Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA

LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

KELURAHAN ARAB KENANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………………………………………………..

2. Jenis Kelamin : …………………………………………………..

3. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..

4. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………..

5. Alamat :
...……………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon
Ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan Arab Kenangan Kecamatan Taliwang
dengan Visi & Misi Saya :

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
….
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai

bukti pemenuhan persyaratan pencalonan masa bakti 2019 -2022

Taliwang, ………………………… 2019

(…………………………………………..)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

KELURAHAN ARAB KENANGAN

1. Nama : …………………………………………………..
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..
3. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………..
7. Status Perkawinan :
A. belum/sudah/pernah kawin
B. nama istri/suami*) :
C. jumlah anak ………………………. orang

8. Riwayat Pendidikan:
a.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………

b.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………

c.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………

d.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………

9. Pengalaman Organisasi :

a.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………

b.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………
c.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………

d.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………

e.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………

10. Pengalaman Pekerjaan :

a.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………

b.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………

c.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………

11. Lain – lain :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan Arab
Kenagan

Karawang, ………………………… 2019

(…………………………………………..)