
de manejo.
• Fuerte incremento de la demanda asociado a la atención médica y quirúrgica del adulto, que
habitualmente tienen carácter crónico y cuyo costo de manejo es moderado a alto.
• Reducción de la demanda de camas de baja complejidad
• Incremento en la demanda de camas de alta complejidad ej. Camas criticas
• Incremento de la demanda de dispositivos ambulatorios (atención general y especializada)

De manera adicional en grandes ciudades se observan de manera recurrente cambios en los patrones de
poblamiento, con redistribución del centro a la periferia, lo que contrasta con la distribución habitual de
la red de atención que se concentra mayormente en torno a las áreas centrales de las ciudades, dejando
sin servicio hospitalario a las nuevas zonas de expansión.

Tradicionalmente las inversiones tienen un tratamiento financiero de tipo cíclico, no son parte del
presupuesto corriente de las instituciones y se asignan de manera adicional al presupuesto de acuerdo al
balance fiscal, con un comportamiento expansivo en caso de superávit y de contracción en caso en
periodos de bajo crecimiento. Este carácter extraordinario hace que no disponga de recursos estables
para ellas, dependiendo habitualmente del presupuesto anual, que prioriza del gasto en personal,
medicamentos e insumos.

Dada la naturaleza de los activos físicos y los plazos que conlleva su diseño y construcción ameritan la
creación de planes maestros de inversión, con horizontes de financiamiento de mediano – largo plazo,
donde los ministerios responsable de la asignación del presupuesto establezcan las reglas y mecanismos
de financiamiento y ejecución que consideren: i. presupuesto nacional; ii. cofinanciamiento con
entidades subnacionales:ç; iii. Obras por impuesto y asociaciones público privadas (APP) entre otros.

En el ámbito administrativo el principal desafío es cumplir con los plazos, presupuestos y alcance de los
proyectos financiados. De manera recurrente los proyectos en salud presentan proyectos son el
sobreprecio y sobreplazo21, que reducen el beneficio social de los proyectos. Este tipo de problema
hace recomendable modernizar los esquemas de gestión de proyectos de inversión a través de
procesos y contratos que permita compartir los riesgos entre el estado y las empresas y la promoción
activa de la competencia de mercado de manera de que el estado obtenga la mejor oferta técnica y

20
Dada la diversidad de países el peso de estos cambios varia entre ellos, sin embargo lo descrito corresponde a la
tendencia promedio regional.
21
Astorga I., Cambiasso E. (2015). Guía para la contratación de proyectos de inversión en hospitales. Nota Técnica
# IDB-TN 807
DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
financiera. Para ello es recomendable modernizar los contratos tradicionales de contratación, buscando
integrar diseño-construcción y mantenimiento a través del sistema tradicional o del uso de APP.

V. Conclusiones y Recomendaciones

La región presenta una estructura hospitalaria envejecida, donde los esfuerzos de inversión no han
permitido renovar la capacidad instalada. Ello se traduce en que la principal demanda de inversión
proviene de la reposición de hospitales existentes, seguida de equipamiento médico, nuevos hospitales y
atención primaria.

La demanda de activos, proviene de la necesidad de contar con infraestructura y equipos para entregar
servicios de salud, que presentan una tendencia creciente en volumen y complejidad, determinado
principalmente por el proceso de envejecimiento de la población y el predominio de problema crónicos
no transmisibles.

La mayor parte de los países de la región no cuenta con planes maestros de inversión de largo plazo que
reconozcan esta demanda. Dentro de las variables que permiten explicar esta situación se encuentran la
falta de continuidad de políticas públicas, la ausencia de metodologías específicas nacionales y la
variabilidad de los recursos de inversión.

En términos prácticos el efecto de contar con unos activos deteriorados es la vulnerabilidad de los
establecimientos de salud debido tanto a fallas de los sistemas (red eléctrica, alcantarillado, agua potable,
etc.), como a condiciones climáticas extremas y a sismos. Adicionalmente los diseños de los
establecimientos antiguos no recogen los actuales requerimientos asistenciales y sociales,
transformándose frecuentemente en la imagen pública de deterioro del sistema público.

