YAYASAN PENDIDIKAN BERITA BAWEAN

SMP BERITA BAWEAN DOT COM

STATUS : TERAKREDITASI A [UNGGUL]
NSM : 085234784559 NUS : 785 NPSN : 8090687

Alamat : Pertgaan Timur SMA Negeri Sangkapura Bawean Gresik 61181 email :beritabawean@gmail.com

Nomor Pendaftaran :
DIISI OLEH PANITIA PPDB
Tanggal Penulisan Formulir : / /

PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2018/2019

FORMULIR PENDAFTARAN (WAJIB DIISI LENGKAP)

1 Nama Lengkap Siswa :

Nama Panggilan :

2 NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :

3 Jenis Kelamin *) : 1. Laki-laki 2. Perempuan

4 Tempat, Tanggal Lahir : / /

Anak ke : Jumlah Saudara :

5 Alamat : RT : RW :
Kode
Kelurahan/ Desa :
Pos :
Kecamatan & Kabupaten :

6 No Telpon Rumah : - HP :

7 Orang Tua : Nama Ibu Kandung :

Nama Ayah
:
Kandung :
a. Nama Orang Tua/ Wali :

Pekerjaan Wali *) : 1. Guru 2. Wiraswasta 3. Wirausaha 4. Pedagang 5. Petani

6. Buruh Tani 7. Karyawan Pabrik 8. Lainnya ……………………………

Pendidikan Wali *) : 1. SR 2. SD 3. MI 4. MTS 5. SMP 6. MA 7. SMA 8. D2/D3 9. S1 10. S2 11. Lainya ……

Alamat Wali :

b. Status Anak *) : 1. Anak Kandung 2. Anak Tidak Kandung

8 Hobi : 1. Olahraga 2. Membaca 3. Menulis 4. Kesenian 5. Travelling 6. Shoping 7. Lainnya

9 Cinta - Cita : 1. Guru 2. PNS 3. Pelaut 4. Dokter 5. TNI/Polri 6. Wirausaha 7. Seniman 7. Lainnya

10 Asal Sekolah *) : 1. SD 2. MI 3. Paket A

Nama Sekolah :

Nomor Seri IJAZAH : SD SD DN-05 DI

Nomor Seri SKHUN : SD DN-05 DI SD DN-05 DI

Nomor Peserta UN : - - -

11 Pendidikan Non Formal *) : 1. Kursus bahasa Inggris 2. Kursus bahasa Arab 3. Madrasah Diniyah 4. Lainnya ………..

Gresik, ….. ………..... 2019

 Nama Wali/ Orang Tua Pendaftar

Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan

*) Isilah dengan meletakkan angka sesuai dengan pilihan yang disediakan

 YAYASAN PONDOK PESANTREN HASAN JUFRI
MADRASAH ALIYAH HASAN JUFRI
STATUS : TERAKREDITASI A [UNGGUL]
NSM : 131235250041 NUS : 526 NPSN : 20500930
Program Studi : Intensif Class Program - Matematika & Ilmu Alam - Ilmu Ilmu Sosial - Ilmu Ilmu Keislaman
Alamat : Jl. Raya Kebunagung Lebak Sangkapura Gresik 61181 Email: mashasanjufri@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
1. Nama Lengkap Siswa :

Nama Panggilan :

2. Tempat, Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin *) : 1. Laki-laki 2. Perempuan

4. Alamat :

Anak ke Jumlah Saudara :

5. Status Keluarga *) 1. Anak Kandung 2. Bukan Anak Kandung

6. Orang Tua / Wali

a. Nama :

b. Alamat :

c. Pekerjaan :

d. Penghasilan/bulan : 1. < Rp. 1jt 2. Rp. 1jt s/d Rp. 5jt 3. > Rp. 5jt

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya:
1. Akan belajar dengan disiplin, tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan madrasah
3. Sanggup menta'ati segala peraturan & tata tertib madrasah
4. Menta'ati dan menghormati seluruh dewan pendidik dan tetaga kependidikan
5. Menghormati antar sesama siswa & tidak bermusuhan
6. Apabila saya melanggar ketentuan sekolah, maka saya sanggup menerima sanksi yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya setujui dan tanda tangani dengan penuh tanggung jawab serta diketahui
dan disetujui oleh orang tua / wali

Mengetahui/menyetujui Bawean, ……………..………………. 2015

Orang Tua/Wali Pendaftar
 Nama lengkap dan tanda tangan Nama lengkap dan tanda tangan

* Diisi dengan meletakkan angka yang sesuai dengan pilihan

mu Keislaman
om
 YAYASAN PONDOK PESANTREN HASAN JUFRI
MADRASAH ALIYAH HASAN JUFRI
STATUS : TERAKREDITASI A [UNGGUL]
NSM : 131235250041 NUS : 526 NPSN : 20500930
Program Studi : Intensif Class Program - Matematika & Ilmu Alam - Ilmu Ilmu Sosial - Ilmu Ilmu Keislaman
Alamat : Jl. Raya Kebunagung Lebak Sangkapura Gresik 61181 Email: mashasanjufri@gmail.com

Nomor Pendaftaran :
DIISI OLEH PANITIA PPDB
Tanggal Penulisan Formulir : / /

PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2015/2016

FORMULIR DAFTAR ULANG

1. Kelas : 1. X 2. XI 3. XII Program Studi : 1. MIA 2. IIS 3. IIK

2. Nama Lengkap Siswa :

Nama Panggilan :

3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : No. Induk :

4. Jenis Kelamin *) : 1. Laki-laki 2. Perempuan

5. Tempat, Tanggal Lahir : / /

Anak ke : Jumlah Saudara :

6. Alamat : RT : RW :
Kode
Kelurahan/ Desa :
Pos :
Kecamatan & Kabupaten :

7. No Telpon Rumah : - HP :

8. Orang Tua : Nama Ibu Kandung :

Nama Ayah
:
Kandung :
a. Nama Orang Tua/ Wali :

Pekerjaan Wali *) : 1. Guru 2. Wiraswasta 3. Wirausaha 4. Pedagang 5. Petani

6. Buruh Tani 7. Karyawan Pabrik 8. Lainnya ……………………………

Pendidikan Wali *) : 1. SR 2. SD 3. MI 4. MTS 5. SMP 6. MA 7. SMA 8. D2/D3 9. S1 10. S2 11. Lainya ……

Alamat Wali :

b. Status Anak *) : 1. Anak Kandung 2. Anak Tidak Kandung

Jumlah Saudara : Jumlah Saudara Yang Masih Sekolah Di MA-MTs. Hasan Jufri :

9. Hobi : 1. Olahraga 2. Membaca 3. Menulis 4. Kesenian 5. Travelling 6. Shoping 7. Lainnya

10. Cinta - Cita : 1. Guru 2. PNS 3. Pelaut 4. Dokter 5. TNI/Polri 6. Wirausaha 7. Seniman 7. Lainnya

11. Asal Sekolah *) : 1. MTs 2. SMP 3. Paket B

Nama Sekolah :

Nomor Seri IJAZAH : MTs SMP DN-05 DI

Nomor Seri SKHUN : MTs DN-05 DI SMP DN-05 DI

Nomor Peserta UN : - - -
12. Pendidikan Non Formal *) : 1. Kursus bahasa Inggris 2. Kursus bahasa Arab 3. Madrasah Diniyah 4. Lainnya ………..

Bawean, ….. ………..... 2015

Nama Wali/ Orang Tua Pendaftar

Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan

*) Isilah dengan meletakkan angka sesuai dengan pilihan yang disediakan