CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI 47 TAHUN DENGAN ANEMIA MIKROSITIK

HIPOKROMIK DENGAN SIROSIS HEPATIS

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan

Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :

dr. Nur Hidayat, Sp. PD

Diajukan Oleh :

Intan Kusuma Dewi, S.Ked

J510185036

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UMS / RSUD KARANGANYAR
2019
 CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI 47 TAHUN DENGAN ANEMIA MIKROSITIK

HIPOKROMIK DENGAN SIROSIS HEPATIS

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan

Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Oleh :

Intan Kusuma Dewi, S.Ked

J510185036

Telah diajukan dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada
hari ............. tanggal ....................... 2018

Pembimbing :

dr. Nur Hidayat, Sp.PD (………………………..)

 BAB I
LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 10 April 2018 di
bangsal Teratai 3

A. Identitas Penderita
Nama : Tn. L S
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Puntukrejo, Ngargoyoso
No. RM : 00429xxx
Masuk RS : 8 April 2019
Pemeriksaan : 11 April 2019

B. Keluhan Utama
BAB dan muntah darah
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan muntah darah berwarna merah segar dan masih
adaa ampasnya sebanyak satu kali, pasien juga mengatakan pasien mengalami
BAB darah berwarna hitam pekat cair sebanyak 2 kali 2 hari yang lalu. Pasien
mengaku 4 kali mondok karena BAB darah. Selain itu pasien juga
mengeluhkan adanya perut sebah dan mual. Pasien mengaku pernah dirawat
dirumah sakit sebanyak 4 kali karena BAB darah berwarna hitam, BAK
normal.
Pasien sering mengkonsumsi temulawak dan temuireng yang di rebus
sendiri sejak 1 tahun yang lalu yang ia konsumsi 4x/minggu. Selain itu pasien
 juga mengkonsumsi madu hitam sejak 2 minggu yang lalu. Pasien pernah
mengkonsumsi alkohol 1 kali yaitu 20 tahun yang lalu, merokok (-).
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat sakit serupa : diakui, 4x dirawat dirumah sakit karena
BAB darah
2. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal
3. Riwayat sakit gula : disangkal
4. Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat sakit ginjal : disangkal
6. Riwayat mondok : diakui, 4x dirawat dirumah sakit karena
BAB darah

E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat merokok : disangkal
2. Riwayat alkohol : diakui, 1x 20 tahun yang lalu
3. Riwayat minum obat warung : disangkal
4. Riwayat olahraga teratur : disangkal

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

1. Riwayat sakit dengan keluhan serupa : disangkal
2. Riwayat sakit kuning : disangkal
3. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
4. Riwayat sakit gula : disangkal
5. Riwayat sakit jantung : disangkal

G. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien sudah menikah. Pasien berobat dengan biaya BPJS PBI.

H. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan 2-3 kali sehari dengan nasi, sayur, tempe
dan tahu. Pasien jarang mengkonsumsi telur, ikan, daging dan buah-buahan.
I. Anamnesis Sistem
1. Keluhan utama : BAB dan muntah darah
2. Kulit : pucat (-), kuning (-), kering (-), kebiruan (-), gatal (-),
bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan
pada kulit (-).
3. Kepala : pusing (-), nggliyer (-), kepala terasa berat (-),
perasaan berputar–putar (-), rambut mudah rontok (-),
atrofi m. temporalis (-).
4. Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), gatal
(-), sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (+), mata
merah (-), kelopak mata bengkak (-).
5. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-).
6. Telinga : telinga berdenging (-), pendengaran berkurang (-),
keluar cairan atau darah (-).
7. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan
berulang (-), gigi tanggal (-), sulit berbicara (-).
8. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit
tenggorokan (-), suara serak (-).
9. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), mengi (-
).
10. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (+), dada ampek (-), terasa ada
yang menekan (-), sering pingsan (-),
berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati
terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-),
mudah lelah (+), sesak saat aktivitas (-).
11. Sistem gastrointestinal : perut membesar (-), nafsu makan berkurang (-
), mual (+), muntah (+), nyeri perut (+), perut
sebah (+), cepat kenyang (-), sulit BAB (-),
perut nyeri setelah makan(-), BAB warna hitam
seperti petis (+).
 12. Sistem musculoskeletal : lemas (-), badan terasa keju-kemeng (-), kaku
sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),
nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-).
13. Sistem genitouterina : BAK berkurang (-), BAK berwarna seperti
teh (-), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),
sering buang air kecil (-), BAK darah (-),
nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak
lampias/ anyang-anyangan (-), sering menahan
kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal
pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-),
lebam-lebam kulit (-/-)
b. Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-),
lebam-lebam kulit (-/-)
15. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), mengigau(-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11 April 2018
1. Keadaan Umum
Sedang, kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup

2. Tanda Vital
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 85 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Denyut jantung : 85 x/menit, irama reguler
Frekuensi nafas : 18 x/menit
Suhu : 36,8°C per aksiler
3. Status Gizi
 BB = 65 kg
TB = 160 cm
BMI = 60/(1,65)2= 22,2 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2)
 Kesan : normoweight
4. Kulit
Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), lebam kemerahan (-).
5. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-)
6. Wajah
Simetris, eritema (-), spider nevi (-)
7. Mata
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya
(+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-).
8. Telinga
Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri
tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-).
9. Hidung
Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),
fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)
10. Mulut
Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), stomatitis
(-), pucat (-), lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-).
11. Leher
JVP tidak meningkat, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-), leher kaku (-), distensi vena leher (-).
12. Thoraks
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-),
pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah
bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-), ginecomastia (-).
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi :
 kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
 kiri bawah : SIC V 2 cm medial dari linea midclavicularis sinistra
 kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
 kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
 konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : HR 85x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,
bising (-), gallop (-)
Pulmo :
Depan
Inspeksi :
Statis : normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar,
retraksi (-), sela iga tidak mendatar
Dinamis : simetris, pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tak
melebar, retraksi (-),
Palpasi :
Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang
tertinggal
Dinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal,
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi :
Kanan : sonor pada semua lapang paru
Kiri : sonor pada semua lapang paru
Auskultasi :
Kanan : suara dasar vesikuler menurun pada bagian basal, suara
tambahan wheezing (-), ronki basah halus (+), krepitasi (-)
Kiri : suara dasar vesikuler menurun pada bagian basal, suara
tambahan wheezing (-), ronki basah halus (+), krepitasi (-)
Belakang
Inspeksi :
 Statis : punggung kanan kiri simetris
Dinamis : pengembangan dada simetris
Palpasi :
Statis : punggung kanan dan kiri simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi :
Kanan : sonor pada semua lapang paru
Kiri : sonor pada semua lapang paru
Auskultasi:
Kanan : suara dasar vesikuler menurun pada bagian basal, suara
tambahan wheezing (-) ronki basah kasar (-), ronki basah halus (+/-),
krepitasi (-)
Kiri : suara dasar vesikuler menurun pada bagian basal, suara
tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (+/-),
krepitasi (-)
13. Punggung
kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-)
14. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, distended (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-
)
Perkusi : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), Nyeri ketok
costovertebral (-)
Palpasi : supel (+), shifting dullnes (-), hepatosplenomegali (-),
nyeri tekan (-)

15. Genitourinaria
Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-)
16. Kelenjar getah bening inguinal
Tidak membesar
17. Ekstremitas
Akral dingin Edema Palmar eritema Sianosis
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Tanggal 8 april 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hb 8,7 g/dl 12,1 – 17,5
HCT 28,7  40-52
AL 5,66 103/l 4,4 – 11,3
AT 19 103/l 139-335
AE 4,07 106/l 4,50 – 5,90
MPV 7,4 fL 6.5-12.00
PDW 15,5 9.0-17.0
Index Eritrosit
MCV 70,5 /um 80 – 92,0
MCH 21,4 Pg 28,0 – 33,0
MCHC 30,4 g/dl 33,0 – 36,0
Hitung Jenis
Neutofil% 81.3 % 50.0-70.0
Limfosit% 11.2 % 25.0-40.0
Monosit% 5.2 % 3.0-9.0
Eosinofil% 2.0 % 0.5-5.0
Basofil% 0.3 % 0.0-1.0

Neutofil# 4.60 103/l 2.00-7.00

Limfosit# 0.64 103/l 1.25-4.0

Monosit# 0.29 103/l 0.30-1.00

Eosinofil# 0.11 103/l 0.02-0.50

Basofil# 0.02 103/l 0.0-10.0

 RDW 18.1 % 11-16
RDW-SD 54.1 fL
Golongan drarah B
Kimia Klinik
GDS 132 mg/dL 80 – 150
Ureum 55 mg/dL 10-50
Kreatinin 0,94 mg/dL <1,7
IMUNO-SEROLOGI
HBs Ag (Rapid) Reaktif

Tanggal 10 April 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hb 8,7 g/dl 12,1 – 17,5
HCT 27,9  40-52
AL 4,11 103/l 4,4 – 11,3
AT 11 103/l 139-335
AE 3,94 106/l 4,50 – 5,90
MPV 8,0 fL 6.5-12.00
PDW 14,5 9.0-17.0
Index Eritrosit
MCV 70,9 /um 80 – 92,0
MCH 22,1 Pg 28,0 – 33,0
MCHC 31,1 g/dl 33,0 – 36,0
Hitung Jenis
Neutofil% 69,4 % 50.0-70.0
Limfosit% 20,7 % 25.0-40.0
Monosit% 8,7 % 3.0-9.0
Eosinofil% 1,1 % 0.5-5.0
Basofil% 0.1 % 0.0-1.0
Neutofil# 2,85 103/l 2.00-7.00
 Limfosit# 0.85 103/l 1.25-4.0
Monosit# 0.36 103/l 0.30-1.00
Eosinofil# 0.05 103/l 0.02-0.50
Basofil# 0.00 103/l 0.0-10.0
HATI
Bilirubin total 0,81 mg/dL 0,20-1,00
Albumin 3.0 mg/dL 3.5-5.5
Faal Lemak dan Jantung
Cholesterol Total 92 mg/dL 110-230
HDL Cholesterol 38 mg/dL >35
LDL Cholesterol 31 mg/dL <150
Trigliserida 118 mg/dL 74-172
Ginjal
Asam Urat 4.0 mg/dL 2.4-5.7

Tanggal 11 april 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hb 8,8 g/dl 12,1 – 17,5
HCT 28,7  40-52
AL 2.83 103/l 4,4 – 11,3
AT 14 103/l 139-335
AE 4.01 106/l 4,50 – 5,90
Index Eritrosit
MCV 71,6 /um 80 – 92,0
MCH 21,9 Pg 28,0 – 33,0
MCHC 30,6 g/dl 33,0 – 36,0
Hitung Jenis
Neutofil% 66.3 % 50.0-70.0
Limfosit% 19.7 % 25.0-40.0
Monosit% 13.0 % 3.0-9.0
Eosinofil% 0.9 % 0.5-5.0
 Basofil% 0.1 % 0.0-1.0
Neutofil# 1.88 103/l 2.00-7.00
Limfosit# 0.56 103/l 1.25-4.0
Monosit# 0.37 103/l 0.30-1.00
Eosinofil# 0.02 103/l 0.02-0.50
Basofil# 0.00 103/l 0.0-10.0
HATI
Protein total 4,5 mg/dL 6.6-8.7

12 april 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hb 8,6 g/dl 12,1 – 17,5
HCT 27,5  40-52
AL 3,11 103/l 4,4 – 11,3
AT 17 103/l 139-335
AE 3.86 106/l 4,50 – 5,90
Index Eritrosit
MCV 71,3 /um 80 – 92,0
MCH 22.3 Pg 28,0 – 33,0
MCHC 31.2 g/dl 33,0 – 36,0
Hitung Jenis
Neutofil% 70.9 % 50.0-70.0
Limfosit% 17.7 % 25.0-40.0
Monosit% 9.7 % 3.0-9.0
Eosinofil% 1.2 % 0.5-5.0
Basofil% 0.5 % 0.0-1.0
Neutofil# 2.21 103/l 2.00-7.00
Limfosit# 0.55 103/l 1.25-4.0
Monosit# 0.31 103/l 0.30-1.00
Eosinofil# 0.03 103/l 0.02-0.50
Basofil# 0.01 103/l 0.0-10.0
 13 april 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hb 9.6 g/dl 12,1 – 17,5
HCT 30.8  40-52
AL 3.04 103/l 4,4 – 11,3
AT 16 103/l 139-335
AE 4.24 106/l 4,50 – 5,90
Index Eritrosit
MCV 72.6 /um 80 – 92,0
MCH 22.6 Pg 28,0 – 33,0
MCHC 31.2 g/dl 33,0 – 36,0
Hitung Jenis
Neutofil% 73.4 % 50.0-70.0
Limfosit% 16.2 % 25.0-40.0
Monosit% 9.1 % 3.0-9.0
Eosinofil% 1.0 % 0.5-5.0
Basofil% 0.3 % 0.0-1.0
Neutofil# 2.23 103/l 2.00-7.00
Limfosit# 0.50 103/l 1.25-4.0
Monosit# 0.27 103/l 0.30-1.00
Eosinofil# 0.03 103/l 0.02-0.50
Basofil# 0.01 103/l 0.0-10.0

