N° DE REGISTRO:………………………………

Datos del empleador principal

Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centrol laboral

Datos del Subcontratista inspeccionado (en caso aplique)

Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centrol laboral

PROYECTO / INSTALACION:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

AREA INSPECCIONADA: …………………………..………………………………...……………………………………………………………………………………..

RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA:…………………….………………………………………………………………………………………………………..………………. CARGO………………………………… FIRMA……………….……...………….

RESPONSABLE DE LA INSPECCION:………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………..………………. CARGO………………………………… FIRMA……………….……………………

FECHA DE INSPECCION:……………………… TIPO DE INSPECCION: PLANEADA NO PLANEADA OTRO DETALLAR:……………………..

DESCRIPCION / OBJETIVO DE LA INSPECCION:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

RESULTADO DE LA INSPECCION MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE

ITEM ACTIVIDAD OBSERVACIONES EVIDENCIA FOTOGRAFICA RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA ACCIONES RESPONSABLE PLAZO EN DÍAS
INSPECCION

10

11

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: