MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD

Marzo 2019

Factores de riesgo asociados DMG:

Obesidad

Dr. Carlos Zubiate

Servicio de Endocrino
Hospital Maria Auxiliadora
Consideraciones Importantes
• No hay un consenso universal en relación al diagnóstico. ADA, OMS y SPE
adopta IADPSG. ALAD no.
• Los estudios epidemiológicos y sobre FR para DMG tienen limitaciones.
• Diagnóstico de DMG: Glicemia en ayunas > 92 mg/dl. No gestante glicemia
en ayunas ≥ 126 mg/dl.
• Aumento de la prevalencia.
• Morbi mortalidad materno fetal depende del diagnóstico temprano y
tratamiento eficaz.
• 35-60% de las mujeres con DMG desarrollan DM 2 en el lapso de 10 años.
 Guías de diagnóstico y
tratamiento de diabetes
gestacional. ALAD 2016
Tendencia de la prevalencia de DMG
 N Año Autor Población Metodo Dx Prevalencia Recien Nacido
°
1 1975 Peñaloza 4,504 (todas las Sobrecarga con 70 g de glucosa y glicemia 1.4%(65) Macrosomía=30%,
capilar 150 mg % a las 2 hr, luego PTOG
Prevalence and risk factors of gestational
(1973-1974) Lima edades)
según O’Sullivan.
Mortalidad=2%

2 1989 Arequipa Patiño 4.1 %

diabetes mellitus:
3 1991
Lima
findings
Peñaloza
Pacora
651(entre las sem.from
26-32)
Sobrecargaaconuniversal
50 g de glucosa y glicemia
>130 mg % a la hora, luego PTOG según
3.7 % (24)
1.8 % (12)*
O’Sullivan
screening
4 1993 feasibility
Montjoy program
Nuñez
591 in Lima,
Sobrecarga Peru
con 50g  y glicemia 1 3.3% (19)
Chiclayo Montoya
https://doi.org/10.1186/s12884-018-1904-0 hora>120. PTOG: 88(basal), 140(1 hr),
Reyna 120(2 hr), 110(3 hr).
Alfaro
5 1991 Moreno 92,317 (17,540=19 PTOG con 100g de glucosa y parámetros de 0.7%(667). De estas
(1961-1991) Lima Pacora % con factores de O’Sullivan el 95.4 % (636) eran
Barreda 16%
riesgo para diabetes) DMG.
Naveda
Nuñez
6 1992¹ Pacora 950 (sin factores de Sobrecarga con 50 g de glucosa anhidra y
Nuñez riesgo, entre las sem glicemias por dos horas. Se establece un
Moreno 26 a 36) nuevo criterio: Ayunas, 85 mg/dl; 1h, 140
mg/dl y 2h, 120 mg/dl. ¹
7 1993 Sanchez 100 Sobrecarga con 50 g y glicemia a la hora 1% Macrosomía 100 %
Zubiate (< 20 años con o sin mayor de 130 y luego PTOG con parametros
factores de riesgo) de O`Sullivan.
8 2002 Zubiate 12,296 partos O’Sullivan 17 casos (0.0014) Mortalidad 6 casos
(HAMA, 2001-
2002)

* 1.8% (12) se detectaron si se usaba la cifra de 140 mg/dl luego de la sobrecarga con 50 g de
glucosa anhidra.
¹ Nuevo criterio para la PTOG en el embarazo: Criterio San Bartolome (Revista de la
Sociedad Argentina de Diabetes, Vol. 26: 40, 1992).
5
Factores de Riesgo para DMG
• SP/Obesidad
• Excesiva ganancia de peso durante el embarazo
• Dieta occidental
• Raza
• Polimorfismos genéticos
• Edad materna avanzada al embarazo
• Ambiente intrauterino
• Hx familiar y personal DM o DMG
• Otro: R a la I, SOP
Impact of ethnicity on gestational diabetes identified with the WHO and
the modified International Association of Diabetes and Pregnancy Study
Groups criteria: a population-based cohort study
European Journal of Endocrinology (2012) 166 317–32. Anne K Jenum 1 , 1 , 1 , Kjersti Mørkrid 1 , 1 , Line Sle

