FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth.
Ketua IDI Cabang Ciamis
di –
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Setyo Raharjo, Sp.PD
Tempat dan Tanggal Lahir : Boyolali, 17 Desember 1968
Lulusan FK : Dokter Umum FK : Th.
Spesialis FK : UNS Th. 2010
Anggota IDI Cabang : Ciamis
NPA IDI :
Alamat Rumah : Pulomaju Baregbeg Ciamis

Mengajukan Permohonan untuk memperoleh/memperbaharui/pindah Surat Rekomendasi Izin Praktek,

SRIP *) pada pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan : RSUD Ciamis

Alamat : Jln. Rumah Sakit No. 76 Ciamis
2. Nama sarana kesehatan : Apotek Rahayu
Alamat : Ciamis
3. Nama sarana kesehatan : Rumah Sakit Al-Arif
Alamat : Jln. R.E Martadinata No. 158 B Pulomaju Baregbeg Ciamis

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan ataupun sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang
Dokter/sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR).
2. Foto Copy Ijazah Terakhir.
3. Foto Copy SK PNS/SK PTT/SK Pensiun atau SK telah selesai menjalankan masa bakti.
4. Foto Copy KTP Kabupaten Ciamis yang masih berlaku.
5. Surat Keterangan Sehat yang dikeluarkan oleh Tim Dokter Rumah Sakit yang ditunjuk oleh
Pengurus IDI Cabang Ciamis.
6. Pas Foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar.
7. Map snelhekter plastik warna kuning sebanyak 1 (satu) buah.

Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Catatan : .......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Saksi pertama
Nama : dr. R. Achmad Haryadi, Sp.B Ciamis, 22 Agustus 2016
NPA IDI : 2005011 Pemohon
Alamat : Lembursitu Ciamis

Tanda Tangan : .......................................................

Saksi kedua
Nama : dr. Suswadi,Sp.OG
NPA IDI : ....................................................... dr. Setyo Raharjo,Sp. PD
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda Ciamis

Tanda Tangan : .......................................................

*) coret yang tidak perlu

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kepada :
Tenaga Medis selaku dokter Yth. Bapak Bupati Ciamis
Umum / Gigi / Spesialis Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis
di –
Ciamis
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : dr. Setyo Raharjo,Sp.PD
Tempat / Tanggal Lahir : Boyolali, 17 Desember 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
NIP / NRP / NRPTT :
Lulusan Pendidikan / Tahun : FK UNS / 2010
Tempat Bekerja : RSUD Ciamis
Alamat Rumah : Pulomaju Baregbeg Ciamis
Nomor STR : 3311401316086264
STR berlaku sampai dengan : 17 Desember 2021
Anggota Organisasi Profesi : Ya / Tidak *)
Nomor Rekomendasi OP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktek ke- III (tiga) di
Rumah Sakit Al-Arif Jln R.E Martadinata No 158 B Pulamaju Baregbeg Ciamis.
Sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 18 tahun 2002 tentang Penyelenggaraan Sarana
Pelayanan Kesehatan Swasta di Wilayah Kabupaten Ciamis.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy Ijazah terakhir
b. Foto Copy KTP Kabupaten Ciamis yang masih berlaku;
c. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisasi;
d. Foto Copy SK PNS / SK PTT / SK Pensiun atau SK selesai menjalankan masa bakti
e. Surat Rekomendasi dari kepala UPTD Puskesmas setempat (Tempat Praktek);
f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada
instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan pemerintag atau pada instansi / fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu.
g. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi tempat domisili tenaga medis yang menyatakan
antara lain kemampuan fisik dan mental yang didasarkan atas keterangan dokter, memiliki
kemampuan keilmuan dan keterampilan klinis dalam bidang profesi yang didasarkan atas
perolehan angka kredit dalam pendidikan kedokteran berkelanjutan atau pendidikan
kedokteran gigi berkelanjutan serta memiliki moralitas dan etika yang baik untuk
melakukan tugas sesuai dengan kode etik profesinya. Dalam hal keanggotaan organisasi
profesi bukan berdasarkan domisili, maka pemberian rekomendasi oleh organisasi profesi
disesuaikan dengan ketentuan organisasi profesi yang bersangkutan.
h. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) buah dan 2 x 3 sebanyak 2 (dua) buah;
i. Map Snelhekter plastik warna kuyning sebanyak 1 (satu) buah.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan pemberian izin diucapkan terima
kasih.

Ciamis, 13 Oktober 2016

Pemohon

dr. Setyo Raharjo,Sp.PD

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kepada :
Tenaga Medis selaku dokter Yth. Bapak Bupati Ciamis
Umum / Gigi / Spesialis Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis
di –
Ciamis
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : dr. Setyo Raharjo,Sp.PD
Tempat / Tanggal Lahir : Boyolali, 17 Desember 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
NIP / NRP / NRPTT :
Lulusan Pendidikan / Tahun : FK UNS / 2010
Tempat Bekerja : RSUD Ciamis
Alamat Rumah : Pulomaju Baregbeg Ciamis
Nomor STR : 3311401316086264
STR berlaku sampai dengan : 17 Desember 2021
Anggota Organisasi Profesi : Ya / Tidak *)
Nomor Rekomendasi OP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktek ke- 1 (Satu) di
RSUD Ciamis. Jln Rumah Sakit No 76 Ciamis/
Sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 18 tahun 2002 tentang Penyelenggaraan Sarana
Pelayanan Kesehatan Swasta di Wilayah Kabupaten Ciamis.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy Ijazah terakhir
b. Foto Copy KTP Kabupaten Ciamis yang masih berlaku;
c. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisasi;
d. Foto Copy SK PNS / SK PTT / SK Pensiun atau SK selesai menjalankan masa bakti
e. Surat Rekomendasi dari kepala UPTD Puskesmas setempat (Tempat Praktek);
f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada
instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan pemerintag atau pada instansi / fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu.
g. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi tempat domisili tenaga medis yang menyatakan
antara lain kemampuan fisik dan mental yang didasarkan atas keterangan dokter, memiliki
kemampuan keilmuan dan keterampilan klinis dalam bidang profesi yang didasarkan atas
perolehan angka kredit dalam pendidikan kedokteran berkelanjutan atau pendidikan
kedokteran gigi berkelanjutan serta memiliki moralitas dan etika yang baik untuk
melakukan tugas sesuai dengan kode etik profesinya. Dalam hal keanggotaan organisasi
profesi bukan berdasarkan domisili, maka pemberian rekomendasi oleh organisasi profesi
disesuaikan dengan ketentuan organisasi profesi yang bersangkutan.
h. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) buah dan 2 x 3 sebanyak 2 (dua) buah;
i. Map Snelhekter plastik warna kuyning sebanyak 1 (satu) buah.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan pemberian izin diucapkan terima
kasih.

Ciamis, 13 Oktober 2016

Pemohon

dr. Setyo Raharjo,Sp.PD

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Setyo Raharjo, Sp.PD

Pekerjaan : Dokter Spesialis Dalam
Alamat : Pulomaju Baregbeg Ciamis

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya bersedia melaksanakan praktik kedokteran

untuk memberikan pelayanan terhadap masyarakat sesuai dengan profesi kedokteran yang
saya miliki atas permintaan Sarana Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Al-Arif di Jalan R.E
Martadinata No. 158 B Kecamatan Baregbeg Kabupaten Ciamis.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ciamis, 22 Agustus 2016

Yang Membuat Pernyataan

materai

dr. H. Dedi Rukhwandi, Sp.A

 Ciamis, 22 Agustus 2016

Kepada :
Nomor : /RSA/XII/2011 Yth. Direktur RSUD Kabupaten Ciamis
Sifat : Penting di
Lampiran : 1 (satu) berkas Ciamis
Perihal : Rekomendasi Izin Atasan

Dipermaklumkan dengan hormat, dalam rangka memperbaharui Surat Izin Praktik

(SIP) Dokter nomor : 503/001,3/Dr/Drg/Dinkes/Cms/V/2008 yang sudah habis masa
berlakunya tgl 07 Agustus 2011(surat izin praktek terlampir).

Sehubungan dengan hal tersebut mohon bapak/ibu berkenan memberikan

Rekomendasi Izin Atasan Langsung untuk melengkapi tenaga medis di Rumah Sakit
Al-Arif atas kesediaan tenaga medis untuk melaksanakan praktek dokternya yaitu :
Nama : dr. H. Dedi Rukhwandi, Sp.A
Jabatan : Dokter Spesialis Anak
Alamat : Jl. K.H Ahmad Dahlan No. 38 Ciamis
Terlampir : Surat pernyataan bersedia melaksanakan praktek (terlampir)

Demikian atas segala perhatian dan kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.

Rumah Sakit Al-Arif

Direktur

dr. Varda Merrylia

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Ketua DPRD Kabupaten Ciamis di Ciamis
2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis di Ciamis
 Ciamis, 22 Agustus 2016

Kepada :
Nomor : /RSA/I/2012 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Kabupaten Ciamis
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Rekomendasi Ciamis

Dipermaklumkan dengan hormat, dalam rangka memperbaharui Surat Izin Praktik

(SIP) Dokter nomor : 503/010,2/Dr/Dinkes/Cms/III/2008 yang sudah habis masa
berlakunya tgl 07 Agustus 2011(surat izin praktek terlampir).

Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami Rekomendasikan sebagai tenaga
medis di Rumah Sakit Al-Arif, sesuai dengan kesediaan yang bersangkutan untuk
melaksanakan praktek dokter,yaitu :
Nama : dr. Setyo Raharjo, Sp. PD
Jabatan : Dokter Spesialis Dalam
Alamat : Pulomaju Ciamis
Terlampir : Surat pernyataan bersedia melaksanakan praktek (terlampir)

Demikian atas segala perhatian dan kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.

Rumah Sakit Al-Arif

Direktur

dr. Varda Merrylia

 Ciamis, 11 Oktober 2016

Kepada :
Nomor : /RSA/VII/2015 Yth. Kepala UPTD Puskesmas Ciamis
Sifat : Penting di
Lampiran : 1 (satu) berkas Ciamis
Perihal : Rekomendasi

Dipermaklumkan dengan hormat, untuk melengkapi Surat Izin Praktik (SIP) di Rumah
Sakit Al-Arif Kabupaten Ciamis, bersama ini kami sampaikan permohonan
Rekomendasi, sebagai tenaga medis di Rumah Sakit Al-Arif, sesuai dengan kesediaan
yang bersangkutan untuk melaksanakan praktek dokter,yaitu :
Nama : dr. Setyo Raharjo,Sp. PD
Jabatan : Dokter Spesialis Dalam
Alamat : Pulomaju Ciamis
Terlampir : Surat pernyataan bersedia melaksanakan praktek (terlampir)

Demikian atas segala perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Rumah Sakit Al-Arif

Direktur

dr. Varda Merrylia

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Ketua DPRD Kabupaten Ciamis di Ciamis
2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis di Ciamis
 SURAT REKOMENDASI
Nomor : /RSA/ /

Yang bertyandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Varda Merrylia

Jabatan : Direktur

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan kepada:

Nama : dr. Setyo Raharjo, Sp.PD

` Jabatan : Dokter Spesialis Dalam

Benar, adalah dokter Spesialis Dalam di Rumah Sakit Al Arif Ciamis.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ciamis

Pada Tanggal : Oktober 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT AL ARIF

Dr. Varda Merrylia