IV. RESUME
Pasien mengeluhkan muntah darah berwarna merah segar dan masih
adaa ampasnya sebanyak satu kali, pasien juga mengatakan pasien
mengalami BAB darah berwarna hitam pekat cair sebanyak 2 kali 2 hari
yang lalu. Pasien mengaku 4 kali mondok karena BAB darah. Selain itu
pasien juga mengeluhkan adanya perut sebah, mual dan lemas. Pasien
 mengaku pernah dirawat dirumah sakit sebanyak 4 kali karena BAB darah
berwarna hitam, BAK normal.
Pasien sering mengkonsumsi temulawak dan temuireng yang di rebus
sendiri sejak 1 tahun yang lalu yang ia konsumsi 4x/minggu. Selain itu
pasien juga mengkonsumsi madu hitam sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
pernah mengkonsumsi alkohol 1 kali yaitu 20 tahun yang lalu, merokok (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan conjungtiva anemis dan nyeri tekan
pada abdomen regio hipochondriaca dektra.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin menurun,
Hematokrit menurun, Trombosit menurun, Eritrosit menurun, MCV menurun,
MCH menurun, MCHC menurun, Ureum meningkat, Cholestrol total
menurun, Albumin menurun, Protein total menurun, dan HbsAg reaktif.

V. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis :
1. BAB hitam
2. Mual
3. Muntah darah
4. Nyeri dada
5. Nyeri pada perut kanan atas
6. Lemas
Pemeriksaan Fisik :
1. Conjungtiva anemis (+)
2. Nyeri tekan pada perut regio hipochondriaka dextra
3. Ronki basah halus (+) pada kedua pulmo

Pemeriksaan Laboratorium :
1. Hemoglobin menurun
2. Hematokrit menurun
3. Trombosit menurun
4. Eritrosit menurun
5. MCV menurun
 6. MCH menurun
7. MCHC menurun
8. Ureum meningkat
9. Cholestrol total menurun
10. Albumin menurun
11. Protein total menurun
12. HbsAg reaktif

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. Anemia mikrositik hipokromik
2. Sirosis hepatis ec hepatitis

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Ulkus peptikum
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
 Inf RL 12 tpm
 Inj. Lanzoprazol / 24 jam
 Inj. Asam tranexamat 300mg/12 jam
 Inj.Vit.K / 8 jam
 Inj. Ondansentron/ 8 jam
 Sucralfat syr 3x C1
 Tranfusi PRC 2 kolf
2. Non medikamentosa
- Memberikan diet yang benar dengan kalori yang cukup sebanyak 2000-3000
kkal/hari dan protein (75-100 g/hari)
- Bilamana tidak ada koma hepatik dapat diberikan diet yang mengandung
protein 1g/kg BB
- Jika terdapat encephalopathy hepatic (koma hepatik), konsumsi protein
diturunkan sampai 0,5 g/hari.
- Disarankan mengkonsumsi suplemen vitamin. Multivitamin yang
mengandung thiamine 100 mg dan asam folat 1 mg.
 - Diet ini harus cukup mineral dan vitamin; rendah garam bila ada retensi
garam/air
- bila ada asites, komsumsi cairan dibatasi < 1000 cc / hari.
- Bahan makanan yang tidak boleh diberikan adalah sumber lemak, yaitu
semua makanan dan daging yang banyak mengandung lemak

