FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

No. Register :
Ruang :
Tgl. MRS / Pkl. :
Tgl. Pengkajian / Pkl. :
Diagnosa Medis :

1. IDENTITAS.
a. BIODATA KLIEN.
 Nama :
 Jenis Kelamin :
 Umur :
 Agama :
 Suku / Bangsa :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Alamat :

b. BIODATA PENANGGUNG JAWAB.

 Nama :
 Jenis Kelamin :
 Umur :
 Pekerjaan :
 Pendidikan :
 Suku / Bangsa :
 Alamat :
 Hubungan dgn klien :
2. RIWAYAT KESEHATAN.
a. Keluhan Utama.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alasan Masuk Rumah Sakit.

2. Keluhan Saat Di Data.

c. Riwayat Penyakit Dahulu.

d. Riwayat Penyakit Keluarga.

 Genogram

3. DATA PSIKOLOGIS.
a. Status Emosi.

b. Konsep Diri.
1. Body Image.

2. Self Ideal.
 3. Self Eksteem.

4. Role.

5. Identity.

4. DATA SOSIAL.
a. Pendidikan.

b. Sumber Penghasilan.

c. Pola Komunikasi.

d. Peran Sosial.

5. DATA SPIRITUAL
6. POLA AKTIVITAS
POLA ALKTIVITAS DIRUMAH DIRUMAH SAKIT
1. P
ola Nutrisi.
 Makan

 Minum

2. E
liminasi
 BAB.

 BAK.
3. A
ktivitas.

4. I
stirahat / Tidur.

5. P
ersonal Hygine.

6. K
etergantungan
7. PEMERIKSAAN FISIK.
a. Keadaan Umum.

b. Kesadaran.
GCS :
c. Keadaan Fisik
1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
d. Tanda – Tanda Vital.
1. Tensi.
2. Nadi
3. Suhu
4. Respirasi
e. Kepala
1. Wajah
2. Rambut.
3. Kulit Kepala.
4. Mata.
5. Hidung.
6. Telinga.
7. Mulut
8. Lidah.
9. Leher.
b. Dada dan Thorak.
1. Inspeksi.

2. Palpasi.

3. Perkusi.

4. Auskultasi.

c. Abdomen
1. Inspeksi.

2. Palpasi.

3. Auskultasi.

4. Perkusi.

d. Ekstremitas.
1. Atas.

2. Bawah.

e. Genetalia.
8. DATA PENUNJANG.
9. TERAPI.