AGENTES HEMOSTATICOS DE USO QUIRURGICO:

SELLANTES DE FIBRINA
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Antonio Quirante Cremades

10/11/2018
AGENTES HEMOSTÁTICOS
DE USO QUIRÚRGICO:
SELLANTES DE FIBRINA
10/11/2018
ANTONIO QUIRANTE CREMADES


 ¿QUÉ ES UN SELLANTE DE FIBRINA?

SUSTANCIA O MATRIZ QUE EN SU COMPOSICIÓN INCLUYE:

FIBRINÓGENO TROMBINA

MIMETIZAN LA ETAPA FINAL DE LA COAGULACIÓN :

FIBRINÓGENO POLÍMERO FIBRINA

TROMBINA
OTROS COMPONENTES DE LOS SELLANTES DE FIBRINA SON:
- SUSTANCIAS QUE INTERVIENEN EN FORMACION EL POLIMERO DE FIBRINA:
FACTOR XIII, CLORURO CÁLCICO.
- ANTIFIBRINOLITICOS: APROTININA, ACIDO AMINOCAPROICO, ACIDO TRANEXAMICO.
- PROTEINAS: FIBRONECTINA, PLASMINÓGENO, COLÁGENO.
 MECANISMO DE ACCIÒN
MIMETIZAN LA ÚLTIMA ETAPA DE LA CASCADA DE COAGULACIÓN:

• -LAS CONCENTRACIONES DE FIBRINÓGENO Y FACTOR XIII DETERMINAN LA DENSIDAD Y FUERZA DEL POLÍMERO.

• -LAS CONCENTRACIONES DE TROMBINA INFLUIRÁN EN EL TIEMPO DE FORMACIÓN DEL COÁGULO.

• - EL POLÍMERO DE FIBRINA ES AUTODEGRADADO POR LA PLASMINA A PÉPTIDOS QUE SON ELIMINADOS POR MACRÓFAGOS
 EVOLUCIÓN HISTÓRICA
Cronkite: Se autoriza
comercialización Se autoriza
Seegers: Uso de comercialización
sellantes de de primer
Purificación de primer
fibrina para sellante de
de sellante de
fijar injertos fibrina en
trombina. fibrina por la
de piel Europa
FDA

1938 1944 1982 1998

1900 1909 1940 PROBLEMAS CON : 1972 1990 2018

-TRANSMISION DE VIRUS
Bergel: Young and Medawar: -COAGULOPATIAS mMatras:
Producción de primer Se comercializa
Uso de fibrina Uso de plasma
•
sellante de fibrina con primer sellante
tópica en enriquecido en altas concentaciones de de fibrina en
hemostasia fibrinogeno para reparar fibrinógeno por forma de apósito
nervios periféricos. crioprecipitado
 INDICACIONES
• Los sellantes de fibrina se pueden utilizar como:

 Hemostáticos: Detienen la hemorragia y promueven coagulación.

 Sellantes: Evitan la fuga de sustancias como agua, aire, linfa de los

tejidos del organismo.

 Adhesivos tisulares: Polimerizan en contacto con los tejidos y sirven

para unir tejidos separados en cirugia o traumas.
 USOS SELLANTES: HEMOSTATICO
 Cirugía hepática: Grandes resecciones.
 Cirugía ortopédica: Prótesis de rodilla.
 Cirugía obstétrica y ginecológica: Miomectomía .
 Cirugía cardiaca: Sustitución de válvulas.
 Cirugía renal: Retirada de piedras renales y
 nefrectomía.
 Polipectomía endoscópica.
 Pacientes con hemofilia: diferentes tipos de intervenciones:
 circuncisión , extracción dental….
 Traumas con sangrado en pacientes con alteraciones en la coagulación.
 OTROS USOS DE SELLANTES
 Sellante: Neurocirugía (cierre de duramadre)
Cirugía cabeza y cuello (reparación de mucosa oral)
Cirugía vascular ( anastomosis microvascular con suturas),
Cirugía gastrointestinal (anastomosis ileal y gástrica)
Cirugía dental (cierre de huecos)
Cirugia pancreática (resección pancreática).
Cirugíá toracica: hidrotórax, pneumotorax.
Reparación de fístulas intestinales.
Prevención de seromas.
 Adhesivo: Oftalmología (fijación de lentes intraoculares), reparación de hernias (
inguinales y ventrales)..
• SEGURIDAD:Transmsión de agentes infecciosos

RIESGO
MÍNIMO Técnicas de
inactivación/eliminación
de virus:
- esterilización por
En la obtención de productos vapor.
Selección de derivados del plasma se -uso de detergentes.
donantes - ultrafiltración
toman medidas para evitar - radiación UV
infecciones

Valor limitado para

Screening buscando virus no envueltos:
marcadores de Parvovirus B19
infección
 SEGURIDAD
 Reacciones inmunológicas
--Reacciones anafilácticas (IgE) a trombina o aprotinina bovina.
-Inhibición de factores de coagulación por anticuerpos antitrombina o antifactor V
bovino (Ig M e Ig G).
 Coagulación descontrolada
-Tras administración intravascular Tromboembolismo
Coagulación intravascular
¡NO diseminada.
ADMINISTRAR
POR VIA
INTRAVASCULAR!
 SEGURIDAD
 Embolia gaseosa
• Se produce al administrar los sellantes de fibrina en dispositi-
vos con reguladores a presión en las siguientes condiciones:
- Usando presiones superiores a las recomendadas.
- Administración a distancias muy próximas a superficie
del tejido.
• Menor riesgo con equipos que utilizan CO2 al tener más solu
bilidad en sangre.
• No se deben pulverizar en cirugía endoscópica.
Nota informativa 14/12/2012 adhesiuvos de fibrina: nuevas contraindicaciones y precauciones de

uso por aplicación por pulverización.

 SELLANTES DE FIBRINA COMERCIALIZADOS
 En solución:
• Industriales (origen plasma heterólogo) Autólogo

 En matriz:
•

Todos registrados como medicamentos salvo Vivostat que se considera un producto

sanitario.
 TISSEEL
• COMPOSICIÓN:
 Solución de proteína sellante:
Fibrinógeno humano (como proteína coagulable): 91 mg/ml
Aprotinina (sintética): 3000 UIC2/ml
Factor XIII: 0,6-5 UI/ ml.
 Solución de trombina:
Trombina humana: 500 UI3/ml
Cloruro de calcio dihidrato 40 mmol/ml

- Aprotinina de origen bovino se sustituye por sintética

 Diferencias con Tisuccol
-No se añade factor XIII adicional
 TISSEEL
• Presentaciones disponibles:
TISSEEL SOLUCIONES PARA ADHESIVO TISULAR, 1 x 10 ml.
TISSEEL SOLUCIONES PARA ADHESIVO TISULAR, 1 x 5ml

• Sistema de jeringa DUO:

 2 jeringas precargadas de polipropileno con
componente 1(fibrinógeno) y 2(solución trombina).
 Pieza de unión

 Cánula de aplicación
 TISSEEL
CONSERVACIÓN
 Conservar congelado (-20º C) hasta aplicación.
 Conservar en embalaje para proteger de la luz.
 Una vez descongelado se puede conservar a 25ºC durante 72 horas.
 NO volver a congelar o refrigerar una vez descongelada.
MANIPULACIÓN
 Para evitar la adhesión a guantes e instrumentos quirúrgicos, estos deben
humedecerse con una solución de cloruro sódico antes de ponerlos en
contacto.
 NO descongelar el producto sosteniéndolo con las manos.
 TISSEEL
POSOLOGÍA
-Tipo de intervención quirúrgica.
 Depende de - Tamaño superficie afectada.
- Modo de aplicación y número de aplicaciones.
 En ensayos clínicos las dosis individuales oscilaban entre 4 y 20 ml.
 En sellado de superficies 2 ml son suficientes para un área de 10 cm2.
 Para evitar la formación de tejido granulado excesivo y favorecer la
absorción del adhesivo de fibrina se recomienda aplicar la capa más
fina posible.
 TISSEEL
• FORMA DE ADMINISTRACION
A) Descongelar: -Método recomendado calentamiento rápido en baño de agua estéril.
-Tiempo de descongelación de 8 a 13 minutos.
-Si no se usa inmediatamente calentar a 33-37º C antes de usar.
B) Inspección producto descongelado: -Soluciones de fibrina deben de ser
transparentes o ligeramente opalescentes.

- Presencia partículas
-Descartar si - Decoloración.
-Consistencia gel solidificado
(desnaturalización polímero)
 TISSEEL
C) Preparación jeringa DUO:
-Antes de conectar el sistema de doble jeringa expulsar el aire.
Conectar sistema de doble jeringa con boquilla de unión y esta
con cánula de aplicación.
D) Secar superficie de herida con gasas, torundas… NO usar gas ni
aire presurizado.
E) Aplicar mezcla: Presionar el émbolo común lentamente.
Esperar 2 minutos hasta conseguir la polimerización
-Si se aplica con equipo pulverizador utilizar presión
de pulverización y distancia al tejido
recomendada(P=1,5-2 bares, distancia 10-15 cm).Se puede aplicar con otros accesorios para uso
endoscópico o a sitios de difícil acceso.
 ARTISS
• Sellante de composición y características similares a Tissel.
• Principal diferencia :
[Trombina] = 4 UI3/ ml. Tiempo de coagulación.
(Tissel = 500 UI3/ml) Ventajas en intervenciones que requieren
manipulaciones tras la aplicación del sellante.

• Indicaciones más específicas que Tisseel:

-Adherir/sellar tejido subcutáneo en cirugía plástica, reconstructiva o de quemados, como
un sustituto o adyuvante de las suturas o las grapas. (fijar injertos de piel o sellar capas de
piel).
- Complemento de hemostasia en superficies de tejido subcutáneo.
 VIVOSTAT FIBRINA
• Dispositivo para preparación y administración de un sellante de fibrina
autólogo.
• No requiere trombina.
• Clasificado como producto sanitario clase III.
• La concentración de fibrina del sellante es de 20 mg/ml
• Ventajas:
-Sellante de fibrina biocompatible
- Sin riesgo de transmisión de infecciones virales.
- Mayor elasticidad y adhesión in vitro.
• Inconvenientes:
-Precio elevado
-Mayor tiempo de preparación :23 minutos
 VIVOSTAT FIBRINA
OBTENCION DE FIBRINA
A) Se extraen 120 ml de sangre del paciente que se depositan en una cámara
de la unidad de preparación con citrato y ácido tranexámico
B) A esta cámara se une una jeringa con un buffer de acetato.
C) La cámara con la jeringa se introducen en la unidad de preparación
donde la muestra de sangre es sometida a varios procesos de centrifugación
ción a alta velocidad separándose el plasma del resto de componentes
de la sangre.
D) Sobre el plasma se libera una enzima que transforma fibrinógeno del plasma en fibrina.
E) La fibrina se deposita en las paredes de la cámara y el suero se retira
de la cámara por centrifugación
F) La jeringa incluida en la cámara libera el acetato y disuelve el
polímero de fibrina.
G) La solución de fibrina se transfiere a la jeringa de carga(es la vacía de acetato)
Video vivostat:https://vimeo.com/28402750
 VIVOSTAT FIBRINA
APLICACIÓN FIBRINA
 La solución de fibrina preparada tiene estabilidad a temperatura ambiente durante
8 horas.
 La solución al polimerizar tiene un aspecto de gel blanco.

