FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

Nama kepala keluarga :

Umur :
Jenis kelamin :
Agama : Pendidikan terakhir
: Pekerjaan : Alamat
:

Daftar keluarga
No Nama Jenis/umur Hubungan klg Pendidikan
terakhir
1
2
3
4
5
6
7
8
9

LINGKUNGAN FISIK

a. PEMUKIMAN :

1. Status kepemilikan rumah

( ) Milik pribadi ( ) sewa ( ) Kontrak ( ) Menumpang ( ) Lain-lain
2. Berapa jumlah kamar? Sebutkan………………..
3. Berapa luas rumah? ............m2
4. Jenis lantai: ( ) Tanah ( ) Tegel/keramik ( ) Plester ( ) Papan
5. Dinding rumah terbuat dari?
( ) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Tripleks ( ) bambu
6. Apakah dirumah terdapat ventilasi? ( ) Ya ( ) Tidak
7. Apakah terdapat jendela,kalau ada apakah dibuka tiap hari? ( ) Ya ( )
Kadang-kadang ( ) Tidak
8. Cahaya Matahari: ( ) Masuk kedalam rumah ( ) Tidak masuk kerumah
 9. Kebersihan dalam rumah : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih
Jika tidak bersih disebabkan oleh :
( ) Banyak sisa makanan ( ) Sampah ( ) Debu ( ) Pasir
10. Keadaan kebersihan halaman: ( ) Bersih ( ) Tidak bersih
( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Dimanfaatkan utk kandang ternak
( ) Dll………………………………………………
11. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan : ( ) Lalat ( )
Nyamuk ( ) Kecoa ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kucing ( ) Ayam ( ) Lain-lain………………….

b. SUMBER AIR

1.Dari mana sumber air :

( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) sungai ( ) Mata air
( ) Empang ( ) PAM ( ) air hujan

2. Apakah air yang diminum dimasak: ( ) Ya ( ) Tidak

Alasan:……………………….
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran: ( ) <10 m ( ) >10 m
4. Keadaan fisik air untuk diminum: ( )Jernih ( ) Keruh ( ) Berbau
5. Dari mana air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut/Danau
6. Tempat penampungan air :
Penampungan air minum : ( ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong/bak mandi:
( ) Berlumut ( ) Tidak berlumut ( ) Ada jentik nyamuk
( ) tidak ada jentik nyamuk
8. Frekwensi membersikan penampungan air :
( ) tiap minggu ( ) tiap 2 minggu ( ) tiap 3 minggu

c. CARA PEMBUANGAN SAMPAH

1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang:

( ) Dikumpul dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Ditimbun dalam tanah
( ) Sembarangan ( ) Di laut ( ) Di selokan ( ) Dijemput
2. Tempat penampungan sampah: ( ) Ada ( ) Tidak
Bila ada,keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk ( ) Banyak kecoa ( ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan: ( ) Ya ( )
Tidak
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol,ban kaleng dll) yang dapat menampung air: ( ) Ditutup ( )
Dibuang ( ) Ditempat sampah

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 d. PEMBUANGAN AIR TINJA

1.Dimana anggota keluarga melakukan buang air besar:

( ) Sungai ( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Jamban cemplung sendiri
( ) Jamban cemplung kolektif ( ) Danau ( ) Jamban leher angsa sendiri
( ) Jamban leher angsa kolektif ( ) Dll……………..
2.Kondisi jamban keluarga jika ada: ( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara

e. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Tempat pembuangan air limbah: ( ) Ada ( ) Tidak ada

2 Jika ada,dimana pembuangan air limbah: ( ) Diselokan (
) Disembarang tempat
( ) Di danau ( ) Dialiran ke bak penampungan

EKONOMI

1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap Bulan:

( ) <Rp.200.000,00 ( ) Rp.200.000,00 – Rp.300.000,00 ( )
Rp.300.000,00 – Rp.500.000,00 ( ) >Rp.500.000,00
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan : ( ) Ya ( ) Tidak
Alasan……………………………………………
3 Sarana ekonomi apa yang ada diwilayah keluarga:
( ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( ) Perusahaan ( ) Lain-lain………….
4. Industri apa yang ada diwilayah:
( ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Peralatan RT ( ) Perikanan ( ) dll……………..

TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum apakah yang ada diwilayah itu:
( ) Bus/mikro ( ) Ojek ( ) Tradisional/Pedati ( ) dll……………………..
2. Keadaan jalan :
( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( ) Dapat dilewati mobil hanya dimusim kemarau
( ) Dapat dilewati sepeda motor
( ) Jalan kaki
( ) dll…………
3. Naik apa ke puskesmas:
4. Apakah merasa aman dilingkungan:
( ) Ya ( ) Tidak, alasan……………………….

PENDIDIKAN

1. Sarana pendidikan apa yang ada di Desa tempat tinggal keluarga :

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 ( ) TK ( ) SD ( ) SMP ( ) SMU ( )dll………………
2. Adakah program kesehatan diajarkan disekolah tersebut: ( ) Ya ( )
Tidak
3. Bila ya,program apa yang sudah berjalan: ( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kcl
( ) PMR ( ) Pemeriksaan kes. ( ) dll

PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

1. Melalui apakah informasi tentang kesehatan didapatkan: ( ) Radio ( )Penyuluhan di

Puskesmas/Posyandu ( ) TV ( ) K oran/Majalah ( ) Papan pengumuman desa
2. Jenis pelayananan kes. Yang paling membantu keluarga dalam mengatasi masalah kes:
( ) Puskesmas ( ) RS ( ) Dokter praktek ( ) Perawat/mantri ( ) Balai pengobatan
( ) Dukun ( ) Posyandu
3. Bagaimana tanggapan mengenai petugas kesehatan: ( ) Baik ( ) Kurang baik
Alasan……………………………..
4. Apakah merasa perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan: ( ) Tidak
( ) Ya,secara individu ( ) Ya,secara kelompok
5. Apakah pernah dikunjungi Puskesmas: ( ) Ya,<1 bulan ( ) Ya, 1 bulan sekali
( ) Ya,jika dipanggil ( ) Tidak pernah
6. Apakah menjadi penerima BPJS ( ) Ya ( ) Tidak
7. Kalau tidak apa alasannya ………………………………………………..

KOMUNIKASI

1. Sarana komunikasi yang digunakan: ( ) Telepon ( ) Koran/majalah ( ) Radio

( ) Pengumuman desa ( ) TV ( ) Tidak ada

KESEHATAN BAYI DAN BALITA

Jika keluarga mempunyai bayi dan balita

a. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA

1. Anak keberapa?
2. Apakah bayi ?balita mempunyai KMS: ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak apa alasannya?
3. Apakah bayi itu masih diberi ASI: ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak,alasanya……………………………
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu sakit ( ) Bayi tidak mau makan
( ) Keadaan putting mamae ( ) Ibu bekerja ( ) dll………………..
4. Berapa kali bayi/balita ibu makan dalam sehari: ( ) 1 kali ( ) 2
kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali
5. Jenis makanan yang dimakan: ( ) Makanan pokok saja ( )+protein,sayur/buah,hewani
( ) Lengkap semua sumber gisi
6. Apakah bayi ibu mendapatkan makanan tambahan: ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya,sampai umur berapa bayi ibu mendapatkan makanan tambahan

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 ( ) 2-3bln ( ) 6-7bln ( ) 4-5 bln ( ) >7bln
7. Apakah ada pantangan makanan tambahan : ( )Ya ( ) Tidak
Jika ya,jenisnya adalah……….. (
)Telur,alasannya…………..
( )Ikan,alasannya………………
( )Lain-lain,alasannya………
8. Bagaimana pengolahan makan bayi/balita:
( )Membeli ( ) makanan siap saji seperti bubur sereal,susu,dll ( )masak sendiri
( )dll………………………………….
9 .Apakah bayi/balita mendapat vit.A setiap 6 bln sekali: ( )Ya ( )Tidak
10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi/balita:
( )Batuk2 ( )Demam ( )Diare ( )Penyakit kulit,………………………
( )Kejang2 ( )Lain2
11. Apakah ibu menimbang bayi/balita setiap bulan: ( )Ya ( )Tidak
Alasan…………………………..

