Diabetes Mellitus
1 - Fatores de risco
2 - Diagnóstico de DM, HAS, Dislipidemia
3 - Síndrome Metabólica – Síndrome de Resistência Insulínica
4 - Classificação de DM
5 - Fisiopatologia do DM
6 - Objetivos e Metas Terapeuticas
7 - Terapia não medicamentosa
8 - Antidiabéticos Orais
9 - Insulinoterapia no DM tipo 2
10 - Terapia da HAS e da dislipidemia no DM
11 - Algorítmo de tratamento
12 - Rastreamento de complicações crônicas
Caso Clínico
Identificação:
Idade: 56 anos Sexo: feminino Profissão: do lar
Consulta de rotina, referindo cefaléia ocasional, sem outras queixas.
Aumentou 10 kg nos últimos 5 anos. Não faz restrições alimentares. É
sedentária. Fumante de 10 cigarros por dia.
Menopausa há 5 anos. G4 P3 A1. Engordou 20 kg na última gravidez. Peso
do filho ao nascer: 4,250 kg.
Pai falecido de Infarto agudo do miocardio e mãe obesa. Nega diabetes na
família.
Exame Físico:
Altura: 1,56 m Peso: 76,800 kg IMC: 31,2 kg/m2
Cintura: 92 cm PA: 150 / 95 mmHg P: 84 bpm
Restante do exame: NDN
Que doenças você investigaria neste
caso ?
1. Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
3. Dislipidemia e Anemia
Assintomático
Sintomas clássicos Sintomas gerais
Poliúria Visão turva
Polidipsia Feridas que não cicatrizam
Polifagia Parestesias em MMII
Excesso de peso Fadiga
Perda de peso Infecções de repetição
Dores em MMII Vulvovaginite
1. Sim.
Glicemia (mg/dl)
Categorias Jejum (8h) 2h após 75g de Casual
glicose
Normal < 100** < 140
Glicemia de jejum 100 e 125
alterada
Tolerância à < 126 > 140 e < 200
glicose diminuída
Diabetes Mellitus > 126* > 200 > 200* com
sintomas
• Indivíduos com glicemia normal mas, com 45 anos e pelo menos dois
fatores de risco.
Evolução 1
2. Síndrome metabólica
3. Diabetes e dislipidemia.
DM tipo 1
Destruição da célula b, levando à
deficiência absoluta de insulina
DM tipo 2
Graus variados de resistência insulínica e
de deficiência na secreção de insulina
Gestacional
Outros tipos
Avaliação clínica do paciente com
diabetes
Quadro 3 – Avaliação clínica inicial de pacientes com diabetes.
História
Resultados de exames relacionados ao diagnóstico de diabetes ou do controle metabólico
Sintomas de diabetes (apresentação inicial, evolução, estado atual).
Freqüência, gravidade e casa de cetose e cedoacidose
História ponderal, padrões alimentares, estado nutricional atual; em crianças e adolescentes, crescimento e
desenvolvimento.
Tratamentos prévios, incluindo dieta e auto-medicação e tratamento atual.
História familiar de diabetes (pais e irmãos).
Infecções prévias e atuais; atenção especial à pele, pés, dentes e trato urinário.
Uso de medicamentos que alteram a glicemia.
História de atividade física.
Fatores de risco para aterosclerose.
Estilo de vida e outros aspectos que podem afetar o manejo do diabetes.
História obstetrícia.
Presença de complicações crônicas do diabetes.
Avaliação clínica inicial de pacientes
com diabetes
Exame Físico
Pressão arterial.
Tireóide
Coração
Pulsos periféricos
Pés (tipo 2)
PAD PAS
Classificação
mmHg mmHg
<80 e <120 Ótima
<85 e <130 Normal
85 - 89 e 130 - 139 Limítrofe
Hipertensão
90 - 99 ou 140 - 159 Estágio 1 (leve)
100 - 109 ou 160 - 179 Estágio 2 (moderada)
> 110 ou > 180 Estágio 3 (severa)
<90 e > 140 Sistólica isolada
LDL - Colesterol
Categoria Ótimo Desejável Limítrofe Alto Muito alto
Valores (mg/dl) < 100 100 - 129 130 - 159 160 - 189 ³ 190
HDL - Colesterol
Categoria Baixo Alto
Valores (mg/dl) < 40 > 60
Triglicérides
Categoria Ótimo Limítrofe Alto Muito Alto
Valores mg/dl) < 150 150 - 199 200 - 499 > 500
III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001 SBD, 2002
Dislipidemia em diabéticos
Categorias de risco
Diagnóstico
Síndrome metabólica
Hipertensão Arterial
Dislipidemia
Obesidade
= SÍNDROME METABÓLICA
Síndrome Metabólica
Síndrome de resistência à insulina
Hiperinsulinemia Obesidade
central/abdominal
Microalbuminúria Tolerância
à glicose
Doença Vascular
Dislipidemia diminuída
Aterosclerótica
Hipertensão
Disfunção Arterial
endotelial
Diabetes Tipo 2
Defeitos da coagulação
• Exame Laboratorial
• CT: 230 mg/dl
• LDL-C: 140 mg/dl
Qual o risco coronariano
• HDL-c: 30 mg/dl
deste paciente?
• TG: 300 mg/dl
• Glicemia: 132 mg/dl
• Baixo
• Médio
• Exame complementar
• Alto
• ECG Normal
Tabela de Framingham para o Cálculo do
Risco de DAC (Mulher)
Fator de Risco
(DAC) Mulher, 56a, CT 230mg/dL, HDL-C 30mg/dL, PA 150x95mmHg, Glicemia
Idade
132mg/dL
Ano Col Pts PAS PAD Risco absoluto de DAC
30- - mmHg Pts Pontos 10 anos de
<120 <80 -3 Total Risco DAC
34 9
2 3%
35- - 120-129 80-84 0
3 3%
39 4 130-139 85-89 0
4 4%
40- 0 140-159 90-99 2
5 4%
44 3 ≥160 ≥100 3
6 5%
45- 6 Quando os valores de PAS e PAD
discordarem, usar o mais alto. 7 6%
49 7 8 7%
50- 8 Diabetes Fumante
9 8%
54 8 Pts Pts
10 10%
55- 8 Não 0 Não 0
11 11%
Sim 4 Sim 2 12 13%
Ptos de Risco de DAC
13 15%
HDL-C Colesterol Total
Idade 7
14 18%
(mg/dl) Col Pts (mg/dl) Col Pts
Col Total 1
15 20%
< 35 5 <160 -2
HDL-C 5
16 24%
35-44 2 160-199 0
PA 2
≥ 17 ≥ 27%
45-49 1 200-239 1
Diabetes 4
50-59 0 240-279 1
Fumante 2
>60 -3 >280 3
Total 21
Wilson PWF et al. Circulation 1998; 97: 1837-1847.
Que conduta deve ser adotada
para esta paciente?
Educação
Suspender o fumo
Plano alimentar adequado
Atividade física
Adequação do peso
Farmacoterapia
Efeitos da perda de peso no controle
do diabetes
% de perda de peso
Peso e altura.
Pressão arterial.
Glicemia capilar, glicosúria e cetonúria (se necessário).
Avaliação do estado clínico do paciente.
Avaliação da cavidade oral.
Avaliação dos pés.
Avaliação da aderência à medicação atual.
Hábitos (fumo, álcool, sedentarismo).
Educação.
