Anda di halaman 1dari 4

INSTRUMEN PEMANTUAN DAN PENGAWASAN AIR BERSIH

Ada/Diperksa

No Komponen Penilaian Tidak Keterangan


Ada Tidak Berlaku
1. Fisik

a Kekeruhan
b Warna
c Zat padat terlarut (TDS)
d Suhu
e Rasa
f Bau
2. Biologi

a Total coliform
b E. coli
3. Kimia
Wajib
a pH
b Besi
c Fluorida
d Kesadahan
e Mangan
f Nitrat, sebagai N
g Nitrit, sebagai N
h Sianida
i Deterjen
j Pestisida total
Tambahan
a Air raksa
b Arsen
c Kadmium
d Kromium (valensi 6)
e Selenium
f Seng
g Sulfat
h Timbal
i Benzene
j Zat organik (KMNO4)
Ada/Diperiksa
No Komponen Penilaian Tidak Komponen
Ya Tidak
Berlaku
Tidak ada koneksi silang dengan
pipa air limbah di bawah

4. permukaan tanah (jika air


bersumber dari sarana air
perpipaan)
Sumber air tanah non perpipaan,
sarananya terlindung dari sumber
5.
kontaminasi baik limbah domestic
maupun industri.
Tidak menjadi tempat berkembang

6. biaknya vector dan binatang


pembawa penyakit
Jika melakukan pengolahan air
secara kimia, maka jenis dan dosis
7.
bahan kimia harus
Tepat
Jika menggunakan container
sebagai penampung air harus

8. dibersihkan secara berkala


minimum 1 kali
dalam seminggu.
Ketersediaan air bersih minimum
9.
sebanyak 20 liter/orang/hari
10. Air minum
Ketersediaan air minum
a. minimum sebanyak 5 liter/
orang/hari
Memenuhi standart baku mutu
b. fisik air minum (Permenkes
No 70 Tahun 2016)
Memenuhi standart baku mutu
c. kimia air minum (Permenkes
No 70 Tahun 2016)
Memenuhi standart baku mutu
d. biologi air minum (Permenkes
No 70 Tahun 2016)
Ada/Diperiksa
No Komponen Penilaian Tidak Keterangan
Ya Tidak
Berlaku
Memenuhi standart baku mutu
radioaktif air minum
e.
(Permenkes No 70 Tahun
2016)

Perhitungan Score :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐽𝑎𝑤𝑎𝑏𝑎𝑛 "𝑌𝑎"
Score nilai = × 100%
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝐼𝑡𝑒𝑚
Kriteria penilaian :
 Baik , jika score nilai = > 75%
 Cukup, jika score nilai = 60% - 74%
 Kurang, jika score nilai = < 60%

Kepala Bagian/Unit Petugas Penilai,


Pengelola

............................. ..............................