Page 1 FORM - Application Data Personal 1 Sangati

Rev. No. :
Date :
Exhibit :
FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN
APPLICATION FORM

PART I
Anda diberi waktu : 30 menit
Photograph You are given 30 minutes to complete this form

Tanggal :
Date

- Formulir ini sangat kami rahasiakan.

This form will be treated strictly confidential.
- Hendaknya saudara mengisi formulir ini dengan selengkap mungkin.
Please fill in this form completely.

A. IDENTITAS PRIBADI (Posisi yang dilamar : )

PERSONAL DATA (Applied Position )

1. Nama lengkap : 10. Tinggi Badan : _________________

Full Name Height :

2. Tempat & Tanggal lahir : 11. Berat Badan : _________________

Place & Date of Birth Weight :

3. Kewarganegaraan & Suku Bangsa : 12. Buta Warna : Ya / Tidak

Nationality & Ethnics Color Blindness : Yes / No

4. No. KTP : 13. Gol. Darah : _________________

Identity Card No. Blood Type :

5. Alamat K.T.P : 14. Alamat Email : _________________

Address as written in Identity Card Email Address : _________________
_________________
_________________

6. Alamat sekarang : 15. Telepon : _________________

Current Address _________________

16. Handphone : _________________

Beri tanda (V) Rumah Pribadi (Private House) _________________
Give check (V) Rumah Orang Tua (Parents House) _________________
Rumah Kontrakan (Rental House)
Pondokan (Boarding House)

7. Agama / Kepercayaan :
Religion

8. S.I.M (Driving Licence) : A / B1 / B2 / C

9. Status : Lajang / Nikah / Cerai

Marital Status Single / Married / Divorce

1 of 4
 Page 2 FORM - Application Data Personal 1 Sangati

Rev. No. :
Date :
Exhibit :
FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN
APPLICATION FORM
B. KELUARGA (FAMILY)

Data Keluarga (Family Data)

Tgl. Lahir Usia
No Hubungan (Relation) Nama (Name) Pendidikan (Education) Pekerjaan (Job)
(Birth Date) (Age)
1. Ayah Kandung (Father)
2. Ibu Kandung (Mother)
3. Saudara Kandung (Sibling) 1.
2.
3.
4.
5.

Apabila anda sudah menikah, harap lengkapi data di bawah ini (If you are married, please fill in the following data)
Tgl. Lahir Usia
No Hubungan (Relation) Nama (Name) Pendidikan (Education) Pekerjaan (Job)
(Birth Date) (Age)
1. Suami/ Istri (Husband/Wife)
2. Anak (Children) 1.
3. 2.
4. 3.
5. Mertua Laki-laki (Father in Law)
6. Mertua Perempuan (Mother in Law)

C. RIWAYAT PENDIDIKAN (EDUCATIONAL BACKGROUND)

1. Pendidikan Formal (Formal Education) :
Nama Sekolah Jurusan Kota Ijasah
No Tahun (Period)
(School Name) (Major) (City) (Certificate)
1. Ya / Tidak Yes/No
2. Ya / Tidak Yes/No
3. Ya / Tidak Yes/No
4.
5. Ya / Tidak Yes/No
2. Kursus / Training yang pernah dan sedang diikuti (Attended Courses/Training)
Nama Sekolah Bidang Kursus Ijasah
No Tahun (Period)
(School Name) (Major) (City) (Certificate)
1. Ya / Tidak
2. Ya / Tidak
3. Ya / Tidak
4.
5. Ya / Tidak
3. Penguasaan Bahasa (Language Proficiency)
No Bahasa (Language) Tertulis (Written) Lisan (Oral) Keterangan (Remark)
1. S / CB / B / SB S / CB / B / SB
2. S / CB / B / SB S / CB / B / SB
3. S / CB / B / SB S / CB / B / SB
4. S / CB / B / SB S / CB / B / SB

S: Sedang CB : Cukup Baik B: Baik SB : Sangat Baik

Fair Sufficient Good Excellent

2 of 4
 Page 3 FORM - Application Data Personal 1 Sangati

Rev. No. :
Date :
Exhibit :
FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN
APPLICATION FORM
D. PENGALAMAN KERJA (WORKING EXPERIENCE)

1. Nama Perusahaan Tahun Jabatan Gaji Pokok Tunjangan Lain Alasan Pindah
No
(Company Name) (Period) (Position) (Basic Salary) (Allowance / Incentive) (Moving reason)
1
2
3
4
5

2. Uraian Pekerjaan / tugas pokok pada Perusahaan-perusahaan tersebut pada D1.

(Main duties / job descriptions from your former companies as you wrote above)
1.
2.
3.
4.

3. Apakah saudara pernah melakukan suatu perubahan/pembaharuan yang cukup menonjol di perusahaan -
perusahaan yang tersebut pada point D1. Perubahan/pembaharuan apa ?.
(Have you made any changes/innovation which was significant to your former companies as you mentioned above ?, if yes
please describe what kind of changes/innovation you have made.

4. Referensi (minimum 3 orang) (reference, min. 3 people)

(Give 3 minimum contacts who can give us your employment references)
No Nama (Name) Hubungan (Relation) Alamat (Address) Posisi (Position)
1.
2.
3.
4.

5. Penghargaan yang pernah Saudara peroleh :

(Award Recognition you have achieved)

1.

2.

3.

E. MINAT DAN KONSEP DIRI (TALENT/SKILL & MIND SET)

1. Berapa gaji minimal yang Saudara inginkan ?

(How much minimum salary do you expect ?)

2. Selain gaji, kondisi kerja / tunjangan dan fasilitas apa yang Saudara inginkan ?
(Please mention other fringe benefits/facilities you wish to have excluded salary)

3 of 4
 Page 4 FORM - Application Data Personal 1 Sangati

Rev. No. :
Date :
Exhibit :
FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN
APPLICATION FORM
3. Kapan Saudara dapat mulai kerja ?
(When can you join us ?)

4. Dalam keadaan darurat orang yang dapat kami hubungi selain keluarga ialah :
(In emergency case who can be contacted, prefer non family members)

Nama (Name) :
Alamat (Address) :
No.Telp (Telephone No.) :

5. Cita-cita hidup (My life idea) :

6. Paling sulit mengambil keputusan dalam hal :

(I have difficulty in making the following decision :)

F. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEMASYARAKATAN (Social & Community Activities)

1. Hobby :
Hobbies
2. Sifat-sifat positif (sebutkan minimal 3 hal) :
Self Positive points (minimum 3 items)
3. Kelemahan (sebutkan minimal 3 hal) :
Self weakness points (minimum 3 items)
4. Penyakit yang pernah / sedang diderita :
What kind of sickness you have or currently suffer
5. Apakah Anda pernah mengalami ketergantungan obat/Narkoba :
Have you been addicted to Narcotics / Drugs

5. Organisasi yang pernah saudara ikuti :

(Please mention organizations you participate(d))
No. Nama Organisasi (Organization Name) Tahun (Period) Jabatan (Position)
1.
2.
3.
4.
- Demikianlah formulir ini, saya isi dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat tanpa unsur paksaan apapun
This application form is written and filled completely by me in conciously without any force.
- Bila keterangan yang saudara berikan ternyata ada yang tidak sesuai dengan kenyataan, Perusahaan dapat membatalkan lamaran,
memutuskan hubungan kerja atau menuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
If the given information herein is falsified, the Company has the right to decline the application or terminate the employment agreement
or persue according to applied law in Indonesia.

..……………,………………………….
Place , date

(Tanda tangan dan Nama terang)

(Full name & Signature)

4 of 4