b. IMUNISASI
1. Apakah bayi/balita sudah diimunisasi dasar: ( )Ya ( )Tidak
Bila ya,enis imunisasi apakah yang sudah diberikan: ( )BCG ( )Campak ( ) DPT 1-Polio1 ( )DPT 2-Polio 2
( )DPT 3-Polio 3 ( )Polio 4 ( )Hepatitis
Bila tidak,alasannya:( )Takut ( )Sdg sakit ( )Tidak sempat ( )Tidak tahu manfaat
imunisasi
( )dll………………………..

MASALAH ANAK DAN REMAJA

Jika dalam keluarga ada anak umur 6-12 Tahun
a. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak mengalami kesulitan makan: ( )Ya ( )Tidak
Alasan………………………………..
2. Apakah anak mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari(belajar,bermain,tidur/istirahat) ( )Ya (
)Tidak

b. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah masalah yang sering anak remaja alami: ( )kesulitan belajar ( )begadang
( )Kurang PD ( )kurang bisa bergaul ( )dll………………………………
2. Jika memiliki masalah,apa yabg akan dilakukan remaja: ( ) bercerita pada teman-teman
( )bercerita pd orang tua ( )bercerita pd saudara ( ) marah/mengamuk
( )mengurung diri ( )lari dari rumah ( )dll………………….
3. Pada waktu luang kebiasaan/kegiatan remaja: ( )karang taruna ( )keagamaan
( )membantu ortu ( )olaraga ( )dll………………….
MASALAH MATERNAL DAN KB

a. Jika dalam keluarga ada ibu hamil

1. Apakah dalam keluarga ada bumil: ( )Ya,<17thn ( )17-35thn ( )>35thn ( ) tidak
Jika ya,lakukan pemeriksaan:( )TB ( )BB ( )TD

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 2. Ini adalah kehamilan yang ke: ....
3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sebelumnya:
4. Berapa usia kehamilan ibu: ......
5. Apakah bumil,mendapatkan imunisasi TT?
6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini:……………………………………………..
7. Apakah swelama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi?
8. Apakah ibu memeriksa kehamilan : ( )Ya ( )Tidak
Jika ya,dimana?
9. Pernakah ibu mendapat pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan kehamilan. Jika ya pendidikan
kesehatan tentang apa ( )perawatan payudara ( )perawatan tali pusat/
bayi baru lahir ( ) gizi ibu hamil ( ) senam hamil ( ) persiapan kehamilan

b. KESEHATAN IBU MENYUSUI

Jika ibu mempunyai anak berusia 0-2thn
1. Apakah ibu menyusui anaknya?
2. Apakah ibu sering membersihkan putting susu?
Alasan………………….
3. Apakah pernah mendapatkan pendidikan kesehatan balita dengan ibu menusui: ( )Ya (
)Tidak
Jika ya,dimana didapat:( )Posyandu ( )Bidan desa ( )PUSKESMAS ( )media
komunikasi
4. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang:( )ASI ( )senam nifas
( )makanan bayi

c. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB: ( ) ya ( ) tidak ( ) pernah tapi saat ini tidak
lagi`
Bila ya,alat kontrasepsi apa yang digunakan :…………………. Bila tidak
alasan………………………..
2. Dari manakah mendapatkan info tentang KB:( ) petugas kesehatan ( ) toma/toga ( )TV
( ) radio ( ) dll………………………

MASALAH PENYAKIT DALAM SATU TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA KELUARGA

Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau ya, buat catatan khusus.