• A raíz del nuevo criterio para Dx de DMG impuesto por la IAPSDG,

proveniente de los datos del estudio HAPO se decidió comparar dicho
criterio vs OMS
• Ver el impacto de la etnia en la prevalencia de DMG
DMG por Etnias

European Journal of Endocrinology (2012) 166 317–32

Increasing Prevalence of Gestational Diabetes
Mellitus
A public health perspective

• ASSIAMIRA FERRARA, MD, PHD

• DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 2, JULY 2007
DMG por Etnias
DMG por grupos etareos en Latinos
 Percentage of Gestational Diabetes Mellitus Attributable to
Overweight and Obesity
Shin Y. Kim, MPH, Lucinda England, MD, MSPH, Hoyt G. Wilson, PhD, Connie Bish, PhD, MPH, Glen A. Satten, PhD, and Patricia Dietz, DrPH
June 2010, Vol 100, No. 6 | American Journal of Public Health

• Se evaluaron datos del PRAMS en aquellos estados que tenían una

respuesta mayor del 70%.
• Se utilizó la versión del 2003 (incluye datos sobre DMG separado de
los casos de DM preexistente).
• El estudio incluyó 23904 mujeres que fueron evaluadas el 2004, 2005
y 2006 en 7 estados: Florida (2004–2005), Nebraska (2005–2006),
New York (excluding New York City; 2004–2006), Ohio (2006), South
Carolina (2004–2006), Vermont (2004–2006), and Washington (2004–
2006).
Sample-Weighted Gestational Diabetes Mellitus (GDM) Prevalence, by
Demographic Characteristics: Pregnancy Risk Assessment Monitoring
System, 7 US States, 2004–2006
 Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a
systematic review of the literature with meta-analysis.
Torloni MR1, Betrán AP, Horta BL, Nakamura MU, Atallah AN, Moron AF, Valente O.

• El objetivo del estudio fue evaluar y cuantificar el riesgo de DMG de

acuerdo al IMC materno previo al embarazo
• Revisión sistemática de estudios observacionales publicados los ultimos 30
años (1977-2007).
• 4 bases de datos electrónicas fueron selleccionada,
• IMC fue la única medición utilizada para catalogar obesidad, y todos los
criterios diagnósticos de DMG se aceptaron.
• 1745 citas fueron evaluadas y 70 estudios (671 945 mujeres) ingresaron (59
cohorts and 11 case-controls).
• El riesgo de DMG está positivamnete asociado con el IMC previo al
embarazo. Esta información es muy importante cuando se le da consejería
a la mujer que planea embarazarse.

Obes Rev. 2009 Mar;10(2):194-203

 IMC y DMG
Pre-pregnancy BMI OR (95% CI)
Category
Low 0.75 (0.69-0.82)
Normal weight 1
Overweight 1.97 (1.77-2.19)
Obese 3.76 (3.31-4.28)
Moderate 3.01 (2.34–3.87)
Severe 5.55 (4.27-7.21)

• Each 1 kg/m2 increase in BMI  0.92% increase in GDM risk.

• Every increase in BMI category  4.6% increase in GDM prevalence.
Obes Rev. 2009 Mar;10(2):194-203 17
• El estudio fue diseñado para estimar la prevalencia de DMG e
identificar FR maternos en mujeres peruanas.
• Estudio transversal, 1300 mujeres embarazadas se les realizó TTOG
entre las semanas 24 a 28 de embarazo utilizando el criterio según
IADPSG
• Depresión: PHQ-9
Prevalence and risk factors of gestational diabetes mellitus:
findings from a universal screening feasibility program in Lima,
Peru
Gloria T. Larrabure-Torrealva,et al.

• 205 mujeres = 15.8% fueron diagnosticadas con DMG.

• Obesidad = 24.4% y depresión 10.6%
• Luego de ajustes para los factores de confusión:
• la obesidad en la mitad del embarazo se asoció con un aumento de 1,64
veces las probabilidades de DMG (OR: 1,64; IC 95%: 1,03–2,61).
• Los participantes con un historial familiar de diabetes tenían una probabilidad
1.5 veces mayor de desarrollar DMG (OR: 1.51, IC 95%: 1.10–2.07) en
comparación con las mujeres sin este historial familiar.
• La depresión se asoció con un aumento de 1,54 veces las probabilidades de
DMG (OR: 1,54; IC del 95%: 1,09–2,17).
Association of Gestational Weight Gain With Maternal and
Infant OutcomesA Systematic Review and Meta-analysis
Rebecca F. Goldstein, MBBS, FRACP1,2; Sally K. Abell, MBBS, FRACP1,2; Sanjeeva Ranasinha, MSc, MEpi1; et al

• ¿Cuál es la asociación entre el aumento de peso gestacional por

encima o por debajo de las pautas del Instituto de Medicina y los
resultados maternos e infantiles?
Association of Gestational Weight Gain With Maternal and Infant Outcomes: A Systematic Review and Meta-
analysis
JAMA. 2017;317(21):2207-2225. doi:10.1001/jama.2017.3635
Hallazgos
• En esta revisión sistemática y metanálisis de 1309136 embarazos, el
aumento de peso gestacional por debajo de las recomendaciones
(23% de las mujeres) se asoció con un mayor riesgo de PEG (odds
ratio [OR], 1.53) y parto prematuro ( O, 1.70) y menor riesgo de GEG
(OR, 0.59) y macrosomía (OR, 0.60).
• El aumento de peso gestacional por encima de las recomendaciones
(47%) se asoció con un menor riesgo de PEG (OR, 0,66) y parto
prematuro (OR, 0,77) y un mayor riesgo de GEG (OR, 1,85),
macrosomía (OR) 1.95), y parto por cesárea (OR, 1.30).
Whereas several biomarkers [i.e., total adiponectin [13], sex hormone-binding globulin (SHBG) [14], total high-density
lipoprotein (HDL) [15, 16], low-density lipoprotein (LDL) peak diameter [15], and gamma-glutamyltransferase (GGT)
previous studies have not examined the ability of multiple preconception biomarkers considered together, beyond
established risk factors, to improve prediction of GDM.
The objective of this study was to create a composite preconception biomarker risk score using biomarkers
1984 a 1996 chequeo multifasico de salud (visita más muestra de sangre) = 27 mil mujeres.
Partos hasta dic 2010
Resultados y Conclusiones
• High-risk levels of sex hormone-binding globulin (SHBG; ,44.2 nM), glucosa
mayor 90 mg/dL, total adiponectin 7.2mg/mL, and HOMA mayor de 3.9,
were independently associated with 2.34 [95% confidence interval (CI):
1.50, 3.63], 2.03 (95% CI: 1.29, 3.19), 1.83(95%CI:1.16,2.90), and
1.67(95%CI:1.07,2.62) times the odds of GDM and included in the
biomarker risk score. For each unit increase in the biomarker risk score,
odds of GDM were 1.94 times greater (95% CI: 1.59, 2.36). A biomarker risk
score including only SHBG and glucose was sufficient to improve prediction
beyond established risk factors (age, race/ethnicity, bodymassindex, family
history of diabetes, previous GDM; area under the curve = 0.73 vs 0.67, P =
0.002).
• The improved, predictive ability of the biomarker risk score beyond
established risk factors suggests clinical use of the biomarker risk score in
identifying women at risk for GDM before conception for targeted
prevention strategies.
Adverse outcomes

Madre RN
• Riesgo incrementado de: • Riesgo incrementado de:
• Preeclampsia • Macrosomia fetal
• Cesárea • Hipoglicemia
• DMG en futuros • Distocia de hombros
embarazos • Muerte fetal
• DM2 postpartum • Obesidad
• FR de enfermedad CV • DM2
postpartum

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Recomendaciones Generales
• Recomendar una dieta saludable y variada: verduras y frutas
• Actividad física regular: caminar, nadar
• Control del peso adecuado
• Evitar alimentos que generen resistencia la insulina (azucares simples,
grasa saturada)
Fernando Botero “Picnic” 1997
DMG en HAMA (2003)

• 17 casos de 12,300 partos IMC N

Bajo P 1
• 5 (30%) menores de 30 a.
PN 6
• 7 (41%) primigestas.
SP 6
O 3
Desc 1

• RN 5 (30%) pretermino.
• 10 (60%) cesareas.
• 4 (24%) obitos, 2 (12%)
• 8 (47%) preeclampsia.
fallecieron por SDR.
• Talla corta 6 (35%).
• 5 (30%) alterac. peso.

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