I.

Pengkajian
a. Identitas klien
Inisial klien : Tn. D
Usia : 45 tahun
TTL : 1971
Alamat : Jl. Sawo Manila
Jenis kelamin : laki-laki
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Status pernikahan : menikah
Diagnosa medis : TB Paru dan Hemaptoe
No. Rekam medis : 071727282831
Tanggal masuk : 18 April 2016
Tanggal pengkajian : 24 April 2016
No. Bed : 6

b. Penanggung jawab
Nama : Ny. R
Alamat : Jl. Sawo Manila
Jenis kelamin : perempuan
Usia : 40 tahun
Hubungan dengan klien : istri

II. Riwayat Penyakit

a. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas setelah batuk berdarah kurang lebih satu jam,
darah yang keluar kurang lebih 2cc berwarna merah kehitam-hitaman.
b. Keluhan tambahan
Klien mengatakan tidak ada keluhan tambahan.
c. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan batuk berdarah satu hari sebelum masuk rumah sakit, darah
yang keluar kurang lebih 2cc, sebelumnya batuk berdahak putih kemudian
klien tidak sadarkan diri dan dibawa ke rumah sakit. Klien saat ini terlihat
lemah, kesadaran composmentis, terpasang oksigen dengan kanul nasal 3-4
L/menit, terdapat penggunaan otot intercosta pada saat bernafas dan tangan
kanan klien terpasang infuse RL 20 tetes/menit.
d. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan memiliki penyakit TB Paru sejak 3 tahun yang lalu,
meminum obat OAT secara teratur dan memiliki riwayat nefrolitiotis tahun
2000.
e. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dalam
keluarganya.
III. Pengkajian 11 Pola Fungsi Gordon
1. Pola persepsi kesehatan
Klien mengatakan ketika ada anggota keluarga yang sakit langsung dibawa
kepusat pelayanan kesehatan. Klien cukup terbuka mengenai penyakitnya
ketika ditanya, klien terlihat tenang dan menerima penyakitnya.
2. Pola nutrisi metabolik
Program diit TKTP dengan 1700 kalori, nafsu makan klien menurun, selama
di rumah sakit klien jarang menghabiskan 1 porsi makanan terkadang merasa
mual dan muntah, apalagi saat meminum OAT yang berefek mual. Selama
dirumah sakit klien minum kurang lebih 1500cc/hari dan memakan bubur
kacang hijau yag disediakan oleh rumah sakit.
Saat dirumah, klien makan 2x/hari dengan menu seadanya yaitu nasi, sayur,
tempe dan tahu, ia wajib meminum kopi minimal 2x/hari karena apabila tidak
meminum kopi ia merasa tidak memiliki gairah untuk bekerja dan ia
meminum air putih minimal 8 gelas/hari.
Berat badan klien sebelum masuk rumah sakit adalah 60kg dan berat badan
klien saat ini adalah 50kg, terjadi penurunan berat badan sebanyak 10kg.
3. Pola eliminasi
Pada saat dirumah dan dirumah sakit klien BAB 1x dalam 2 hari, BAB sedikit
dan berwarna kuning kecoklatan, BAK 2x/hari, urin berwarna kuning jernih
dan klien tidak menggunakan kateter.
4. Pola latihan aktivitas
Klien bed rest, sehingga semua aktivitasnya dilakukan diatas tempat tidur.
5. Pola kognitif perseptual/persepsi sensori
Klien mengatakan saat tidur, perasaannya tidak nyaman.
6. Pola istirahat tidur
Selama dirumah, klien biasa tidur pukul 24.00-05.00, tidak ada gangguan
selama tidur, saat tidur ia merasa segar dan ia tidak pernah tidur siang.
Saat dirumah sakit, klien mengatakan tidurnya terganggu terutama pada saat
awal dirawat, karena tidak nyaman dan ramai. Klien tidur malam pukul 22.00-
05.00 tetapi seing terbangun dan tidak bisa tidur kembali, ia tidur siang pukul
13.00-14.00.
7. Pola konsep diri/persepsi diri
Tidak terkaji.
8. Pola peran dan hubungan
Klien mengatakan ia berhubungan baik dengan seluruh anggota keluarganya,
setiap keputusan dalam rumah tangganya selalu di musyawarahkan dengan
anggota keluarganya yang lain, tetangga klien sering datang mengunjungi
karena klien supel dalam bergaul di masyarakat. Keluarga selalu mendukung
pengobatan klien dengan membanwanya kerumah sakit.
 9. Pola reproduksi seksual
Tidak terkaji
10. Pola pertahanan diri (koping)
Tidak ada tanda-tanda stress dari klien. Ia terlihat tenang dan menerima
penyakitnya.
11. Pola keyakinan dan nilai
Klien pasrah kepada tuhan mengenai penyakitnya dan ia tetap menjalankan
shalat walaupun dengan posisi tidur.