MASALAH LANSIA

Jika dalam keluarga ada lansia

1. Berapa usia lansia:…………………………

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 2. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia: ( ) berobat kesarana yankes
( ) ke praktek tenaga kesehatan ( ) berobat kedukun ( ) diobati/diatasi sendiri
3. Berapa kali lansia berobat/memeriksa kesehatan dalam setahun ?
4. Apakah kegiatan lansia sehari-hari: ( ) keagamaan ( ) olahraga ( ) berkebun ( ) nonton
TV ( ) memelihara hewan ( ) dll…………….
5. Bentuk bantuan apa yang dibutuhkan lansia dimasyarakat: ( ) dana sehat ( ) yankes klpk
lansia
( ) panti jompo ( ) penyuluhan kesehatan ( ) dll………………

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 KEMATIAN

1. Apakah dalam 3 tahun terakhir ada anggota keluarga yang meninggal: ( )ada ( )tidak
2. Kalau ada,umur berapa meninggal:………………….
3. Kalau karena sakit, kira2 sakit apa?………………………….

N. PELAYANAN KESEHATAN di DESA (Wawancara dengan Puskesmas

setempat/Aparat masyarakat desa)

1. Apakah ada posyandu?……………………….

2. Kalau ada,waktu pelaksanaan :…………………………………
3. Sistim lima meja: ( ) ya ( ) tidak
4. Kalau tidak mengapa:……………………………………..
5. Tenaga kesehatan yang melayani:( ) cukup ( ) kurang ( ) tidak tahu
6. Apakah ada kader kesehatan yang membantu kegiatan posyandu:………………………..
Kalau ada berapa orang……………………………
7. Bagaimana pelayanan di posyandu: ( ) memuaskan ( ) kurang memuaskan
( ) tidak memuaskan,alasannya…………………………..
8. Apakah ada PMT untuk bayi/balita pd pelaksanaan posyandu:………………..
Alasan………………………………
9. Apakah PKK/organisasi kemasyarakatan juga ikut serta dalam pelaksanaan
posyandu:……………..
Kalau tidak,alasan………………………………….
10. Apa saran keluarga dalam pelaksanaan posyandu…………………………

KONSEP KELUARGA

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 1. Tipe Keluarga
2. Aktivitas rekreasi
3. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini
4. Tahap Perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
5. Riwayat Keluarga Inti
6. Riwayat keluarga sebelumnya

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
2. Sistem pendukung social keluarga

STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga
2. Struktur kekuatan keluarga
3. Struktur peran
4. Nilai, norma dan budaya
Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif
2. Fungsi sosialisasi
3. Fungsi perawatan kesehatan

STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stress Jangka Panjang
2. Stress Jangka Pendek
3. Koping yang digunakan

PEMERIKSAAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA

1. TD
2. Nadi
3. Pernapasan
4. Suhu Tubuh

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners
Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 SKALA PRIORITAS MASALAH KESEHATAN KELUARGA

Nama : NIM: Inisial KK:

MASALAH KRITERIA BOBOT PEMBENARAN

(Skore per kriteria = Nilai/Nilait ertinggi x Bobot)

SIFAT KEMUNGKI POTENSIAL BERATNYA

MASALAH NAN DICEGAH MASALAH
DIUBAH

(Lihat SDKI)
 Skala Penentuan Prioritas Diagnosa Keperawatan Kelaurga
( Skala Bailo & Maglaya)

No Kriteria Nilai Bobot

1. Sifat Masalah 1

- Aktual 3

- Ancaman Kesehatan 2

- Keadaan Sejahtera 1

2. Kemungkinan Masalah dapat Diubah 2

- Mudah 2

- Sebagian 1

- Tidak dapat 0

3 Potensi Masalah untuk dicegah 1

- Tinggi 3

- Cukup 2

- Rendah 1

4 Beratnya Masalah 1

- Masalah berat dan harus segera ditangani 2

- Ada masalah tetapi tidak perlu segera ditangani 1

- Masalah tidak dirasakan 0

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama : NIM: Inisial KK:

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
Umum Khusus Kriteria Standar

P b/d E (+Nama Lihat NOC V (Lihat NIC) EVB (Citation)

KK)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Nama

: NIM: Inisial KK:

No. Dx Tanggal & Implementasi & Hasil Evaluasi

Keperawatan Waktu

S = Subjective

O = Objective

A = Analysis

P = Planning