I.

Berangkat dari : Mapilli

(tempat Kedudukan ) :
Pada tanggal :
Kepala

H. Marsuki, S.Ag, M.Pd

NIP. 196912312003121018
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( ........................................................... ) ( ........................................................... )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( ........................................................... ) ( ........................................................... )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( ........................................................... ) ( ........................................................... )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala
Pejabat Pembuat Komitmen

( ........................................................... ) ( ........................................................... )
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Mapilli Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas
Pada Tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen

H. Marsuki, S.Ag, M.Pd H. Marsuki, S.Ag, M.Pd

NIP.196912312003121018 NIP. 196912312003121018
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjanan dinas para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan
Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dan kealpaanya.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN POLEWALI MANDAR
MADRASAH ALIYAH NEGERI ( MAN) 1 POLEW ALI MANDAR
Jl. Raya Majene No. 175 Kec. Mapilli Kab. Polewali Mandar
Telepon : (0428) 51450 e_mail : man_polewalimandar@yahoo.co.id
Website : www.manpolewali.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 a.n. Pejabat Pembuat Komitmen H. Marsuki, S. Ag, M.Pd

2 Nama/NIP pegawai yang H. Marsuki, S. Ag, M. Pd

melaksanakan perjalanan Dinas
a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tingkat I / III.d
3 b. Jabatan / Instansi b. Kepala Madrasah
c. Tingkat Biaya Perjalanan
Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Kegiatan Bimbingan Teknis
Pengembangan Sarana dan Prasarana
Madrasah Tahun 2019
5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Roda Empat
6 a. Tempat Berangkat a. Mapilli, Kab. Polman, Prov. Sulbar
b. Tempat Tujuan b. Jakarta Pusat, DKI Jakarta
a. Lamanya Perejalanan Dinas a. 3 Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 06-04-2019
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 08-04-2019
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP Keterangan
Hanriansyah Jaya, S. Pd 198602152011011018
9 Pembebanan Anggaran Dipa
a. Instansi MAN Polewali Mandar Kab.Polman
b. Akun, 524111
10 Keterangan lain
*)Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Mapilli
Tanggal , 05-04-2019
Pejabat Pembuat Komitmen

(H. Marsuki, S. Ag, M.Pd)

NIP. 196912312003121018