MANAGEMEN KASUS DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKTIN:

DIABETES MELLITUS TIPE II DENGAN ULKUS DIABETIKUM

DI RUANG BUGENVILLE RUMAH SAKIT
TINGKAT II PUTRI HIJAU MEDAN

LAPORAN PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN KOMPREHENSIF

OLEH:
LENNY ANITA SIGALINGGING,S.Kep
NIM :1402015

PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH

TINGGI KESEHATAN SUMATERA UTARA
MEDAN
2015
 LAPORAN PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN KOMPREHENSIF

MANAGEMEN KASUS DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKTIN:

DIABETES MELLITUS TIPE II DENGAN ULKUS DIABETIKUM
DI RUANG BUGENVILLE/VIII RUMAH SAKIT
TINGKAT II PUTRI HIJAU MEDAN

Disusun dalam Rangka Meyelesaika Mata Ajar

Pengalaman Belajar Lapangan Komprehensif

OLEH:
LENNY ANITA SIGALINGGING,S.Kep
NIM :1402015

PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH

TINGGI KESEHATAN SUMATERA UTARA
MEDAN
2015
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
telah memberikan kesehatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan
Praktek Belajar Lapangan Komprehensif di Ruang Bugenville Rumah Sakit
Tingkat II Putri Hijau, serta menyelesaikan penyusunan laporan akhir PBLK yang
berjudul Managemen Kasus Pada Gangguan Sistem Endokrin; Diabetes Melitus
Tipe II dengan Ulkus Diabetikum.
Praktek Belajar Lapangan Komprehensif dan adanya pembuatan laporan
akhir ini diajukan guna memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ners
di Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sumatra
Utara.
Dalam menyelesaikan laporan akhir ini penulis mendapat bantuan dan
bimbingan serta motivasi dari berbagai pihak baik moril maupun materil sehingga
laporan akhir ini dapat terselesaikan dengan baik. Maka dalam kesempatan yang
baik ini, penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada.
1. Drs.Asman Karo-Karo, MM, Selaku Ketua Yayasan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Sumatera Utara
2. Dr.H. Paul Sirait, SKM, M.Si. Selaku Wakil Ketua Yayasan Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Sumatera Utara
3. Ibu Evawani, SKM, M.Si, Selaku Pembantu Ketua Bidang Akademik
Yayasan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sumatera Utara
4. Ibu Rosleni Sitepu, S.Kp, MARS, selaku Ketua Program Studi Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Sumatera Utara, sekaligus penguji II dalam ujian
Praktek Belajar Lapangan Komprehensif
5. Ibu Rinawati, S.Kep, Ns, selaku Sekretaris Ketua Program Studi Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Sumatera Utara
6. Bapak Kalvin Ginting, S.Kep, Ns, M.Kes, selaku dosen pembimbing
akademik Praktek Belajar Lapangan Komprihensif
7. Hj. Julida Fatma Utami S.Kep, Ns, selaku Clinical Instruktur Praktek Belajar
Lapangan Komprihensif
8. Ibu Sundari,S.Kep selaku kepala ruangan, beserta seluruh perawat di Ruang
Bugenville Rumah sakit Tingkat II Putri Hijau Medan
9. Kedua Orang Tua yang terkasih yang senantiasa memberikan dukungan
,perhatian dan motivasi selama penulis menyusun laporan akhir Praktek
Belajar Lapangan Komprihensif
10. Kedua Kakak dan kedua adik yang terkasih yang senantiasa memberikan
dukungan ,perhatian dan motivasi selama penulis menyusun laporan akhir
Praktek Belajar Lapangan Komprihensif
11. Teman-teman satu stambuk (Program Studi Ners stambuk 2014), khususnya
buat Remi Masrita Butar-butar,S.Kep,Ns, Susi Herlina Manullang,S.Kep,Ns,
Tomson Sinuraya,S.Kep,Ns, dan Fristiya Gusmi Nanda,S.Kep,Ns yang telah
sama-sama berjuang dan saling memotivasi untuk menyelesaikan laporan
akhir Praktek Belajar Lapangan Komprihensif

Penulis merasa masih banyak kekurangan dalam laporan akhir Praktek

Belajar Lapangan Komprihensif maka penulis sangat mengharapkan masukan dan
saran untuk penyempurnaan laporan akhir Praktek Belajar Lapangan
Komprihensif. Semoga laporan akhir Praktek Belajar Lapangan Komprihensif ini
dapat bermanfaat untuk menambah khasanah pengetahuan.

Medan, Maret 2015

Hormat Saya,

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................... i

DAFTAR ISI .................................................................................................. iii

DAFTAR TABEL .......................................................................................... v

DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... vi

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. vii

BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................. 1

1.1. Latar Belakang ....................................................................................... 1
1.2. Rumusan Masalah .................................................................................. 2
1.3. Tujuan Praktik Belajar Lapangan Komprehensif .................................. 2
1.2.1. Tujuan Umum .............................................................................. 2
1.2.2. Tujuan Khusus ............................................................................. 3
1.4. Manfaat Praktik Belajar Lapangan Komprehensif ................................ 3
1.4.1. Bagi Penulis ................................................................................. 3
1.4.2. Bagi Institusi Pendidikan ............................................................. 3
1.4.3. Bagi Lahan Praktik ...................................................................... 3
1.4.3. Bagi Pasien .................................................................................. 4

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 5

2.1. Konsep Dasar Endokrin ......................................................................... 5
2.2. Konsep Dasar Diabetes Mellitus ........................................................... 8
2.2.1. Pengertian .................................................................................... 8
2.2.2. Klasifikasi Diabetes Mellitus ....................................................... 9
2.2.3. Etiologi ........................................................................................ 10
2.2.4. Anatomi dan Fisiologi ................................................................. 12
2.2.5. Manifestasi Klinis ........................................................................ 15
2.2.6. Patofisiologi ................................................................................. 16
2.2.7. Komplikasi ................................................................................... 18
2.2.8. Pemeriksaan Diagnostik .............................................................. 20
2.2.9. Penatalaksanaan Medis ................................................................ 21
2.2.10. Penatalaksanaan Keperawatan ................................................... 23
2.3. Resume EBN Terkait Diabetes Melitus Tipe II ..................................... 32

BAB III. MANAGEMEN KASUS ............................................................... 35

3.1. Indentitas Pasien .................................................................................... 35
3.2. Pengkajian Pasien .................................................................................. 35
3.2.1. Keluhan Utama ............................................................................ 35
3.2.2. Riwayat Kesehatan Sekarang ...................................................... 35
3.2.3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu .................................................... 35
 3.2.4. Riwayat Kesehatan Keluarga ....................................................... 36
3.3.5. Riwayat Kesehatan Psikososial ................................................... 37
3.3.6. Pemeriksaan Fisik ........................................................................ 37
3.3. Tindakan Terapi Medis .......................................................................... 38
3.3.1.Pemeriksaan Penunjang ................................................................ 38
3.3.2. Penatalaksanaan Terpi Medis ...................................................... 39
3.4. Mind Mapping Kasus Diabetes Mellitus Tipe II ................................... 40
3.5. Penatalaksanaan Asuhan Keperawatan ................................................. 41
3.5.1. Analisa Data ................................................................................ 41
3.5.2. Diagnosa Keperawatan ................................................................ 42
3.5.3. Intervensi ..................................................................................... 42
3.5.4. Implementasi dan Evaluasi .......................................................... 45

BAB IV. PEMBAHASAN ............................................................................ 68

4.1. Penerapan Jurnal Keperawatan dalam Kasus ........................................ 68
4.2. Kesenjangan Antara Teori dan Kasus .................................................... 76
4.2.1. Pengkajian ................................................................................... 76
4.2.2. Diagnosa Keperawatan ................................................................ 77
4.2.3. Intervensi ..................................................................................... 78
4.2.4. Implementasi ............................................................................... 79
4.3.5. Evaluasi Keperawatan ................................................................. 79

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................... 81

5.1. Kesimpulan ............................................................................................ 81
5.2. Saran ...................................................................................................... 81
5.2.1. Untuk Pihak Rumah Sakit Tk II Putri Hijau ................................ 81
5.2.2. Untuk Institusi Pendidikan STIKES SU ...................................... 82
5.2.3. Untuk Mahasiswa Ners ................................................................ 82

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Kelenjar Endokrin, Hormon yang Dihasilkannya dan

Fungsinya ............................................................................ 5
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Anatomi Sistem Endokrin ................................................... 5

Gambar 2.2. Ulkus Diabetik Pada Ekstremitas Bawah ........................... 9

Gambar 2.3. Anatomi Pankreas ............................................................... 13

Gambar 2.4 Anatomi Pulau-pulau Langerhans ...................................... 14

Gambar 2.5 Skema Patofisiologi DM Tipe II ......................................... 19

 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Kontrak Belajar Lapangan

Lampiran 2 : Protokol Discharge Plaining

Lampiran 3 : SAP dan Leavelet Diabetes Mellitus Tipe II

Lampiran 4 : Proses Asuhan Keperawatan (Resume Kasus)

Lampiran 5 : Evaluasi Pelaksanaan Discharge Planning

Lampiran 6 : Jurnal Keperawatan

Lampiran 7 : Lembar Pengesahan Judul

Lampiran 8 : Lembar Bimbingan

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kelenjar endokrin adalah kelenjar yang mengirimkan hasil sekresinya
langsung ke dalam darah yang beredar dalam jaringan kelenjar tanpa melewati
duktus atau saluran, yang hasil sekresinya disebut hormon. Beberapa dari organ
endokrin adayang menghasilkan satu macam hormon (hormon tunggal), namun
disamping itu juga ada yang menghasilkan lebih dari satu macam hormon atau
hormon ganda. (Syaifuddin, 2007)
Diabetes melitus adalah gangguan kesehatan yang berupa kumpulan gejala
yang disebabkan oleh penigkatan kadar gula (gluosa) darah akibat kekurangan
ataupun resistensi insulin. Penyakit ini sudah lama dikenal, kenyataannya diabetes
melitus menjadi penyakit masyarakat umum, menjadi beban kesehatan masyarakat
dan membawa banyak kematian. (Bustan, M.N, 2007)
Menurut WHO tahun 2011, 347 juta orang diseluruh dunia menderita
diabetes. Pada tahun 2004, diperkirakan 3,4 juta orang meninggal akibat kadar
gula darah puasa yang tinggi. Angka kematian serupa terjadi pada tahun 2010,
lebih dari 80% kematian akibat diabetes terjadi di negara-negara dalam
pendapatan menengah kebawah. (Manik, 2012)
Secara epidemiologi, diperkirakan bahwa pada tahun 2030 prevalensi
diabetes melitus di Indonesia mencapai 21,3 juta orang (Diabetes Care, 2004).
Sedangkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas, 2007) diperoleh bahwa
proporsi penyebab kematian akibat diabetes melitus pada kelompok usia 45-54
tahun di daerah perkotaan menduduki ranking ke-2 yaitu 14,7%, dan daerah
pedesaan, diabetes mellitus menduduki ranking ke-6, yaitu 5,8%. (Fitrania, 2008)
Berdasarkan data yang diperoleh dari Survailans Terpadu Penyakit (STP)
tahun 2008 terlihat jumlah kasusu yang paling banyak adalah penyakit diabetes
mellitus dengan jumlah kasus diabetes melitus mencapai 918 pasien yang ada di
123 rumah sakit 28 kota/kabupaten seluruh propinsi Sumatera Utara. Dan
prevalensi diabetes mellitus untuk kota Medan adalah 2,7%. (Depkes, 2009)
 Banyak orang dengan DM tidak terdiagnosis dan baru terdiagnosis jika
telah terjadi komplikasi. Setiap tahun 3,2 juta orang meninggal akibat DM dan
atau komplikasinya. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
melaporkan bahwa pasien yang baru didiagosis diabetes memiliki berbagai
komplikasi baik mikrovaskuler maupun makrovaskuler Komplikasi ini terjadi
karena ketidakstabilan gula darah dimana sering terjadi kondisi hiperglikemi
dalam waktu yang lama. Hal ini merupakan tantangan bagi perawat untuk
membantu pasien DM mempertahan gaya hidup agar glukosa terjaga dalam batas
normal sehingga komplikasi dapat diminimalkan. (Syaifuddin, 2007)
Melalui Observasi dan catatan keperawatan selama melakukan menjalani
dinas pada tanggal 15 Januari sampai dengan 07 Maret 2015, jumlah pasien yang
menderita Diabetes Melitus di ruang Bugenville Rumah Sakit Tingkat II Putri
hijau ada sebanyak 28 pasien.
Hal itu menjadi alasan penulis tertarik untuk mengabil kasus diabetes
melitus sebagai menagement kasus yang diangkat selama menjalani komprehensif
selama 4 minggu di ruang VIII Rumah Sakit Tingkat II Putri Hijau Medan.

1.2. Rumusan Masalah

Managemen kasus gangguan pada sistem endokrin; diabetes mellitus pada
Tn. M di ruang VIII Rumah Sakit Tingkat II Putri Hijau Medan.

1.3. Tujuan Praktek Belajar Lapangan Komprehensif (PBLK)

1.3.1. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan kemampuan dalam menerapkan konsep dan teori
yang telah didapat selama pendidikan dan dapat menerapkan Managemen Kasus
Gangguan Pada Sistem Endokrin; DiabetesMellitus Tipe II dengan Ulkus
Diabetikum Pada Tn.M di Ruang VIII/Bugenville di Rumah Sakit Tingkat II
Putri Hijau Medan.
1.3.2. Tujuan Khusus
1) Untuk meningkatkan kemamampuan dalam melakukan pengkajian
pada pasien dengan ulkus diabetikum
 2) Untuk meningkatkan kemamampuan dalam menegakan diagnosa
keperawatan pada pasien dengan ulkus diabetikum
3) Untuk meningkatkan kemamampuan dalam menyusun rencana
keperawatan pasien dengan ulkus diabetikum
4) Untuk meningkatkan kemamampuan dalam mengimplementasikan
rencana keperawatan yang telah disusun.
5) Untuk meningkatkan kemamampuan dalam menganalisa kesenjangan
antara kasus dan teori

1.4. Manfaat Penulisan Praktek Belajar Lapangan Komprehensif (PBLK)

1.4.1. Bagi Penulis
Manfaat PLBK bagi penulis yaitu dapat menambah wawasan dan
pengetahuan tentang gangguan pada sistem endokrin, khususnya pada penyakit
Diabetes mellitus tipe II dengan ulkus diabetikum, serta memberikan gambaran
untuk menjadi perawat yang profesional dalam Memanejemen Kasus Gangguan
Sistem Endokrin; Diabetes mellitus tipe II dengan ulkus diabetikum
1.4.2. Bagi Institusi Pendidikan
Manfaat PBLK bagi pendidikan adalah dapat melihat atau menilai
kemampuan mahasiswa/i dalam memenegement kasus sesuai teori yang sudah
dipelajari sebelumnya. Serta Mampu meningkatkan kompetensi lulusan yang
profesional dalam hal Memenejemen Kasus untuk mempersiapkan lulusan
mahasiswa profesi keperawatan yang profesional
1.4.3. Bagi Lahan Praktek
Manfaat PBLK bagi lahan praktek yaitu untuk meningkatkan mutu
pelayanan di lahan praktek dengan melakukan penerapan intervensi kasus sesuai
pada pasien secara komprehensif dan dapat menjalankan discharge planning
kepada pasien Gangguan Sistem Endokrin; Diabetes Mellitus Tipe II dengan
Ulkus Diabetikum.
1.4.4. Bagi Pasien
Dapat menambah wawasan dan pengetahuan pasien dan keluarga dalam
menjalankan program terapi selama di rumah sehingga dapat meminimalkan
tingkat kekambuhan setelah dirawat di rumah sakit pada perawatan dirumah.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Konsep Dasar Sistem Endokrin

Sistem endokrin merupakan sistem yang terdiri dari kelenjar-kelenjar
bertugas mensekresi hormon yang menjaga fungsi fisiologis tubuh seperti respon
terhadap stres dan cidera, pertumbuhan dan perkembangan, reproduksi,
homeostatis ion, metabolisme energi dan respon kekebalan tubuh. Kelenjar
endokrin didistribusikan keseluruh tubuh dan mengeluarkan senyawa (hormon)
yang dibawah dalam aliran darah untuk bekerja pada jaringan target. (Syaifuddin,
2006).
Sistem endokrin terdiri atas hipofisis anterior dan posterior, tiroid,
paratiroid, korteks adrenal, medula adrenal, pankreas, gonad, badan pineal, serta
traktus gastrointestinal. Sistem endokrin mengoordinasi fungsi tubuh dengan
memproduksi dan mengeluarkan (sekresi) hormon. (Greenstein & Wood, 2010)

Gambar 2.1. Anatomi Sistem Endokrin

Hormon yang dilepas ke aliran darah akan diangkut ke jaringan sasaran

tempatnya menimbulkan efek. Efek-efek ini berupa pengaturan enzimatik yang
berlagsung terus menerus. Hormon biasanya dilepaskan dalam konsentrasi rendah
sekali. Meskipun begitu hormon menimbulkan efek metabolik dan biokimia yang
nyata pada jaringan. (Greenstein & Wood, 2010)
Tabel 2.1 Kelenjar Endokrin, hormon yang dihasilkannya dan fungsinya
No Kelenjar Hormon yang Dihasilkan Fungsinya

1. Hipotalamus - Corticotrophin releasing - Mengontrol pelepasan ACTH

hormon (CRH)

- Dopamine - Menghambat pelepasan prolaktin

- Growth hormon - Menyebabkan pelepasan hormon

releasing hormon pertumbuhan
(GHRH)

- Somatostatin - Menghambat pelepasan

hormonpertumbuhan

- Gonadotropin releasing - Menyebabkan pelepasan

hormon (GRH) luteinizing hormon dan folikel
stimulating hormon

- Thyrotropin releasing - Menyebabkan pelepasan thyroid

hormon (TRH) stimulating hormon
2. Pituitary - Kortikotropin (adreno - Melepaskan glukokortikoid dan
Anterior corticotropic hormon steroid lain dari korteks adrenal
(ACTH)
- Memacu spermatogenesis pada
- Folikel stimulating pria dan maturasi folikel ovarium
hormon (FSH) pada wanita

- Luteinizing hormon - Memacu sintesis testosterone

pada pria dan menyebabkan
rupturnya folikel ovarium serta
ovulasi pada wanita.

- Prolacting (PRL) - Memacu laktasi dan memiliki

peran imunomodulasi pada
wanita yang tidak menyusui dan
pada pria

- Growth - Memacu pertumbuhan otot dan

hormonTirotropin rangka
(Thyroid stimulating - Memacu produksi dan pelepasan
hormon,TSH) hormon tiroid dan kelenjar tiroid
3. Pituitary - Oksitosin - Menyebabkan keluarnya air susu
Posterior dan kontraksi uterus saat
persalinan

- Vasopresin - Meningkatkan reasorbsi air

 (antideuretik hormon, ditubulus ginjal
ADH)
4. Thyroid - Tiroksin (T4) - Memiliki efek terhadap
pertumbuhan sel, perkembangan
dan metabolisme energi

- Tri-iodotironin (T3) - Menghambat resorbsi kalsium

tulang
5. Parathyroid Parathormon (PTH) Pengontrolan metabolisme kalsium
dan pospor yang bekerja pada
tulang, ginjal dan usus.
6. Korteks - Glukokortikoid (cortisol) - Berperan dalam metabolism
Adrenal karbohidrat, protein dan lemak.
Respon terhadap stres, stabilitas
emosi serta fungsi imun.

- Mineralocortikoid - Mengontrol keseimbangan

(aldosteron) elektrolit dimana berperan dalam
peningkatan sodium, reabsorbsi
air serta ekskresi potassium
dalam tubulus ginjal
7. Medula - Epineprin - Memodulasi respon
Adrenal kardiovaskuler dan respon
metabolic terhadap stres

- Norepineprin - Merupakan neurotransmitter

pada sistem saraf simpatis perifer

- Dopamine - Neurotransmitter pada sistem

saraf otonom
8. Pankreas - Insulin - Mengatur metabolism glukosa
dan lipid

- Glukagon - Hormon kontraregulator terhadap

insulin yang meningkatkan
glukosa darah.

- Somastatin - Mengatur motilitas

gastrointestinal

- Polypeptide pankreas - Mengatur sekresi gastrointestinal

9. Ovarium - Esterogen - Mengatur fungsi reproduksi dan
karakteristik seksual skunder

- Menstimulasi vaskularisasi
- Progesteron endometrium serta
 mempertahankan kehamilan
10. Testis Testosteron Mengontrol fungsi reproduksi dan
karakteristik seks sekunder
11. Traktus - Kolesistokinin - Menstimulasi sekresi enzim
Gastrointestn pankreatik dan empedu dari
al kandung empedu

- Gastrin - Menstimulasi motilitas gastrik

dan sekresi asam hidroklorik

- Sekretin - Menstimulasi sekresi getah

pankreatik dan empedu dari hati

- Pankreozymin -Menstimulasi sekresi getah

pankreas
Sumber: Greenstein & Wood, (2010); Ignatavicius & Workman, (2006);
Price & Wilson, (2006); Black and Hawk, (2009)

2.2. Konsep Dasar Diabetes Melitus

2.2.1. Pengertian
Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu penyakit kronik progresif yang
ditandai dengan ketidakmampuan tubuh dalam memetabolisme karbohidrat,
protein, dan lemak yang menyebabkan kondisi hiperglikemia karena ketiadaan
insulin dan atau resistensi insulin. Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit
metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan
glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik,
sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer
terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan
metabolism lemak dan protein. (Tjahjadi, 2008)
Kejadian diabetes melitus diawali dengan kekurangan insulin sebagai
penyebab utama. Disisi lain timbulnya DM bisa berasal dengan kekurangan
insulin yang bersifat relatif yang disebabkan oleh adanya resistensi insulin
(insuline recistance). Keadaan ini ditandai dengan
ketidakrentangan/ketidakmampuan organ menggunakan insulin, sehingga insulin
tidak bisa berfungsi optimal dalam mengatur metabolisme glukosa.(Bustan, 2007)
 Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan
ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit.
Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum
juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan
neuropati perifer, (Susanto, 2007).

Gambar 2.2 Ulkus Diabetik pada Ekstremitas Bawah

2.2.2. Klasifikasi Diabetes Mellitus

Menurut National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases
[NIDDK] (2009) DM diklasifikasi menjadi 4 tipe yaitu :
1. Diabetes Tipe 1 ( Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM) )
Disebut juga Juvenile Diabetes, DM yang insidennya terjadi pada anak-anak,
remaja dan usia dewasa muda sebelum usia 30 tahun dikarenakan sistem
imun tubuh menyerang dan merusak sel pankreas khususnya yang membuat
insulin yaitu sel beta sehingga pankreas tidak mampu lagi memproduksi
insulin. Memerlukan terapi insulin karena pankreas tidak dapat memproduksi
insulin atau produksinya sangat sedikit.
2. Diabetes Tipe 2 (Non Insulin Independent Diabetes Melitus (NIDDM) )
Diabetes tipe ini terjadi pada orang dewasa yang biasanya terjadi di atas usia
35 tahun ke atas yang diawali dengan terjadinya resistensi insulin dan lama
kelamaan terjadi penurunan kemampuan pankreas memproduksi insulin.
 Insulin pada sel kurang efektif sehingga glukosa tidak dapat masuk sel dan
berkurangnya produksi insulin relatif.
3. Diabetes Gestasional
Diabetes yang terjadi selama kehamilan dan akan hilang setelah melahirkan,
namun hal ini nantinya akan berkembang menjadi diabetes tipe 2 dikemudian
hari
4. Diabetes tipe lain
Diabetes tipe ini terjadi disebabkan oleh cacat genetik sel beta, cacat genetik
kerja insulin, penyakit pankreas atau kondisi pankreas yang rusak dan
kelebihan jumlah hormon karena pengobatan.
(Susanto, 2007)

2.2.3. Etiologi
1. Diabetes Mellitus Tipe 1: Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM)
Disebabkan karena destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi
insulin absolut. Penyebab DM tipe I adalah sebagai berikut :
1) Faktor Genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi
suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I.
Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe
antigen HLA.
2) Autoimun
Disebabkan kesalahan reaksi autoimunitas yang menghancurkan sel beta
pankreas. Reaksi autoimunitas tersebut dapat dipicu oleh adanya infeksi pada
tubuh.
3) Idiopatik
Sebagian kecil diabetes melitus tipe 1 penyebabnya tidak jelas (idiopatik).
(Tjahjadi, 2008)
2. Diabetes Mellitus Tipe 2 : Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(NIDDM)
Faktor- faktor resiko :
 1) Kelainan Genetik
Diabetes dapat menurun menurut silsilah keluarga yang mengidap
diabetes. Ini terjadi karena DNA pada orang diabetes melitus akan ikut
diinformasikan pada gen berikutnya terkait dengan penurunan produksi
insulin.
2) Usia
Umumnya manusia mengalami penurunan fisiologis yang secara dramatis
menurun dengan cepat pada usia di atas 65 tahun. Penurunan ini yang akan
beresiko pada penurunan fungsi endokrin pankreas untuk memproduksi
insulin.
3) Obesitas/ Kegemukan
Obesitas mengakibatkan sel- sel beta pankreas mengalami hipertropi yang
akan berpengaruh pada penurunan hormon insulin.
4) Pola Makan Salah
Kurang gizi atau kelebihan berat badan sama-sama meningkatkan resiko
diabetes. Malnutrisi dapat merusak pancreas, sedangkan obesitas
meningkatkan gangguan kerja atau resistensi insulin. Pola makan yang
tidak teratur dan cenderung terlambat juga akan berperanan pada
ketidakstabilan kerja pankreas.
5) Kurang Gerak
Seiring dengan kemajuan zaman dan perkembangan teknologi yang
semakin memudahkan pekerjaan manusia menyebabkan manusia makin
sedikit melakukan gerak badan sehingga dapat meningkatkan kadar
glukosa darah akibat berkurangnya pemakaian glukosa untuk metabolisme
otot
(Tjahjadi, 2008)
3. Diabetes Mellitus Gestasional
Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan
menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita
yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya diabetes akan
mempengaruhi kehamilan dan persalinan. (Tjahjadi, 2008)
 Risiko Tinggi DM Gestasional:
1) Umur lebih dari 30 tahun
2) Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2
3) Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)
4) Pernah menderita DM gestasional sebelumnya
5) Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram
6) Adanya glukosuria
4. Diabetes Mellitus Tipe Lain
Diabetes tipe ini terjadi disebabkan oleh cacat genetik sel beta, cacat genetik
kerja insulin, penyakit pankreas atau kondisi pankreas yang rusak dan
kelebihan jumlah hormon karena pengobatan.

2.2.4. Anatomi dan Fisiologi

Pankreas adalah sebuah organ tubuh yang terletak pada rongga perut, di
bawah lambung, sebelah atas kolon transversum dan sebelah kiri dari duodenum,
bentuk pancreas memanjang dari kanan ke kiri belakang. Pankreas merupakan
sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira-kira 15 cm, lebar 5 cm, mulai dari
duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata-rata 60-90 gram. Terbentang pada
vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung (Syaifuddin, 2006).
Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam
tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan (kepala) kelenjar pankreas
terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian pilorus dari
lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari organ ini merentang
ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada alat
ini.(Syaifuddin, 2006)
 Gambar 2.3 Anatomi Pankreas

Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu :

a. Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum
b. Pulau Langerhans yang tidak mengeluarkan sekretnya, tetapi mensekresi
insulin dan glukagon langsung ke darah (Syaifuddin, 2006).
Pulau-pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pankreas
tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1-3 % dari berat total pankreas.
Pulau langerhans berbentuk ovoid dengan besar masing- masing pulau berbeda.
Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50 m, sedangkan yang terbesar 300
m, terbanyak adalah yang besarnya 100-225 m. Jumlah semua pulau langerhans di
pankreas diperkirakan antara 1-2 juta (Syaifuddin, 2006)

Gambar 2.4 Anatomi Pulau-pulau Langerhans

 Pulau langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu :
a. Sel- sel A (alpha), jumlahnya sekitar 20 – 40 %, memproduksi glikagon yang
manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai “anti insulin like
activity“
b. Sel- sel B (betha), jumlahnya sekitar 60 – 80 % , membuat insulin
c. Sel- sel D (delta), jumlahnya sekitar 5 – 15 %, membuat somatostatin
(Greenstein & Wood, 2010)
Masing - masing sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur dan
sifat pewarnaan. Di bawah mikroskop pulau- pulau langerhans ini nampak
berwarna pucat dan banyak mengandung pembuluh darah kapiler. Pada penderita
DM, sel beta sering ada tetapi berbeda dengan sel beta yang normal dimana sel
beta tidak menunjukkan reaksi pewarnaan untuk insulin sehingga dianggap tidak
berfungsi.
Fungsi kelenjar pankreas:
a. Menghasilkan hormon (fungsi endokrin):
1) Hormon insulin yang berfungsi untuk mengubah glukosa menjadi
glukogen di hepar
2) Hormon glukogen yang berfungsi untuk mengubah kembali glikogen
menjadi glukosa darah di hepar

b. Menghasilkan enzim- enzim pencernaan (fungsi eksokrin):

1) Amilase, berfungsi mengubah karbohidrat menjadi glukosa
2) Tripsin, berfungsi mencerna protein menjadi asam amino
3) Lipase, berfungsi mengubah lipid menjadi asam lemak
(Greenstein & Wood, 2010)
Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk insulin
manusia. Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang tidak sama, yaitu
rantai A dan B. Kedua rantai ini dihubungkan oleh dua jembatan (perangkai),
yang terdiri dari disulfida. Rantai A terdiri dari 21 asam amino dan rantai B terdiri
dari 30 asam amino. Insulin dapat larut pada pH 4-7 dengan titik isoelektrik pada
5,3. Sebelum insulin dapat berfungsi, ia harus berikatan dengan protein reseptor
yang besar di dalam membran sel.
Insulin di sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan dalam
butiran berselaput yang berasal dari kompleks Golgi. Pengaturan sekresi insulin
dipengaruhi efek umpan balik kadar glukosa darah pada pankreas. Bila kadar
glukosa darah meningkat diatas 100 mg/ 100ml darah, sekresi insulin meningkat
cepat. Bila kadar glukosa normal atau rendah, produksi insulin akan menurun.
Selain kadar glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam lemak,
dan hormon gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam derajat berbeda-
beda. Fungsi metabolisme utama insulin untuk meningkatkan kecepatan transport
glukosa melalui membran sel ke jaringan terutama sel- sel otot, fibroblas dan sel
lemak.

2.2.5. Manifestasi Klinis

Menurut Bustan (2007), diabetes melitus memiliki gejala yang khas, gejala
khas tersebut adalah:
1) Poliuria
Hal ini disebabkan karna kadar gula darah yang tinggi. Jika kadar gula darah
sampai diatas 160-180 mg/ dL, maka glukosa akan sampai ke air kemih.
Jika kadarnya lebih tinggi lagi, ginjal akan membuang air tambahan untuk
mengencerkan sejumlah besar glukosa yang hilang, sehingga ginjal
menghasilkan air kemih dalam jumlah yang berlebihan.
2) Polidipsi
Hal ini disebabkan karena pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan
banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak
minum
3) Polifagi
Hal ini disebabkan karena sejumlah besar kalori hilang ke dalam air kemih,
sehingga penderita mengalami penurunan berat badan. Untuk
mengkompensasikan hal ini penderita seringkali merasakan lapar yang luar
biasa sehingga banyak makan (polifagi)
4) Berat badan menurun
Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa,
maka tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain
yaitu lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh
selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh termasuk
yang berada di jaringan otot dan lemak.
Menurut Susanto (2007), gejala lain yang dapat dirasakan penderita diabetes :
1) Ekstremitas bawah sering kesemutan, keram dan mudah capek
2) Kulit terasa panas dan tebal
3) Mudah mengantuk
4) Gatal sekitar kemaluan, mengalami keputihan (pada wanita)
5) Kemampuan seks menurun

2.2.6. Patofisiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2008), pada Diabetes tipe II terdapat dua
masalah yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada
permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi
suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin
pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini.
Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi
pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung
lambat dan progresif maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi.
Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat
mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka yang lama sembuh,
infeksi vagina atau pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi).
Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada
pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada
pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum
terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar disbanding pintu masuknya,
dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus
berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen,
keratin dan suplai vaskuler.
Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki
yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan
terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah
area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur
sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan
luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan
kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space
infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria
sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya.

Idiopatik, usia, genetik

Jumlah sel β pankreas menurun

Defisiensi insulin

Hiperglikemia Katabolisme prtein meningkat Liposis meningkat

menurun BB menurun
Glukogenesis
Glukosuria
Gliserol asam
lemak bebas
Deuresis osmotik Kehilangan elektrolit urin menignkat

Kehilangan cairan hipotonik Katogenesis

Polidipsi Hiperosmolaritas Ketoasidosis Ketonuria

coma

Gambar 2.5 Skema Patofisiologi DM Tipe II

2.2.7. Komplikasi
1. Komplikasi yang bersifat akut
1) Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah keadaan klinik gangguan syaraf yang disebabkan
penurunan kadar glukosa darah. Hipoglikemia terjadi karena pemakaian obat-
obatan diabetik yang melebihi dosis yang dianjurkan sehingga terjadi
penurunan glukosa dalam darah. (Susanto, 2007)
2) Koma hiperosmolar nonketotik
Koma ini terjadi karena penurunan komposisi cairan intrasel dan
ekstrasel karena banyak disekresi lewat urin. (Susanto, 2007)
3) Ketoasidosis
Minimnya glukosa di dalam sel akan mengakibatkan sel mencari
sumber alternatif untuk dapat memperoleh energi sel. Kalau tidak ada glukosa
maka benda- benda keton akan dipakai sel. Kondisi ini akan mengakibatkan
penumpukan residu pembongkaran benda- benda keton yang berlebihan yang
mengakibatkan asidosis. Pada pasien yang dalam keadaan ketoasidosis akan
mengalami pernafasan kusmaul, dehidrasi (turgor kulit jelek, lidah dan bibir
kering), kadang- kadang disertai tekanan darah rendah sampai renjatan dan
kesadaran dapat menurun sampai koma. (Susanto, 2007)
2. Komplikasi yang bersifat kronik
1) Makroangiopati yang mengenai pembuluh darah sedang dan besar,
pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak.
Perubahan pada pembuluh darah besar dapat mengalami atherosklerosis
sering terjadi pada DMTII/ NIDDM. Komplikasi makroangiopati
adalah penyakit vaskuler otak, penyakit arteri koronaria dan penyakit
vaskuler perifer. (Susanto, 2007)
2) Mikroangiopati yang mengenai pembuluh darah kecil, retinopati
diabetika, nefropati diabetik. Perubahan- perubahan mikrovaskuler yang
ditandai dengan penebalan dan kerusakan membran diantara jaringan
dan pembuluh darah sekitar. Terjadi pada penderita DMTI/ IDDM yang
terjadi neuropati, nefropati, dan retinopati. (Susanto, 2007)
 a) Nefropati adalah gangguan fungsi ginjal merupakan tanda awal
kelainan ginjal pada diabetes mellitus. Perubahan ini akan diikuti
peningkatan fitrasi glomerular, peningkatan aliran plasma ginjal
serta peningkatan permeabilitas glomerulus. Peningkatan
permeabilitas ini pada akhirnya mengakibatkan penumpukan makro
molekul, immunoglobulin pada dinding glomerulosklerosis
b) Retinopati adalah adanya perubahan dalam retina karena penurunan
protein dalam retina. Perubahan ini dapat berakibat gangguan dalam
penglihatan
c) Neuropati diabetika
Neuropati dapat menyerang saraf perifer, saraf cranial atau system
saraf otonom. Keluhan yang sering adalah berupa kesemutan, rasa
lemah, baal dan hilangnya kepekaan terhadap sentuhan, nyeri. Pada
klien dengan neuropati autonom diabetic dapat dijumpai gejala
gastrointestinal yang umumnya berupa mual, rasa kembung, muntah
dan diare. Manifestasi neuropati yang lain adalah hipotensi, adanya
keluhan gangguan pengeluaran keringat serta impotensi
d) Ulkus diabetik
Perubahan mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati
menyebabkan perubahan pada ekstremitas bawah. Komplikasinya
dapat terjadi gangguan sirkulasi, terjadi infeksi, gangren, penurunan
sensasi dan hilangnya fungsi saraf sensorik dapat menunjang
terjadinya trauma atau tidak terkontrolnya infeksi yang
mengakibatkan gangren

2.2.8. Pemeriksaan Diagnostik

Jenis pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk diabetes mellitus adalah :
1) Glukosa darah sewaktu >200 mg/dl
2) Gula Darah puasa >126 mg/dl (puasa = tidak ada masukan makanan/kalori
sejak 10 jam terakhir)
3) Glukosa darah plasma 2 jam posprandial > 200mg/dl
4) Aseton plasma (keton) : positif
5) Asam lemak bebas : peningkatan lipid dan kolesterol
6) Elektrolit :
- Natrium : normal, meningkat ataupun turun
- Kalium: normal, peningkatan semu, kemudian menurun
- Fosfor : menurun
7) Hemoglobin glikosilat : meningkat 2 – 4 kali lipat
a) Gas darah arteri : pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis metabolik)
dengan kompensasi alkalosis respiratorik
b) Trombosit darah : peningkatan Ht, leukositosis
c) Ureum/ kreatinin : dapat normal ataupun meningkat
d) Amilase darah : meningkat
e) Insulin darah : menurun sampai tidak ada (pada tipe I) dan meninggi
pada tipe II
f) Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid
g) Urine : gula dan aseton positif, peningkatan berat jenis dan osmolalita
(Bustan, 2007)

2.2.9. Penatalaksanaan Medis

1. Diet
Prinsip penatalaksanaan diet pada diabetes mellitus adalah:
a) Jumlah kalori sesuai kebutuhan
Cara menentukan kebutuhan kalori:
1) Kurus : BBx 40-60 kal/ hari
2) Normal : BBx 30 kal/ hari
3) Gemuk : BBx 20 kal/ hari
4) Obesitas : BBx 10-15 kal/ hari
b) Jadwal makan (6 kali) makan pagi- selingan pagi- makan siang- selingan
sore- makan malam- menjelang tidur. Jenis makanan, karbohidrat 60-
70% kebutuhan kalori, protein 10- 15%, lemak 20- 25%, dan unsure
kelumit atau vitamin sesuai kebutuhan (Tjokronegoro, 2002).
2. Olahraga
a) Keuntungan: peningkatan kepekaan insulin, pengurangan resistensi
insulin, pencegahan kegemukan, perbaikan aliran darah, peningkatan
HDL, pembentukan glikogen hati, peningkatan pembakaran lemak, dan
perbaikan pengendalian DM.
b) Persiapan: KGD < 250mg/ dL dan konsultasi.
c) Prinsip Olahraga mencakup:
1) Frekuensi jumlah olahraga perminggu 3- 5 kali
2) Intensitas beban latihan ringan sedang
3) Time (waktu) 30- 60 menit : (5- 10 menit pemanasan, 20- 40 menit
latihan inti, dan 5 menit pendinginan)
4) Tipe (jenis) olahraga aerobic (jalan, jogging, renang, bersepeda),
3. Obat anti- Diabetes Mellitus
a) Prinsip pemberian obat:
1) Diberikan bila dengan pengaturan makan dan olahraga pengendalian
DM belum optimal
2) Obat dengan cara diminum atau disuntikkan (insulin)
3) Jangan mengubah takaran obat atau jadwal pemakaian tanpa
konsultasi dokter
b) Obat- obatan Hipoglikemik Oral (OHO)
1) Golongan sulfoniluria
Cara kerja golongan ini adalah: merangsang sel beta pankreas untuk
mengeluarkan insulin.
2) Golongan biguanid
Cara kerja golongan ini tidak merangsang sekresi insulin.
3) Alfa Glukosidase Inhibitor
Obat ini berguna menghambat kerja insulin alfa glukosidase didalam
saluran cerna sehingga dapat menurunkan penyerapan glukosa dan
menurunkan hiperglikemia post prandial
 4) Insulin Sensitizing Agent
Obat ini mempunyai efek farmakolagi meningkatkan sensitifitas
berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabakan
hipoglikemia
c) Insulin
Untuk pasien yang pertama kali akan dapat insulin, sebaiknya selalu
dimulai dengan dosis rendah (8-20 unit) disesuaikan dengan reduksi
urine dan glukosa darah, misalnya 3 x 8 unit yang disuntikkan subkutan
½ jam sebelum makan. Jika masih kurang dosis dinaikkan sebanyak 4
unit per tiap suntikan.
(Tjahjadi, 2008)

2.2.10. Penatalaksanaan Keperawatan

2.2.10.1. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin diabetes
mellitus dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi
1. Data Demografi :
Identitas Pasien
a) Jenis Kelamin : dapat terjadi pada semua jenis kelamin
b) Umur : banyak terjdi pada umur > 45 tahun, diabetes tipe satu dapat
terjadi pada umur muda atau anak-anak.
2. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan sering BAK, banyak minum,
kesemutan pada ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering,
merah, sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, lemah otot,
disorientasi, letargi, koma.
b) Riwayat kesehatan dahulu :
Biasanya klien DM mempunyai riwayat hipertensi, penyakit jantung
seperti infark miokard. Memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan
 berlemak, kurang olah raga. Berapa lama klien menderita DM, bagaimana
penanganannya, apa terapinya, apakah klien teratur dalam minum obat.
c) Riwayat kesehatan keluarga : Biasanya ada riwayat anggota keluarga yang
menderita
3. Pengkajian berdasarkan 11 pendekatan fungsional Gordon
a) Pola Persepsi Kesehatan atau Penanganan Kesehatan
Pada pasien diabetes mellitus terjadi perubahan persepsi dan tata laksana
hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak dari penyakit
diabetes mellitus, sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap
dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan
karena perawatan yang lama.
b) Pola Nutrisi Metabolik
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka
kadar gula darah dalam sel tidak ada/ tidak dapat dipertahankan sehingga
menimbulkan keluhan banyak makan, banyak minum, berat badan
menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan
terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi
status kesehatan penderita.
c) Pola Eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang
menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa
pada urine (glukosuria).
d) Pola Aktivitas dan Latihan
Kelemahan, susah berjalan/ bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan
tidur, takhikardi/ tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan bahkan
sampai terjadi koma. Adanya luka gangren dan kelemahan otot– otot pada
tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan
aktivitas sehari- hari secara maksimal, penderita mudah mengalami
kelelahan.
e) Pola tidur dan istirahat
Istirahat tidak efektif karena adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka,
sehingga klien mengalami kesulitan tidur.

f) Kognitif Persepsi
Pada pasien DM dengan gangren cenderung mengalami neuropati/ mati
rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya nyeri. Pengecapan
mengalami penurunan, dan gangguan penglihatan.
g) Persepsi dan Konsep Diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita
mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh,
lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan
menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada
keluarga ( self esteem ).
h) Peran Hubungan
Pada pasien DM dengan luka gangren yang sukar sembuh dan berbau
menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.
i) Seksualitas
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi
sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun
ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
j) Koping toleransi
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan
tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang
negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain– lain, dapat
menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping
yang konstruktif / adaptif.
 k) Nilai Keprercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka
pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi
mempengaruhi pola ibadah penderita

4. Pengkajian fisik
a) Pemeriksaan Vital Sign
Yang terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu. Tekanan darah
dan pernafasan pada pasien dengan pasien DM bisa tinggi atau normal, Nadi
dalam batas normal, sedangkan suhu akan mengalami perubahan jika terjadi
infeksi.
b) Pemeriksaan Kulit
Kulit akan tampak pucat karena Hb kurang dari normal dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit akan tidak elastis. kalau sudah terjadi komplikasi
kulit terasa gatal.
c) Pemeriksaan Leher
Biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, dan
JVP (Jugularis Venous Pressure) normal 5-2 cmH2.
d) Pemeriksaan Dada (Thorak)
Pada pasien dengan penurunan kesadaran acidosis metabolic pernafasan
cepat dan dalam.
e) Pemeriksaan Jantung (Cardiovaskuler) : Pada keadaan lanjut bisa terjadi
adanya kegagalan sirkulasi.
f) Pemeriksaan Abdomen : Dalam batas normal
g) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus : Sering BAK
h) Pemeriksaan Muskuloskeletal : Sering merasa lelah dalam melakukan
aktifitas, sering merasa kesemutan
i) Pemeriksaan Ekstremitas : Kadang terdapat luka pada ekstermitas bawah
bisa terasa nyeri, bisa terasa baal
 j) Pemeriksaan Neurologi : GCS :15. Kesadaran Compos mentis
5. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik
a) Glukosa darah : meningkat 100 – 200 mg/dL
b) Aseton plasma (keton) : positif
c) Asam lemak bebas : peningkatan lipid dan kolesterol
d) Hemoglobin glikosilat : meningkat 2 – 4 kali lipat
e) Gas darah arteri : pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis metabolik)
dengan kompensasi alkalosis respiratorik
f) Trombosit darah : peningkatan Ht, leukositosis
g) Ureum/ kreatinin : dapat normal ataupun meningkat
h) Amilase darah : meningkat
i) Insulin darah : menurun sampai tidak ada (pada tipe I) dan meninggi pada
tipe II
j) Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid
2.2.10.2. Keperawatan NANDA, NOC- NIC
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Kerusakan NOC: Wound care
integritas ja- 1) Tissue integrity : skin and 1) Catat karateristik luka, tentukan
ringan b.d mucous membranes ukuran dan kedalaman luka dan
faktor mekanik 2) Wound healing : primary klasifikasi pengaruh ulcers
: perubahan and secondary intention 2) Catat karateristik cairan secret
sirkulasi, Setelah dilakukan tindakan yang keluar
imobilitas dan keperawatan selama …. 3) Bersihkan dengan cairan
penurunan kerusakan integritas jaringan antibakteri
sensabilitas pasien teratasi dengan kriteria 4) Bilas dengan cairan NaCI 0,9 %
(neuropati). hasil: 5) Lakukan nekrotomi
 Perfusi jaringan normal 6) Lakukan tampon yang sesuai
 Tidak ada tanda-tanda 7) Dresing dengan kasa steril sesuai
infeksi dengan kebutuhan
 Ketebalan dan tekstur 8) Lakukan pembalutan
jaringan normal 9) Pertahankan teknik dressing steril
 Menunjukkan ketika melakukan perawatan luka
pemahaman dalam proses 10) Amati setiap perubahan pada
perbaikan kulit dan balutan
mencegah terjadinya
cidera berulang
 Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka

2. Ketidakseimba NOC: Manajemen nutrisi

ngan nutrisi : 1) Nutritional status: 1) Kaji apakah klien ada alergi
kurang dari Adequacy of nutrient makanan
kebutuhan 2) Nutritional Status : food 2) Kerjasama dengan ahli gizi dalam
tubuh b.d and Fluid Intake me-nentukan jumlah kalori,
factor biologis. 3) Weight Control protein dan le-mak secara tepat
Setelah dilakukan tindakan sesuai dengan kebu-tuhan klien
keperawatan selama….nutrisi 3) Anjurkan masukan kalori sesuai
kurang teratasi dengan kebutuhan
indikator: 4) Ajari klien tentang diet yang
1) Albumin serum benar sesuai kebutuhan tubuh
2) Pre albumin serum 5) Monitor catatan makanan yang
3) Hematokrit masuk atas kandungan gizi dan
4) Hemoglobin jumlah kalori
5) Total iron binding 6) Timbang berat badan secara
capacity teratur
6) Jumlah limfosit 7) Anjurkan penambahan intake
protein, zat besi dan vit C yang
sesuai
8) Pastikan bahwa diet mengandung
 ma-kanan yang berserat tinggi
untuk mencegah sembelit
9) Beri makanan protein tinggi,
kalori tinggi dan makanan bergizi
yang sesuai
10) Pastikan kemampuan klien untuk
memenuhi kebutuhan

