UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

FAKULTAS KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Umum

1. Nama kepala keluarga :

2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan terakhir :
6. Pekerjaan :
7. Suku/Bangsa :
8. Alamat :
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

B. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti/keluarga besar/keluarga
janda,duda dll

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga pra sejahtera/keluarga sejahtera

3 Agama
4 Status Sosial ekonomi:
5 Aktivitas rekreasi
6 Alat/media komunikasi
1/keluarga sejahtera II/keluarga sejatera
III/Keluarga III Plus
Penghasilan Penduduk : Rp….
Jenis aktivitas, dimana, nama tempat
Jenis alat/media
7 Penyakit yang diderita anggota
keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan Dimana, rutin/tidak rutin (frekuensi per bulan)
9 Jarak pelayanan kesehatan ….. m dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Berjalan kaki/ jenis alat transportasi
11 Jenis pelayanan kesehatan yang
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Jenis pelayanan:

13 Memiliki Asuransi kesehatan Jenis asuransi kesehatan :

14 Tempat Persalinan Ibu Dimana? Profesi yang menolong persalinan?

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap/tidak lengkap (jelaskan)
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif/tidak eksklusif
17 Akses sarana air bersih Sumber air, kualitas air
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis jamban, kebersihan jamban
19 Manajemen sampah Tempat pembuangan sampah, pengelolaan
sampah
20 Jenis hewan Jenis hewan/vector Penyebab penyakit
21 Aktivitas fisik Jenis, berapa lama
22 Konsumsi sayur dan buah Jenis, frekuensi dalam 1 minggu

23 Konsumsi Rokok Kuantitas,frekuensi

24 Konsumsi Alkohol Kuantitas,frekuensi
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih/tidak bersih

Harapan Keluarga :
 PRIORITAS MASALAH (PUBLIC HEARING)

NO DAFTAR BESAR TINGKAT MUDAH PERHATIAN TOTAL NO.

MASALAH MASALAH KEPARAHAN DIATASI MASYARAKAT PRIORITAS
KESEHATAN MASALAH
KOMUNITAS

Ket:

1. Proses Public hearing (tahap ini juga dikenal dengan musyawarah masyarakat desa/MMD)
Proses ini diawali dengan penjelasan tentang klasifikasi (diagram pie) dan interpretasi data yang menunjang masalah, lengkapi juga
dengan dokumentasi masalah (jika ada).

2. Penilaian Prioritas masalah

Untuk menilai besar masalah, tingkat keparahan, mudah diatasi, dan perhatian masyarakat menggunakan Rating scale = 0-5, yang
dipilih adalah scale yang paling banyak dipilih masyarakat dalam public hearing/musyawarah masyarakat desa.
0 = Tidak ada masalah (0 % masalah)
1 = Sangat rendah (20% masalah)
2 = Rendah (40% masalah)
3 = Sedang (60% masalah)
4 = Tinggi (80% masalah)
5 = Tinggi Sekali (100% masalah)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

Hari/Tanggal: Kelompok : Nama Desa:

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS ANALISA SWOT

Ndx

1 Rumus NDx = Masalah + nama desa b/d Etiologi

Contoh = Defisit kesehatan komunitas di Desa Lasalle

berhubungan dengan keterbatasan sumber daya pemberi
pelayanan kesehatan

Ket: Defisit kesehatan komunitas = Kategori

Perilaku/Subkategori: Penyuluhan dan Pembelajaran (SDKI)

Ket: No. Ndx = Nomor diagnosa sesuai hasil prioritas masalah di Public hearing.
 PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Hari/Tanggal: Kelompok : Nama Desa:

NO Diagnosa TUJUAN RENCANA SASARAN WAKTU TEMPAT DANA PJ

Keperawatan KEGIATAN

(Intervensi)

(Masalah Lihat Program

SDKI) Kesehatan
(PenKes, pelatihan
kader, pengobatan
gratis dll =
sesuaikan dengan
masalah
keperawatan)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Kelompok : Nama Desa:

NO DIAGNOSA HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
KEGIATAN

SOAP
 List Daftar Masalah Keperawatan Komunitas (SDKI)

Kategori/Subkategori Masalah Keperawatan

Psikologis/Integritas ego Kesiapan peningkatan koping komunitas

Koping komunitas tidak efektif

Perilaku/Penyuluhan dan Defisit kesehatan komunitas

pembelajaran

Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan

Manajemen kesehatan tidak efektif

Pemeliharaan kesehatan tidak efektif

 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

BAB I : Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan Penulisan
1.3 Sistematika penulisan

BAB II : Tinjauan Pustaka

2.1 (Teori dari masalah yang diangkat)

2.2 Konsep Teori Keperawatan (disesuaikan dengan masalah yang diangkat)

BAB III : Kerangka Konsep

3.1 WOC (Web of Causation) : Menggunakan kerangka konsep teori keperawatan

3.2 Aplikasi Teori Keperawatan dalam Asuhan Keperawatan

BAB IV : Aplikasi Asuhan Keperawatan

4.1. Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas (Terlampir)

