LAPbjvihvhivhvuvuhvu

vhvhvuhvuvuyvu dan Disfungsi Otak

Penguji:
dr. Rahmatsjah Said, Sp.KJ

Disusun oleh :
Deslia Chaerani 030.09.065

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RS. DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
PERIODE 1 DESEMBER 2014 – 3 JANUARI 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
STATUS PSIKIATRI
0
 Nomor Rekam Medis : 06.09.10
Nama Pasien : Nn.M
Nama dokter yang merawat : dr. Prasetyawan, Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 13 Desember 2014
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Ny.Susanti (Adik kandung)

I. IDENTITAS
Nama : Nn.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 37 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 17 Juli 1977
Agama : Islam
Suku bangsa /warga Negara : Betawi/ Indonesia
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kampung Pasar Rebo RT 02-RW 01 Desa Curug
Sawangan Kelurahan Depok Kecamatan Bojongsari,
Kota Depok – Jawa Barat
Tanggal Masuk RS.MM : IGD 13 Desember 2014
Ruang Kresni 13 Desember 2014
Ruang Arimbi 18 Desember 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dilakukan di Ruang Arimbi RSMM Bogor pada:
 24 Desember 2014 pukul 09.00 WIB
 25 Desember 2014 pukul 08.30 WIB
 27 Desember 2014 pukul 09.00 WIB
Alloanamnesis dilakukan di rumah pasien dengan Ny.Susanti (Adik kandung pasien) &
Ny.Munah (Ibu kandung pasien) pada tanggal 26 Desember 2014 pukul 09.00 WIB.

A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk seperti merusak alat-alat rumah tangga sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Pasien sering marah – marah, mengamuk, membanting alat – alat rumah
tangga, bicara sendiri, mudah tersinggung dan sulit tidur, tidak napsu makan,
mengganggu lingkungan, lari-lari keluar rumah.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1
 Pasien dibawa oleh keluarga karena sering mengamuk sejak 3 hari SMRS.
Selain itu, pasien juga dikatakan sering marah – marah tanpa sebab dan membanting
alat – alat rumah tangga, bicara sendiri, mudah tersinggung dan sulit tidur. Tidak mau
makan serta mengganggu lingkungan seperti teriak-teriak memarahi tetangga tanpa
sebab. Pasien dirawat di RSMM untuk yang ketiga kalinya.
Menurut ibu kandung pasien, pasien mulai mengalami perubahan sejak kecil
sekitar SD. Saat pasien kelas 5 SD pernah mengalami jatuh di kamar mandi sekolah
hingga pingsan. Sejak itu pasien sering sakit kepala dan kejang-kejang seperti sakit
‘ayan’. Pada tahun 2005, pasien terjatuh ke dalam sumur sedalam 15 meter dan
pingsan. Menurut keluarga pasien yang melihat kejadiannya, sakit ‘ayan’ pasien
kambuh saat menimba air, kemudian terjatuh ke dalam sumur. Sejak kejadian itu,
pasien semakin sering nyeri kepala yang disertai kejang. Perilaku pasien dirasakan
oleh keluarga berubah, seperti orang yang ‘planga-plongo’ tetapi masih bisa
berkomunikasi dengan baik. Keluarga hanya membawa ke pengobatan alternative,
diurut dan diberikan air doa. Pasien biasanya sering sulit tidur dan sering marah-marah
tanpa sebab, namun akan normal kembali.
Pada akhir tahun 2005, karena pasien sering kambuh kejang dan
mengamuknya. Pasien dua kali dibawa berobat ke Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo Jakarta untuk CT-Scan dan 1 kali direhabilitasi medik. Dikatakan
oleh dokter bahwa pasien mengalami saraf terjepit di bagian tulang leher dan epilepsi.
Pasien disarankan untuk rutin berobat untuk terapi nyeri kepalanya dan untuk
kejangnya, tetapi keluarga berhenti berobat karena kekurangan biaya. Apabila pasien
nyeri kepala, pasien hanya dibawa ke pengobatan alternatif untuk diurut.
Keluarga mengatakan, bahwa sehari-hari pasien bersikap seperti orang normal
dan rajin. Membantu ibunya membereskan rumah, menyapu, mengepel lantai, belanja
ke pasar, memasak di rumah maupun membantu memasak jika tetangga ada hajatan,
ikut pengajian di kampung, main ke tetangga, bisa pergi sendiri naik angkot main ke
rumah kakaknya di Mampang Depok. Pasien memiliki kepribadian yang terbuka dan
ramah namun terkadang tertutup bila ada masalah. Menurut keluarga, pasien
terkadang bercerita ingin menikah seperti kakak dan adiknya, memiliki suami dan
anak.
Dari tahun 2005 sampai awal 2014, perjalanan penyakit pasien hilang timbul
namun tidak separah di tahun 2014. Nyeri kepala, kejang, mengamuk masih sering
muncul. Biasanya pasien berhenti mengamuk setelah 3-4 hari setelah kejang dan tidak
sampai mengganggu lingkungan.

2
 Pada tahun 2014, dalam 1 bulan pasien bisa mengalami kejang, sekitar 1-3 kali.
Pasien pernah dirawat di RS Dr.H.Marzoeki Mahdi pada bulan Februari 2014 dan Juli
2014 karena keluhan yang sama, yaitu sering mengamuk setelah kejangnya timbul.
Rutin kontrol ke poli psikiatri dan rajin minum obat.
Menurut ibu dan adik pasien, sekitar 3 hari SMRS pasien mengeluh nyeri kepala
saat sedang menjemur pakaian di halaman rumah kemudian terjatuh dan tidak
sadarkan diri lalu kejang-kejang sekitar 4-5 menit. Kedua lengan menekuk kaku dan
kaki lurus kaku, mata mendelik ke atas, mulut terkunci rapat. Saat kejang selesai,
pasien tertidur sekitar 30 menit. Saat bangun tidur, pasien mulai berubah. Pasien
marah-marah tanpa sebab dan bicara sendiri dengan nada tinggi, isi pembicaraannya
seperti memarahi apapun yang dilakukan oleh anggota keluarganya. Membanting alat-
alat rumah tangga seperti gelas dan piring saat disuruh makan atau minum, mudah
tersinggung bila diajak bicara, saat malam sulit tidur dan hanya mondar-mandir sambil
bicara sendiri seperti memarahi orang lain, lari-lari keluar rumah. Sudah diberikan obat
tidur dari poli psikiatri RSMM namun tidak bisa tidur juga. Pasien baru bisa tertidur
saat subuh.
Selama wawancara, pasien menanyakan kapan bisa dipulangkan. Karena
pasien sudah merasa membaik dan nyeri kepalanya sudah hilang. Pasien mengatakan
sering sulit tidur karena nyeri kepala terutama di bagian tengkuk, walaupun sudah
minum obat tidur dari rumah sakit. Saat sulit tidur, pasien hanya diam sambil memijat
bagian kepala yang sakit. Pasien mengaku memiliki sakit ‘ayan’ sejak kecil, yang
biasanya kambuh apabila nyeri kepalanya sangat hebat. Pasien juga mengatakan pernah
berobat ke RSCM karena saraf di tengkuknya terjepit dan tidak diobati lagi. Pasien
tidak menyadari bila sering mengamuk, hanya diceritakan oleh keluarganya. Pasien
menyangkal adanya mendengar suara – suara yang membisikinya maupun yang
menyuruhnya. Dan juga menyangkal melihat sesuatu yang hanya bisa dilihat olehnya.
Riwayat keluyuran keluar rumah juga disangkal. Pasien mengatakan sebenarnya
mengetahui dirinya sering kejang, namun tidak menyadari jika dirinya sering
mengamuk sehingga dirawat di RS.
Pasien mengatakan saat masih dirawat di ruang Kresni, pasien merasa dirinya
tidak senyaman di ruangan Arimbi. Saat masih dirawat di ruang Kresni, pasien
mengingat kedua tangannya ada luka suntikan dari perawat yang diberikan karena
pasien tidak tenang, namun pasien mengatakan tidak menyadari jika dirinya tidak
tenang selama disana.

3
 C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pasien pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Menurut
keluarga, gejala timbul sejak kelas 5 SD dan semakin parah sejak tahun 2005.
Pernah dirawat di RSMM pada bulan Ferbuari 2014 selama ± 2 minggu dan
Juli 2014 selama ± 3 minggu dengan alasan yang sama yaitu sering mengamuk
setelah kejang. Setelah pulang pasien menjalani hari-hari seperti biasa, rutin
kontrol ke poli jiwa RSMM dan teratur minum obat. Obat yang diberikan yaitu
Haloperidol tablet 1,5mg 3 kali sehari, Clozapin tablet 100mg 1 kali sehari
(dibagi 4 bagian), Trihexyphenidil tablet 3 kali sehari, Kutoin tablet 100mg 2
kali sehari.

Grafik Perjalanan Penyakit

Februari Juli Desember

2005 2005-2014 2014 2014 2014

2. Riwayat Medis Lainnya

Riwayat epilepsi sejak kelas 5 SD (± 10 tahun) tidak terkontrol dan baru
mendapatkan obat Kutoin tablet (100mg 2 kali sehari) pada bulan Juli 2014. Di tahun
2014 pasien kejang 1-3 kali dalam 1 bulan, terakhir kejang 3 hari SMRS. Setiap
kejang timbul tidak sadarkan diri lalu kejang-kejang sekitar 4-5 menit. Kedua lengan
menekuk kaku dan kaki lurus kaku, mata mendelik ke atas. Saat kejang selesai,
pasien tertidur. Riwayat terjatuh ke dalam sumur air sedalam 15 meter pada tahun
2005 sehingga pasien dua kali dibawa berobat ke Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
Jakarta untuk CT-Scan dan 1 kali direhabilitasi medik. Dikatakan oleh dokter bahwa
pasien mengalami saraf terjepit di bagian tulang leher dan epilepsi. Pasien berhenti
berobat karena kekurangan biaya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien tidak pernah menggunakan zat psikoaktif dan alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

4
 Pasien anak ke 4 dari 9 bersaudara. Riwayat selama kehamilan yang
menyebabkannya dirawat ataupun operasi tidak adai. Keterangan mengenai
pasien lahir cukup bulan, baik lahir spontan.

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sehat sesuai dengan usianya seperti anak
lainnya. Riwayat lama pemberian ASI sampai usia sekitar 1 tahun 6 bulan. Pasien
dirawat oleh ibunya sendiri.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Usia saat pertama kali masuk sekolah sekitar 6 tahun. Sejak kecil,
pasien merupakan anak ceria, memiliki banyak teman. Saat kelas 5 SD (± 10
tahun) pasien terjatuh di kamar mandi dan sempat tidak sadarkan diri. Mulai
timbul gejala sering kejang.

4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

a. Hubungan Sosial
Pasien termasuk anak yang ramah dan terbuka, pasien anak yang
menurut terhadap orang tua. Pasien tidak pernah memiliki masalah dengan
keluarganya, teman ataupun tetangganya. Pasien tidak mempunyai sahabat
dekat atau genk, pasien hanya mempunyai beberapa teman biasa saja.

b. Riwayat Sekolah
Pasien berhenti sekolah sampai kelas 5 SD karena sering kejang dan
kekurangan biaya.

c. Perkembangan Kognitif dan Motorik

Pasien mampu untuk menulis dan membaca. Tidak ada keluhan dan
hambatan dalam mengikuti proses belajar. Tidak ada gangguan dalam
perkembangan.

d. Problem emosi atau fisik khusus remaja

Sejak kecil, pasien merupakan pribadi yang terbuka, terkadang
tertutup untuk masalah tertentu. Pasien dikenal sebagai orang yang ceria,
mudah bergaul dan rajin. Pasien memiliki banyak teman. Pasien tidak pernah
terlibat dalam perkelahian ataupun tindakan kriminal.

5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan

5
 Pasien tidak pernah bekerja dengan alasan sakit ‘ayan’. Hanya di
rumah membantu pekerjaan di rumah. Terkadang membantu masak jika ada
tetangga yang mengadakan hajatan.
b. Riwayat psikoseksual dan pernikahan
Pasien belum pernah menikah. Tidak pernah memiliki teman dekat
seperti pacar. Pasien masih sering menginginkan menikah.
c. Riwayat Pendidikan Militer
Pasien tidak memiliki riwayat pendidikan militer.

d. Riwayat Pendidikan
Pasien berhenti sekolah sampai kelas 5 SD karena sering kejang dan
kekurangan biaya.
e. Latar Belakang Agama
Pasien merupakan pemeluk agama Islam. Tidak termasuk taat dalam
beribadah. Keluarga pasien seperti orangtua, kakak dan adik kandung juga
menganut seperti ini.
f. Aktivitas Sosial
Pasien memiliki hubungan sosial yang baik dengan tetangga dan
teman-temannya, namun pasien tidak memiliki sahabat dekat.
g. Keadaan Aktivitas Saat di Rumah dan Lingkungan Sekitar
Pasien tidak memiliki masalah dengan keluarga dan tetangganya.
Sehari-hari pasien bersikap seperti orang normal dan rajin. Membantu ibunya
membereskan rumah, menyapu, mengepel lantai, belanja ke pasar, memasak
di rumah maupun membantu memasak jika tetangga ada hajatan, ikut
pengajian di kampung, main ke tetangga, bisa pergi sendiri naik angkot main
ke rumah kakaknya di Mampang Depok.
h. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak mempunyai riwayat pelanggaran hukum
i. Riwayat Seksual
Pasien tidak mempunyai riwayat hubungan seksual dan pelecehan
seksual.

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 4 dari 9 bersaudara. Tidak ada keluarga yang
memiliki gejala serupa seperti pasien. Semua kakak dan adik pasien sudah menikah
dan memiliki anak.

6
Genogram

Keterangan :
: Pria : Wanita

/ : Meninggal dunia : Pasien

: 1 rumah : Bercerai

F. Riwayat Sosial Ekonomi.

Pasien tinggal di rumah milik orang tuanya.. Status perekonomian keluarga
adalah cukup. Biaya kehidupan di tanggung oleh kakak dan adik pasien. Pasien
tinggal satu rumah bersama ibu, adik bungsu serta suaminya, dan satu keponakan.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

1. Impian
Pasien ingin kembali membantu ibunya di rumah dan ingin menikah.
2. Fantasi
Pasien tidak memiliki fantasi.
3. Sistem nilai
Pasien menganggap dirinya sakit karena nyeri kepala akibat jatuh ke sumur dan
sering kejang. Pasien menganggap dirinya dibawa kesini karena keluarga
mengatakan pasien sering mengamuk tanpa ia sadari.
4. Dorongan kehendak
Ingin pulang ke rumah dan berkumpul dengan keluarga.
5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau
senang
► Hal yang membuat jengkel atau frustasi :
Bila sakit kepalanya kambuh
► Hal yang membuatnya bahagia atau senang :
Berkumpul bersama keluarga besar dan memasak

II. STATUS MENTAL

7
 Dilakukan pada tanggal 25 Desember 2014 pukul 09.00 WIB di Ruang Arimbi
RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan berusia 37 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai
dengan usianya. Penampilan rapi, rambut berwarna hitam, riasan sewajarnya,
kebersihan cukup, rapi.
2. Kesadaran
- Neurologis/biologis : compos mentis
- Psikologis : berubah
- Sosial : baik
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Sebelum wawancara: pasien sedang berbicara dengan para mahasiswa keperawatan
di teras ruangan.
Selama wawancara: pasien duduk tenang, tidak terlihat kaku, tampak nyaman,
kontak mata dengan pemeriksa adekuat, namun agak sulit konsentrasi.
Setelah wawancara: pasien kembali ke kamar dengan tenang
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume suara sedang,
artikulasi yang jelas dan spontan, relevan.
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

A. Alam Perasaan
1. Afek : Sesuai
2. Mood : Euthym
3. Ekspresi afektif :
Kestabilan : Stabil
Kesungguhan : Echt
Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat diraba-rasakan
5. Pengendalian : Cukup