Encaminhamento para médico e outros membros da
equipe
10 passos para uma alimentação
saudável para Diabéticos e
Hipertensos
1. Estabeleça horários e refeições fracionadas
8. Beba água!
Hortaliças Frutas
3 - 5 porções 2 - 4 porções
Cereais, Pães
Tubérculos, Raízes
M 6 - 11 porções
ac
Arroz
ar
rã
o
Efeitos Indesejáveis
• Hipoglicemia
• Problemas com coração e pés
Reduza o tempo na
frente da TV
e o tempo de jogar
no computador
Metas Laboratoriais
Parâmetro
Níveis Desejáveis Níveis Toleráveis
• 7,5-8,5%: de 0 a 6 anos1;
<7% • <8%: de 6 a 12 anos1;
• Hemoglobina Glicada
(em adultos) • <7,5%: de 13 a 19 anos1;
• 8%: em idosos1
Plano Alimentar Alimentação saudável 18,5 < IMC Verificar e orientar a cada consulta
< 25kg/m2 ou perda de peso
Atividade Física 30 min/d ou Verificar e orientar a cada consulta
> 1h/d (perda/ manutenção de
peso)
HbA1c: 9,0%
Adicionar sulfoniluréia
Adicionar metformina
Adicionar insulina
UKPDS • Diabetes Mellitus Tipo 2
Doença progressiva
HbA1c (%)
Anos de randomização
Pâncreas
HIPERGLICEMIA
Produção
hepática de Captação de
glicose glicose
aumentada diminuída
Resistência à insulina
Resistência à insulina
ê absorção de
carboidratos é secreção
Inibidores de insulina
Acarbose da DPP-IV Reduz produção
Miglitol glucagoma
Tiazolidinediona Sulfoniluréias
Repaglinida
Redução da
Nateglinida
Hiperglicemia
Metformina
Tiazolidinediona Metformina
ê produção ê resistência
de glicose periférica à
insulina
Medicamentos Anti-diabéticos Orais
Sulfoniluréias
Contra-indicações
25 mg 1x por 2 a 4 semanas
Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association;
1998:1-139, DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999;131:281-303
Medicamentos antidiabéticos orais no
SUS
MECANISMOS DE AÇÃO
Ações Sulfoniluréias Biguanidas
Secreção de insulina ++ -
Diminuição da
resistência à insulina + +
Diminuição da produção
hepática de glicose - ++
Diminuição da
absorção intestinal - +
dos hidratos de carbono
Medicamentos antidiabéticos orais no
SUS
POSOLOGIA
Dose Dose Dose Forma
inicial terapêutica máxima de
(mg) (mg) (mg) administração
Sulfoniluréias
Glibenclamida 2,5 2,5 - 15 20 1 a 3x ao dia
1 cp = 5mg antes das
refeições
Biguanidas
Metformina 500 500 a 1000 1700/2550 1 a 2x ao dia
1 cp = 500 e 850mg após as
refeições
Fluxograma de escolhas medicamentosas no
tratamento farmacológico
Se hiperglicemia
Se IMC ≥ kg/m2
Diagnóstico de DM2 severa (≥ 270 mg/dL)
considerar
e/ou infecção: considerar
metformina
insulina
+ Metformina Reduzem em
(por 2 a 3 meses) média 1 a
2% da A1c
Reduz em média
+ Sulfonilureia 1,5% A1c
Manter a
prescrição ou (por 6 a 12 meses)
anterior Reduz em média
+ Insulina
1,5 a 2,5% A1c
ETAPA 1: Continuação
Hospitalização se
Manifestações Manifestações Manifestações
leves
glicemia >300
moderadas severas
mg/dL
Metformina (500 Metformina Iniciar Iniciar a terapia de
mg/dia, (500 mg/dia, insulinoterapia acordo com as
intensificando até
intensificando até imediatamente. recomendações do
2.000 mg/dia) +
modificações de 2.000 mg/dia) + algoritmo e
estilo de vida. modificações de estilo conforme o controle
Se não atingir de vida + outros glicêmico obtido
A1C<7% em 4 a 6 antidiabéticos orais após a alta.
semanas.
Nota: Em caso de
intolerância à metformina, CRITÉRIOS PARA
as formulações de ação
prolongada podem ser
INCLUSÃO DE
úteis. Persistindo o SEGUNDO ADO.
problema, escolha uma das
opções da Etapa 2
Proposta de novo algoritmo da SBD para o
tratamento do diabetes tipo 2
Glicemia de jejum
Acrescentar 2o agente
Resposta inadequada
CONSULTA ATUAL:
Sumário de urina: glicose + urinocultura: negativa
EXAMES:
Glicemia de jejum: 113mg/dl
HbA1c:
8,4%
Caso clínico
Dados da consulta de 3 meses
HDL : 40 mg/dl
E a Hipertensão? E a Dislipidemia ?
Que agente anti-hipertensivo você
usaria?