3. Nyeri akut NOC : Manajemen nyeri

berhubungan 1) Pain Level, 1) Kaji keluhan nyeri, lokasi,
dengan agen 2) pain control, karakteristik, onset/durasi,
injuri biologis ( 3) comfort level frekuensi, kualitas, dan beratnya
penurunan Setelah dilakukan tindakan nyeri.
perfusi keperawatan selama …. 2) Observasi respon
jaringan Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan secara verbal
perifer) nyeri, dengan kriteria hasil: dan non verbal.
Mampu mengontrol nyeri 3) Pastikan pasien menerima
(tahu penyebab nyeri, perawatan analgetik dengan tepat.
mampu menggunakan 4) Gunakan strategi komunikasi
tehnik nonfarmakologi yang efektif untuk mengetahui
untuk mengurangi nyeri, respon penerimaan pasien
mencari bantuan) terhadap nyeri.
Melaporkan bahwa nyeri 5) Evaluasi keefektifan penggunaan
berkurang dengan kontrol nyeri
menggunakan manajemen 6) Monitoring perubahan nyeri baik
nyeri aktual maupun potensial.
Mampu mengenali nyeri 7) Sediakan lingkungan yang
(skala, intensitas, nyaman.
frekuensi dan tanda nyeri) 8) Kurangi faktor-faktor yang dapat
Menyatakan rasa nyaman menambah ungkapan nyeri.
setelah nyeri berkurang 9) Ajarkan penggunaan tehnik
Tanda vital dalam rentang relaksasi sebelum atau sesudah
normal nyeri berlangsung .
Tidak mengalami 10) Kolaborasi dengan tim kesehatan
gangguan tidur lain untuk memilih tindakan
selain obat untuk meringankan
nyeri.
11) Tingkatkan istirahat yang adekuat
untuk meringankan nyeri.
4. Defisit volume NOC: Fluid management :
cairan b.d
1) Fluid balance 1) Pertahankan cairan intake dan
kegagalan 2) Hydration output yang adekuat
mekanisme 3) Nutritional Status : Food 2) Monitor status hidrasi
pengaturan and Fluid Intake (kelembaban membran mukosa,
absorbsi cairanSetelah dilakukan tindakan nadi adekuat,)
keperawatan selama….. 3) Monitor vital sign
defisit volume cairan teratasi 4) Monitor masukan cairan/ makanan
dengan kriteria hasil: 5) Dorong masukan oral
1) Mempertahankan urine 6) Dorong keluarga untuk
output sesuai dengan usia membantu pasien makan
dan BB, BJ urine normal, 7) Kolaborasi dengan dokter jika ada
2) Tekanan darah, nadi, suhu tanda cairan berlebih muncul
tubuh dalam batas normal memburuk
3) Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang
berlebihan
4) Orientasi terhadap waktu
dan tempat baik
5) Jumlah dan irama
pernapasan dalam batas
normal
6) Elektrolit, Hb, Hmt dalam
batas normal
7) pH urin dalam batas
normal
8) Intake oral dan intravena
adekuat
5. Perfusi NOC : Manajemen sensasi perifer :
jaringan tidak 1) Circulation status 1) Monitor adanya daerah tertentu
efektif b.d 2) Electrolite and Acid Base yang hanya peka terhadap
hipoksemi Balance panas/dingin/tajam/ tumpul
jaringan 3) Fluid Balance 2) Monitor adanya paralese
4) Hidration 3) Batasi gerakan pada kepala, leher
5) Tissue Prefusion : renal dan punggung
Setelah dilakukan tindakan 4) Kolaborasi pemberian analgetik
keperawatan selama….. 5) Monitor adanya tromboplebitis
defisit volume cairan teratasi 6) Diskusikan mengenai penyebab
dengan kriteria hasil: perubahan sensasi
1) Tekanan systole dan
diastole dalam batas
normal
2) Tidak ada gangguan
 mental, orientasi kognitif
dan kekuatan otot
3) Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN,
Creat dan Biknat dalam
batas normal
4) Tidak ada distensi vena
leher
5) Intake output seimbang
6) Tidak ada oedem perifer
dan asites
6 Risiko infeksi NOC : Kontrol Infeksi
b.d. prosedur 1) Immune Status 1) Bersihkan lingkungan setelah
invansif, tidak 2) Knowledge : Infection dipakai klien lain
adekuatnya control 2) Batasi pengunjung bila perlu
pertahanan 3) Risk control 3) Instruksikan pada pengunjung
tubuh sekunder Setelah dilakukan tindakan untuk mencuci tangan saat
keperawatan selama…… berkunjung dan setelah
pasien tidak mengalami berkunjung meninggalkan klien
infeksi dengan kriteria hasil: 4) Gunakan sabun antimikrobia
1) Klien bebas dari tanda untuk cuci tangan
dan gejala infeksi 5) Cuci tangan setiap sebelum dan
2) Menunjukkan sesudah melakukan tindakan ke-
kemampuan untuk perawatan
mencegah timbulnya 6) Gunakan baju, sarung tangan
infeksi sebagai alat pelindung
3) Jumlah leukosit dalam 7) Pertahankan lingkungan aseptic
batas normal selama pemasangan alat
4) Menunjukkan perilaku 8) Ganti letak IV perifer dan line
hidup sehat central dan dressing sesuai
5) Status imun, petunjuk umum
gastrointestinal, 9) Gunakan kateter intermiten untuk
genitourinaria dalam batas menurunkan infeksi kandung
normal kencing
10) Tingkatkan intake nutrisi
11) Kelola terapi antibiotic bila perlu
7 Resiko Injury NOC : NIC :
b/d 1) Risk Kontrol Environment Management
immobilisasi, 2) Immune status (Manajemen lingkungan)
penekanan 3) Safety Behavior 1) Sediakan lingkungan yang aman
sensorik Setelah dilakukan tindakan untuk pasien
patologi keperawatan selama…. Klien 2) Identifikasi kebutuhan keamanan
intrakranial tidak mengalami injury pasien, sesuai dengan kondisi
dan dengan kriterian hasil: fisik dan fungsi kognitif pasien
ketidaksadaran 1) Klien terbebas dari cedera dan riwayat penyakit terdahulu
2) Klien mampu menjelaskan pasien
Definsi : cara/metode 3) Menghindarkan lingkungan yang
 Dalam risiko untukmencegah berbahaya (misalnya
cedera sebagai injury/cedera memindahkan perabotan)
hasil dari 3) Klien mampu menjelaskan 4) Memasang side rail tempat tidur
interaksi factor risiko dari 5) Menyediakan tempat tidur yang
kondisi lingkungan/perilaku nyaman dan bersih
lingkungan personal 6) Menempatkan saklar lampu
dengan respon 4) Mampumemodifikasi gaya ditempat yang mudah dijangkau
adaptif indifidu hidup untukmencegah pasien.
dan sumber injury 7) Membatasi pengunjung
pertahanan. 5) Menggunakan fasilitas 8) Memberikan penerangan yang
kesehatan yang ada cukup
6) Mampu mengenali 9) Menganjurkan keluarga untuk
perubahan status menemani pasien.
kesehatan 10) Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
11) Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
12) Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
8 Kecemasan NOC : NIC :
berhubungan 1) Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
dengan kurang 2) Koping kecemasan)
pengetahuan Setelah dilakukan asuhan 1) Gunakan pendekatan yang
dan selama ……………klien menenangkan
hospitalisasi kecemasan teratasi dgn 2) Nyatakan dengan jelas harapan
Definisi : kriteria hasil: terhadap pelaku pasien
Perasaan 1) Klien mampu 3) Jelaskan semua prosedur dan apa
gelisah yang mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur
tak jelas dari mengungkapkan gejala 4) Temani pasien untuk memberikan
ketidaknyaman cemas keamanan dan mengurangi takut
an atau 2) Mengidentifikasi, 5) Berikan informasi faktual
ketakutan yang mengungkapkan dan mengenai diagnosis, tindakan
disertai respon menunjukkan tehnik untuk prognosis
autonom mengontol cemas 6) Dengarkan dengan penuh
(sumner tidak 3) Vital sign dalam batas perhatian
spesifik atau normal 7) Identifikasi tingkat kecemasan
tidak diketahui 4) Postur tubuh, ekspresi 8) Bantu pasien mengenal situasi
oleh individu); wajah, bahasa tubuh dan yang menimbulkan kecemasan
tingkat aktivitas 9) Dorong pasien untuk
menunjukkan mengungkapkan perasaan,
berkurangnya kecemasan ketakutan, persepsi
10) Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
2.3. Resume EBN Terkait Diabetes Melitus
Beberapa jurnal penelitian yang sudah diuji dan diteliti yang dapat
diterapkan pada pasien Diabetes mellitus tipe II, diantaranya adalah :
1. Pengaruh elevasi ekstrmitas bawah terhdap proses penyembuhan ilkus
diabetic
Penelitian ini diteliti oleh Indah Wulandari, Krisna Yetti dan Rr. Tutik Sri
Hidayayi. Hasil penelitian mengatakan rata-rata proses perkembangan ulkus
diabetik pada kelompok intervensi lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok
yang tidak diintervensi (kelompok kontrol). Menurut Frykberg (2002)
mengungkapkan bahwa salah satu intervensi mengembalikan perfusi setelah
pasien diabetes dengan ulkus beraktivitasadalah elevasi ekstremitas bawah. Seeley
(2004) juga mengungkapkan elevasi ekstremitas bawah berguna untuk
mengembalikan aliran darah dan mengurangi tekanan dibagian distal ekstremitas.
Elevasi ekstremitas dapat dilakukan dengan menggunakan tumpukan bantal (4
atau lebih) untuk menompang pangkal pahaataupun dengan membiarkan pasien
duduk dikursi roda. Hal ini dapat dilaukan selama 15 menit.
2. Pengaruh Air Rebusan Jambu Biji Terhadap Kadar Glukosa Darah
Pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe II
Penelitian ini diteliti oleh Maharani, Rosalina, dan Puji Purwaningsih. Hasil
penelitian mengatakan ada pengaruh pemberian terapi air rebusan jambu biji
terhadap penurunan kadar glukosa darah pada penderita diabetes melitus. Hal ini
disebabkan karena kendungan yang terdapat didalam daun jambu biji yaitu tanin
dan kalsium. Tanin adalah zat pahit polifenol yang sangat baik dan cepat mengikat
protein. Daun jambu biji (psidium guajava) adalah herbal yang bermanfaat
sebagai penormal fungsi kelenjar pankreas dengan efek farmakologis
memperlancar sistem sirkulasi darah dalam membantu menormalkan fungsi
pankreas dalam mengatasi diabetes melitus. (Waid, 2011)

3. Pengaruh Foot Massage Terhadap Ankle Vranchial Index (ABI) Pada

Pasien Diabetes Mellitus Tipe II
 Penelitian ini dilakukan oleh Laksmi, Ida Ayu Agung, I Made Mertha, dan
Lilis Widianah. Pada pasien DM terjadi perubahan elastisitas kapiler pembuluh
darah, penebalan dinding pembuluh darah dan pembentukan plak atau thrombus
yang enyebabkan vaskularisasi ke perifer terhambat. Hal ini yang menyebabkan
pasien DM cenderung meiliki ABI lebih rendah dari rentang normal. Hasil
penelitian ini mengungkapkan hasil pengukuran ABI setelah dilakukan foot
massage meningkat. Menurut Badawi (2009) foot massage dapat mempengaruhi
hormon tubuh yang dapat meningkatkan sekresi endorfin. Endorfin memiliki efek
narkotika alami yaitu mengurangi rasa sakit dan meningkatkan kegembiraan.
4. Pengaruh Teknik Relaksasi dan Teknik Distraksi Terhadap Perubahan
Intensitas Nyeri Pada Pasien Post Operasi
Penelitian ini dilakukan oleh Stania Rampengan, Rolly Rondonuwu, Franly
Onibala. Hasil penelitian mengatakan bahwa teknik relaksasi dapat menurunka
intensitas nyeri. hal ini dikarenakan apabila teknik relaksasi yang dilakukan secara
berulang dapat menimbulkan rasa nyaman bagi pasien. Adanya rasa nyaman
inilah yang menyebabkan timbulnya toleransi terhadap nyeri yang dirasakan.
Menarik nafas dalam dan mengisi udara dalam paru-paru dapat merelaksasikan
otot-otot skelet yang mengalami spasme. Relaksasi otot-otot ini akan
meningkatkan aliran darah ke daerah yang mengalami trauma sehingga
mempercepat penyembuhan dan menurunkan (menghilangkan) sensasi nyeri
(Smelzer & Bare, 2002).
Sedangkan untuk teknik distraksi, penelitian mengatakan bahwa tehnik
distraksi dapat menurunkan intensitas nyeri. hal ini dikarenakan teknik distraksi
dapat menurunkan kewaspadaan pasien terhadap nyeri bahkan meningkatkan
toleransi terhadap nyeri. Menurut Smletzer dan Bare (2002), distraksi yang
mencakup memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain pada nyeri, dapat
menjadi strategi yang sangat berhasil dan mungkin merupakan mekanisme yang
bertanggung jawabterhadap teknik kognitif efektif lainnya. Keefektifan distraksi
tergantung kepada kemampuan pasien untuk menerima dan membangkitkan input
sensori selain nyeri.
 BAB III
MANAGEMEN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Tn. M berumur 56 tahun dan sudah menikah. Tn. M beragama Islam
dengan jenjang pendidikan terakhir SMA dan bekerja sebagai pedagang. Tn. M
tinggal bersama dengan istrinya di Jln. Gambir Pasar 8, No 17, Tembung.
Pasien menjalani perawatan diruang rawat inap Bugenvile (ruang VIII)
sejak tanggal 11 Februari 2015 dengan diagnosa medis Diabetes Mellitus Tipe II
+ Ulkus diabetikum, dengan no rekam medis 15.01.000306.
Pengkajian awal pada pasien dilakukan pada tanggal 12 Februari 2015
dengan wawancara langsung pada pasien dan keluarga dan melalui observasi
langsung pada pasien.

3.2. Pengkajian Pasien

3.2.1. Keluahan Utama (Anamnese)
Pasien mengatakan bahwa kakinya terasa nyeri, nyeri yang timbul
terkadang menyebabkan pasien sulit tidur (sekala Nyeri 4). Kakinya tidak mampu
digerakkan. Dan klien mengatakan badannya lemas. KGD saat masuk per tanggal
11 Februari 267 mg/dL.

3.2.2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Sebelumnya pasien sempat masuk Rumah sakit pada tanggal 17 Januari-30
Januari 2015. Setelah pasien pulang, luka kaki pasien semakin parah, sehingga
pada tanggal 11 Februari 2015 pasien dibawa kemabali untuk menjalani
perawatan dirumah sakit.

3.2.3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Istri pasien mengatakan, mulai tanggal 10 Januari 2015 bagian paha kanan
pasien benggkak hingga akhirnya pecah dan mengeluarkan nanah dan darah. Pada
tanggal 17 Januari 2015 pasien sempat tidak sadarkan diri dan dirawat di klinik
dekat rumah. Setelah dilakukan pemeriksaan, TD : 95/50 dan KGD 29 mg/dL.
Setelah diberi air gula dan terapi obat, KGD naik 110 mg/dL. Keesokan paginya
KGD pasien turun menjadi 40 mg/dL, hingga akhirnya pasien dibawa ke rumah
sakit.

3.2.4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa kedua orang tuanya sudah meninggal dunia
namun tidak diketahui apa penyebabnya. Tetapi dari 8 bersaudara, ada 4 saudara
Tn. A yang juga menderita diabetes melitus.

Genogram

Keterangan :

Perempuan

Laki-laki

Meninggal Dunia

Menderita Penyakit Diabetes Melitus

Pasien

Garis Keturunan

Tinggal Dirumah

3.2.5. Riwayat/keadaan Psikososial

Istri pasien mengatakan terkadang pasien putus asa dengan penyakitnya
dan mengeluh tentang kakinya yang semakin parah.
3.2.6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Klien tampak lemah, Tingkat Kesadaran Kompos Mentis (E4 V5 M6)
b. Tanda-tanda Vital
1) Suhu : 37oC
2) Tekanan Darah : 130/80 mmHg
3) Nadi : 82x/i
4) RR : 18x/i
5) Tinggi Badan : 170 Cm
6) Berat Badan : 50 Kg
c. Pemeriksaan Head To Too (Fokus Pemeriksaan)
1) Pemeriksaan Mata
Konjungtiva anemis (Hb 11,4 gdL), ketajaman mata berkurang
(komplikasi dari tingginaya kadar gula darah)
2) Pemeriksaan Mulut
Mukosa bibir kering, gusi tidak ada perdarahan, tidak emamkai gigi
palsu, bau nafas khas.
3) Pemeriksaan Integumen
Kelembaban kulit buruk, kulit tampak kering dan mengelupas (ganti
kulit). Terdapat luka diabetik yang melebar(tebuka) dan dalam. Warna
sekeliling luka kehitaman, dan daerah tengah luka berwarna kekuningan,
luka berbau.
4) Pemeriksaan Ekstremitas Bawah
Luka terdapat di ekstremitas bawah dekstra yaitu di daerah femur, tibia
dan dekat daerah mata kaki. Luka diabetik yang lebar dan dalam. Warna
sekeliling luka kehitaman, dan daerah tengah luka berwarna kekuningan,
luka berbau.
d. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien merasa sulit tidur ketika merasakan nyeri pada bagian kakinya yang
mengalami luka diabeti dan dilakukan tindakan operasi.
e. Pola Eliminasi
1) BAB : Pasien BAB 1x/hari dengan frekuensi sedikit dan keras.
2) BAK : frekuensi +/- 12x selama 1 hari (1200 cc/hari)
f. Polo Makan dan Minum
1) Jenis Diit dirumah sakit DM2. Porsi makan yang dihabiskan +/- ½ porsi
atau 750 kalori (karena kebutuhan kalori untuk Tn.M 1500 kalori (BB x
30).Nafsu makan mengalami perubahan sejak sakit atau sejak masuk
rumah sakit. Berat badan sebelum Sakit +/- 70kg, Setelah Sakit +/-
50kg, penurunan berat badan terjadi kurang lebih dalam rentang waktu
+/- 42 hari (mulai tanggal 1Januari-12 Februari2015)
2) Selain mengkonsumsi air putih, pasien mengkonsumsi susu dan gula
(Diabetasol) khusus pasien diabetes melitus. Istri pasien mengatakan
pasien banyak mengkonsumsi air putih dan susu diberikan pada pagi
hari dan malam hari.
g. Kebersihan Diri dan Pola Kegiatan/Aktivitas Sehari-hari
Dalam hal kebersihan diri dan melakukan aktivitas atau kegiatan pasien
memerlukan bantuan dari keluarganya. Pasien tidak mampu melakukannya
sendiri akibat keterbatasan gerakan yang dikarenakan luka diabetik pada
ekstremitas bawah dekstr.

3.3. Tindakan Medis

3.3.1. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu
No. Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
1. 11 Februari 2015 267 mg/dL
2. 12 Februari 2015 171 mg/dL <200 mg/dL
3. 16 Februari 2015 296 mg/dL

b. Pemeriksaan Gula Darah Puasa

No. Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
1. 13 Februari 2015 150 mg/dL 70-110 mg/dL
c. Pemeriksaan Darah Rutin
Tanggal 11 Februari 2015)
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Hemoglobin 11,4 g/dL 13-16 g/dL
Hematokrit 35,4 % 40-48%
Leukosit 9.300/µL 5-10.103/ µL
Trombosit 587.000/ µL 150-400.103/ µL
Masa Perdarahan 1’30” 1-6 menit
Masa Pembekuan 4’15” 1-10 menit
Albumin 2,8 g/L 3,8-5,4g/dl
D.Dimer 100 g/L

Tanggal 19 Februari 2015)

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Hemoglobin 11 g/dL 13-16 g/dL
Hematokrit 35,8 % 40-48%
Leukosit 9.500/µL 5-10.103/ µL
Trombosit 565.000/ µL 150-400.103/ µL
Masa Perdarahan 1’25” 1-6 menit
Masa Pembekuan 4’25” 1-10 menit

3.3.2. Penatalaksanaan Terapi Medis

Nama Obat Dosis Indikasi
Inf. Ciprofloxacin 100ml/hr Untuk infeksi yang sebabkan oleh
kuman patogen, salah satunya pada
kulit dan jaringan lunak
Inf. Aminofluid 500ml/hr Suplai elektrolit, gluosa dan asam
amino pada kondisi dimana asupan
oral tidak adekuat
Inj. Novorapid 4ui Terapi untuk DM tipe I dan tipe II
Inj. Ketorolac 1 amp (1ml)/8 jam penatalaksanaan jangka pendek
terhadap nyeri akut sedang sampai
berat
Inj. Lontus 4ui Penyakit DM yang memerlukan
terapi insulin
3.5. Penatalaksanaan Asuhan Keperawatan
3.5.1. Analisa Data
No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
1. Data Subjektif : Trombus Makrovaskuler Nyeri
- Pasien mengeluhkan
bahwa kakinya yang Ekstremitas bawah
luka nyeri dan dextra mengalami luka
berdenyut diabetik
- Klien mengatakan
kakinya yang nyeri Ganggren
membuatnya sulit
tidur Nyeri

Data Objektif :
- Sekala nyeri 4
- Pols = 82x/i

2. Data Subjektif : Arterosklerosis Kerusakan

- Keluarga pasien Integritas Kulit
mengatakan luka Angiopati
pasien semula hanya
bengkak yang Perubahan kulit/atropi
kemudian pecah dan
mengeluarkan nanah Kulit rapuh
dan darah
Ulkus
Data Objektif :
- Luka pada daerah Kerusakan Integritas
femur, tibia, dan Kulit
pergelangan kaki
dextra
- Luka melebar,
dalam dan
mengeluarkan pus
- D. Dimer 100 g/L

3. Data Subjektif : Sediaan glukosa dalam Nutrisi kurang dari

- Keluarga pasien sel tidak ada/ glikolisis kebutuhan
mengatakan tidak terjadi
sebelum sakit BB
pasien 70 kg. Glukogenesis
- Pasien hanya
menghabiskan Lipolisis
makanannya ½ porsi
 Lemak subkutan
Data Objektif : menurun
- Berat badan timbang
terakhir 50kg Berat badan menurun
- Albumin 2,8 g/dL
Nutrisi kurang dari
kebutuhan
4. Data Subjektif : Hati merespon dengan Resiko infeksi
- Pasien mengeluhkan melakukan
lukanya nyeri glukoneogenesis (asam
amino, asam lemak,
Data Objektif : glikogen)
- Luka masih
mengeluarkan pus Gangguan Metabolisme
- Suhu tubuh : 37,50C Protein
- Hemoglobin : 11,4
g/dL Pertumbuhan jaringan
- Hematokrit : 35,4% terhambat
- Leukosit : 9.300/µL
- Trombosit : Luka sukar sembuh
587.000/µL
Resiko infeksi