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Taraf Pendidikan : SD (sesuai dengan taraf pendidikan)
Pengetahuan Umum : Baik (pasien dapat menyebutkan presiden Indonesia
sekarang)
Kecerdasan : Kurang (pasien tidak mampu menjawab soal hitungan
yang ditanyakan oleh pemeriksa)
8
 2. Daya Konsentrasi : Terganggu (pasien tidak dapat menjawab pertanyaan
“7 serial test” dengan benar)
3. Orientasi
Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat mengidentifikasi hari, tanggal,
bulan dan tahun)
Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dimana ia berada sekarang)
Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter)
4. Daya Ingat
Daya Ingat Jangka Panjang: Terganggu (pasien tidak ingat usia maupun tahun saat
terjatuh ke dalam sumur air)
Daya Ingat Jangka Pendek: Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa dan lauk makan
apa saja)
Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengingat nama pemeriksa
setelah beberapa menit)
5. Kemampuan Visuospatial : Baik (Pasien dapat menirukan gambar yang dibuat
pemeriksa)
6. Kemampuan menulis : Baik (Pasien mau menulis)
7. Pikiran Abstrak : Baik (pasien dapat mengetahui persamaan “apel
dengan bola tennis”)
8. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara teratur)

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi:
 Audio disangkal oleh pasien.
 Visual disangkal oleh pasien.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas : Cukup
Kontinuitas Pikiran : Asosiasi longgar
Hendaya Berbahasa : Tidak ada.
Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.
2. Isi Pikir
Preokupasi : Ada. Pasien terus mengatakan sakit kepalanya sudah sembuh, pernah
jatuh dan sering kejang.
Waham : Tidak ada.

9
 F. Pengendalian Impuls: Baik

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik (ketika diberi pertanyaan apakah perbuatan yang ia lakukan selama ini
seperti menghancurkan barang-barang di rumah adalah perbuatan baik atau
tidak, pasien menjawab tidak baik)
2. Uji daya nilai
Baik (pasien jika melihat anak kecil terjatuh di jalan pasien akan menolongnya)
3. Penilaian realita
Baik (karena tidak ada halusinasi dan waham)

H. Tilikan : Derajat 4

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

III. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 Desember 2014 pukul 09.00 WIB di
Ruang Arimbi RSMM Bogor

A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 18x/menit
Frekuensi nadi : 83x/menit
Suhu : dalam batas normal
Status gizi : Kesan gizi lebih
TB 147 cm, BB = 52.5 kg; IMT = 24.3 kg/m2
Kulit : Putih
Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah tercabut
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, sekret (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas
vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan
pembesaran hepar dan lien.
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)
10
 B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Kesan parase nervus kranialis : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),
hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan
dan koordinasi
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)

III. Pemeriksaan Laboratorium

HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN
Hb 10.8 13 – 18
Leukosit 8.980 4000 – 10000 N
Trombosit 251.000 150000 – 400000 N
Hematokrit 32 40 – 54
SGOT 26 < 42 N

SGPT 17 < 47 N
Ureum 16.5 10 – 50 N
Kreatinin 0.72 0.7 – 1.74 N
GDS 118 < 140 N

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang perempuan, Nn.M berusia 37 tahun dibawa oleh keluarganya
dengan keluhan mengamuk sejak 3 hari SMRS. Pasien dirawat di RSMM untuk ketiga
kalinya. Pasien sering marah-marah tanpa sebab, membanting alat-alat rumah tangga
seperti piring dan gelas , tidak mau makan, bicara sendiri dengan isi marah-marah
dengan nada tinggi, mudah tersinggung bila diajak bicara, sulit tidur dan hanya mondar-
mandir, lari-lari keluar rumah dan berteriak-teriak memarahi tetangga tanpa sebab.

11
 Saat pasien kelas 5 SD pernah jatuh di kamar mandi sekolah, tidak sadarkan diri
dan mulai sering sakit kepala dan kejang-kejang seperti sakit ‘ayan’, tidak pernah dibawa
berobat ke dokter. Pada tahun 2005, pasien terjatuh ke dalam sumur air sedalam 15 meter
dan pingsan , menurut keluarga yang melihat kejadian dikarenakan sakit ‘ayan’ pasien
kambuh saat menimba air sehingga terjatuh. Sejak kejadian itu, pasien semakin sering
sakit kepala, kejang-kejang dan setelah kejang pasien mulai mengamuk, dan perilaku
pasien dirasakan berubah seperti ‘planga-plongo’ tetapi masih bisa berkomunikasi
dengan baik. Keluarga mengatakan sehari-hari pasien bersikap seperti orang normal dan
rajin. Mandiri dan hidup bersosialisasi. Pada akhir tahun 2005, pasien dua kali berobat
ke RS Cipto Mangukusumo Jakarta untuk di CT-scan dan satu kali rehabilitasi medik,
dokter mengatakan pasien mengalami saraf terjepit di bagian tulang leher dan epilepsi.
Namun pasien berhenti berobat dan memilih berobat ke alternatif untuk diurut.
Di tahun 2005 sampai 2014 perjalanan penyakit hilang timbul. Pada awal tahun
2014, nyeri kepala dan kejang sering kambuh, pada saat pasien mengamuk menjadi lebih
mengganggu. Sehingga sempat dirawat dua kali yaitu bulan Februari dan Juli. Pasien
rajin kontrol ke poli dan teratur minum obat.
Sekitar 3 hari SMRS pasien mengeluh nyeri kepala saat sedang menjemur
pakaian di halaman rumah kemudian terjatuh dan tidak sadarkan diri lalu kejang-kejang
sekitar 4-5 menit. Kedua lengan menekuk kaku dan kaki lurus kaku, mata mendelik ke
atas, mulut terkunci rapat. Saat kejang selesai, pasien tertidur sekitar 30 menit. Saat
bangun tidur, pasien mulai berubah dan timbul gejala mengamuknya.
Selama wawancara, pasien menanyakan kapan bisa dipulangkan. Karena pasien
sudah merasa membaik dan nyeri kepalanya sudah hilang. Pasien mengatakan sering
sulit tidur karena nyeri kepala terutama di bagian tengkuk, walaupun sudah minum obat
tidur dari rumah sakit. Saat sulit tidur, pasien hanya diam sambil memijat bagian kepala
yang sakit. Pasien mengaku memiliki sakit ‘ayan’ sejak kecil, yang biasanya kambuh
apabila nyeri kepalanya sangat hebat. Pasien juga mengatakan pernah berobat ke RSCM
karena saraf di tengkuknya terjepit dan tidak diobati lagi. Pasien tidak menyadari bila
sering mengamuk, hanya diceritakan oleh keluarganya. Pasien menyangkal adanya
mendengar suara – suara yang membisikinya maupun yang menyuruhnya. Dan juga
menyangkal melihat sesuatu yang hanya bisa dilihat olehnya. Riwayat keluyuran keluar
rumah juga disangkal. Pasien mengatakan sebenarnya mengetahui dirinya sering kejang,
namun tidak menyadari jika dirinya sering mengamuk sehingga dirawat di RS. Saat
masih dirawat di ruang Kresni, pasien mengingat kedua tangannya ada luka suntikan dari
12
 perawat yang diberikan karena pasien tidak tenang, namun pasien mengatakan tidak
menyadari jika dirinya tidak tenang selama disana.
Riwayat epilepsi sejak kelas 5 SD (sekitar 10 tahun) tidak terkontrol obat dan
sering kambuh. Riwayat terjatuh ke dalam sumur air pada tahun 2005 dan dikatakan
dokter, pasien mengalami saraf terjepit di bagian tulang leher. Pasien belum menikah dan
berkeinginan berkeluarga seperti kakak dan adiknya.
Kesadaran pasien compos mentis. Penampilan tampak rapi dan perawatan
kebersihan baik. Alam pikiran dan perbuatan tidak terganggu. Tidak terdapat halusinasi
dan waham. Tilikan derajat 4 dan secara keseluruhan dapat dipercaya. Berdasarkan
pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan kondisi medis lainnya. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan nilai Hemoglobin dan Hematokrit lebih rendah dari nilai
rujukan saat pasien masuk IGD, namun tidak berpengaruh terhadap kondisi pasien saat
ini.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I :
 Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan kondisi medis umum yang
dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien mengalami gangguan yang bermakna yang
menimbulkan gangguan jiwa. Nyeri kepala dan epilepsy yang disusul gejala
perubahan kepribadian dan perilaku pada pasien. Sehingga ikhtisar penemuan
bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam :
Berdasarkan PPDGJ III, kasus ini dapat digolongkan ke dalam Gangguan
Mental Organik (F0) yaitu Gangguan Kepribadian dan Perilaku Akibat
Penyakit, Kerusakan dan Disfungsi Otak (F07), karena :
 Riwayat yang jelas atau hasil pemeriksaan yang mantap menunjukkan adanya
penyakit, kerusakan, atau disfungsi otak.
 Perubahan perilaku emosional, ditandai oleh labilitas emosional, kegembiraan
yang dangkal dan tak beralasan (euphoria, kejenakaan yang tak sepadan),
mudah berubah menjadi iritabilitas atau cetusan amarah dan agresi sejenak;
pada beberapa keadaan, apati dapat merupakan gambaran yang menonjol.
 Gangguan proses piker, dalam bentuk curiga atau pikiran paranoid, dan/atau
preokupasi berlebihan.
 Pada tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat
disingkirkan.