Diurético tiazídico
Betabloqueador
Alfametildopa
Hipertensão e Diabetes
ALVO TERAPÊUTICO
PA < 130 mmHg x 80 mmHg (>18 anos, posição sentada)
NEUROPATIA AUTONÔMICA
Diferença da PAS deitada e em pé (2min) > que 20 mmHg
HA SISTÓLICA ISOLADA
> 180 mmHg Objetiva-se PAS: < 160 mmHg
REDUÇÃO DE RISCO
11% 21% 32% 44%
0%
- 10%
Mortes por
diabetes
- 20% p= 0,30
Infarto
p= 0,013
- 30%
Morte
p= 0,15
- 40%
AVC
- 50% p= 0,013
Diretrizes para o tratamento de
Hipertensão no Diabetes Mellitus
Tipo 2
Mudanças dos hábitos de vida + iniciar medicação
Diuréticos em baixas doses ou inibidores da ECA
• Diuréticos
• Inibidores adrenérgicos
• Vasodilatadores diretos
Tratamento não-farmacológico
Fibrato + estatina
Tratamento não farmacológico da
dislipidemia no Diabetes Mellitus
Tipo 2
MEDIDAS DIETÉTICAS
Gorduras da dieta < 30%
Gorduras saturadas < 10%
Ingestão de colesterol < 300 mg/dia
Proteínas: 15 - 20%
Carboidratos: 50 - 60%
Aumento do teor de fibras
Hipertrigliceridemia
HDL baixo
LDL normal ou alto
Modificado de Stein et al. Current Atherosclerosis Reports Brasil 2001, 1:68-72 2001
Efeitos da terapia nas lipoproteínas
EXAMES
Glicemia de jejum: 156 mg% Pós-prandial: 180 mg%
HbA1c: 9,6%
Colesterol total: 295 mg% (LDL 174; HDL 28)
Triglicérides: 315 mg%
Qual a melhor conduta no momento
atual com relação a hiperglicemia ?
Associar sulfoniluréia
Associar insulina
Droga ↓ HbA1c
Sulfonilurea 1 a 2%
Metiformina 1 a 2%
Acarbose 0,5 a 1%
Repaglinida/Nateglinida 1 a 2%
Rosiglitazona/Pioglitazona ~1,5%
Insulina em aberto
DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549; Horton, et al. Diabetes Care. 1998;21:1462-1469;
Coniff, et al. Diabetes Care. 1995;18:817-824; Moses, et al. Diabetes Care. 1999;22:119-124.
Terapia Combinada :
Melhora Esperada da A1C
DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549; Horton, et al. Diabetes Care. 1998;21:1462-1469;
Coniff, et al. Diabetes Care. 1995;18:817-824; Moses, et al. Diabetes Care. 1999;22:119-124.
Associação de metformina e
sulfoniluréia
A 40
20 Glyburid
F G (mg d l )
0
/
-20 Metformin
P -40
Metformin + Glyburid
-60
-80
0 5 9 13 17 21 25 29
Week
B 1
Glyburid
0
%)
Metformin
Hb A 1c (
-1
-2
Metformin + Glyburid
-3
0 5 9 13 17 21 25 29
EXAME FÍSICO
Peso: 82 kg PA: 150 / 95 mmHg
Glicemia capilar pós-prandial: 236 mg/dl
NOVOS EXAMES
Glicemia: 232 mg/dl HbA1c: 10,5 %
Colesterol: 276 mg/dl (LDL: 180) Triglicérides: 313 mg/dl
Microalbuminúria: 68 µg/min
Qual a melhor conduta na situação
atual?
Terapia não-
farmacológica
inadequada
• Sintomas
severos
• Hiperglicemia
severa 1 Agente 2 Agentes 3 Agentes
oral orais orais
• Cetose
• Gravidez
Metas
Pré- Pico
prandial glicemia pós-prandial
90 - 130 < 180
HbA1c (%)
< 7%*
*Valor normal 4 a 6% HPLC
ADA Standards of Medical Care 2004. Diabetes Care. 27 (suppl 1):S15-S35, 2004.
Critérios Laboratoriais Para
Modificar o Tratamento
Modificar o tratamento
Glicemia pós-
Glicemia jejum prandial
> 140 mg/dL
Laboratório
>180mg/dL
A1c>7%*
*Pelo método HPLC
Fonte: Clinical Guideline for Pharmacological Management of Type 2 Diabetes 2 (Feb 11, 2003) Joslin Diabetes
Center & Joslin Clinic - http://www.joslin.harvard.edu/main.shtml
Uso de insulina no Diabetes Mellitus
Tipo 2
QUANDO?
QUANTO À ORIGEM
SBD 2009
Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos
Análogos de Insulina Humana
SBD 2009
Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos
Análogos de Insulina Humana
ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA DE AÇÃO ULTRA-RÁPIDA E PROLONGADA
SBD 2009
Insulinoterapia
C=café
BT
ANTES DORMIR c
C A J A= almoço
J= jantar
AD= antes de dormir
Insulinoterapia
2 doses de NPH
MANHÃ TARDE NOITE
Efeito insulina
REGULAR REGULAR
C=café
↑C A ↑J AD C
A= almoço
J= jantar
MANHÃ TARDE NOITE AD= antes de dormir
Ultra Ultra
Efeito insulina
Rápida Rápida
↑C A ↑J AD C
2 doses de NPH ou
1 dose de glargina ou detemir +
3 doses de Regular
MANHÃ TARDE NOITE AD
(Terapia Insulina Intensiva)
Efeito insulina
↑C ↑A ↑J AD C C=café
A= almoço
J= jantar
MANHÃ TARDE NOITE AD
AD= antes de dormir
Efeito insulina
detemir
Glargina
↑C ↑A ↑J AD C
2 doses de NPH ou 1 de Glargina
ou detemir +
3 de Ultrarapida
C=café
C A J ANTES DORMIR café
A= almoço
detemir
glargina
C A J ANTES DORMIR c
refeição glargina
Insulina bifásica:
administração no desjejum e jantar
2. INSULINOTERAPIA
Dose:
0,3-0,5 unidades/kg/dia
2/3 desta dose em insulina NPH pela manhã e 1/3 à noite
A presença de albuminúria nesta
paciente é indicativa de:
nefropatia incipiente
nefropatia clínica
Rastreamento Confirmação
Categorias Amostra de urina casual Urina de 12h diurna ou Urina 24h (mg/ 24)
(mg/l) noturna (mg/min)
Normal <17* <20 <30
Nefropatia incipiente 17 a 174 20-199 30-299
Microalbuminúria
Nefropatia clínica ≥ 174 ≥ 200 ≥ 300
Macroalbuminúria ≥ 430 ≥ 500
Proteinúria
Periférica Autonômica
Pé diabético
Determinantes
• Duração do diabetes Tabagismo
• Grau de controle metabólico Etilismo
• Susceptibilidade genética Hipertensão Arterial
Complicações crônicas
QUANDO SE PREOCUPAR
DM 1: • após 5 anos do diagnóstico, anualmente.
• na puberdade.
DM 2: • ao diagnóstico e anualmente.
AMBOS OS TIPOS - ATENÇÃO ESPECIAL
• Longa duração
• Mal controlados
• Hipertensos
• Fumantes, alcoólatras
• Diabética gestante - principalmente com a
retinopatia.
Quadro 5 – Avaliação clínica inicial
de complicações do diabetes tipo 2
EM USO DE:
Insulina NPH + sulfoniluréia, metformina e inibidor da ECA. Usou
estatina por 3 meses e parou por conta própria.
AO EXAME:
Peso: 80 kg PA: 150 / 100 mmHg Glicemia capilar: 68mg/dl.
p<0,001 p=-0,21
80
70
p=0,19
60 p=0,001
Pacientes
50
(%)
40
p=0,06
30
20
10 Hemoglobina Colesterol Triglicérides PAS PAD
Glicosilada <175mg/dL <150mg/dL <130 mmHg <80 mmHg
0 <6,5% Terapia
Intensiva Convencional
60 Tratamento convencional
cardiovascular (%)
50
40
p < 0,001
30
Tratamento intensivo
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Anos de acompanhamento
N em risco
Intensivo 80 72 65 61 56 50 47 31
Convencional 80 70 60 46 38 29 25 14
70
Incidência cumulativa de morte (%)
60
50
Tratamento convencional
40
p = 0,02
30
20
Tratamento intensivo
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Anos de acompanhamento
N em risco
Intensivo 80 78 75 72 65 62 57 39
Convencional 80 80 77 69 63 51 43 30
-5%
-10%
Mortes
Qualquer
-15% por DM
evento
p= 0,34
p= 0,029 Infarto
-20% p= 0,052
-25%
Desfechos
microvasculares
-30% p= 0,0099
0
6%
12% 9% 13%
16% 15%
10
25% 24%
20
30
40
Qualquer Complicações Infarto do Mortalidade
desfecho micro-vasculares miocárdio por todas as
relacionado ao causas
diabetes
p=0,007
50
Terapia convencional
40
30
20
Terapia intensiva
10
Risco relativo
0 Variável (IC 95%) p
0 12 24 36 48 60 72 84
Meses de acompanhamento Nefropatia 0,39 0,003
No de risco (0,17-0,87)
Ter. Conv. Ter. 80 72 70 63 59 50 44 41 Retinopatia 0,42 0,02
(0,21-0,86)
Intens. 80 78 74 71 66 63 61 59
Neuropatia 0,37 0,002
autônoma (0,18-0,79)
IMC = índice de massa corporal; RRR = redução relativa de risco; TGD = tolerância a glicose diminuída;
DMG = diabetes melito gestacional
Realização
Apoio