IV. Pemeriksaan Fisik

a. TTV
TD : 160/90 mmHg
RR : 38x/menit
Suhu : 37°C
Nadi : 93x/menit

b. Head to toe
1. Sistem pernafasan
Nafas klien dangkal, ronchi (+) pada lapang paru kanan, bentuk dada
simetris, S1/S2 tunggal, dada nyeri jika batuk, batuk tidak berdahak,
bentuk thorax simetris, terdapat bekas insisi pada payudara kanan sebelah
atas kurang lebih 5 cm, fremitus normal kanan kiri,tidak ada keninggalan
gerak, suara paru vesikuler kanan kiri, iktus kordis tidak teraba.
2. Sistem kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan JVP, jantung S1/S2 murni, tidak ada bayangan
pembuluh vena.
3. Sistem pencernaan
1) Mulut
Mulut klien tidak pucat, warna bibir merah, tidak ada lesi, bau
mulut (+).
2) Limfa
Splenomegali (-).
3) Abdomen
Peristaltik 12x/ menit, nyeri tekan (-), terdapat bekas insisi caesar.
4. Sistem indera
1) Mata
Bentuk mata klien tidak simetris kanan lebih sipit, ptosis (+) pada
mata kiri, sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor
2mm, iris hitam, reflek cahaya +/+, strabismus (-) dan klien
menggunakan kaca mata, tidak ada odem pada palpebra, bulu mata
tidak rontok, pupil isokor 3 mm.
 2) Hidung
Bentuk hidung klien simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada
benjolan, tidak ada polip.
3) Telinga
Teling klien lengkap dan bentuknya simetris, tidak terdapat
penumpukan serumen, bersih dan tidak ada nyeri tekan.
5. Sistem saraf
1) Ekstremitas
Gerak bebas kekuatan penuh 4 disemua ekstremitas, tidak ada
kelemahan ekstremitas, terdapat luka ulkus pada pedis dekstra
dengan ukuran diameter 4 cm kedalaman 1cm bernanah warna
merah disekitar luka, ulkus (+), terpasang infuse RL 20 tpm
dilengan kiri, lingkar lengan atas 20 cm, reflek bisep dan trisep (+),
babinsky (-), brudzinsky (-).
6. Muskuloskletal
1) Kepala
Bentuk kepala klien mesochepal, tidak ada nyeri kepala, tidak ada
kaku kuduk.
2) Vertebratae
Tulang belakang kifosis.
7. Integumen
1) Kulit
Turgor 4 detik,akral dingin basah.
2) Rambut
Rambut hitam ikal,dipotong pendek dan tampak bersih.
8. Endokrin
Tidak teraba adanya benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pembesaran limfonodus.
9. Reproduksi
Tidak ada benjolan diinguinal.

V. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
Foto thorax pada tanggal 20 April 2016 terdapat infiltrate di kedua apex paru
kanan dan kiri.
b. Laboratorium
Pemeriksaan dahak dilakukan pada tanggal 20 April 2016 dan pemeriksaan
darah dilakukan ada tanggal 23 April 2016.
 No. Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1. Hemoglobin 14,1 g/dl 14-18 g/dL
2. Leukosit 13.000/mm3 3.600-11.0000/mm3
3. Kreatinin serum 2,1 mg/dL 0,7-1,2 mg/dL
4. BUN 36 mg/dL 10-20 mg/dL
5. Dahak BTA (+) BTA(-)

VI. Terapi Medis

Nama Obat Rute Dosis Waktu

Injeksi transamin IV 1amp 3x1

Ampicilin IV 1gr 4x1

Codein Oral 1 tablet 3x1

VII. Analisa Data

Data Etiologi Problem

Ds: Jalan nafas terganggu Ketidakefektifan jalan

Klien mengatakan sesak nafas
nafas.
Klien mengatakan susah
tidur

Do:
Klien terlihat lemah,
kesadaran composmentis
TTV:
TD : 160/90 mmHg
RR : 38x/menit
Suhu : 37°C
Nadi : 93x/menit
 Ds: Adanya sputum Gangguan bersihan jalan
Klien mengatakan batuk nafas
berdahak dan terdapat
darah

Do:
Klien tampak sulit
bernafas dan terlihat ada
darah
Ds: Nafsu makan menurun Nutrisi kurang dari
Klien mengatakan nafsu dan efek samping obat kebutuhan tubuh
makan menurun, mual, OAT
muntah

Do:
Klien hanya mengabiskan
1porsi makan tetapi tidak
terartur
Berat badan menurun
10kg.

VIII. Diagnosa Keperawatan

Problem Etiologi Symptom (P E)
Ketidakefektifan jalan Jalan nafas terganggu Ketidakefektifan jalan
nafas nafas berhubungan
dengan jalan nafas
terganggu Jalan n
Adanya sputum Gangguan jalan nafas Adanya sputum
berhubungan dengan
gangguan jalan nafas
Nutrisi kurang dari Nafsu makan menurun Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
nafsu makan menurun
IX. Nursing Care Plane
No. Evaluasi
Tujuan Intervensi Implementasi
Dx Formatif
1. Setelah -Posisikan klien -memposisikan S:
dilakukan untuk klien untuk Klien
tindakan memaksimalkan memaksimalkan mengatakan
keperawatan fentilasi fentilasi sesak nafas.
selama 1x24jam -motivasi klien -memotivasi klien Klien
klien akan untuk bernafas untuk bernafas mengatakan
merasakan sesak pelan pelan susah tidur
berkurang
O:
Klien terlihat
lemah,
kesadaran
composmentis
TTV:
TD : 160/90
mmHg
RR :
38x/menit
Suhu : 37°C
Nadi :
93x/menit

A:
Masalah belum
teratasi

P:
Interfensi
dilanjutkan
-Posisikan klien
untuk
memaksimalkan
fentilasi
-motivasi klien
untuk bernafas
pelan
2. Setelah -buang sekret -membuang sekret S:
dilakukan dengan dengan memotivasi Klien
tindakan memotivasi klien klien untuk mengatakan
keperawatan untuk melakukan melakukan batuk batuk berdahak
selama 1x24jam batuk atau atau menyedot dan terdapat
klien akan menyedot lendir lendir darah
hilang batuk -intruksikan -mengintruksikan
berdahak dan bagaimana bagaimana agarbisa O:
darahnya. agarbisa melakukan batuk Klien tampak
melakukan batuk efektif sulit bernafas
 efektif dan terlihat ada
darah

A:
Masalah belum
teratasi

P:
Interfensi
dilanjutkan
-buang sekret
dengan
memotivasi
klien untuk
melakukan
batuk atau
menyedot lendir
-intruksikan
bagaimana
agarbisa
melakukan
batuk efektif

3. Setelah -identifikasi alergi -mengidentifikasi S:

dilakukan atau intoleransi alergi atau Klien
tindakan makanan yang intoleransi mengatakan
keperawatan dimiliki klien makanan yang nafsu makan
selama 1x24jam -instruksikan dimiliki klien menurun, mual,
klien akan klien mengenai -menginstruksikan muntah
meningkat nafsu kebutuhan nutrisi klien mengenai
makannya -anjurkan klien kebutuhan nutrisi O:
makan-makanan -menganjurkan Klien hanya
hangat klien makan- mengabiskan
-anjurkan klien makanan hangat 1porsi makan
makan sedikit tapi -menganjurkan tetapi tidak
sering klien makan sedikit terartur
tapi sering Berat badan
menurun 10kg.

A:
Masalah belum
teratasi

P:
Interfensi
dilanjutan
-identifikasi
alergi atau
intoleransi
makanan yang
 dimiliki klien
-instruksikan
klien mengenai
kebutuhan
nutrisi
-anjurkan klien
makan-makanan
hangat
-anjurkan klien
makan sedikit
tapi sering

X. Evaluasi Sumatif
No.
Evaluasi Sumatif
Dx
S: Klien mengatakan nafsu makan menurun, mual, muntah

O:Klien hanya mengabiskan 1porsi makan tetapi tidak terartur

Berat badan menurun 10kg
1.
A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dihentikan, klien +

S: Klien mengatakan batuk berdahak dan terdapat darah

O: Klien tampak sulit bernafas dan terlihat ada darah

2.
A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dihentikan, klien +

S: Klien mengatakan nafsu makan menurun, mual, muntah

O: Klien hanya mengabiskan 1porsi makan tetapi tidak terartur

Berat badan menurun 10kg.
3.
A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dihentikan, klien +

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

TB PARU DAN HEMAPTOE

OLEH:

Nama: Audrey Talitha Salsabila

NPM: 163112420150018

Fakultas Ilmu Kesehatan

Program Studi Ilmu Keperawatan

Universitas Nasional

Jakarta

2017