 Se aplican sobre superficie del tejido a través de dispositivos de aplicación:

-Spraypen: - Concorde spraypen -Aplicador endoscópico

 TACHOSIL
• Matriz adhesiva.
• Composición:
-Fibrinógeno humano: 5,5 mg/cm2
- Trombina humana: 2,0 UI/ cm2
- Matriz de colágeno equino.
• Presentación disponible:
Tachosil 9,5 x 4,8 cm.

• Dosis habitual: 1 a 3 dosis.

 TACHOSIL
APLICACIÓN
A)Abrir el blíster interior en ambiente estéril.
B)Limpiar la zona de la herida de sangre , desinfectante u otros fluidos.
C)Humedecer la lámina en solución salina para evitar adherencias.
D)Aplicar la cara amarilla activa de forma que cubra toda la herida
dejando una separación de 1 a 2 cm entre bordes de la herida y la
esponja.
E)Ejercer una ligera presión de 3 a 5 minutos con guantes humedecidos
o compresa húmeda.
F) Separar guante o compresa con cuidado.
G) La lámina de colágeno no se retira se biodegrada de forma progresiva.
http://www.tachosilus.com/application.html
 TACHOSIL
VENTAJAS
 No requiere preparación previa y de más fácil aplicación.
 Acción sinérgica de colágeno de matriz del parche con fibrinógeno y
fibrina.

INCONVENIENTES
 Menos indicaciones probadas que con Tisseel.
 Posibles reacciones alérgicas al colágeno equino.
 COMPARACIÓN CON RESPECTO A OTROS
HEMOSTÁTICOS
• En ensayos clínicos se comparan principalmente con hemostáticos pasivos:
EFICACES:
-Pacientes tratados con sellantes alcanzan hemostasia más rápido.
Faltarían estudios que determinen si hay relevancia clínica (menos complicaciones posqui-,
rúrgicas,menos necesidad de transfusiones) de esta mayor eficacia.
SEGURIDAD:
No hay diferencia en incidencia de reacciones adversas en ensayos realizados
COSTE:
Habría que determinar en que casos son costo-efectivos. (tipos de sangrado,
como tratamiento de rescate….)

• Hay pocos ensayos clínicos que comparen diferentes sellantes de fibrina o sellantes de fibrina
con hemostáticos activos. No hay diferencias en resultados de eficacia y seguridad.
 BIBLIOGRAFIA
• 1-Mausner,P, Sherman JM Fibrin Sealants in Thoracic, Heart and Vessel Surgery . CME:Current
Issues in Cardiovascular Surgery. Medscape. Recuperado
de:https://www.medscape.org/viewarticle/412896

• 2-Guideline on core SmPC for plasma-derived fibrin sealant/ haemostatic products . 25 June
2015 EMA/CHMP/BPWP/598816/2010 rev. 1

• 3- Sundaram CP,Keenan AC.Evolution of hemostatic agents in surgical practice. Indian Journal

of Urology. Indian J Urol . 2010 Jul-Sep; 26(3): 374–378.

• 4-Spotnitz WD.Fibrin Sealant: The Only Approved Hemostat, Sealant, and Adhesive:a
Laboratory and Clinical Perspective.ISRN Surgery Volume 2014, 2014: 203943.Published
online 2014 Mar 4.

• 5- Adhesivos de fibrina: nuevas contraindicaciones y precauciones de uso en su aplicación por

pulverización Nota informativa MUH (FV), 16/2012
 BIBLIOGRAFIA
• 6-Ficha técnica Tisseel. http: //www.baxterspraysafety.com /country-
materials/spain/Ficha+Técnica+Tisseel.pdf
• 7- Ficha técnica Artiss. https:// cima.aemps.es/ cima/dochtml/
ft/70914/FT_70914.html.
• 8- AusPAR Artiss Fibrin sealant Baxter Healthcare Pty Ltd PM-2009-01572-3-4

• 9- Ficha técnica Sistema Vivostat Fibrina y Vivostat PRF. MBA

• 10- Ficha técnica Tachosil. https://ec.europa.eu/health/documents/community-

register/2017/20170926138967/anx_138967_es.pdf
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN