STATUS OBSTETRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

I. IDENTITAS
Nama : …………………………………
Umur : …………………………………
Alamat : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Agama : …………………………………
Bangsa : …………………………………

II. ANAMNESA ( tanggal ……………… ) :

- Keluhan utama : ............................................................................................................................
terlambat haid …………….. bulan
← RPP (Riwayat Perjalanan Penyakit)
 - Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat penyakit keluarga :

- Riwayat Psiko-sosial :

- Riwayat alergi :

- Anamnesa Umum :
- Haid : teratur/tidak
sebulan …………….. kali,
selama ……………… hari,
nyeri + / - sebelum / selama / sesudah haid, darah yang keluar banyak / sedikit,
encer / gumpal.
- Menarche : ………………….. tahun.
- Haid terakhir tanggal ………………...
- Fluor albus : + / -
berapa lama ?
kapan ?
bau ?
warna ?
banyaknya ?

III.ANAMNESA OBSTETRIK :
- G …. P ……… ( a-p-i-a-h )
- Goyang anak terasa pada bulan ke ………….
- Bersuami : ……… kali ;………. Tahun.

No. Suami ke Tempat bersalin Th Kehamilan Jenis Persalinan

1.
2.
3.
4.
5.

- Kelainan lain :
- nafsu makan : …………….
 - berat badan : …………….
- berak : …………….
- kencing : …………….
- batuk-batuk : …………….
- sesak : …………….
- berdebar-debar : …………….
- pusing : …………….
- mata kabur : …………….
- epigastric pain : …………….
- Anamnesa Keluarga :
- tumor : …………….
- gemelli : …………….
- operasi : …………….

STATUS PRAESENS
- Keadaan umum :
- kesadaran : …………….
- anemis : …………….
- ikterik : …………….
- cyanosis : …………….
- dyspnoe : …………….
- gizi : …………….
- tensi : …………….
- nadi : ……………./menit.
- suhu : ……………...◦C.
- pernafasan : ………………/menit.
- Kepala :
- bentuk : ………………
- tumor : ………………
- rambut : ………………
- mata : - conjunctive : anemis ?
- sclera : ikterik ?
- pupil : bulat ? isokor ?
- telinga dan hidung : tidak kelainan ?
- mulut : - gigi sakit ?
- lidah tumor ?
- beslag ?
- hipersalivasi ?

- Leher :
- struma ?
 - bendungan vena ?
- Thorax :
- jantung : …………….
- paru-paru : …………….
- payudara : …………….
- Abdomen :
- hepar : …………….
- lien : …………….
- Genetalia externa : …………….
- Extremitas :
- oedema : …………….
- reflex fisiologis : …………….
- reflex patologis : …………….
- kelainan orthopedic :……………..

IV. STATUS OBSTETRI ( Tgl. ………. ) :

- Muka :
* chloasma gravidarum : ……………
* exophthalmus : ……………
- Leher :
* struma : ……………
- Thorax :
* mamma : - membesar ?
- lembek / tegang ?
- hyperpigmentasi linea alba ?
- colostrum ?
- Abdomen :
* Inspeksi : - perut membesar ke depan ?
- striae gravidarum alba ?
- striae gravidarum lividae ?
- hyperpigmentasi linea alba ?
- nampakkah gerakan anak ?

Palpasi :
- Leopold I :
- Leopold II :

- Leopold III

- Leopold IV :

Auskultasi :
- cortonen (+) II – I2 – II,
- teratur / tak teratur / tak terdengar.
- Genetalia externa :
* fluor : ………………….
* flucus : …………………
- Perincum :
* cicatrix : …………., sepanjang ……….. cm
- Anus
* haemorrhoid externa : ……………………

V. PEMERIKSAAN LABORATURIUM :
- darah : Hb : ………………
- urine : albumin : ………………
reduksi : ………………
VI. U S U L :
- doorlichting
- WR – Kahn / VDRL.

Catatan : pada penderita multipara, ukuran panggul luar tidak diukur

Bila partus yang lalu aterm, hidup dan spontan.

VII. KESIMPULAN :
VIII. DIAGNOSA :

IX. PROGNOSA :

X. TERAPI :
 STATUS GINEKOLOGI
FK. UWK SURABAYA

Nama : ………………… Nama suami …………………. Dikirim oleh : ………………………

Umur : …………………………………………………….. Visum Repertum : ………………………
Suku Bangsa: …………………………………………………….. Operasi No. : …………Tgl. ……....
Agama : …………………………………………………….. Path Anat/Lab : …………No………...
Alamat : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
No. telp : ……………………………………………………..

* Anamnese ( oleh Dokter Muda ) ………………………………………………)

1. Apa yang dikeluhkan : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
2. Bersuami : ………………………………… Berapa lama : ……………… Berapa kali ………………
3. Haid (Menstruasi) : …………………………………………………………………………………………….
……………………………….tanggal hari pertama haid terakhir : …………………………………………
Ciklus ( berapa kali ) ……………………………. ( Menarche ) : ……………… Lamanya haid : ……….
Banyak / sedikit Encer / gumpal
Merasa sakit sebelum / selama / sesudah haid warna : ……………………… berbau : ………………..
4. Fluor : …………………….. Berapa lama : ………. Warna : ……….. Banyak/sedikit/berbau : …………
5. Anak ………………………. Hidup : ………………. Mati : ………….. Yang paling kecil : ……………….
Pratus yl. ( SE/EF/EV/SU )
Abortus : …………………………………………………………………………………………………………
6. Penyakit – penyakit yang telah lama diderita : ……………………………………………………………..
7. Anamnesa keluarga ( tumor dsb ) : ………………………………………………………………………….

* Status Generalis : ……………………………………………………………………………………………….

Keadaan Umum : ……………………………………………………………………………………………….
Nadi : ………………. Temp : ……………... Napas : ……………… H.B : ………….. T.D ………………

* Status Localis
- Abdomen : ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
- Genitalia Eksterna : ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
- Periksa dalam ( VT ) :

* Kesimpulan :
* Diagnosa / Diagnosa banding :

* Usul pemeriksaan lain :

* Perencana Terapi :