Los resultados de este estudio entregan información sobre el orden de magnitud de los recursos de
inversión que los países deberían disponer si quieren normalizar su red de salud. Dada la relevancia
presupuestaria que representa hace recomendable la generación de un dialogo a nivel nacional en torno
a la elaboración de una estrategia de largo plazo que permita responder a los requerimientos de inversión
y considere:

• Construcción de un acuerdo político transversal, que permita una continuidad de esta iniciativa al
cambiar las administraciones.
• Fortalecimiento del análisis técnico que permita:
o Caracterizar, proyectar y priorizar los requerimientos con un enfoque de red.
o Establecer intervenciones de corto plazo para asegurar la operatividad de los hospitales
tales como proyecto de rehabilitación o normalización
o Establecer escenarios 10-20 años para normalizar la red de salud (hospitalaria+ primer
nivel)
• Identificación de mecanismo de financiamiento plurianual que combine fuentes públicas y
privadas.
DOCUMENTO EN PREPARACIÓN
 • Fortalecimiento de la capacidad de gestión de proyecto, que permita compartir riesgos entre
sector público y privado y se oriente al cumplimiento de los proyecto en plazo, precio y alcance.

VI. Bibliografía

1. Anuario Estadístico CEPAL 2009

2. Astorga, I. capitulo “Inversiones de la Red Pública de Salud”. Universidad Andres Bello, Chile,
2008.
3. Astorga I., Cambiasso E. (2015). Guía para la contratación de proyectos de inversión en
hospitales. Nota Técnica # IDB-TN 807
https://publications.iadb.org/bitstream/handle/11319/6911/Gu%C3%ADa-para-la-contrataci%C3%B3n-
de-proyectos-de-inversi%C3%B3n-en-hospitales.pdf?sequence=1
4. Astorga I., Cueto E., Muñoz A.L. (2015) Situación Hospitales Públicos Colombia 2013/14, BID
2015.
5. Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana Informe Gasto Público en Salud 2011
6. Common Wealth Health, Jamaica 2015
7. http://datasus.saude.gov.br/
8. Datos esenciales de salud: Una mirada a la década 2000-2010; Ministerio de salud pública
9. DEIS MINSAL Chile, 2013
10. Estudio de Red Lima Callao, MINSA-BID, 2015
11. Healthcare in Haiti; CIA Worldfact book, 2008
12. INCAE Business Review, Panamá 2014
13. INCAE Business Review, Costa Rica
14. INCAE Business Review, Guatemala 2014
15. INCAE Business Review, Honduras 2014
16. Indicadores de acceso y uso efectivo de los servicios de salud de los afiliados al seguro popular;
Coneval, Consejo Nacional de Evaluacion de la política de desarrollo social. México 2010
17. Infraestructura Crítica para el Desarrollo, Bases para un Chile integrado, ESTIMACIONES 2014-
2018 Y 2014-2023 (2016). Cámara Chilena de la Construcción (P.95-123) (CChC,2013)
http://www.cchc.cl/uploads/archivos/archivos/Infraestructura-Critica-para-el-Desarrollo_2014-2018.pdf
18. La estrategia de cooperación de la OPS/OMS con la Argentina 2012-2016. Ministerio de Salud
Argentina.
19. Los sistemas de salud en Latinoamérica y el papel del seguro privado; Fundación MAPFRE
20. Los hospitales públicos en Venezuela, visión general; Red De Sociedades Científicas Médicas
Venezolanas. Nota Tecnica 47. 2012
http://docplayer.es/2359238-Red-de-sociedades-cientificas-medicas-venezolanas-www-rscmv-org-ve-
nota-tecnica-n-47-los-hospitales-publicos-en-venezuela-vision-general.html
21. Ministerio de Salud, El Salvador, 2014
22. Ministerio de Salud, Nicaragua, 2014
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23. Ministerio de Salud, Paraguay, 2011
24. Ministerio de Salud, Perú, 2014
25. Ministerio de Salud Pública del Uruguay, 2012.
26. Ministry of health, annual statistical report, Trinidad Tobago, 2005
27. OECD Health Statistics 2015 - Frequently Requested Data. http://www.oecd.org/els/health-
systems/oecd-health-statistics-2014-frequently-requested-data.htm
28. Situación de Salud en las Américas. 2014.
http://www.paho.org/uru/index.php?option=com_content&view=article&id=756:situacion-salud-
americas-indicadores-basicos&Itemid=260

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