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam

FOLLOW UP
1. 9 april 2019
Subjektif Pasien mengeluh nyeri dada sejak 1 hari SMRS, muntah darah sejak
1 hari SMRS sekitar 1 gelas aqua, BAB hitam (+), lemas (+).
Objektif KU : lemah KS: CM
TD : 100/80 N : 98 x/menit RR : 20x/menit T : 36,6 C SpO2: 98%
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher : JVP 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dada kanan kiri sama
Palpasi : fremitus kanan kiri sama
Perkusi : sonor – sonor
Auskultasi :Suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
COR :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat di SIC V 2 cm
medial dari linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
 Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II line parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 2cm medial dari linea
midclacicularis sinistra
Auskultasi :BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+)
Palpasi : supel, hepatosplenomegali (-)
Perkusi : timpani-timpani
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-/-/-, palmar eritema (-),
flapping tremor (-)
Assessment 1) Anemia mikrositik hipokromik
2) Sirosis hepatis ec hepatitis
Planning 1. Inf RL 12 tpm
2. Inj. Lanzoprazol / 24 jam
3. Inj. Asam tranexamat 300mg/12 jam
4. Inj.Vit.K / 8 jam
5. Inj. Ondansentron/ 8 ja,
6. Sucralfat syr 3x C1
7. Tranfusi 2 kolf

2. 10 april 2019
Subjektif Sesak (+), nyeri dada (+),mual (+), muntah (+), batuk (+)
Objektif KU : sedang KS: CM
TD : 100/75 N : 75 x/menit RR : 13x/menit T : 36,6 C SpO2: 99%
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher : JVP 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dada kanan kiri sama
 Palpasi : fremitus kanan kiri sama
Perkusi : sonor – sonor
Auskultasi :Suara dasar vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-
COR :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat di SIC V 2 cm
medial dari linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II line parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 2cm medial dari linea
midclacicularis sinistra
Auskultasi :BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+)
Palpasi : supel, hepatosplenomegali (-)
Perkusi : timpani-timpani
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-/-/-, palmar eritema (-),
flapping tremor (-)
Assessment 1) Anemia mikrositik hipokromik
2) Sirosis hepatis ec hepatitis
Planning 1. Inf RL 12 tpm
2. Inj. Lanzoprazol / 24 jam
3. Inj. Asam tranexamat 300mg/12 jam
4. Inj.Vit.K / 8 jam
5. Inj. Ondansentron/ 8 ja,
6. Sucralfat syr 3x C1
7. Cek protein total

3. 11 april 2019
Subjektif Sesak nafas(+), nyeri dada (+)
Objektif KU : sedang KS: CM
TD : 120/70 N : 85 x/menit RR : 18x/menit T : 36,8 C SpO2: 99%
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher : JVP 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dada kanan kiri sama
Palpasi : fremitus kanan kiri sama
Perkusi : sonor – sonor
Auskultasi :Suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
COR :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat di SIC V 2 cm
medial dari linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II line parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 2cm medial dari linea
midclacicularis sinistra
Auskultasi :BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+)
Palpasi : supel, hepatosplenomegali (-)
Perkusi : timpani-timpani
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-/-/-, palmar eritema (-),
flapping tremor (-)
Assessment 1) Anemia mikrositik hipokromik
2) Sirosis hepatis ec hepatitis
Planning 1. Inf RL 12 tpm
 2. Inj. Lanzoprazol / 24 jam
3. Inj. Asam tranexamat 300mg/12 jam
4. Inj.Vit.K / 8 jam
5. Inj. Ondansentron/ 8 jam
6. Sucralfat syr 3x C1

4. 12 april 2019
Subjektif nyeri dada (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut melilit(+), pusing(-)
Objektif KU : Sedang KS: CM
TD : 120/80 N : 86 x/menit RR : 20x/menit T : 36,9 C SpO2: 97%
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher : JVP 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dada kanan kiri sama
Palpasi : fremitus kanan kiri sama
Perkusi : sonor – sonor
Auskultasi :Suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
COR :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat di SIC V 2 cm
medial dari linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II line parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 2cm medial dari linea
midclacicularis sinistra
Auskultasi :BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : sejajar dengan dinding dada
 Auskultasi : peristaltik (+)
Palpasi : supel, hepatosplenomegali (-)
Perkusi : timpani-timpani
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-/-/-, palmar eritema (-),
flapping tremor (-)
Assessment 1) Anemia mikrositik hipokromik
2) Sirosis hepatis ec hepatitis
Planning 1. Inf RL 12 tpm
2. Inj. Lanzoprazol / 24 jam
3. Inj. Asam tranexamat 300mg/12 jam
4. Inj.Vit.K / 8 jam
5. Inj. Ondansentron/ 8 jam
6. Sucralfat syr 3x C1
7. Tranfusi PRC 2 kolf

5. 13 april 2019
Subjektif nyeri dada (+), perut sebah (+), batuk (+), pusing (+)
Objektif KU : baik KS: CM
TD : 110/70 N : 85 x/menit RR : 20x/menit T : 36,8 C SpO2: 97%
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher : JVP 5+2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dada kanan kiri sama
Palpasi : fremitus kanan kiri sama
Perkusi : sonor – sonor
Auskultasi :Suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
COR :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat di SIC V 2 cm
medial dari linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
 Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II line parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 2cm medial dari linea
midclacicularis sinistra
Auskultasi :BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+)
Palpasi : supel, hepatosplenomegali (-)
Perkusi : timpani-timpani
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-/-/-, palmar eritema (-),
flapping tremor (-)
Assessment 1) Anemia mikrositik hipokromik
2) Sirosis hepatis ec hepatitis
Planning 1. Inf RL 12 tpm
2. Inj. Lanzoprazol / 24 jam
3. Inj. Ondansentron/ 8 ja,
4. Sucralfat syr 3x C1
5. Tranfusi PRC 2 kolf
 BAB II
PEMBAHASAN

Diagnosis anemia mikrositik hipokromik dan sirosis hepatis ec hepatitis

ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesis pasien mengeluhkan muntah darah berwarna merah segar dan masih
adaa ampasnya sebanyak satu kali, pasien juga mengatakan pasien mengalami BAB
darah berwarna hitam pekat cair sebanyak 2 kali 2 hari yang lalu. Pasien mengaku 4
kali mondok karena BAB darah. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya perut
sebah, mual dan lemas. Pasien mengaku pernah dirawat dirumah sakit sebanyak 4 kali
karena BAB darah berwarna hitam, BAK normal. Muntah darah dan BAB bewarna
hitam menunjukkan adanya distorsi arsitektur hepar yang disebabkan karena rusaknya
sel-sel hepar yang kemudian menjadi fibrosis dan hal tersebut menyebabkan
peningkatan vaskularisasi ke hepar menyebabkan varises pembuluh darah di gaster
dan esofagus sehingga menyebabkan pembuluh darah tersebut mudah pecah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya conjungtiva anemis dimana hal
tersebut menunjukkan bahwa pasien tersebut mengalami anemia. Terjadi nyeri tekan
pada abdomen regio hipochondriaca dextra menunjukkan bahwa ada kelainan atau
inflamasi organ yang berada pada regio tersebut yaitu hepar.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin menurun,MCV
menurun, MCH menurun, MCHC menurun yang menunjukkan bahwa terjadi anemia
mikrositik hipokromik. Ditemukan juga adanya HbsAg reaktif menunjukkan adanya
hepatitis kronik.
Terapi untuk sirosis hepatik bersifat suportif simtomatik sehingga diberikan
Lanzoprazol dan sukralfat untuk mengobati sakit pada perut, asam traneksamat dan
vitamin K untuk menghentikan perdarahan, ondansentron untuk terapi mual dan
tranfusi PRC untuk terapi anemia pada pasien tersebut.
 BAB III
KESIMPULAN

Diagnosis pada pasien ini adalah anemia mikrositik hipokromik dan sirosis
hepatis ec hepatis. Hal ini didukung dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis pasien mengeluhkan muntah darah berwarna
merah segar dan masih adaa ampasnya sebanyak satu kali, pasien juga mengatakan
pasien mengalami BAB darah berwarna hitam pekat cair sebanyak 2 kali 2 hari yang
lalu. Pasien mengaku 4 kali mondok karena BAB darah. Selain itu pasien juga
mengeluhkan adanya perut sebah, mual dan lemas. Pasien mengaku pernah dirawat
dirumah sakit sebanyak 4 kali karena BAB darah berwarna hitam, BAK normal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya conjungtiva anemis dimana hal
tersebut menunjukkan bahwa pasien tersebut mengalami anemia. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hemoglobin menurun,MCV menurun, MCH menurun,
MCHC menurun yang menunjukkan bahwa terjadi anemia mikrositik hipokromik.
Ditemukan juga adanya HbsAg reaktif menunjukkan adanya hepatitis kronik. Pada
pasien ini terapi yang diberikan hanya bersifat suportif simtomatik.