13
  Pada pasien tidak didapatkan halusinasi dan waham, daya nilai realita masih baik
sehingga gangguan skizofrenia dapat disingkirkan (F20-F29).

Diagnosis aksis II
Semasa remaja dan dewasa pasien termasuk anak yang ramah dan terbuka,
namun terkadang tertutup dalam hal tertentu.

Diagnosis aksis III

Pada anamnesis, pasien memiliki riwayat epilepsi sejak kecil dan baru berobat
pada tahun 2014. Riwayat saraf terjepit di bagian tulang leher pada tahun 2005 dan
sekarang masih dirasakan nyeri kepala.

Diagnosis aksis IV
Tidak terdapat masalah psikososial dan pekerjaan

Diagnosis aksis V
Skala GAF :
 GAF HLPY : 60 – 51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)
 GAF saat masuk : 50 – 41 (gejala berat (serious), disabilitas berat)
 GAF saat ini: 90 – 81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian biasa)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan kepribadian dan perilaku akibat penyakit, kerusakan dan
disfungsi otak.
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Epilepsi
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF HPYL : 60 – 51
GAF saat masuk : 50 – 41
GAF saat ini : 90 – 81

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologi : Epilepsi yang disertai gangguan perilaku
Psikologis : Tidak terdapat waham dan halusinasi
Sosiobudaya : Tidak ada hendaya dalam fungsi sosial

IX. DIAGNOSIS BANDING

Skizofrenia

X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

14
 Ad sanasionam : ad malam

A. Faktor yang mendukung prognosis:

- Gejala muncul didahului oleh stressor (pencetus)
- Pasien memiliki kegiatan di rumah dan bersosial baik
- Tidak ada faktor genetik
- Rutin control ke poli Psikiatri dan teratur minum obat

B. Faktor yang memperburuk prognosis:

- Onset usia muda
- Perjalanan penyakit kronis dan relaps
- Tidak pernah sembuh sempurna
- Belum menikah

X. PENATALAKSANAAN
 Psikofarmaka :
Kutoin tablet 100mg 2x1
Haloperidol tablet 5mg 3x1
Trihexyphenidil tablet 2mg 3x1

 Psikoterapi
 Memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan masalahnya dan
meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masalah yang ada.
 Memerikan edukasi agar menghindari factor-faktor yang dapat memicu
timbulnya epilepsy.
 Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan
dukungan kepada pasien bahawa ia dapat kembali pulang ke rumah apabila
menurut dokter yang merawat keadaan dirinya sudah membaik.
 Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama, berkeluarga, dan sosial
yang baik.
 Pasien harus mengisi waktu dengan kegiatan-kegiatan yang bermanfaat, tidak
melamun dan menyendiri.

 Sosioterapi
 Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan
selalu memberi dukungan kepada pasien.

15
 Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Poli Psikiatri dan
mengambil obat secara teratur setelah selesai rawat inap dalam program rawat
jalan.
 Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya.
 Memberikan informasi pentingnya ADL dalam kehidupannya sehari-hari dan
menyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan tersebut.
 Meminta keluarga untuk mendukung pasien, mengajak pasien berinteraksi dan
beraktivitas serta membantu hubungan sosial pasien ketika pasien sudah kemali
ke rumah.
 Memberikan saran kepada keluarga agar mau mendengarkan masalah yang
sedang dialami pasien dan selalu memberikan semangat bahwa pasien pasti bisa
melewati masalah tersebut.
 Menganjurkan pasien untuk lebih tenang dan menjaga kesehatan agar kejang
tidak mudah kambuh
 Menginformasikan kepada keluarga bahwa penyakit ini bersifat jangka panjang,
mudah timbul kembali sehingga membutuhkan kesabaran dan perhatian
keluarga.

16
17