Pengkajian dalam asuhan keperawatan komunitas dapat dilihat dari tiga dimensi
komunitas yaitu dimensi lokasi, dimensi populasi dan dimensi system. Masing-masing
dimensi ini mempunyai berbagai variable dimana antara satu dengan yang lainnya dapat
saling melengkapi. Secara ringkas dapat digambarkan sebagai berikut:
1. Dimensi Lokasi
a. Batasan Komunitas: batas wilayah, peta wilayah
b. Lokasi Pelayanan Kesehatan : tempat pelayanan kesehatan, jarak pelayanan
kesehatan, cara mencapai lokasi pelayanan kesehatan
c. Lingkungan fisik : Kualitas udara, sumber air, iklim,Flora dan Fauna : Jenis
tanaman, jenis hewan (ternak dan liar)
d. Lingkungan Buatan : Sarana olah raga, sarana rekreasi, lingkungan pemukiman
e. Transportasi : alat transportasi yang digunakan, akses jalan
2. Dimensi Populasi
a. Ukuran : Jumlah penduduk, jumlah kepala keluarga, jumlah pasangan usia subur
b. Komposisi penduduk : berdasarkan kelompok umur (bayi, batita, balita, usia
sekolah, usia remaja, usia produktif, usia lanjut), berdasarkan jenis kelamin,
berdsarkan status marital (Buat diagram piramida penduduk: Microsoft Excel)
c. Budaya Penduduk : Latar belakang budaya/etnik penduduk, idenifikasi suku
bangsa, sejarah budaya penduduk
d. Kelas sosial penduduk: Tahap keluarga sejahtera (keluarga pra-sejahtera, keluarga
sejahtera I, keluarga sejahtera II, keluarga sejahtera III, keluarga sejahtera III plus),
kemampuan baca tulis, tingkat pendidikan penduduk, pekerjaan penduduk
e. Mobilitas Penduduk: jenis kependudukan (penduduk menetap, penduduk
sementara)
f. Indeks penilaian kesehatan masyarakat: Indeks fertilitas (angka kelahiran kasar,
angka fertilitas menurut golongan usia, angka fertilitas total), indeks morbiditas
(angka morbiditas), indeks mortalitas (angka kematian kasar, angka kematian
menurut golongan usia, angka kematian bayi)
3. Dimensi Sistem Sosial
a. Sistem kesehatan: jenis pelayanan kesehatan yang tersedia, jumlah pelayanan
kesehatan, jenis penyakit 10 besar, jumlah kader kesehatan, jenis pembiayaan
kesehatan/asuransi kesehatan, pelayanan keluarga berencana, riwayat kejadian luar
biasa, Pola konsumsi masyarakat, kondisi kesehatan lingkungan, pemukiman,
saluran air, pengelolaan sampah
b. Tipe keluarga
c. Sistem ekonomi: mata pencaharian, sumber daya alam, industri rumah tangga,
tempat pemenuhan kebutuhan masyarakat (pasar/toko/warung)
d. Sistem rekreasi: kebiasaan rekreasi penduduk, sarana rekreasi
e. Sistem komunikasi: hirarki komunikasi penduduk, alat/media komunikasi
f. Sistem keagamaan: Agama penduduk, Tempat ibadah, Aktifitas kegiatan
keagamaan penduduk, organisasi keagamaan
g. Sistem pendidikan : Sekolah, kursus ketrampilan, lokakarya
h. Sistem Politik : Partai/organisasi politik desa, kampanye (pertemuan, poster
politik).
i. Sistem legal: peraturan/ketentuan, keamanan, tempat pelayanan perlindungan
hukum.
4.2 Analisa Data Komunitas
Data yang dimuat disini, adalah adalah data yang mendukung masalah
keperawatan.
1. Data Objektif: Klasifikasi Data (dibuat dalam bentuk diagram pie: gunakan Microsoft
excel, kemudian lengkapi dengan interpretasi : penjelasan data di diagram), Data
Subjektif: hasil wawancara dengan masyarakat terkait masalah kesehatan.
2. Prioritas masalah (tampilkan tabel Public hearing/musyawarah masyarakat desa,
lengkapi dengan penjelasan).

4.3 Diagnosa Keperawatan Komunitas (tabel)

4.4 Rencana Asuhan keperawatan (tabel)
4.5 Implementasi Asuhan Keperawatan Komunitas (tabel)
4.6 Evaluasi Asuhan Keperawatan Komunitas (tabel)

BAB V : Pembahasan (pembahasan dari setiap dignosa keperawatan)

BAB VI : Penutup (Kesimpulan dan saran)

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN :

1. Pengkajian Komunitas
2. Perhitungan Sampel Keluarga dalam Komunitas Desa
3. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Komunitas (pengkajian, perencanaan (proses
public hearing), Implementasi (dokumentasi foto setiap program kesehatan), evaluasi
(foto perbandingan sebelum dan sesudah implementasi)