3.5.2. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit b/d angiopati, atropi d/d adanya luka pada femur,
tibia dan pergelangan kaki dextra, D. Dimer 100 g/L
2. Nyeri b/d adanya luka diabetik pada ekstremitas bawah dextra d/d pasien
mengeluhkan nyeri, skla nyeri 4, pols 82x/i
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d glukogenesis, lipolisis d/d Berat badan
timbang terakhir 50kg, , Albumin 2,8 g/dL
4. Resiko Infeksi b/d gangguan metabolisme protein, pertumbuhan luka
terambat d/d Luka masih mengeluarkan pus, Suhu tubuh: 37,50C,
Hemoglobin: 11,4 g/dL, Hematokrit: 35,4%, leukosit: 9.300/µL, Trombosit :
587.000/µL
3.5.3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Rencana Keperawatan
. Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Kerusakan NOC : NIC :

integritas kulit 1) Kulit dan integritas kulit 1) Monitor kulit akan
b/d angiopati baik adanya kemerahan
dan atropi d/d 2) Kebutuhan perawatan luka 2) Oleskan lotion atau
adanya Luka primer dan sekunder minyak/baby oil pada
pada daerah terpenuhi derah yang tertekan
femur, tibia, 3) Monitor aktivitas dan
dan Setelah dilakukan tindakan mobilisasi pasien
pergelangan keperawatan selama 5x12 4) Inspeksi kulit terutama
kaki dextra, D. jam, diharapkan kerusakan pada tulang-tulang yang
Dimer 100 g/L integritas kulit membaik menonjol dan titik-titik
dengan kriteria hasil : tekanan ketika merubah
1) Kelembaban kulit baik posisi pasien.
2) Integritas kulit dapat 5) Jaga kebersihan alat
dipertahankan atau tenun
ditingkatkan 6) Monitor serum albumin
3) Perfusi jaringan dan transferin
menunjukkan terjadinya 7) Berikan posisi elevasi
proses penyembuhan luka pada bagian yang sudah
luka (berdasarkan jurnal)
2. Nyeri b/d NOC : NIC :
adanya luka 1) Level Nyeri 0-1 1) Lakukan pengkajian
operasi pada 2) Nyeri dapat terkontrol nyeri secara
ekstremitas 3) Kebutuhan rasa nyaman komprehensif
bawah dextra terpenuhi 2) Kurangi faktor
yang presipitasi nyeri
mengalami Setelah dilakukan tindakan 3) Kaji tipe dan sumber
luka diabetik keperawatan selama 5x12 nyeri untuk menentukan
d/d pasien jam, diharapkan skala nyeri intervensi
mengeluhkan berkurang dengan kriteria 4) Ajarkan tentang teknik
nyeri, skla hasil : non farmakologi:
nyeri 4, pols 1) Vital sign dalam rentang relaksasi, distraksi
82x/i normal (berdasarkan jurnal)
2) Ekspresi wajah tampak 5) Tingkatkan istirahat
lebih tenang 6) Berikan informasi
3) Pasien mengungkapkan tentang nyeri seperti
rasa nyaman penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
 7) Kolaborasi dalam
pemberian analgesik
8) Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
3. Nutrisi kurang NOC : NIC :
dari kebutuhan 1) Intake cairan dan nutrisi 1) Yakinkan diet yang
b/d d/d adekuat dimakan mengandung
Berat badan 2) Mempertahankan Berat tinggi serat untuk
timbang badan yang ideal mencegah konstipasi
terakhir 50kg, 2) Monitor adanya
, Albumin 2,8 Setelah dilakukan tindakan penurunan BB dan gula
g/dL keperawatan selama 5x12 darah
jam, diharapkan infeksi dapat 3) Monitor turgor kulit
dicegah dengan kriteria hasil : 4) Monitor albumin, Hb
1) Albumin serum (3,8-5,4 dan kadar Ht
g/dL), Hematokrit (40- 5) Monitor intake nuntrisi
48%), Hemoglobin (13-16 6) Anjurkan banyak minum
g/dL) nilai normal 7) Pertahankan terapi IV
2) Peningkatan berat badan 8) Kolaborasi dalam
setelah berat badan pemberian noverapid
menurun derastis

4. Resiko Infeksi NOC : NIC :

b/d gangguan 1) Status imun baik 1) Pertahankan teknik
metabolisme 2) Resiko infeksi terkontrol aseptif
protein, d/d 2) Jaga kebersihan balutan
Luka masih Setelah dilakukan tindakan luka
mengeluarkan keperawatan selama 5x12 3) Monitor tanda dan gejala
pus, Suhu jam, diharapkan infeksi dapat infeksi sistemik dan
tubuh: 37,50C, dicegahdengan kriteria hasil : lokal
Hemoglobin: 1) Pasien bebas dari tanda 4) Jaga kebersihan alat
11,4 g/dL, dan gejala infeksi tenun
Hematokrit: 2) Jumlah leukosit dalam 5) Kaji suhu badan pasien
35,4%, batas normal neutropenia tiap 4 jam
leukosit 6) Kolaborasi dalam
9.300/µL, pemberian antibiotik
Trombosit:
587.000/µL
3.5.4. Implementasi dan Evaluasi (Catatan Perkembangan)
No Hari/ Waktu Implementasi Evaluasi
Dx Tanggal
1 Kamis, Pagi 1) Memantau adanya S : istri pasien mengatakan
12 kemerahan pada daerah luka pada kaki Tn. M,
Februari kulit awalnya hanya luka kicil
2015 1) Menganjurkan keluarga yang diawali dengan
untuk mengoleskan minyak adanya pembengkakakn
atau babby oil pada daerah O : balutan luka pada
yang tertekan untuk femur, tibia, daerah
menghindari kerusakan pergelangan kaki
integritas kulit didaerah lain A : Kerusakan integritas
2) Memperhatikan mobilisasi kulit belum teratasi pada
dan pergerakan pasien hari pertama tindakann
untuk mencegah dekubitus keperawatan diberikan
3) Memonitor serum albumin, P : Tindakan keperawatan
Hb dan Ht tetap dilanjutkan
4) Memposisikan kaki yang 1) Pantau adanya
luka dengan posisi elevasi penyebaran luka pada
pada bagian yang sudah bagian tubuh yang lain
luka selama 15 menit 2) Pantau mobilisasi
5) Menganjurkan pasien pasien di tempat tidur
mengkonsumsi makanan 3) posisi elevasi pada
yang benyak mengandung ekstremitas yang
protein mengalami luka

Sore 2) Memantau adanya S : pasien mengungkapkan

kemerahan pada daerah
kulit
3) Menganjurkan keluarga
untuk mengoleskan minyak
atau babby oil pada daerah
yang tertekan untuk
menghindari kerusakan
integritas kulit didaerah lain
4) Memperhatikan mobilisasi
dan pergerakan pasien
untuk mencegah dekubitus
5) Memposisikan kaki yang
luka dengan posisi elevasi
pada bagian yang sudah
luka selama 15 menit
kemauannya untuk
melakukan posisi elevasi
pada ekstremitas bawah
2x/hari
O : Posisi elevasi
dilakukan dengan
menggunakan 4 bantal
sebagai tumpuan. Pasien
berada ditempat tidur
A : Kerusakan integritas
kulit belum teratasi pada
hari pertama tindakann
keperawatan diberikan
P : Tindakan keperawatan
tetap dilanjutkan
1) Pantau adanya
penyebaran luka pada
bagian tubuh yang lain
 2) Pantau mobilisasi
pasien di tempat tidur
3) posisi elevasi pada
ekstremitas yang
mengalami luka
4) evaluasi luka ketika
melakukan penggantian
balutan

2 Kamis, Pagi 1) Mementau nyeri meliputi S : Pasien mengatakan

12 lokasi, karakteristik, durasi, kakinya masih nyeri
Februari frekuensi, kualitas O : teknik relaksasi
2015 2) Memfasilitasi lingkungan mungkin bukan alternatif
pasien yang jauh dari yang tepat untuk
kebisingan dan pertukaran mengalihkan nyeri pada
udara baik luka ganggren
3) Mengajarkan pasien teknik A : Nyeri belum teratasi
relaksasi menarik nafas pada hari pertama tindakan
dalam keperawatan. Teknik
4) Menganjurkan pasien relaksasi direncanakan
meningkatkan istirahat diganti dengan teknik
5) Memberikan keterolak 1 distraksi
ampul (1ml) secara IV P : Tindakan keperawatan
sesuai dengan indikasi tetap dilanjutkan
6) Membantu pasien 1) Monitor perubahan
menemukan posisi yang nyeri
nyaman 2) Kurangi faktor
presipitasi
3) Ajarkan teknik
distraksi
4) Kolaborasi pemberian
keterolak

Sore 1) Mementau nyeri meliputi S : Pasien mengatakan

lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
2) Memfasilitasi lingkungan
pasien yang jauh dari
kebisingan dan pertukaran
udara baik
3) Mengajarkan pasien teknik
distraksi mendengarkan
musik
4) Menganjurkan pasien
meningkatkan istirahat
5) Memberikan keterolak 1
ketika ia mendengarkan
musik (islami) dan
memfokuskan diri pada
arti lagu tersebut, pasie
merasakan nyeri seperti
berkurang dan merasa
ngantuk
O : teknik distraksi
mendengarkan musik
menjadi alternatif untuk
mengalihkan sensai nyeri
akut
 amp (1ml) secara IV sesuai A : Pasien mulai mampu
dengan indikasi tidak memfokuskan diri
6) Membantu pasien pada nyeri yang dirasakan
menemukan posisi yang tapi pada musik yang
nyaman didengarkan
P : Tindakan keperawatan
tetap dilanjutkan
1) Monitor perubahan
nyeri
2) Kurangi faktor
presipitasi
3) Lakukan teknik
distraksi
4) Kolaborasi pemberian
keterolak
5) Posisi nyaman

3 Kamis, Pagi 1) Memantau jenis makanan S : istri pasien mengatakan

12 yang dikonsumsi pasien, setelah sakit berat badan
Februari anjurkan pasien pasien sangat berkurang
2015 mengkonsumsi makanan O : BB timbang terakhir
yang menggandung banyak saat masuk rumah sakit 50
serat kg
2) Memantau adanya A : Nutrisi kurang dari
penurunan BB dan kebutuhan belum dapta
perubahan nilai kadar gula diatasi dihari pertama
darah tindakan keperawatan
3) Mengevaluasi nafsu makan P : Tindakan keperawatan
pasien tetap dilanjutkan
4) Menganjurkan dan 1) Monitor nilai KGD
memotivasi pasien banyak 2) Pantau perubahan nafsu
minum air putih makan pasien
5) Mempertahankan dan 3) Pantau intake cairan
memantau pemberian terapi dan nutrisi klien
IV 4) Anjurkan untuk banyak
minum air putih
5) Kolaborasi dalam
pemberian novorapid

Sore 1) Memantau jenis makanan S : pasien mengungkapkan

yang dikonsumsi pasien, tidak selera makan
anjurkan pasien O : porsi makan hanya
mengkonsumsi makanan dihabiskan +/- ½ porsi
yang menggandung banyak A : Nutrisi kurang dari
serat kebutuhan belum dapta
2) Mengevaluasi nafsu makan diatasi dihari pertama
 pasien tindakan keperawatan
3) Mendampingi pasien P : Tindakan keperawatan
selama pasien makan tetap dilanjutkan
4) Menganjutkan dan 1) Monitor nilai KGD
memotivasi pasien banyak 2) Pantau perubahan
minum air putih hangat nafsu makan pasien
5) Memberikan suntikan 3) Pantau intake cairan
Novorapid 4ui sebelum dan nutrisi klien
pasien makan 4) Anjurkan untuk
banyak minum air
putih
5) Kolaborasi dalam
pemberian novorapid

4 Kamis, Pagi 1) Mengganti balutan luka S : Pasien mengatakan

12 pasien dan kakinya nyeri dan merasa
Februari mempertahankan teknik kebas
2015 aseptif O : pada saat mengganti
2) Mengevaluasi pus yang ada balutan luka masih
pada luka pasien mengeluarkan pus
3) Menuutup luka dengan A : Resiko infeksi belum
benar (semua luka tertutup dapat dicegah diawal
sempurna) tindakan keperawatan
4) Melibatkan keluarga untuk diberikan.
menjaga kebersihan kain P : Tindakan keperawatan
tenun dan tempat tidur tetap dilanjutkan
pasien 1) Menjaga kebersihan
balutan luka
2) Pantau adanya tanda
dan gejala infeksi
pada luka
3) Kolaborasi pemberian
ciprofloxacin

Sore 1) Menjaga kebersihan S : Pasien mengatakan

balutan luka kakinya nyeri dan merasa
2) Monitor tanda dan gejala kebas
infeksi sistemik dan lokal O : pada saat mengganti
3) Kolaborasi dalam balutan luka masih
Melibatkan keluarga untuk mengeluarkan pus
menjaga kebersihan kain A : Resiko infeksi belum
tenun dan tempat tidur dapat dicegah diawal
pasien tindakan keperawatan
4) Memberikan ciprofloxacin diberikan.
100ml /hari pada pukul P : Tindakan keperawatan
17.00 WIB sesuai indikasi tetap dilanjutkan
 1) Menjaga kebersihan
balutan luka
2) Pantau adanya tanda
dan gejala infeksi pada
luka
3) Jaga kebersihan alat
tenun dan tempat tidur
4) Kolaborasi pemberian
ciprofloxacin

Dx Jumat, Pagi 1) Memantau adanya S:-

1 13 kemerahan pada daerah O : Klien tampak
Februari kulit termotivasi melakukan
2015 2) Menganjurkan keluarga posisi elevasi ekstremitas
untuk mengoleskan minyak bawah
atau babby oil pada daerah A : kerusakan integritas
yang tertekan untuk kulit belum teratasi. Posisi
menghindari terjadinya elevasi ekstremitas bawah
kerusakan integritas kulit dilakukan 2x/hr
pada daerah lain P : Tindakan keperawatan
3) Memperhatikan mobilisasi tetap dilanjutkan
dan pergerakan pasien 1) Pantau adanya
untuk mencegah dekubitus penyebaran luka bada
4) Memposisikan kaki yang bagian tubuh yang lain
luka dengan posisi elevasi 2) Pantau mobilisasi
pada bagian yang sudah pasien di tempat tidur
luka selama 15 menit 3) Pantau efek posisi
5) Menganjurkan pasien elevasi pada
mengkonsumsi makanan ekstremitas yang
yang benyak mengandung mengalami luka
protein

Sore 1) Memantau adanya S:-

kemerahan pada daerah O : Klien tampak
kulit termotivasi melakukan
6) Menganjurkan keluarga posisi elevasi ekstremitas
untuk mengoleskan minyak bawah
atau babby oil pada daerah A : kerusakan integritas
yang tertekan untuk kulit belum teratasi. Posisi
menghindari terjadinya elevasi ekstremitas bawah
kerusakan integritas kulit dilakukan 2x/hr
pada daerah lain P : Tindakan keperawatan
2) Memperhatikan mobilisasi tetap dilanjutkan
dan pergerakan pasien 1) Pantau adanya
untuk mencegah dekubitus penyebaran luka bada
3) Memposisikan kaki yang bagian tubuh yang lain
 luka dengan posisi elevasi 2) Pantau mobilisasi
pada bagian yang sudah pasien di tempat tidur
luka selama 15 menit 3) Pantau efek posisi
elevasi pada
ekstremitas yang
mengalami luka

2 Jumat, Pagi 1) Memantau perubahan level S : pasien mengatakan

13 nyeri bahwa nyeri yang muncul
Februari 2) Memfasilitasi lingkungan tidak mengganggu
2015 pasien yang jauh dari kenyamannya.
kebisingan dan pertukaran O : pasien tampak lebih
udara baik tenang dan merasa nyaman
3) Memotivasi pasien A : Nyeri akut tidak
melakukan teknik distraksi muncul atau tidak
mendengarkan musik atau dirasakan pasien
membaca koran P : Tindakan keperawatan
4) Memberikan keterolak 1 tetap dilanjutkan
ampul (1ml) secara IV 1) Teknik distraksi
sesuai dengan indikasi 2) Posisikan pasien
5) Membantu pasien dengan posisi yang
menemukan posisi yang nyaman bagi pasien
nyaman 3) Kurangi faktor
presipitasi
4) Kolaborasi pemberian
keterolak

3 Jumat, Pagi 1) Memantau jenis makanan S : istripasien mengatakan

13 yang dikonsumsi pasien, Tn. M tidak menghabiskan
Februari anjurkan pasien porsi makannya
2015 mengkonsumsi makanan O : pasien tampak lemah
yang menggandung banyak A : Nutrisi kurang dari
serat kebutuhan belum teratasi.
2) Mengevaluasi porsi makan Nafsu makan yang
yang dihabiskan pasien menurun membuat nutrisi
3) Menganjurkan dan kurang dari kebutuhan
memotivasi pasien banyak sulit untuk diatasi.
minum air putih hangat P : Tindakan keperawatan
4) Mempertahankan dan tetap dilanjutkan
memantau pemberian terapi 1) Dampingi pasien saat
IV pasien makan
2) Motivasi pasien untuk
lebih banyak
mengkonsumsi air
putih
3) Kolaborasi pemberian
 novorapid
4) Pantau intake nutrisi

Sore 1) Memantau jenis makanan S:-

yang dikonsumsi pasien, O : porsi makan
anjurkan pasien dihabiskan +/- ½ porsi
mengkonsumsi makanan A : Nutrisi kurang dari
yang menggandung banyak kebutuhan belum teratasi.
serat Nafsu makan pasien masih
2) Memberikan suntikan kurang.
Novorapid 4ui sebelum P : Tindakan keperawatan
pasien makan tetap dilanjutkan
3) Mendampingi pasien makan 1) Dampingi pasien saat
dan Mengevaluasi porsi pasien makan
makan yang dihabiskan 2) Motivasi pasien untuk
pasien lebih banyak
4) Menganjurkan dan mengkonsumsi air
memotivasi pasien banyak putih
minum air putih 3) Kolaborasi pemberian
novorapid
4) Pantau intake nutrisi

4 Jumat, Pagi 1) Libatkan keluarga untuk S : istri pasien mengatakan

13 menjaga kebersihan balutan pada pukul 04.00 WIB
Februari luka pasien suhu tubuh pasien 380C
2015 2) Memantau adanya tanda O : peningkatan suhu
dan gejala infeksi sistemik merupakan salah satu
dan lokal indikator terjadinya infeksi
3) Melibatkan keluarga untuk A : Resiko infeksi tetap
menjaga kebersihan kain dipantau terlebih bila
tenun dan tempat tidur terjadi peningkatan suhu
pasien tubuh.
4) Memperhatikan jika ada
perubahan suhu tubuh P : Tindakan keperawatan
pasien tetap dilanjutkan
1) Pertahankan teknik
asertif
2) Perhatikan adanya
perubahan suhu tubuh
3) Perhatikan kebersihan
balutan pasien
4) Libatkan keluarga
untuk menjaga
kebersihan alat tenun
dan tempat tidur pasien
5) Kolaborasi dalam
 pemberian
ciprofloxacin

Sore 1) Libatkan keluarga untuk S:-

menjaga kebersihan balutan O : pemeriksaan
luka pasien temperatur pada shift sore
2) Memantau adanya tanda 370C
dan gejala infeksi sistemik A : Resiko infeksi tetap
dan lokal dipantau terlebih bila
3) Melibatkan keluarga untuk terjadi peningkatan suhu
menjaga kebersihan kain tubuh.
tenun dan tempat tidur P : Tindakan keperawatan
pasien tetap dilanjutkan
4) Memperhatikan jika ada 1) Pertahankan teknik
perubahan suhu tubuh asertif
pasien 2) Perhatikan adanya
5) Memberikan ciprofloxacin perubahan suhu tubuh
100ml/hr pukul 17.00 WIB 3) Perhatikan kebersihan
sesuai indikasi balutan pasien
4) Jaga kebersihan alat
tenun dan tempat tidur
pasien
5) Kolaborasi dalam
pemberian
ciprofloxacin

1 Sabtu, 14 Pagi 1) Memantau adanya S:-

Februari kemerahan pada daerah O:
2015 kulit 1) tidak adanya luka
2) Menganjurkan keluarga pada daerah kulit
untuk mengoleskan minyak pasien yang lain
atau babby oil pada daerah 2) minggu depan
yang tertekan untuk pasien
menghindari terjadinya direncanakan
kerusakan integritas kulit operasi pada
pada daerah yang lain daerah yang luka
3) Memperhatikan mobilisasi A : kerusakan integritas
dan pergerakan pasien kulit tidak semakin parah
untuk mencegah dekubitus dan tidak terjadi di lokasi
4) Memposisikan kaki yang yang lain
luka dengan posisi elevasi P : Tindakan keperawatan
pada bagian yang sudah tetap dilanjutkan
luka 1) Pantau adanya
5) Menganjurkan pasien penyebaran luka bada
mengkonsumsi makanan bagian tubuh yang lain
 yang benyak mengandung 2) Pantau mobilisasi
protein pasien di tempat tidur
6) Memantau perubahan luka 3) Pantau efek posisi
saat pergantian balutan elevasi pada
ekstremitas yang
mengalami luka
4) Evaluasi perubahan
pada luka

Sore 1) Memantau adanya S:-

kemerahan pada daerah O : pasien direncanakan
kulit akan melakukan operasi
2) Memperhatikan mobilisasi pada luka ganggrennya
dan pergerakan pasien minggu depan
untuk mencegah dekubitus A : kerusakan integritas
3) Memposisikan kaki yang kulit tidak semakin parah
luka dengan posisi elevasi dan tidak terjadi di lokasi
pada bagian yang sudah yang lain
luka P : Tindakan keperawatan
tetap dilanjutkan
1) Pantau adanya
penyebaran luka bada
bagian tubuh yang lain
2) Pantau mobilisasi
pasien di tempat tidur
3) Pantau efek posisi
elevasi pada
ekstremitas yang
mengalami luka
4) Evaluasi perubahan
pada luka

3 Sabtu, 14 Pagi 1) Memantau jenis makanan S : pasien mengungkapkan

Februari yang dikonsumsi pasien,
2015 anjurkan pasien
mengkonsumsi makanan
yang menggandung banyak
serat dan protein
2) Mengevaluasi porsi makan
yang dihabiskan pasien
3) Menganjurkan dan
memotivasi pasien banyak
minum air putih hangat
4) Mempertahankan dan
memantau pemberian terapi
IV
ingin makan
O : porsi makan
dihabiskan lebih banyak
dari hari sebelumnya
A : Nutrisi kurang dari
kebutuhan tetap dipantau,
sekalipun nafsu makan
pasien mulai baik, namun
peningkatan berat badan
belum terlihat
P : Tindakan keperawatan
tetap dilanjutkan
1) Pantau intake nutrisi
 2) Evaluasi nafsu makan
pasien
3) Motivasi pasien untuk
lebih banyak
mengkonsumsi air
putih
4) Kolaborasi pemberian
novorapid

Sore 1) Memantau jenis makanan S : pasien menanyakan

yang dikonsumsi pasien, jam untuk penyuntikan
anjurkan pasien novorapid
mengkonsumsi makanan O : pertanayaan pasien
yang menggandung banyak merupakan tanda
serat keinginan pasien untuk
2) Memberikan suntikan makan kuat
Novorapid 4ui sebelum A : Nutrisi kurang dari
pasien makan kebutuhan tetap dipantau,
3) Mendampingi pasien makan sekalipun nafsu makan
dan Mengevaluasi porsi pasien mulai baik, namun
makan yang dihabiskan peningkatan berat badan
pasien belum terlihat
4) Menganjurkan dan P : Tindakan keperawatan
memotivasi pasien banyak tetap dilanjutkan
minum air putih hangat 1) Pantau intake nutrisi
2) Evaluasi nafsu makan
pasien
3) Motivasi pasien untuk
lebih banyak
mengkonsumsi air
putih
4) Memberikan novorapid
Dx Sabtu, 14 Pagi 1) Mengganti balutan luka S : pasien mengungkapkan
4 Februari pasien dan pertahankan kenyamanan pada lukanya
2015 teknik aseptif selesai penggantian
2) mengevaluasi pengeluaran balutan
atau produksi pus pada luka O:
pasien 1) pus berkurang
3) mengevaluasi perubahan 2) luka terlihat merah
pada luka pasien 3) jaringan parut
4) menutup luka dengan baik berkurang
(luka tertutup A : Resiko infeksi tetap
semua/sempurna) dipantau, infeksi dapat
menghambat perbaikan
integritas kulit.
P : Tindakan keperawatan
 tetap dilanjutkan
1) Pertahankan teknik
asertif
2) Perhatikan adanya
perubahan suhu tubuh
3) Perhatikan kebersihan
balutan pasien
4) Libatkan keluarga
untuk menjaga
kebersihan alat tenun
dan tempat tidur
pasien
5) Kolaborasi dalam
pemberian
ciprofloxacin

Sore 6) Libatkan keluarga untuk S : pasien mengungkapkan

menjaga kebersihan balutan kenyamanan pada lukanya
luka pasien selesai penggantian
7) Memantau adanya tanda balutan
dan gejala infeksi sistemik O:
dan lokal 1) pus berkurang
8) Melibatkan keluarga untuk 2) luka terlihat merah
menjaga kebersihan kain 3) jaringan parut
tenun dan tempat tidur berkurang
pasien A : Resiko infeksi tetap
9) Memperhatikan jika ada dipantau, infeksi dapat
perubahan suhu tubuh menghambat perbaikan
pasien integritas kulit.
5) Memberikan ciprofloxacin P : Tindakan keperawatan
100ml/hr pukul 17.00 WIB tetap dilanjutkan
sesuai indikasi 1) Pertahankan teknik
asertif
2) Perhatikan adanya
perubahan suhu tubuh
3) Perhatikan kebersihan
balutan pasien
4) Libatkan keluarga
untuk menjaga
kebersihan alat tenun
dan tempat tidur pasien
5) Kolaborasi dalam
pemberian
ciprofloxacin
Pengkajian Lanjutan Pada Perawatan Minggu Ke-2
Untuk melanjutkan tindakan keperawatan pada pasien yang sudah
dilakukan satu minggu yang lalu, pengkajian setelah psot operasi dilakukan
kembali untuk tindakan keperawatan yang komprihensif. Asuhan Keperawatan
pada minggu ke 2 (19 s/d 21 Februari 2015) dengan data yang diperoleh dari
pasien dan keluarga, sebagai berikut :
1) Istri pasien mengatakan, Tn.M menjalani tindakan operasi pada tanggal 18
Februari 2015 pada pukul 09.00 WIB. Dan Tn.M dibawa kembali keruangan
pada pukul 11.00 WIB.
2) Istri pasien mengatakan setelah dioperasi, Tn.M mengeluhkan kakinya sangat
nyeri. Dan nyeri diungkapkan masih dirasakan pasien sampai hari pengkajian
dilakukan (19 Februari 2015)
3) Anak dan istri pasien mengatakan untuk nafsu makan pasien tidak berkurang,
porsi makan yang disediakan sudah selalu dihabiskan pasien
4) Istri pasien mengatakan sebelum operasi Berat badan pasien ditimbang 51kg

5) Pengukuran Vital sign pada tanggal 19 Februari 2015:

a) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b) Pols : 84x/i
c) Respirasi : 22x/i
d) Suhu : 37,50C
6) Pengkajian Nyeri
a) Lokasi : pada bagian perut dan kaki yang dioperasi
b) Kualitas nyeri : nyeri dirasakan mengganggu rasa nyaman
c) Intensitas nyeri : pasienbertambah berat jika pasien bergerak
d) Durasi : ½ jam sekali nyeri meningkat dirasakan
e) Level nyeri : 5-6
Analisa Data
No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
1. Data Subjektif : Ekstremitas bawah Nyeri
- Pasien mengeluhkan dextra mengalami luka
bahwa mulai dari diabetik
selesai operasi
kakinya terasa nyeri Tindakan Operasi pada
luka ganggren
Data Objektif :
- Sekala nyeri 5-6 Luka Operasi
- Pols = 84x/i
- RR = 22x/i Nyeri

2. Data Subjektif : Ekstremitas bawah Kerusakan

- Istri pasien dextra mengalami luka Integritas Kulit
mengatakan Tn. M diabetik
menjalani operasi
pada tanggal 18
Fenruari 2014, Ganggren Luka
pengambilan daging Operasi
untuk luka diambil
pada daerah perut
pasien
Kerusakan Integritas
Data Objektif : Kulit
- Adanya jahitan pada
daerah luka diabetik
pasien
- Adanya jahitan pada
daerah perut pasien

3. Data Subjektif : Luka operasi Resiko infeksi

- Pasien mengeluhkan
nyeri pada luka Hati merespon dengan
operasinya melakukan
glukoneogenesis
Data Objektif :
- Hemoglobin : 11 Gangguan Metabolisme
g/dL Protein
- Hematokrit : 35,8%
- Leukosit : 9.500/µL Luka sukar sembuh
- Trombosit :
565.000/µL Resiko infeksi
Diagnosa Keperawatan :

1. Kerusakan integritas kulit b/d ganggren dan luka operasi d/d adanya luka
jahitan pada luka pasien dan pada bagian perut pasien
2. Nyeri b/d tindakan operasi pada luka ganggren d/d skala nyeri 5-6, pols 84x/i,
RR 22x/i
3. Resiko Infeksi b/d gangguan metabolisme protein, luka sukar sembuh d/d
Hemoglobin : 11 g/dL, Hematokrit : 35,8%, Leukosit : 9.500/µL, Trombosit :
565.000/µL

Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Kerusakan NOC : NIC :

integritas 1) Kulit dan integritas kulit baik 1) Evaluasi dan pantau
kulit b/d 2) Kebutuhan perawatan luka luka operasi pasien
ganggren dan primer dan sekunder terpenuhi 2) Lanjutkan penerapan
luka operasi posisi elavasi pada luka
d/d adanya Setelah dilakukan tindakan pasien
luka jahitan keperawatan selama 5x12 jam, 3) Bantu pasien
pada luka diharapkan kerusakan integritas mengungkapkan hal
pasien dan kulit membaik dengan kriteria hasil yang dirasakan pada
pada bagian : luka operasinya
perut pasien 1) Kelembaban kulit baik 4) Pantau intake nutrisi
2) Integritas kulit dapat dan cairan pasien
dipertahankan atau ditingkatkan
3) Perfusi jaringan menunjukkan
terjadinya proses penyembuhan
luka
4) Tindakan operasi memperbaiki
luka
2. Nyeri b/d NOC : NIC :
tindakan 1) Level Nyeri 0-1 1) Lakukan pengkajian
operasi pada 2) Nyeri dapat terkontrol nyeri secara
luka ganggren 3) Kebutuhan rasa nyaman komprehensif
d/d skala terpenuhi 2) Kurangi faktor
nyeri 6-7, presipitasi nyeri
pols 84x/i Setelah dilakukan tindakan 3) Evaluasi teknik non
keperawatan selama 5x12 jam, farmakologi: relaksasi,
diharapkan skala nyeri berkurang distraksi yang sudah
 dengan kriteria hasil : diterapkan pada
1) Vital sign dalam rentang normal minggu sebelumnya
2) Ekspresi wajah tampak lebih 4) Tingkatkan istirahat
tenang 5) Kolaborasi dalam
3) Pasien mengungkapkan rasa pemberian analgesik
nyaman
3. Resiko NOC : NIC :
Infeksi b/d 1) Status imun baik 1) Gantikan balutan
gangguan 2) Resiko infeksi terkontrol pasien 3-4 hari setelah
metabolisme operasi
protein, luka Setelah dilakukan tindakan 2) Pertahankan teknik
sukar sembuh keperawatan selama 6x12 jam, aseptif
d/d diharapkagn infeksi dapat dicegah 3) Jaga kebersihan balutan
Hemoglobin : dengan kriteria hasil : luka
12 g/dL, 1) Pasien bebas dari tanda dan 4) Monitor tanda dan
Hematokrit : gejala infeksi gejala infeksi sistemik
38%, 2) Jumlah Hemoglobin (13- dan lokal
Leukosit : 16g/dL), hematokrit (40-48%), 5) Jaga kebersihan alat
9.500/µL, leukosit (5000-10.000/µL) dan tenun
Trombosit : trombosit (150.000- 6) Kaji perubahan suhu
565.000/µL 400.000/µL) dalam batas badan pasien
normal 7) Kolaborasi dalam
pemberian antibiotik

Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

No Hari/ Waktu Implementasi Evaluasi
Dx Tanggal
1 Kamis, Pagi 1) Memantau dan menjaga S:-
19 kebersihan balutan luka O : Rencana mengganti
Februari 2) Lanjutkan penerapan balutan pada hari sabtu, 20
2015 posisi elavasi pada luka Februari 2015, untuk dapat
pasien selama 15 menit, melihat perkembangan luka
dengan frekuensi 2x/hari A : kerusakan integritas kulit
3) Evaluasi efek posisi belum teratasi, pasien baru
elevasi pada luka pasien menjalani operasi pada luka
4) Menggunakan komunikasi ganggrennya.
terapeutik untuk pasien P : Tindakan keperawatan
mengungkapkan hal yang tetap dilanjutkan
dirasakan pada luka 1) Jaga kebersihan balutan
operasinya luka
5) Menganjurkan pasien 2) Berikan posisi elevasi
mengkonsumsi putih telur pada kaki yang mengalami
yang direbus, luka
mengkonsumsi ikan yang 3) Anjurkan mengkonsumsi
banyak mengandung banyak protein
 protein

Sore 1) Memantau dan menjaga S:-

kebersihan balutan luka
2) Lanjutkan penerapan
posisi elavasi pada luka
pasien selama 15 menit,
dengan frekuensi 2x/hari
3) Menganjurkan pasien
mengkonsumsi putih telur
yang direbus,
mengkonsumsi ikan yang
banyak mengandung
protein untuk membantu
proses penyembuhan luka
O : Rencana mengganti
balutan pada hari sabtu, 20
Februari 2015, untuk dapat
melihat perkembangan luka
A : kerusakan integritas kulit
belum teratasi, pasien baru
menjalani operasi pada luka
ganggrennya.
P : Tindakan keperawatan
tetap dilanjutkan
1) Jaga kebersihan balutan
luka
2) Berikan posisi elevasi
pada kaki yang
mengalami luka
3) Anjurkan mengkonsumsi
banyak protein

2 Kamis, Pagi 1) Mementau nyeri meliputi S : Pasien mengatakan nyeri

19 lokasi, karakteristik, masih sulit untuk dialihkan
Februari durasi, frekuensi, kualitas O : teknik distraksi
2015 2) Memfasilitasi lingkungan mendengarkan musik belum
pasien yang jauh dari mampu membuat pasien
kebisingan dan pertukaran mengalihkan nyeri akibat
udara baik tindakan operasi yang baru
3) Memotivasi pasien dijalani pasien
melakukan teknik A : Nyeri belum teratasi. 1
distraksi yang sudah hari post operasi, nyeri masih
pernah dilakukan sulit dialihakan pasien. Nyeri
4) Menganjurkan pasien mengganggu kenyamanan
untuk tidur jika nyeri pasien
berkurang P : Tindakan keperawatan
5) Memberikan keterolak 1 tetap dilanjutkan
ampul (1ml) secara IV 1) Monitor perubahan nyeri
sesuai dengan indikasi 2) Kurangi faktor presipitasi
6) Membantu pasien 3) Evaluasi teknik distraksi
menemukan posisi yang 4) Kolaborasi pemberian
nyaman keterolak

Sore 1) Mementau nyeri meliputi S : Pasien mengatakan tetap

lokasi, karakteristik, mencoba mengulangi teknik
durasi, frekuensi, kualitas distraksi mendengarkan
 2) Memfasilitasi lingkungan
pasien yang jauh dari
kebisingan dan pertukaran
udara baik
3) Memotivasi pasien untuk
mengulangi melakukan
teknik distraksi
4) Menganjurkan pasien
untuk tidur jika nyeri
berkurang
5) Memberikan keterolak 1
ampul (1ml) secara IV
sesuai dengan indikasi
6) Membantu pasien
menemukan posisi yang
nyaman
musik untuk dapat
mengalihkan nyeri
O : teknik distraksi
mendengarkan musik belum
mampu membuat pasien
mengalihkan nyeri akibat
tindakan operasi yang baru
dijalani pasien
A : Nyeri belum teratasi. 1
hari post operasi, nyeri masih
sulit dialihakan pasien. Nyeri
mengganggu kenyamanan
pasien
P : Tindakan keperawatan
tetap dilanjutkan
1) Monitor perubahan nyeri
2) Kurangi faktor presipitasi
3) Evaluasi teknik distraksi
4) Kolaborasi pemberian
keterolak

3 Kamis, Pagi 1) Pertahankan kebersihan S : istri pasien mengatakan

19 balutan luka sebelum pasien sempat demam pada
Februari indikasi jadwal pergantian malam hari di tanggal 18
2015 balutan luka Februari 2015
2) Memantau dan O : dokumentasi laporan
mengevaluasi tanda dan pengukuran suhu tubuh per
gejala infeksi sistemik dan tanggal 18 Februari 2015
lokal adalah 380C
3) Melibatkan keluarga A : Resiko infeksi belum
untuk menjaga kebersihan dapat dicegah. Pasien
alat tenun dan tempat tidur mengalami peningkatan suhu
pasien tubuh beberapa jam setelah
4) Mengevaluasi adanya dilakukan operasi.
perubahan suhu badan P : Tindakan keperawatan
pasien tetap dilanjutkan
1) Menjaga kebersihan
balutan luka
2) Pantau adanya tanda dan
gejala infeksi pada luka
3) Pantau perubahan suhu
tubuh pasien
4) Kolaborasi pemberian
ciprofloxacin
 Sore 1) Pertahankan kebersihan S : istri pasien mengatakan
balutan luka sebelum pasien tidak demam lagi
indikasi jadwal pergantian O : pengukuran suhu tubuh
balutan luka tanggal 19 Februari 2015, sift
2) Memantau dan sore adalah 370C
mengevaluasi tanda dan A : Resiko infeksi belum
gejala infeksi sistemik dan dapat dicegah. Tidak
lokal terjadinya demam kembali
3) Melibatkan keluarga belum dapat menjadi
untuk menjaga kebersihan pegangan bahwa resiko
alat tenun dan tempat tidur infeksi sudah dapat dicegah
pasien P : Tindakan keperawatan
4) Mengevaluasi adanya tetap dilanjutkan
perubahan suhu badan 1) Menjaga kebersihan
pasien balutan luka
5) Memberikan ciprofloxacin 2) Pantau adanya tanda dan
100ml/hari pada pukul gejala infeksi pada luka
17.00 sesuai indikasi 3) Pantau perubahan suhu
tubuh pasien
4) Kolaborasi pemberian
ciprofloxacin

1 Jumat, Pagi 1) Memberikan posisi S:-

20 elevasi ekstremitas bawah O : pasien duduk di kursi
Februari selama 15 menit pada luka roda (posisi elevasi
2015 pasien menggunakan alat bantu) dan
2) Menganjurkan pasien pasien dibawa berjalan
mengkonsumsi putih telur disekitas rumah sakit oleh
yang direbus, keluarga pasien
mengkonsumsi ikan yang A : kerusakan integritas kulit
banyak mengandung tetap dipantau. Tindakan
protein operasi diharapkan
3) Mengevaluasi meminimalkan kerusakan
perkembangan luka ketika integritas kulit yang sudah
penggantian balutan terjadi
P : Tindakan keperawatan
tetap dilanjutkan
1) Berikan posisi elevasi
pada kaki yang mengalami
luka
2) Anjurkan mengkonsumsi
banyak protein
3) evaluasi perubahan luka
pada saat melakukan
pergantian balutan
 Sore 1) Memberikan posisi S:-
elevasi ekstremitas bawah O : posisi elevasi ekstremitas
selama 15 menit pada luka bawah dilakukan diatas
pasien tempat tidur dengan
2) Menganjurkan pasien menggunakan batal.
mengkonsumsi putih telur A : kerusakan integritas kulit
yang direbus, tetap dipantau. Tindakan
mengkonsumsi ikan yang operasi diharapkan semakin
banyak mengandung meminimalkan kerusakan
protein integritas kulit yang sudah
3) Melibatkan keluarga terjadi
untuk menjaga Menjaga P : Tindakan keperawatan
kebersihanbalutan luka tetap dilanjutkan
setelah balutan luka 1) Berikan posisi elevasi
diganti pada kaki yang mengalami
luka
2) Anjurkan mengkonsumsi
banyak protein
3) evaluasi perubahan luka
pada saat melakukan
pergantian balutan

2 Jumat, Pagi 1) Mementau nyeri meliputi S : pasien mengungkapakn

20 lokasi, karakteristik, nyeri berkurang, nyeri tidak
Februari durasi, frekuensi, kualitas seperti 2 hari sebelumnya
2015 2) Memfasilitasi lingkungan O : pasien tetap
pasien yang jauh dari menggunakan teknik distraksi
kebisingan dan pertukaran mendengarkan musik untuk
udara baik tetap membantu mengalihkan
3) Mengevaluasi efektifitas nyeri akut yang timbul
teknik distraksi A : Nyeri akut yang dirasakan
mendegarkan musik untuk pasien berkurang di hari ke-3
mengalihkan nyeri post operasi.
4) Menganjurkan pasien P : Tindakan keperawatan
untuk tidur jika nyeri tetap dilanjutkan
berkurang 1) Teknik distraksi dan
5) Memberikan keterolak 1 teknik relaksasi
ampul (1ml) secara IV 2) Posisikan pasien dengan
sesuai dengan indikasi posisi yang nyaman bagi
6) Membantu pasien pasien
menemukan posisi yang 3) Kurangi faktor presipitasi
nyaman 4) Kolaborasi pemberian
keterolak
 Sore 1) Mementau nyeri meliputi S : pasien mengungkapakn
lokasi, karakteristik, nyeri yang dirasakan sudah
durasi, frekuensi, kualitas sangat berkurang
2) Memfasilitasi lingkungan O:
pasien yang jauh dari 1) Nyeri tidak lagi
kebisingan dan pertukaran mengganggu
udara baik kenyamanan pasien
3) Mengevaluasi efektifitas 2) Pasien dapat tidur
teknik distraksi dengan nyenyak
mendegarkan musik untuk A : Nyeri akut yang dirasakan
mengalihkan nyeri pasien berkurang di hari ke-3
4) Menganjurkan pasien post operasi.
untuk tidur jika nyeri P : Tindakan keperawatan
berkurang tetap dilanjutkan
5) Memberikan keterolak 1 1) Teknik distraksi dan
ampul/1ml secara IV teknik relaksasi
sesuai dengan indikasi 2) Kurangi faktor presipitasi
6) Membantu pasien 3) Kolaborasi pemberian
menemukan posisi yang keterolak
nyaman

3 Jumat, Pagi 1) Melakukan penggantian S : pasien mengungkapkan

20 balutan luka, 3 hari post rasa nyaman pada kakinya
Februari operasi yang luka
2015 2) Mempertahankan teknik O:
aseptif selama mengganti 1) perubahan yang sangat
balutan baik pada luka pasien
3) Mengevaluasi adanya 2) luka operasi tidak
pengeluaran pus pada luka mengeluarkan pus
yang sudah dioperasi 3) luka mulai menyaru
4) Mengoleskan atau A : Resiko infeksi dapat
memberikan obat lokal dicegah. Tidak adanya
pada luka pasien sesuai pengeluaran pus menandakan
indikasi proses penyembukan luka
operasi berjalan dengan baik.
P : Tindakan keperawatan
tetap dilanjutkan
1) Libatkan keluarga untuk
menjaga kebersihan
balutan luka pasien
2) Libatkan keluarga untuk
menjaga kebersihan alat
tenun dan tempat tidur
pasien
3) Kolaborasi dalam
pemberian ciprofloxacin
 Sore 1) Melibatkan keluarga
untuk menjaga kebersihan
balutan yang baru diganti
2) Melibatkan keluarga
untuk menjaga alat tenun
dan tempat tidur pasien
3) Mengevaluasi bila ada
perubahan suhu tubuh
4) Memberikan ciprofloxacin
100ml/hari pada pukul
17.00 WIB sesuai indikasi
1 Sabtu, 21 Pagi 1) Lakukan posisi elevasi
Februari ekstremitas bawah pada
2015 luka pasien selama 15
menit
2) Memotivasi pasien banyak
mengkonsumsi makanan
yang banyak mengandung
protein (seperti putih telut
yang direbus, ikan lelel,
ikan gabus, dll)
3) Mengevaluasi kemauan
pasien dan keluarga untuk
tetap melakukan posisi
elevasi ekstremitas bawah
S : pasien mengungkapkan
rasa nyaman pada kakinya
yang luka
O:
1) pasien sudah bisa
menggerakkan dan
mengangkat kakinya
yang luka yang sudah
dioperasi
2) pasien diizinkan
pulang pada tanggal
21 Februari 2015
A : Resiko infeksi dapat
dicegah. Tidak adanya
pengeluaran pus menandakan
proses penyembukan luka
operasi berjalan dengan baik.
P : Tindakan keperawatan
tetap dilanjutkan
1) Libatkan keluarga untuk
menjaga kebersihan
balutan luka pasien
2) Libatkan keluarga untuk
menjaga kebersihan alat
tenun dan tempat tidur
pasien
3) KolaborLasi dalam
pemberian ciprofloxacin
S:-
O : mendampingi pasien
duduk dikursi roda sembari
memberikan Edukasi
persiapan pasien pulang
A : kerusakan integritas kulit
dapat diatasi
P : Tindakan keperawatan
tetap dilanjutkan
1) Motivasi pasien dan
keluarga untuk tetap
memberikan posisi elevasi
pada kaki yang mengalami
luka
 jika pasien sudah pulang 2) Anjurkan mengkonsumsi
dari rumah sakit makanan yang banyak
mengandung prtein
banyak protein

2 Sabtu, 21 Pagi Nyeri akut tidak tibul atau S : pasien mengungkapkan

Februari tidak dirasakn oleh pasien kenyamanannya dari sensasi
2015 lagi nyeri
O : rasa nyaman terpenuhi
A : Nyeri akut tidak timbul
lagi
P : Motivasi pasien untuk
tetap melakukan teknik
relaksasi atau distraksi jika
nyeri akut timbul kembali

3 Sabtu, 21 Pagi 1) Melibatkan keluarga S:-

Februari untuk menjaga kebersihan O : hasil pengukuran
2015 balutan ketika pasien temperatur pasien tanggal 21
sudah dibawa pulang ke Februari 2015 adalah 36,50C
rumah A : Pasien tidak mengalami
infeksi
P : pasien dianjurkan untuk
kontrol ke rumah sakit pada
tanggal 23 Februari 2013
untuk melakukan pergantian
balutan, membuka jahitan
oeprasi dan mengevaluasi
perkembangan luka
 BAB IV
PEMBAHASAN

4.1. Penerapan Jurnal Keperawatan Dalam Kasus

Diabetes melitus adalah suatu kondisi dimana terjadi gangguan jumlah
atau fungsi insulin didalam tubuh. Insulin hormon yang diproduksi oleh pankreas,
diperlukan untuk memecah gula darah dan mengubahnya menjadi energi. Pada
keadaan dimana tubuh tidak mampu menghasilkan cukup insulin, maka kadar gula
darah akan mengalami peningkatan karena tidak dapat dikendalikan oleh insulin.
(MIMS, 2011)
Kegemukan, usia dan herediter merupakan faktor penyebab terjadinya
diabetes melitus tipe II. Namun menurut Bustan (2007), Diabetes Melitus (DM)
adalah penyakit metabolik yang kebanyakan disebabkan karena faktor herediter,
dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak
adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin
efektif di dalam tubuh.
Sama halnya dengan kasus pada Tn.M yang diduga mengalami diabetes
melitus kibat faktor keturunan. Hal ini diperkuat dengan pernyataan Tn.M dan
keluarga, bahwa dari 8 bersaudara, 5 diantaranya menderita penyakit diabetes
melitus tipe II.
Ulkus diabetik atau gangren merupakan salah satu komplikasi yang
bersifat kronik pada diabetes melitus tipe II. Pasien diabetes melitus mengalami
ulkus diabetik atau ganggren dikarenakan adanya arteriosklerosis yang
menyebabkan neuropati saraf perifer sehingga menyebabkan ekstremitas mati rasa
dan mengalami ulkus diabetik atau ganggren. (Bustan, 2007)
Tn. M merupakan pasien yang menderita diabetes melitus dengan
komplikasi ulkus diabetik di ekstremitas bawah dekstra (daerah femur, tibia dan
pergelangan kaki). Tn.M dirawat dirumah sakit sejak tanggal 11 Februari 2015
diruang rawat inap Bugenville Rumah Sakit Tingkat II Putri Hijau dengan
diagnosa akeperawatan Diabetes mellitus tipe II + ulkus diabetikum.
Dalam menyelesaikan tuntutan praktek belajar lapangan komprehensif,
penulis melakukan management kasus pada Tn. M, yang dilakukan selama +/-
5x12 jam rawatan. Tindakan keperawatan yang diberikan pada Tn. M disesuaikan
dengan masalah keperawatan yang dialami pasien.
Pada tanggal 12 Februari 2015 – 14 Februari 2015, pasien diberikan
tindakan keperawatan pada 4 diagnosa keperawatan yang dialami pasien yaitu :
masalah kerusakan integritas kulit , masalah nyeri, masalah nutrisi kurang dari
kebutuhan dan masalah resiko infeksi pada luka gnagren.
1. Masalah Intgritas Kulit
Luka diabetik yang diderita pasien terletak pada daerah ekstremitas bawah
dextra, luka menyebar pada daerah femur, tibia dan pergelangan kaki.
Berdasarkan pengkajian, istri pasien mengatakan awalnya kaki Tn.M hanya
seperti bengkak, namun kemudian bengkaknya pecah dan mengeluarkan darah
dan nanah. Dan lama kelamaan luka itu melebar dan menyebar. Untuk masalah
integritas kulit ada beberapa tindakan keperawatan yang diberikan kepada Tn. M.
Namun fokus tindakan keperawatan adalah posisi elevasi ekstremitas bawah pada
luka diabetik pasien.
Tindakan posisi elevasi ekstremitas bawah pada luka diabetik pasien
didasarkan pada penelitian yang sudah dilakukan oleh Indah Wulandari, Krisna
Yetti, Rr.Tutik Sri Hayati. Hasil penelitian mereka menunjukkan bahwa proses
penyembuhan ulkus diabetik tertinggi pada kelompok kontrol (pasien yang
diberikan tindakan elevasi ekstremitas bawah) dibanding dengan kelompok non-
kontrol. Pada kelompok intervensi, edema dan nyeri yang dirasakan di awal dapat
menurun di akhir penelitian .
Menurut Seeley (2004), elevasi ekstremitas bawah berguna untuk
mengembalikan aliran darah dan mengurangi tekanan di bagian distal ekstremitas
.Aktivitas dilakukan selama >15 menit dapat meningkatkan tekanan ke distal
sebesar 20% sehingga meningkatkan resiko terjadinya edema perifer. Edema akan
meningkatkan tekanan area distal dan mengurangi perfusi akibat penekanan
arterial. Dengan elevasi ekstremitas bawah, tekanan tersebut dapat dikurangi.
Tindakan elevasi ekstremitas bawah dapat dilakukan dengan menggunakan
empat bantal, sehingga posisi daerah yang luka lebih rendah. Selain menggunakan
bantal diatas tempat tidur, posisi elevasi ekstremitas bawah juga dapat dilakukan
diluar tempat tidur pasien agar pasien tidak merasa bosan. Namun dalam
mobilisasi ditekankan agar responden tidak memberikan tekanan berlebih pada
kaki yang mengalami ulkus sehingga diharuskan menggunakan kursi roda, kruk,
atau bantuan keluarga.
Posisi elevasi ekstremitas bawah di berikan kepada Tn. M dengan
frekuensi 2x/hari dengan durasi waktu +/- 15 menit. Sebelum dilakukan posisi
elevasi, pada waktu pergantian balutan, luka sangat banyak mengeluarkan pus,
jaringan nekrotik banyak terlihat dan luka telihat putih didaerah pinggir luka.
Setelah dilakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dan diberikan
penjelasan manfaat dari posisi elevasi ekstremitas bawah pada kaki yang luka,
keluarga dan pasien bersedia untuk melakukan elevasi ekstremitas bawah pada
kaki yang luka. Posisi elevasi ekstremitas bawah pertama kali dilakukan pada
tanggal 12 Februari pukul 12.00 setelah balutan luka pasien diganti. Posisi elevasi
dilakukan diatas tempat tidur dengan mengguakan 4 bantal sebagai tumpuan.
Posisi ini terus dilakukan setiap sift pagi dan sore dan dipantau langsung
oleh perawat. Selain memberikan tindakan keperawatan posisi elevasi ekstremitas
bawah, pasien juga dianjurkan mengkonsumsi putih telur ayam, atau ikan yang
banyak mengandung protein untuk membantu proses penyembuhan luka. Karena
secara teoritis perjalanan penyakit diabetes melitus, pasien diabetes melitus
mengalami proteinlisis yang menyebabkan imun menurun dan penurunan
kemampuan perbaikan jaringan.
Setelah dilakukan tindakan posisi elevasi ekstremitas bawah sebanyak
5x15 menit, pada tanggal 14 Februari balutan pasien diganti. Sebagai pasien yang
dimanagement, perawat melakukan penggantian balutan dengan teknik aseptif dan
mengevaluasi perubahan luka yang terjadi. Berdasarkan hasil observasi, produksi
pus pada luka berkurang, jaringan mulai memerah, bau luka berkurang dan pasien
juga mengungkapkan rasa nyaman pada luka mulai dirasakan.
Untuk tindakan medis, melihat perkembangan luka yang cukup baik, Tn.M
melakukan operasi penutupan atau penyatuan luka pada tanggal 18 Februari 2015.
Tindakan keperawatan dilanjutkan pertanggal 19 Februari 2015 – 21 Februari
2015.
 Setelah pasien melakukan operasi, posisi elevasi ekstremitas bawah tetap
dilanjutkan 2x/hari. Pada hari Jumat, 20 Februari 2015, pasien melakukan
pergantian balutan luka di ruangan operasi. Luka terlihat baik, tidak ada
pengeluaran pus dari luka operasi, luka pada pergelangan kaki juga mengalami
perubahan yang sangat baik. Sehingga pada tanggal 21 Februari 2015, Tn.M
diizinkan untuk pulang dari rumah sakit. Dan diindikasikan untuk melakukan
pengontrolan pada hari senin, 23 Februari 2015.
Hasil evaluasi keperawatan terkahir untuk masalah kerusakan integritas
kulit adalah kerusakan integritas kulit dapat diperbaiki dengan tindakan
keperawatan selama 5x12 jan dan kolaborasi tindakan medis (Farmakologi dan
tindakan operasi).
2. Masalah Nyeri Akut
Nyeri yang dialami Tn.M adalah nyeri akut yang tidak menetap, yang
kadang dirasakan namun kadang tidak muncul. Luka diabetik atau luka ganggren
yang dialami pasien-pasien diabetes melitus tidak menimbulkan nyeri kronis
dikarenakan penderita diabetes melitus mengalami neuropati saraf perifer yang
dapat menyebabkan daerah luka ganggren menjadi mati rasa.
Berdasarkan hasil anamnese, Tn.M mengalami sensasi nyeri akut yang
dirasakan pasien sebelum operasi berada pada level 4, namun pada post operasi
nyeri akut yang dirasakan pasien berada pada level 5-6.
Untuk memenagemen masalah nyeri ada beberapa tindakan keperawatan
yang diberikan kepada pasien, diantaranya adalah mengurangi faktor presipitasi,
menemukan posisi yang meningkatkan rasa nyaman pasien, kolaborasi pemberian
analgesik, dan yang paling difokuskan adalah bagaimana teknik relaksasi atau
teknik distraksi dapat digunakan untuk mengurangi atau mengalihkan nyeri.
Teknik relaksasi dan teknik distraksi yang dberikan juga didasarkan pada
penelitian oleh Stania F. Y. Rampengan, Rolly Rondonuwu, Franly Onibala
dengan judul Pengaruh Teknik Relaksasi dan Teknik Distraksi Terhdap Perubahan
Intensitas Nyeri Pada Pasien Post Operasi Di Ruang Irina A Atas RSUP PROF.
DR. R. D. KANDOU, Menado.
 Untuk intervensi diawal, pasien Tn.M dianjurkan menggunakan teknik
relaksasi menarik nafas dalam. Setelah dilakukan evaluasi, perawat menarik
kesimpulan bahwa teknik relaksasi tidak dapat menjadi alternatif untuk
menghilangkan nyeri pada luka diabetik atau ganggren.
Sehingga pada hari ke dua perawatan, pasien dianjurkan untuk melakukan
teknik distraksi mendengarkan musik-musik yang bernada lembut. Pasien
memilih musik lagu islami sebagai teknik distraksi mendengarkan musik. Untuk
implementasi yang pertama, pasien belum mampu memfokuskan diri pada musik
yang didengarkan daripada fokus pada nyeri. Namun setelah teknik distraksi
mendengarkan musik dilakukan secara berulang, pasien mengungkapkan mulai
mampu mengalihkan nyeri dengan memfokuskan diri kepad musik yang
didengarkannya.
Menurut Smletzer dan Bare (2002), distraksi yang mencakup memfokuskan
perhatian pasien pada sesuatu selain pada nyeri, dapat menjadi strategi yang
sangat berhasil dan mungkin merupakan mekanisme yang bertanggung jawab
terhadap teknik kognitif efektif lainnya. Keefektifan distraksi tergantung pada
kemampuan pasien untuk menerima dan membangkitkan input sensori selain
nyeri.
Distraksi dapat mengatasi nyeri berdasarkan teori Gate Control, bahwa
impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan disepanjang
sistem saraf pusat. Teori ini mengatakan bahawa impuls nyeri dihantarkan saat
sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan ditutup.
Salah satu cara menutup mekanisme pertahanan ini adalah dengan merangsang
sekresi endorfin yang akan menghambat pelepasan substansi P. Teknik distraksi
khususnya distraksi pendengaran dapat merangsang peningkatan hormon endorfin
yang merupakan substansi sejenis morfin yang disuplai oleh tubuh. Individu
dengan endorfin banyak lebih sedikit merasakan nyeri dan individu dengan
endorfin sedikit merasakan nyeri lebih besar. Hal inilah yang menyebabkan
adanya perbedaan perubahan intensitas nyeri sebelum dan sesudah dilakukan
teknik distraksi.
3. Masalah Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
 Menurut Bustan (2007), ada 5 gejala khas dari penderita diabetes melitus
tipe II, yaitu poliuria (sering kencing), polidipsia (sering haus), poliphagia (cepat
lapar) penurunan berat badan dan lemas. Penuruanan berat badan disebabkan oleh
glukogenesis dan lipolisis yang menyebabkan lemak subkutan menurun, bahkan
pembatasan diit juga dapat merubah nafsu makan penderita diabetes melitus.
Tn.M sebelum sakit atau sebelum mesuk rumah sakit berat badan 70kg,
namun setelah sakit atau masuk rumah sakit berat badan 50kg. Penurunan 20kg
berat badan merupakan penurunan yang sangat derastis. Namun hal itu merupakan
gejala khas yang dialami penderita diabetes melitus.
Untuk memanagemen masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
intervensi yang diberikan adalah pemantauan intake nutrisi pasien, pasien
dianjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung serat untuk menghindari
terjadinya konstipasi. Mengevaluasi nafsu makan dan mendampingi pasien makan
juga merupakan intervensi yang dilakukan.
Selama melakukan intervensi, pemantauan porsi makan yang dihabiskan
dan jenis makanan yang dikonsumsi menjadi fokus intervensi pada pasien untuk
menangani masalah nutrisi kurang dari kebutuhan. Nafsu makan yang baik akan
membantu penanganan masalah nutrisi kurang dari kebutuhan. Dan pemberian
noverapid sebagai tindakan kolaborasi untuk mengontrol kadar glukosa darah
pasien.
Pada tanggal 18 Februari 2015, sebelum melakukan tindakan operasi,
pasien melakukan penimbangan berat badan. Berat bada pasien pada saat
dilakukan pengukuran atau penimbangna berat badan adalah 51 kg. Adanya
peningkatan berat badan menunjukan bahwa nutrisi kurang dari kebutuhan mulai
dapat diperbaiki.
4. Masalah Resiko Infeksi
Kerusakan integritas kulit yang dialami, penurunan kemampuan proses
penyembuhan luka dan imun yang menurun menjadi indikator timbulnya masalah
resiko infeksi pada penderita diabetes melitus dengan ganggren. Pada tanggal 11
Februari 2015 hasil darah rutin Tn.M adalah hemoglobin 11,4, hematokrit 35,4%,
leukosit 9.300/µL, dan trombosit 587.000/µL.
 Untuk memanagemen masalah resiko infeksi, fokus intervensi adalah
menagement control resiko infeksi melalui pergantian balutan 2 hari 1x dan
pertahankan teknik asertif selama pergantian balutan. Menjaga lingkungan pasien
bersih, seperti alat tenun dan tempat tidur juga menjadi intervensi untuk
mengontrol resiko infeksi. Pemberian antibiotik merupakan tindakan kolaborasi
untuk mencegah infeksi.
Tn.M sempat mengalami hipertermi pada tanggl 18 Februari 2015 pukul
11.00 dengan hasil pengukuran temperatur 380C. Pada saat terjadinya
peningkatan suhu tubuh, intervensi pemantauan perubahan suhu tubuh menjadi
intervensi alternatif bagi pasien. Peningkatan suhu tubuh merupakan salah satu
indikator terjadinya infeksi.
Namun selama masa perawatan selanjutnya sampai pasien pulang, pasien
tidak lagi mengalami demam. Sehingga evaluasi akhir dapat disimpulkan resiko
infeksi pada Tn.M dapat dicegah.
Pada kasus Tn. M, dari keempat diagnosa keperawatan yang diberikan
implementasi, tidak ada satu diagnosa yang tidak teratasi, namun setiap diagnosa
keperawatan tersebut tetap dipantau. Dukungan dan keterlibatan keluarga yang
paling dibutuhkan dalam persiapan pasien pulang dan perawatan home care.
Dalam hal ini, perawat memberikan discard planning kepada pasien dan keluarga
sehingga keempat diagnosa keperawatan tersebut tetap dipantau dan dijaga.
Dischard planning kepada pasien dan keluarga adalah sebagai berikut :
Pemberian edukasi pada pasien dan keluarga terkai dengan penyakit diabetes
mellitus dengan ulkus diabetik :
1. Anjurkan Pasien untuk menggantikan gulanya dengan gula khusus penderita
diabetes melitus dan susu khusus penderita diabetes melitus
Rasional : penderita diabetes sangat rentan dengan peningkatan kadar gula
darah. Sehingga perlu pengontrolan melalui makanan dan minuman pula.
2. Anjurkan pasien untuk tetap memberikan posisi elevasi pada kaki yang
mengalami luka diabetik
Rasional : menurut hasil penelitian elevasi ekstremitas bawah berguna untuk
mengembalikan aliran darah dan mengurangi tekanan di bagian distal
 ekstremitas. Aktivitas dilakukan selama >15 menit dapat meningkatkan
tekanan ke distal sebesar 20% sehingga meningkatkan resiko terjadinya
edema perifer. Edema akan meningkatkan tekanan area distal dan mengurangi
perfusi akibat penekanan arterial. Dengan elevasi ekstremitas bawah, tekanan
tersebut dapat dikurangi.
3. Anjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi (menarik nafas dalam)
atau teknik distraksi (mendengar musik atau membaca koran)
Rasional : ketika menarik nafas dalam dan mengisi udara dalam paru-paru
dapat merelaksasikan otot-otot sklelet yang mengalami spasme. Relaksasi
otot-otot ini akan meningkatkan aliran darah kedaerah yang mengalami nyeri
sehingga dapat menurunkan (menghilangkan) sensasi nyeri. Dan untuk teknik
distraksi, menurut Smletzer dan Bare (2002) distraksi yang mencakup
memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain pada nyeri, dapat menjadi
strategi yang sangat berhasil
4. Anjurkan pasien untuk tidak menggunakan alas sendal jepit atau alas kaki
yang sempit
Rasional : sendal jepit menimbulkan gesekan pada ibu jari dan jari telunjuk
pada kaki yang dapat menyebabkan luka lecet. Spatu yang sempit dapat
menimbulkan luka pada kaki. Penderita diabetik rentan terkena luka.
5. Anjurkan kepada keluarga untuk mengoleskan babby oil atau lotion ke kulit
pasien, jika kulit terlihat kering
Rasional : Kulit yang kering lebih rentan mengalami luka
6. Anjurkan pada pasien untuk banyak mengkonsumsi makanan yang banak
menggandung prtein
Rasional : Pasien diabetes mellitus mengalami gangguan pada metabolisme
protein yang menyebabkan luka sukar sembuh dan daya imun menurun.
Mengkonsumsi banyak makanan yang mengandung protein membantu luka
cepat pulih akibat metabolisme protein terganggu.
4.2. Kesenjangan Antara Teori dengan Kasus
Selama melakukan pengamatan langsung pada Tn. M dengan diagnosa
Diabetes Melitus + Ulkus diabetikum ektremitas bawah dextra di ruang
Bugenville Rumah Sakit Tingkat II Putri Hijau, penulis dapat melihat
perbandingan antara kasus nyata dengan teori yang diterapkan dari pengkajian,
pengangkatan diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
keperawatan.
4.2.1. Pengkajian
Pada saat pengkajian penulis mendapatkan kesamaan penyebab dan gejala
yang ditemukan pada kasus ini adalah pasien dengan DM Tipe II, diantaranya
adalah:
Secara teori DM tipe II disebabkan oleh faktor usia, obesitas dan herediter. Pada
kasus, diabetes melitus tipe II yang diderita Tn.M diduga disebabkan oleh faktor
keturunan (Herediter)
1. Secara teori gejala khas penderita diabetes melitus adalah polifagia (cepat
lapar), polidipsia (sering haus), poliuria (sering BAK), mudah lelah dan
penurunan berat badan. Polidipsia, poliuria, mudah lelah dan penurunan berat
badan yang drastis juga dimiliki Tn. M.
2. Secara teori salah satu komplikasi kronis dari penyakit diabetes melitus
adalah luka diabetik, hal ini juga didetira oleh Tn. M. Luka diabetik Tn.M
berada pada ekstremitas bawah dextra di daerah femur, tibia dan pergelangan
kaki.
3. Secara teoritis pada pasien diabetes melitus dengan gangren cenderung
mengalami neuropati/ mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap
adanya nyeri. Pengecapan mengalami penurunan, dan gangguan penglihatan.
Dalam hal ini ada sedikit perbedaan yang ada pada kasus Tn. M. Sensasi
nyeri pernah dialami Tn.M, sekalipun nyeri tidak berlangsung selama berhari-
hari, nyeri bersifat akut dalam rentan nyeri 4-6. Namun dalam masalah
gangguan pengelihatan juga dialami oleh Tn. M
4. Secara teori pada pemeriksaan kulit akan tampak pucat karena Hb kurang dari
normal dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan tidak elastis. kalau
 sudah terjadi komplikasi kulit terasa gatal. Pada kasus Tn. M kulit tampak
kering, bagian kulit telapak kaki mengelupas.
5. Secara teori pemeriksaan laboratorium terjadi peningkatan nilai kadar glukosa
darah, peningkatan trombosit namun hemoglobin menurun. Pada kasus Tn.
M, hasil laboratorium juga menunjukkan peningkatan terhadap kadar glukosa
darah dan trombosit, serta terjadi penurunan nilai hemoglobin.

4.2.2. Diagnosa Keperawatan

Secara teoritis berdasarjan diagnosis keperawatan NANDA NIC NOC
(2009), ada 10 diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada penderita diabetes
melitus tipe II, yaitu :
1. koping keluarga, penurunan/ketidakmampuan, faktor yang berhubungan:
program perawatan diri yang kompleks, penyakit kronis, ketidak mampuan
untuk memperkirakan masa depan, informasi/pemahaman tidak adekuat
2. ketakutan, faktor yang berhubungan: dampak gaya hidup, kebutuhan untuk
melakukan injeksi sendiri, komplikasi diabetes
3. infeksi;resiko, faktor yang berhubungan: penurunan fungsi leukosit,
penyembuhan yang lambat, gangguan sirkulasi
4. cidera, resiko, faktor yang berhubungan : gangguan pengelihatan, hipoglikemia
dan gangguan sensasi taktil
5. ketidakpatuhan, faktor yang berhubungan: kompleksitas perawatan diri dan
program medis, sifat kronis penyakit, penyangkalan
6. nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, ketidakseimbangan, faktor yang
berhubungan: ketidakmampuan untuk menggunakan glukosa yang
menyebabkan pe urunan berat badan, kelemahan otot, dan kehausan
7. ketidakberdayaan, faktor yang berhubungan: persepsi ketidakmampuan untuk
mencegahkomplikasi, sperti buta dan amputasi
8. disfungsi seksual/pola seksualitas, ketidakefektifan, faktor yang berhubungan :
impotensi sekunder akibat neuropati perifer, konflik psikologis (laki-laki),
stresor psikologis, sering mempunyai masalah gentourinari (perempuan)
 Namun berdasarkan kasus Tn. M, diperoleh diagnosa keperawatan sebagai
berikut:
1. Kerusakan integritas kulit b/d angiopati dan atropi d/d adanya Luka pada
daerah femur, tibia, dan pergelangan kaki dextra
2. Nyeri b/d adanya luka diabetik pada ekstremitas bawah dextra dan tindakan
operasi d/d pasien mengeluhkan nyeri, skla nyeri 4, pols 82x/i
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d glukogenesis, lipolisis d/d Berat badan
timbang terakhir 50kg, D. Dimer 100 g/L, Albumin 2,8 g/dL
4. Resiko Infeksi b/d gangguan metabolisme protein, pertumbuhan luka terambat
d/d Luka masih mengeluarkan pus, Suhu tubuh : 37,5 0C, Hemoglobin : 11,4
g/dL, Hematokrit : 35,4%, Trombosit : 587.000/µL
4.2.3. Perencanaan Keperawatan (Intervensi)
Perencanaan yang disusun disesuaikan dengan keluhan-keluhan yang
dirasakan pasien yaitu kerusakan integritas kulit, nyeri, nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, resiko infeksi.
Rencana keperawatan yang disusun juga berdasarkan teori yang ada pada
NANDA NIC NOC (2009) yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
Pemberian tindakan diluar teori NANDA NIC NOC juga disusun dalan intervensi
yaitu tindakan yang di dari jurnal keperawatan yang sudah diteliti. Namun tidak
semua intervensi yang terdapat diteori diaplikasikan kepada pasein. Pemilihan
intervensi keperawatan kepada pasien benar-benar disesuaikan berdasarkan
kebutuhan pasien atas dasar diagnosa keperawatan yang timbul.
Dalam teori NANDA NIC NOC, untuk intergritas kulit terdapat +/- 10
intervensi, namun untuk Tn.M hanya ditetapkan 7 intervensi. Untuk masalah nyeri
akut, dalam teori terdapat 17 intervensi, namun untuk Tn.M ditetapkan 8
intervensi. Untuk masalah nutrisi kirang dari kebutuhan, dalam teori terdapat 10
intervensi, namun untuk Tn. M diberikan 8 intervensi. Dan untuk masalah resiko
infeksi, dalam teori terdapat 11 intervensi, namun untuk Tn.M ditetapkan 6
intervensi.
4.2.4. Tindakan Keperawatan (Implementasi)
Tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien berdasarkan atas
intervensi yang telah disusun sebelumnya. Agar tindakan keperawatan sesuai
dengan data subjektif dan data objektif yang diperoleh untuk menentukan
kebutuhan dan diagosa keperawatan yang dialami pasien. Sekalipun seiring
diberikannya tindakan keperawatan, ada beberapa intervensi yang telah disusun
sebelumnya tidak diaplikasikan kepada pasien, dan ada pula tindakan keperawatan
yang tidak tersusun pada intervensi yang diaplikasikan pada pasien. Hal ini
dikarenakan agar tindakan keperawatan yang diberikan bersifat holistik dan
komprihensif.
Dalam hal managemen kasus pada Tn. M, tindakan keperawatan lebih
difokuskan untuk melihat efektifitas implementasi berdasarkan jurnal
keperawatan, yang meliputi; posisi elevasi ekstremitas bawah dan teknik distraksi
untuk mengalihkan nyeri. tindakan keperawatan yang diberikan pada pasien
selama 5x12 jam dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan yang diperoleh
berdasarkan pengkajian.

4.2.5. Evaluasi (Catatan Perkembangan)

Saat dilakukan pengkajian pasien dan keluarga sangat kooperatif dan
bersahabat. Terlebih saat tindakan keperawatan diberikan, sehingga tidak ada
kendala yang dihadapi perawat saat memeberikan tindakakn keperawata dan
memanagement kasus pada Tn. M.
Setelah tindakan keperawatan diberikan selama 5x12 jam, diperoleh
evaluasi:
1. Masalah kerusakan intergritas kulit dapat diperbaiki dengan penerapan posisi
elevasi ekstremitas bawah, mengkonsumsi putih telur atau iakna yang benyak
mengandung protein, kolaborasi tindakan medis; penatalaksanaan operasi
penutupan atau penempelan luka dengan daging dari daerah perut pasien
2. Masalah nyeri akut pasien juga dapat teratasi, pasien mampu mengaplikasikan
teknik distraksi mendengarkan musik untuk mengalihkan fokus diri kepada
nyeri pada musik/lagu yang didengarkan. Kolaborasi pemberian anagesik;
 keterolak 1 amp/8 jam juga membantu menghilangkan nyeri yang dirasakan
pasien.
3. Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan, teratasi. Namun selama tindakan
keperawatan diberkan sampai dilakukannya evaluasi, peningkatan berat badan
pasien hanya sebanyak 1 kg. Kolaborasi pemberian noverapid tetap dianjurkan
untuk diberikan kepada pasien. Keluarga diajarkan untuk melakukan
penyuntikan noverapid di daerah sekitar pusat.
4. Masalah resiko infeksi dapat dicegah. Pergantian balutan dan mempertahankan
teknik aseptif menjadi alternatif tindakan keperawatan untuk mengontrol resiko
infeksi. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik; Ciprofloxacin 1fls/hari juga
membantu dalam pengontrolan resiko infeksi dari dalam tubuh.
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan
Diabetes melitus tipe II merupakan penyakit kronik yang dapat
diakibatkan oleh keadaan obesitas, faktor usia dan faktor keturunan (herediter),
yang ditandai dengan meningkatnya kadar glukosa darah. Diabetes melitus tipe II
juga memiliki gejala khas yaitu poliphagia, poliuria, polidipsia, lemah dan
penurunan berat badan. Dan tidak sedikit penderita diabetes melitus mengalami
komplikasi ulkus diabetikum.
Tn. M mengalami diabetes melitus pada usia 65 tahun yang diduga
disebabkan oleh faktor herediter. Tn. M juga mengalami komplikasi luka diabetik
pada ekstremitas bawah dextra (daerah femur, tibia, pergelangan kaki). Luka
awalnya hanye bengkak yang pada akhirnya pecah dan mengeluargkan darah dan
nanah.
Prinsip utama dalam pengobatan diabetes melitus adalah mengikuti atau
mematuhi diit yang dianjurkan, olahraga secara teratur sesuai dengan usia dan
pengobatan secara teratur. Pemeriksaan kadar glukosa darah secara rutin juga
sangat diperlukan oleh penderita diabetes melitus tipe II. Oleh karena itu, sebagai
perawat profesional diharapkan mampu memotivasi, menambah pengetahuan
pasien dan keluarga dalam hal-hal yang perlu diperhatikan, sehingga komplikasi
lebih lanjut dari diabetes melitus dapat dicegah.

5.2. Saran
5.2.1. Untuk Rumah Sakit Tingkat II Putri Hijau
Bagi ketua komite keperawatan, kepala bidang keperawatan dan manager
pelayanan keperawatan, kiranya laporan kasus ini dapat menjadi gambaran untuk
memberikan tindakan keperawatan bagi pasien diabetes melitus. Dan kiranya
dapat memasukkan terapi posisi elevasi ekstremitas bawah bagi penderita diabetes
melitus tipe II yang emengalami komplikasi ulkus diabetik, untuk membantu
proses penyembuhan luka.
5.2.2. Untuk Institusi Pendidikan (Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Sumatera Utara)
Bagi institusi pendidikan diharapkan agar terapi elevasi ekstremitas bawah
dekstra dijadikan sebagai salah satu bahan pengembangan metode pembelajaran
untuk management kasus pada penderita diabetes melitus dengan komplikasi
ulkus diabetik.

5.2.3. Untuk Mahasiswa Ners

Bagi mahasiswa Ners selanjutnya disarankan agar dapat juga
mengaplikasikan posisi elevasi ekstremitas bawah sebagai terapi yang dapat
membantu penyembuhan luka ulkus diabetik pada pasien diabetes melitus. Untuk
dapat melihat lebih lagi keefektifan posisi elevasi ekstremitas bawah terhadap
penyembuhan luka diabetik.
 DAFTAR PUSTAKA

Ahern. Nancy R, Wikinson, Judith. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan

(Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC). Cetakan ke-9.
Jakarta :EGC

Badawi. 2009. Melawan dan Mencegah Diabetes : Panduan Hidup Sehat Tanpa
Diabetes. Yogyakarta : Araska..

Bustan, M,N. (2007). Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Cetakan ke-2.

Jakarta : Rineka Cipta

Depkes RI. (2009). Sistem Kesehatan Nasional; Penatalaksanaan Diabetes

Melitus.

Fitrania, F. (2008). Gambaran Epidemiologi Hiperglikemia. Diunduh dari website

http// : lib.ui.ac.id/file?...Gambaran Epidemiologi Menurut Konsepsus
Pengelolaan. Pada Tanggal 8 Maret 2015

Frykberg, R.G. (2002). Diabetic Foot Ulcer: Pathogenesis and Management.

American Family Phisician. Volume 66 Number 9.

Greenstein Ben, Wood Diana. (2010). At a Galnce Sistem Endokrin. Edisi 2

Bahasa Indonesia. Jakarta : EGC

Manik HR. (2012). Penelitian : Apakah Ekstrak Etanol Morinda Citrifolia L

Dapat Menurunkan Kadar Gula Darah, Jumlah Neutrofil, Ekspresi
Fibronektin Pada Tikus Diabetes Melitus. Diunduh dari website http// :
repository.usu.ac.id/.../chapter/20II. Pada tanggal 8 Maret 2015

Mertha I,M. Widianah, L. (2012). Penelitian : Pengaruh Foot Massage Terhadap

Ankle Brachial Index (ABI) Pada Pasien DM Tipe II di Puskesmas II
Denpasar Barat. Diunduh pada tanggal 11 Februari 2015.

Rampengan, S. Rondonuwu, R. Onibala, F. (2014) . Penelitian : Pengaruh Teknik

Relaksasi dan Teknik Distraksi Terhadap Perubahan Intensitas Nyeri
Pada Pasien Post Operasi Di Ruang Irina Atas RSUP Prof. Dr. R. D.
Kandou Manado. Diunduh pada tanggal 9 Februari 2015-03-25

Rosalina, M. Purwaninggsih, P. (2013). Penelitian : Pengaruh Pemberian Air

Rembusan Daun Jambu Biji Terhadap Kadar Gula Darah Pada Penderita
Diabetes Mellitus Tipe II di Desa Leyangan Kabupaten Semarang.
Diunduh pada Taggal 11 Februari 2015.

Smeltzer & Bare.(2002). Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Susanto, H. (2007). Buku Panduan Pencegahan dan Pengobatan Penyakit Kronis.
Cetakan ke-1. Jakarta : EDSA Mahkota

Syaifuddin, H. (2006). Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan. Edisi

3. Jakarta : EGC

Tjahjadi, V. (2007). Mengenal, Mencegah, Mengobati, Mengatasi Silent Killer

Diabetikum. Semarang : widyamara

______. (2011). MIMS Indonesia; Petunjuk Konsultasi. Jakarta : BIP

World Health Organization. (2005). Pedoman Perawatan Pasien (Moica Ester,

Penerjemah.). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Wulandari, I. Yetti, K. Hayati, T. (2012). Penelitian : Pengaruh Elevasi

Ektremitas Bawah Terhadap Proses Penyembuhan Ulkus Diabetikum.
Volume 3 Nomor 2. Diunduh pada tanggal 9 Februari 2015
Lampiran 1
KONTRAK BELAJAR PBLK DI RUANG DAHLIA RUMKIT TK:II PUTRI HIJAU MEDAN
PLANNING OF ACTION

NO Kegiatan Metode Kamis ( 12 Februari – 5 Maret 2015)

1. PENGKAJIAN Februari 2015 Maret 2015
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
12-14 19-21 26-18 5-7
1. Orientasi Ruangan 12 13 14 19 20 21 26 27 28 5 6 7
a. Menemukan kasus resume 1 dan Observasi dan
pengkajian pasien : Diabetes Pengkajian
Melitus Tipe II + HT
Penetapan Intervensi, Pemberian Asuhan Keprawatan
Implementasi dan melakukan evaluasi NANDA, NIC, NOC

b. Menemukan kasus Observasi dan

resume 2 dan pengkajian Pasien : Pengkajian
Diabetes Melitus Tipe II
Penetapan Intervensi, Pemberian Asuhan Keprawatan
Implementasi dan melakukan evaluasi NANDA, NIC, NOC

c. Menemukan kasus resume 3 dan Observasi dan

pengkajian: Hipertiroid Pengkajian
Penetapan Intervensi, Pemberian Asuhan Keprawatan
Implementasi dan melakukan evaluasi NANDA, NIC, NOC
2. PENENTUAN KASUS
1. Menentukan kasus komprehensif Observasi dan
yang akan dimanagement dan Pengkajian
pengkajian : Diabetes Melitus Tipe
II + Ulkus Diabetikum
Penerapan Intervensi, Pemberian Asuhan Keprawatan
Implementasi dan melakukan NANDA, NIC, NOC
evaluasi
Lampiran 2
PROTOKOL DISCHARGE PLANNING PADA PASIEN
Pengertian :
Discharge planning adalah proses sistematis yang diberikan kepada pasien
ketika akan meninggalkan tempat pelayanan kesehatan, baik pulang kerumah
maupun akan melakukan perawatan dirumah sakit lain.
Tujuan :
1. Meningkatkan pemahaman pasien dan keluarga tentang masalah kesehatan,
kemungkinan komplikasi dan pembatasan yang diberlakukan pada pasien di
rumah
2. Mengambangkan kemampuan merawat pasien dan keluarga untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan memberikan lingkungan yang aman untuk pasien
dirumah
3. Meyakinkan bahwa rujukan yang diperlukan untuk perawatan selanjutnya
dibuat dengan tepat
Manfaat:
1. Manfaat bagi Pasien
a) Perawat merasa bahwa keahliannya diterima dan dapat digunakan
b) Perawat memahami perannya dalam sistem
c) Perawat dapat mengembangkan keahliannya dalam prosedur baru
2. Manfaat bagi Perawat
a) Dapat memenuhi kebutuhan pasien
b) Membuat pasien merasa bahwa dirinya adalah bagian dari proses
perawatan sebagai bagian yang aktif dan bukan objektif yang tidak
berdaya
c) Pasien menyadari haknya untuk memenuhi segala kebutuhannya
d) Pasien merasa nyaman untuk kelanjutan perawatannya dan memperoleh
support sebelum timbulnya masalah
Prinsip :
1. Penemuan Kasus : kegiatan yang dilakukan dengan kerjasama antara profesi
kesehatan yang meliputi profesi keperawatan, medis, dan profesi lain untuk
mengidentifikasi faktor resiko yang dimiliki pasien
2. Pengkajian yang dimulai mencari dan mengidentifikasi kebutuhan dari pasien
dengan mencari informasi melalui wawancara degan pasien dan keluarga
3. Koordinasi adalah komunikasi dan kerjasama antar tim dari multidisiplin
profesi dan ilmu termaksuk kerja sama dengan pasien dan keluarga dalam
menyusun dan melaksanakan rencana pemulangan
4. Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana pemulangan yang berisi
rujukan, pelaksanaan dan evaluasi dari perencanaan pemulangan yang
dikerjakan sesuai bidang ilmu keperawatan
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1. Intervensi yang disusun disesuaikan dengan kemampuan pasien dan jangan
sampai melelahkan karena dapat mempengaruhi proses pembelajaran pasien
2. Implementasi yang dilakukan disesuaikan dengan kemampuan pasien dan
jangan sampai melelahkan karena dapat mempengaruhi proses pembelajaran
pasien.
3. Lakukan evaluasi setiap kali selesai mengadakan sesi pertemuan dengan
pasien untuk mengetahui sejaumana pasien mengikuti pertemuan.
Alat :
1. Leafleat untuk memberikan pendidikan kesehatan tentang penyakit pasien
(Diabetes Melitus Tipe II) dan diet khusus untuk paenderita diabetes melitus
tipe II di rumah
2. Informasi tertulis tentang pencegahan penyakit dan pengobatan, tanda bahaya
dan pembatasan aktivitas di rumah, contohnya Aplikasi Jurnal Keperawatan
yang berkaitan dengan penyakit pasien (Diabetes Mellitus Tipe I
Prosedur Tindakan
1. Pengkajian
a) Pnekajian meliputi lima area yaitu area kognitif, psikologis, status
ekonomi, akses dan dukungan lingkungan baik formal maupun informal.
 b) Pengkajian tanggal pemulangan pasien dilakukan
c) Pengkajian perlu adanya komunikasi atau diskusi antara perawat dengan
pasien dan keluarga
2. Perencanaan
Dengan menyiapkan pasien dan keluarga bagaimana memberikan perawatan
lanjutan dirumah diantaranya:
a) Mengajari pasien dan keluarga tentang cara menangani perawatan dirumah
b) Memberitahu pembatasan aktivitas pasien, apa yang dapat dan yang tidak
dapat dilakukan pasien
c) Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga hal-hal yang perlu mereka
lakukan untuk membuat rumah lebih aman dan lebih mudah untuk pasien
d) Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga tentang medikasi yang perlu
digunakan pasien
e) Mendiskusikan perlu adanya pola makan atau diit nutrisi yang adekuat.
Memberitahukan keluarga tentang ada tidaknya pantangan makanan yang
harus dihindari pasien yang berhubungna dengan penyakitnya.
3. Penatalaksanaan
Pelaksanaan pasien meninggalkan rumah sakit, sekali lagi menekankan
informasi yang perlu diperhatikan adalah :
a) Ketika pasien meninggalkan rumah sakit, kembali mengingatkan lagi
informasi yang sudah diberikan berikutnya
b) Menekankan perjanjian rujukan sehingga pasien jelas tentang hal-hal yang
harus dilakukan
c) Meyakinkan psien dan keluarga memahami keterbatasan pasien,
bagaimana tanda dan gejala yang tetap perlu diwaspadai
d) Mendorong pasien dan keluarga untuk datang kembali ke rumah sakit bila
kondisinya tidak membaik atau memburuk
LAMPIRAN 3

SATUAN ACARA PENYULUHAN

DIABETES MELLITUS TIPE II DENGAN ULKUS PEPTIKUM

Materi : DiabetesMellitus Tipe II dengan Ulkus Diabetikum

Pokok bahasan : Edukasi Persiapan Pasien Pulang
Sub pokok bahasan:
1. Defenisi Diabetes Melitus Tipe II
2. Perbandingan Nilai Kadar Gula Darah
3. Discharge Planning (Edukasi Pasien Pulang)
Penyuluh : Lenny Anita Sigalingging
Waktu : +/- 15 Menit
Hari/Tanggal : Sabtu , 21 Februari 2015
Sasaran : Tn. M dan Keluarga
I. Tujuan
Tujuan Intruksional Umum
Setelah mendapat pendidikan kesehatan diharapkan Tn. M dan Keluarga
mengetahui dan memahami mengenai Penyakit Diabetes Mellitus
Tujuan Intruksional Khusus
Setelah menerima pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit, ibu akan
mampu :
a) memahami defenisi DM Tipe II
b) memahami Perbandingan nilai KGD
c) memahami point yang perlu diperhatikan untuk pasien DM tipe II
II. Media : Leavelet
III. Metode : Ceramah dan Diskusi
IV. Materi
1. Defenisi Diabetes Melitus Tipe II
2. Perbandingan Nilai Kadar Gula Darah
3. Discharge Planning (Edukasi Pasien Pulang)
V. Kegiatan
No Kegiatan Penyuluhan Pasien dan Keluarga Waktu Strategi
1 Pembukaan a) Mengucapkan a) Menjawab salam 1 Menit Komunikasi
salam b) Mendengarkan Terapeutik
b) Menjelaskan c) Memperhatikan
tujuan dan menjawab

2 Isi 1. Menjelaskan a) Memperhatikan, 12 Menit Leavelet

defenisi Diabetes b) Bertanya
Melitus Tipe II c) Berdiskusi
2. Menjelaskan
perbandingan
Nilai Kadar Gula
Darah
3. Menerangkan
discharge
Planning
(Edukasi Pasien
Pulang)
3 Penutup a) Mengevaluasi a) Menunjukan 2 Menit Komunikasi
pemahaman Respon positif dan Terapeutik
setelah penyuluhan memahami

b) Menyampaikan b) Menjawab salam

salam penutup penutup
VI. Lampiran Materi
DIABETES MELLITUS TIPE II
A. Defenisi Diabetes Mellitus Tipe II
Diabetes mellitus tipe II adalah suatu penyakit yang diakibatkan oleh
terjadinya defesiensi insulin yang ditandai dengan adanya peningkatan kadar
gula darah, sebagai akibat ketidakmampuan insulin mengaturnya.

B. Perbandingan Nilai Kadar Gula Darah

C. Point Discharge Planning (Edukasi Pasien Pulang)

Pemberian edukasi pada pasien dan keluarga terkai dengan penyakit
diabetes mellitus dengan ulkus diabetik :
7. Anjurkan Pasien untuk menggantikan gulanya dengan gula khusus
penderita diabetes melitus dan susu khusus penderita diabetes melitus
Rasional : penderita diabetes sangat rentan dengan peningkatan kadar
gula darah. Sehingga perlu pengontrolan melalui makanan dan minuman
pula.
 8. Anjurkan pasien untuk tetap memberikan posisi elevasi pada kaki yang
mengalami luka diabetik
Rasional : menurut hasil penelitian elevasi ekstremitas bawah berguna
untuk mengembalikan aliran darah dan mengurangi tekanan di bagian
distal ekstremitas.
9. Anjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi (menarik nafas dalam)
atau teknik distraksi (mendengar musik atau membaca koran)
Rasional : ketika menarik nafas dalam dan mengisi udara dalam paru-
paru dapat merelaksasikan otot-otot sklelet yang mengalami spasme.
Relaksasi otot-otot ini akan meningkatkan aliran darah kedaerah yang
mengalami nyeri sehingga dapat menurunkan (menghilangkan) sensasi
nyeri. Dan untuk teknik distraksi, menurut Smletzer dan Bare (2002)
distraksi yang mencakup memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu
selain pada nyeri, dapat menjadi strategi yang sangat berhasil
10. Anjurkan pasien untuk tidak menggunakan alas sendal jepit atau
alas kaki yang sempit
Rasional : sendal jepit menimbulkan gesekan pada ibu jari dan jari
telunjuk pada kaki yang dapat menyebabkan luka lecet. Spatu yang
sempit dapat menimbulkan luka pada kaki. Penderita diabetik rentan
terkena luka.
11. Anjurkan kepada keluarga untuk mengoleskan babby oil atau
lotion ke kulit pasien, jika kulit terlihat kering
Rasional : Kulit yang kering lebih rentan mengalami luka
12. Anjurkan pada pasien untuk banyak mengkonsumsi makanan yang
banak menggandung prtein
Rasional : Pasien diabetes mellitus mengalami gangguan pada
metabolisme protein yang menyebabkan luka sukar sembuh dan daya
imun menurun. Mengkonsumsi banyak makanan yang mengandung
protein membantu luka cepat pulih akibat metabolisme protein
terganggu.
 Defenisi Diabetes
Perbandingan Nilai Discharge planning
Melitus Tipe II (edukasi pasien pulang)
Kadar Gula Darah

1.
Memenuhi kebutuhan nutrisi tambahan
Suatu Penyakit Kronik yang
dan penekanan peningkatan kadar gula
ditandai dengan peningkatan
darah dengan mengkonsumsi susu dan
kadar gula darah akibat
gula khusus pasien diabetes
adanya kerusakan pada
pankreas
2.
Tetap Melakukan Posisi elevasi
ekstremitas bawah seperti yang sudah
dilakukan selama pasien menjalani
perawatan dirumah sakit, agar
pembulh darah pada kaki yang luka
tetap baik untuk membantu proses
penyembuhan luka.
 Edukasi
3. 5.
Lakukan teknik relaksasi menarik Konsumsi makanan yang banyak persiapan
nafas dalam atau teknik distraksi mengandung protein seperti : Putih pasien pulang
mendengarkan musik jika nyeri akut telur yang sudah direbus, ikan gabus,
timbul kembali. Pilih teknik yang ikan lele, belut, atau makanan lain yang
mampu mengurangi (menghilangkan) banyak mengandung protein. Diabetes Melitus Tipe II
nyeri akut tersebut dengan
Ulkus Diabetikum
4. 6.
Pemeriksaan Kadar Gula Darah secara
Cegah terjadinya luka pada kaki
rutin untuk mencegah terjadinya
dengan cara:
hipoglikemia dan pengontrolan nilai
- Jangan menggunakan sendal jepit
- Jangan menggunakan sepatu yang kadar gula darah.
sempit
- Gunakan kaos kaki
- Cegah kuku kaki panjang
OLEH:
- Hati-hati pada saat menggunting HIDUP SEHAT BERAWAL DARI LENNY ANITA SIGALINGGING
kuku
- Jaga kebersihan dan kelembapan DIRI SENDIRI !!! MAHASISWA PROFESI NERS
kaki (oleskan lotion pada kaki) SEKOLAH TINGGI KESEHATAN
SUMATERA UTARA
MEDAN
LAMPIRAN 4

RESUME KASUS 1
A. Pengkajian
1. Biodata
NAMA : Ny. S
JENIS KELAMIN : Perempuan
UMUR : 49 Tahun
STATUS KAWIN : Menikah
AGAMA : Islam
PENDIDIKAN : SMA
PEKERJAAN : IRT
ALAMAT : Jln. Pringgan Desa Kedan
TANGGAL MASUK : 04 Februari 2015
NO REGISTRASI : 012027
RUANGAN : VIII (Bugenville)
TANGGAL PENGKAJIAN : 12 Februari 2015
DIAGNOSA MEDIS : Diabetes Melitus Tipe II + HT

2. Penanggung Jawab
NAMA : Tn. T
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Suami
PEKERJAAN : Wiraswasta
ALAMAT : Jln. Pringgan Desa Kedan

3. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan badanya lemas, oyong. Kakinya terasa nyeri dan
kebas. Skala nyeri 4.

4. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah rumah sakit pasien
selalu merasa oyong . Dan 2 jam sebelum masuk pasien pingsan.
 5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan bahwa ia pernah masuk rumah sakit dikarenakan
penyakit hipertensi. Pasien dirawat dirumah sakit +/- 1 minggu.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa kedua orang tuanya sudah meninggal dunia
namun tidak diketahui apa penyebabnya. Tetapi dari 8 bersaudara, ada 4
saudara Tn. A yang juga menderita diabetes melitus. Dari 5 bersaudara ada 2
saudara pasien menderita sakit hipertensi dan juga sakit diabetes melitus.

Keterangan :
Perempuan

Laki-laki

Meninggal Dunia

Pasien

Menderita Penyakit Hipertensi atau Diabetes Melitus

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Klien tampak lemah dan lemas. Tingkat Kesadaran Kompos Mentis (E4
V5 M6)
b. Tanda-tanda Vital
7) Suhu : 36,5oC
8) Tekanan Darah : 160/90 mmHg
9) Nadi : 92x/i
10) RR : 20x/i
11) Tinggi Badan : 152 Cm
12) Berat Badan : 48 Kg
c. Pemeriksaan Head To Too (Fokus Pemeriksaan)
1) Pemeriksaan Integumen
Kelembaban kulit kurang baik. Tugor kulit baik. Namun kulit
rentan dengan luka.
2) Pemeriksaan Ekstremitas Atas dan Bawah
Kaki terasa nyeri dan kebas (diabetik neuropati)
3) Pola Istirahat dan Tidur
Pasien terkadang tidak bisa tidur jika ia mereasakan nyeri dan
kebas di kakinya.
4) Pola Eliminasi
a) BAB : Pasien BAB 1x/2hari dengan konsistensi lembek.
b) BAK : frekuensi +/- 10x selama 1 hari
5) Polo Makan dan Minum
a) Jenis Diit dirumah sakit DM. Porsi makan yang dihabiskan +/-
½ porsi. Nafsu makan mengalami perubahan sejak sakit atau
sejak masuk rumah sakit. Berat badan sebelum Sakit +/- 50kg,
Setelah Sakit +/- 48kg.
b) Pasien mengkonsumsi air putih, +/- 5 gelas/hari. Keluarga
pasien mengatakan pasien sulit jika disuruh minum air putih
 6) Kebersihan Diri dan Pola Kegiatan/Aktivitas Sehari-hari
Dalam hal kebersihan diri dan melakukan aktivitas atau kegiatan
pasien hanya memerlukan bantuan yang minimal.

8. Pemeriksaan Diagnostik
d. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu
No. Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
1. 05 Februari 2015 287 mg/dL
2. 09 Februari 2015 338 mg/dL
3. 16 Februari 2015 337 mg/dL <200 mg/dL
4. 19 Februari 2015 247 mg/dL

e. Pemeriksaan Gula Darah Puasa

No. Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

1. 05 Februari 2015 383 mg/Dl

2. 09 Februari 2015 338 mg/Dl 70-110 mg/dL
3. 11 Februari 2015 228 mg/Dl
4. 13 Februari 2015 220 mg/dL

f. Pemeriksaan Trigliserida
No. Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

1. 05 Februari 2015 287 mg/dL

2. 09 Februari 2015 223 mg/dL 70-110 mg/dL

9. Penatalaksanaan Terapi Medis

Nama Obat Dosis Indikasi
Inj. Noverapid 3 x 10ui Terapi untuk DM tipe I dan tipe II
Inj. Lontus 1 x 10ui Penyakit DM yang memerlukan
terapi insulin
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam Menetralisir asam lambung
B. Analisa Data
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah
(Problem)
1. Data Subjektif : Trombus mikrovaskuler Nyeri
- Pasien mengeluh kakinya
kebas dan terasa nyeri Syaraf
- Klien menunjukan lokasi nyeri
pada kakinya Neuropati saraf perifer

Data Objektif : Kebas pada ekstremitas

- Skala nyeri 4
- Nadi 92x/i Nyeri

2. Data Subjektif : Glukosa tidak masuk dalam sel Nutrisi

- Pasien mengeluhkan bahwa ia Kurang
merasakan kurang nafsu Glukagon meningkat dari
makan kebutuhan
- Pasien mengatakan sebelum Glukogenesis
masuk rumah sakit berat
badan 50 kg Lipofisi

Data Objektif : Lemak subkutan menurun

- Porsi makan tidak pernah
dihabiskan. Hanya +/- ½ porsi Berat badan meurun
makanan
- Ketika ditimbang berat badan Nutrisi kurang dari kebutuhan
48 kg

3. Data Subjektif : Neuropati Osmotik Gangguan

- Pasien mengatakan terkadang Saraf perifer Deuresis Pola
ia sulit bahkan tidak bisa tidur istirahat
ketika kakinya terasa kebas Kebas, Nyeri Poliuri dan tidur
bahkan terasa nyeri
- Keluarga pasien mengatakan
jam tidur diatas jam 12 dan
terkadang terbangun Gangguan Pola istirahat dan
- Pasien mengatakan dia sering tidur
BAK
Data Objektif :
- Ketika operan dipagi hari
pasien terlihat lemas dan
oyong.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b/d neuropati saraf perifer d/d kaki terasakebas-kebas, sekala nyeri
4, pasien mengungkapkan nyeri secara verbal
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d glukogenesis dan lipofisis d/d tidak
nafsu makan, berat badan menurun (dari 50kg menjadi 48 kg), makanan
dihabiskan ½ porsi
3. Gangguan Pola istirahat dan tidur b/d kebas/nyeri dan poliuri d/d pasien
oyong, lemas dan melaporkan tidak bisa tidur

D. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Rencana Keperawatan
o. Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri b/d NOC : NIC :
neuropati saraf 1) Level Nyeri 0-1 Management Nyeri
perifer d/d kaki 2) Nyeri terkontrol 1) Lakukan pengkajian
terasakebas- 3) Kenyamanan terpenuhi nyeri secara
kebas, sekala komprehensif
nyeri 4, pasien Setelah dilakukan tindakan 2) Observasi reaksi
mengungkapka keperawatan 3x24 jam, nonverbal dari
n nyeri secara diharapkan nyeri pasien berkurang ketidaknyamanan
verbal atau pada level 0-1, dengan 3) Kurangi faktor
kriteria hasil: presipitasi nyeri
1) Mampu mengontrol nyeri 4) Ajarkan tentang teknik
(tahu penyebab nyeri, mampu non farmakologi:
menggunakan tehnik relaksasi
nonfarmakologi untuk 5) Kolaborasi dalam
mengurangi nyeri, mencari pemrian analgetik
bantuan) untuk mengurangi
2) Melaporkan bahwa nyeri nyeri
berkurang dengan 6) Tingkatkan istirahat
menggunakan manajemen 7) Monitor vital sign
nyeri sebelum dan sesudah
3) Mampu mengenali nyeri pemberian analgesik
(skala, intensitas, frekuensi pertama kali
dan tanda nyeri)
4) Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
5) Tanda vital dalam rentang
normal
6) Tidak mengalami gangguan
tidur
2. Nutrisi kurang NOC : NIC :
dari kebutuhan 1) Intake cairan dan nutrisi Nutrition Management
b/d adekuat 1) Anjurkan pasien untuk
glukogenesis 2) Mempertahankan berat badan meningkatkan intake Fe
dan lipofisis yang ideal 2) Anjurkan pasien untuk
d/d tidak nafsu meningkatkan protein
makan, berat dan vitamin C
badan Setelah dilakukan tindakan 3) Monitor jumlah nutrisi
menurun (dari keperawatan 3x24 jam, dan kandungan kalori
50kg menjadi diharapkan kebutuhan nutrisi 4) Berikan informasi
48 kg), pasien terpenuhi, dengan kriteria tentang kebutuhan nutrisi
makanan hasil: 5) Perkirakan BB badan
dihabiskan ½ 1) Mengerti factor yang ideal pasien
porsi meningkatkan berat badan
2) Mengidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
3) Memodifikasi diet dalam
waktu yang lama untuk
mengontrol berat badan
4) Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
5) Menggunakan energy untuk
aktivitas sehari hari

3. Gangguan Pola NOC: NIC :

istirahat dan 1) Anxiety Control Sleep Enhancement
tidur b/d 2) Comfort Level - Determinasi efek-efek
kebas/nyeri 3) Pain Level medikasi terhadap pola
dan poliuri d/d 4) Rest : Extent and Pattern tidur
pasien oyong, 5) Sleep : Extent ang Pattern - Jelaskan pentingnya
lemas dan Setelah dilakukan tindakan tidur yang adekuat
melaporkan keperawatan 3x24 jam, - Fasilitasi untuk
tidak bisa tidur diharapkan kebutuhan istirahat mempertahankan
dan tidur pasien terpenuhi, dengan aktivitas sebelum tidur
kriteria hasil: (membaca)
- Jumlah jam tidur dalam batas - Ciptakan lingkungan
normal yang nyaman
- Pola tidur,kualitas dalam batas - Kolaburasi pemberian
normal obat tidur
- Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
- Mampu mengidentifikasi hal-
hal yang meningkatkan tidur
E. Implementasi dan Evaluasi (Catatan Perkembangan)
No Hari/ Waktu Implementasi Evaluasi
Dx Tanggal
1 Kamis, 10.00 1) Memantau perubahan S : Pasien mengatakan
12 WIB yang terjadi pada nyeri kakinya masih terasa nyeri
Februari secara komprehensif dan kebas
2015 dalam hal lokasi,
karakteristik, durasi, O : pasien belum mampu
frekuensi, kualitas mengaplikasikan teknik
2) Memfasilitasi pasien relaksasi mearik nafas dalam
untuk mengurangi faktor dengan baik
presipitasi nyeri seperti
memberikan lingkingan A : Nyeri belum dapat
yang aman (tidak bising), diatasi. Level nyeri 4.
pencahayaan yang baik,
dan pertukaran udara yang P : tindakan keperawatan
baik tetap dilanjutkan :
3) Mengajarkan pasien untuk 1) Pantau perubahan pada
melakukan teknik nyeri
relaksasi menarik nafas 2) Kurangi faktor presipitasi
dalam (+/- 8x) untuk 3) Motivasi pasien untuk
mengurangi sensari rasa tetap melatih teknik
nyeri pada ekstremitas relaksasi
4) Memperhatikan respon 4) Kolaborasi dalam
atau efek pemberian obat pemberian keterolak 1
analgesik yang diberikan amp/12 jam
sesuai indikasi

2 Kamis, 12.00 Mempertahankan berat S : pasien mengatakan ia

12 WIB badan pasien dengan : merasa lapar namun nafsu
Februari 1) Menjelaskan kepada makan kurang
2015 pasien mengenai
keadaannya yang dapat O : pasien belum
mempengaruhi menghabiskan porsi makan
penurunan berat yang dianjurkan
badannya
2) Memotivasi dan A : Nutrisi kurang dari
mendampingi pasien kebutuhan belum teratasi.
saat makan, agar pasien porsi makan tidak dihabiskan.
menghabiskan porsi
makannya P : tindakan keperawatan
tetap dilanjutkan :
Menagement intake 1) Tetap pantau jenis
nutrisi pasien dengan: makanan yang
1) Memantau jenis makanan dikomsumsi pasien
 yang dikonsumsi pasien 2) Melibatkan keluarga
2) Menyarakan pasien untuk dalam pemenuhan nutrisi
meningkatkan konsumsi bagi pasien
makanan yang 3) Kolaborasi dalam
mengandung Fe, protein pemberian noverapid
dan vitamin C sesuai indikasi
3) Memberikan informasi
mengenai jumlah kalori
yang harus dipenuhi
pasien

3 Kamis, 13.30 Meningkatkan tidur dan S:-

12 WIB istirahat pasien dengan :
Februari 1) Memfasilitasi pasien O : pasien mencoba
2015 mengungkapkan hal-hal membaca koran atau
yang sulit membuat mendengarkan musik
pasien tidur sebelum tidur
2) Menjelaskan kepada
pasien manfaat tidur yang A : Gangguan pola istirahat
adekuat dan tidur belum teratasi
3) Menganjurkan pasien
untuk melakukan hal-hal P : tindakan keperawatan
yang dapat menimbulkan tetap dilanjutkan :
rasa ngantuk sebelum 1) Tingkatkan lingkungan
tidur yang tenang dan nyaman
4) Memfasilitasi untuk 2) Memantau aktivitas yang
memberikan lingkungan dilakukan pasien sebelum
yang nyaman pada pasien tidur
3) Kolaborasi dalam
pemberian obat tidur jika
diperlukan

1 Jumat, 13 09.00 1) Mengevaluasi sensari S : pasien mengungkapkan

Februari WIB rasa nyeri yang dirasakan adanya pengurangan rasa
2015 pasien nyeri yang dirasakan pasien
2) Mengajarkan pasien
kembali untuk teknik O : pasien mulai mampu
relaksasi menarik nafas mengaplikasika teknik
dalam relaksasi menarik nafas dalam
3) Membantu pasien
mendapatkan lingkungan A : Nyeri belum dapat
yang nyaman dan tenang teratasi. level nyeri 4, pols =
4) Memantau pemberian 88/i. Tingkat kenyamanan
analgesik; keterolak belum terpenuhi
sesuai dengan indikasi
 P : Tindakan keperawatan
tetap dilanjutkan :
1) Pantau perubahan pada
nyeri
2) Kurangi faktor presipitasi
3) Motivasi pasien untuk
tetap melatih teknik
relaksasi
4) Kolaborasi dalam
pemberian keterolak 1
amp/12 jam

2 Jumat, 13 12.00 1) Memantau dan S : pasien mengungkapkan

Februari WIB mengevaluasi jenis dan keinginannya untuk makan
2015 jumlah intake nutrisi
yang dikonsumsi pasien O : porsi makan yang
2) Melibatkan keluarga dihabiskan mulai meningkat
dalam pemenuhan
kebutuhan nutrisi pasien A : Nutrisi kurang dari
3) Mendampingi dan keutuhan belum teratasi.
memotivasi pasien saat nafsu makan belum baik dan
pasien makan porsi makan belum
4) memberikan noverapid dihabiskan
sebelum makan sesuai
indikasi P : Tindakan keperawatan
tetap dilanjutkan :
1) Tetap pantau jenis
makanan yang
dikomsumsi pasien
2) Melibatkan keluarga
dalam pemenuhan nutrisi
bagi pasien
3) Kolaborasi dalam
pemberian noverapid
sesuai indikasi

3 Jumat, 13 13.00 1) Memberikan suasana S : pasien menyatakan bahwa

Februari WIB yang tenang dan nyaman ia suka membaca koran
2015 bagi pasien, dan
pertukaran udara yang O : membaca koran sebagai
baik kegiatan yang dicoba
2) Mendiskusikan pada menimbulkan efek ngantuk
pasien untuk hal yang pada pasien
bisa dilakukan pasien
sebelum tidur untuk A : Gangguan pola istirahat
menimbulkan efek dan tidur belum teratasi
 mengantuk
3) Mengevaluasi hal yang P : Tindakan keperawatan
bisa menimbulkan efek tetap dilanjutkan :
ngantuk pada pasien 1) Tingkatkan lingkungan
yang tenang dan nyaman
2) Mengevaluasi manfaat
membaca koran terhadap
efek mengantuk pada
pasie

1 Sabtu, 14 09.00 1) Mengevaluasi sensari S : pasien mengungkapkan

Februari WIB rasa nyeri yang dirasakan bahwa nyeri berkurang dan
2015 pasien pasien merasa lebih nyaman
2) Mengevaluasi
kemampuan pasien O : pasien mulai
melakukan teknik mengaplikasika teknik
relaksasi menarik nafas relaksasi menarik nafas dalam
dalam untuk mengurangi
efek nyeri A : Nyeri dapat teratasi.
3) Membantu pasien tingkat nyeri 2. Pols = 84x/i
mendapatkan lingkungan
yang nyaman dan tenang P : Tindakan keperawatan
4) Memantau pemberian yang tetap dilanjutkan :
analgesik; keterolak 1) Motivasi pasien untuk
sesuai dengan indikasi tetap melakukan teknik
relaksasi
2) Kolaborasi dalam
pemberian keterolak 1
amp/12 jam

2 Sabtu, 14 12.00 1) Memantau dan S : Pasien mengungkapkan

Februari WIB mengevaluasi jenis dan keinginannya untuk makan
2015 jumlah intake nutrisi
yang dikonsumsi pasien O : porsi makan yang
2) Melibatkan keluarga dihabiskan mulai meningkat.
dalam pemenuhan Lebih banyak yang dimakan
kebutuhan nutrisi pasien daripada yang disisahkan
3) Mendampingi dan
memotivasi pasien saat A : Nutrisi kurang dari
pasien makan keutuhan tetap dipantau
4) memberikan noverapid
sebelum makan sesuai P : Tindakan keperawatan
indikasi yang tetap dilanjutkan :
1) Melibatkan keluarga
dalam pemenuhan nutrisi
bagi pasien
 2) Kolaborasi dalam
pemberian noverapid
sesuai indikasi

3 Sabtu, 14 13.30 1) Memberikan suasana S:

Februari WIB yang tenang dan nyaman
2015 bagi pasien, dan O : +/- 1 jam kemudian
pertukaran udara yang setelah membaca koran,
baik pasien dapat tidur
2) Memotivasi pasien untuk
membaca koran terlebih A : Gangguan pola istirahat
dahulu sebelum jam tidur dan tidur dapat diatasi
untuk menimbulkan efek
ngantuk sehingga pasien P : Tindakan keperawatan
dapat tidur yang tetap dilanjutkan :
1) Berikan suasanan yang
tenang selama pasien
berusaha untuk tidur dan
selama pasien tidur
2) Libatkan pasien untuk
meningkatkan rasa tenang
dan aman pasien
RESUME KASUS II
A. Pengkajian
1. Biodata
NAMA : Ny. N
JENIS KELAMIN : Perempuan
UMUR : 62 Tahun
STATUS KAWIN : Menikah
AGAMA : Kristen Protestan
PENDIDIKAN : SMA
PEKERJAAN : IRT
ALAMAT : Jln. Kapten Muslim Gg. Tapanuli No.1
TANGGAL MASUK : 20 Februari 2015
NO REGISTRASI : 01.29.30
RUANGAN : VIII (Bugenville)
TANGGAL PENGKAJIAN : 20 Februari 2015
DIAGNOSA MEDIS : Diabetes Melitus Tipe II

2. Penanggung Jawab
NAMA : Ny. H
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Anak Kandung
PEKERJAAN : Wiraswasta
ALAMAT : Jln. Kapten Muslim Gg. Tapanuli

3. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan badannya sangat lemas. Sering merasa pusing. Pasien
juga mengatakan bahwa badannya gatal.

4. Riwayat Kesehatan Sekarang

Anak pasien mengatakan bahwa tanggal 15 Februari sebelum masuk
rumah sakit pasien sempat tidak sadakan diri. Mulai dari tanggal 15 februari
2015 sampai tanggal 20 februari 2015 pasien menjalani perawatan di ruang
ICU
 5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien sudah menderita penyakit diabetes melitus selama +/- 8 tahun dan
sekitar 2 tahun yang lalu pasien juga pernah dirawat dirumah sakit dengan
penyakit yang sama yaitu diabetes melitus tipe II.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa selain dia, kedua adiknya juga menderita
penyakit diabetes melitus, sehingga diduga penyakit tersebut merupakan
penyakit keturunan.

Keterangan :

Perempuan

Laki-laki

Meninggal Dunia

Menderita Penyakit Diabetes Melitus

Pasien
Tinggal serumah

Garis Keturunan
7. Riwayat/keadaan Psikososial
Pasien merasa takut dan trauma akibat pernah menjalani perawatan
diruang ICU selama 6 hari. Pasien mengeluhkan takut bahwa ia akan masuk
ruangan ICU kembali.

8. Pemeriksaan Fisik
h. Keadaan Umum
Klien lemas, lemah, Tingkat Kesadaran Kompos Mentis (E4 V5 M6)
i. Tanda-tanda Vital
13) Suhu : 36oC
14) Tekanan Darah : 120/60 mmHg
15) Nadi : 78x/i
16) RR : 18x/i
17) Tinggi Badan : 155 Cm
18) Berat Badan : 53 Kg
j. Pemeriksaan Head To Too (Fokus Pemeriksaan)
5) Pemeriksaan mulut dan faring
Mukosa bibir kering, pecah-pecah. Faring tidak ada masalah atau
kelainan
6) Pemeriksaan Integumen
Kulit terasa gatal. Terdapat luka akibat garukan. Kelembaban kulit
kurang, tugor kulit cukup baik.
7) Pemeriksaan Ekstremitas Atas dan Bawah
Terdapat udem pada daerah ekstremitas atas dan bawah pasien.
8) Pemeriksaan Abdoment : Abdomen ditensi.
k. Pola Istirahat dan Tidur
Klien terkadang terbangun ketika tidur. Masalah tidur yang serius
seperti imsomnia tidak ada.
l. Pola Eliminasi
3) BAB : Pasien menggunakan pempres. BAB 1x/hari dengan frekuensi
sedikit dan karakteristik lunak.
 4) BAK : Pasien menggunakan kateter urine, frekuensi BAK
1500cc/hari
m. Polo Makan dan Minum
3) Jenis Diit dirumah sakit DM2. Porsi makan yang dihabiskan +/- ½
porsi. Nafsu makan mengalami perubahan sejak sakit atau sejak
masuk rumah sakit. Berat badan sebelum Sakit +/- 54kg, Setelah
Sakit +/- 53kg.
4) Selain mengkonsumsi air putih, pasien mengkonsumsi susu dan gula
khusus pasien diabetes melitus.
n. Kebersihan Diri dan Pola Kegiatan/Aktivitas Sehari-hari
Dalam hal kebersihan diri dan melakukan aktivitas atau kegiatan pasien
memerlukan bantuan dari keluarganya. Pasien tidak mampu
melakukannya sendiri dikarenakan kondisi yang masih lemah dan
lemas.

9. Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu, per tanggal 21 Februari 2015 : 255
mg/dL

10. Penatalaksanaan Terapi Medis

Nama Obat Dosis
Inf. Ceftriaxon 1gr/12 jam
Inf. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Meropenam 1 gr/12 jam
Inj. Noverapid 3x6ui
B. Analisa Data
No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah
(Problem)
1. Data Subjektif : Glukosa tidak dapat masuk Intoleransi
- Pasien menyatakan secara kedalam sel Aktivitas
verbal rasa lemas yang berat
Produksi energi metabolisme
Data Objektif : menurun
- Pasien hanya terbaring
ditempat tidur, tidak tahan bila Kelemahan, Keletihan
dalam posisi duduk ditempat
tidur sekalipun Intoleransi Aktivitas
- Pols : 78x/i, RR : 18x/i
2. Data Subjektif : Lipolisis Resiko
- Pasien mengungkapkan rasa Kerusakan
gatal dibebrapa bagian Gliserol Trigliserida Integritas
tubuhnya kulit
- Pasien mengatakan gatalnya
tidak bisa hilang jika tidak Ketogenesis
digarut
Ketonemia
Data Objektif :
- Pasien kelihatan sering Pruritus
menggarut badannya
- Badan pasien merah akibat Resiko Kerusakan Integritas
digaruk Kulit

3. Data Subjektif : Pengalaman yang buruk akibat Ansietas

- Pasien berkali-kali penyakit yang diderita
mengungkapkan rasa takutnya
apabila ia nantinya masuk
ruang ICU lagi Hospitalisasi

Data Objektif :
- Ekspresi wajah taku dan koping yang kurang baik
cemas saat mengungkapkan
hal tersebut
Ansietas

C. Diagnosa Keperawatan
 1. Intoleransi aktivitas b/d produksi energi metabolisme menurun d/d
kelemahan dan keletihan yang berat, pols : 78x/i, RR : 18x/i
2. Ansietas b/d pengalaman yang buruk, hospitalisasi, koping yang kurang
baik d/d pasien berulang kali mengungkapkan kata-kata yang
menggambarkan rasa kawatir dan takut pasien
3. Resiko kerusakan integritas kulit b/d ketonemia, pruritus d/d pasien merasa
gatal dan menggaruk badannya yang terasa gatal

D. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Intoleransi NOC : NIC :

aktivitas b/d 1. Mampu melakukan 1. Observasi adanya pembatasan
produksi aktivitas sehari-hari klien dalam melakukan aktivitas
energi 2. Mampu mengkonservasi 2. Kaji adanya faktor yang
metabolisme energi menyebabkan kelelahan
menurun d/d 3. Monitor nutrisi dan sumber
kelemahan dan Setelah dilakukan tindakan energi yang adekuat
keletihan yang keperawatan 3x24 jam, 4. Bantu klien untuk
berat, pols : diharapkan pasien mengidentifikasi aktivitas yang
78x/i, RR : bertoleransi dengan aktivitas, mampu dilakukan
18x/i dengan kriteria hasil: 5. Bantu untuk memilih aktivitas
1. Berpartisipasi dalam konsisten yang sesuai dengan
aktivitas fisik tanpa kemampuan fisik, psikologi dan
disertai peningkatan sosial
tekanan darah, nadi dan 6. Bantu untuk mengidentifikasi dan
RR mendapatkan sumber yang
2. Mampu melakukan diperlukan untuk aktivitas yang
aktivitas sehari hari diinginkan
(ADLs) secara mandiri 7. Monitor respon fisik, emosi,
3. Keseimbangan aktivitas sosial dan spiritual
dan istirahat

2. Ansietas b/d NOC : NIC :

pengalaman 1. Kecemasan terkontrol Anxiety Reduction (penurunan
yang buruk, 2. Koping baik kecemasan)
hospitalisasi, 1. Gunakan pendekatan yang
koping yang Setelah dilakukan tindakan menenangkan
kurang baik keperawatan 3x24 jam, 2. Berikan informasi faktual
d/d pasien diharapkan kecemasan pasien mengenai diagnosis, tindakan
 berulang kali teratasi dengan kriteria hasil: prognosis
mengungkapka 1. Klien mampu 3. Libatkan keluarga untuk
n kata-kata mengidentifikasi dan mendampingi klien
yang mengungkapkan gejala 4. Instruksikan pada pasien untuk
menggambarka cemas menggunakan tehnik relaksasi
n rasa kawatir 2. Mengidentifikasi, 5. Dengarkan dengan penuh
dan takut mengungkapkan dan perhatian
pasien menunjukkan tehnik untuk 6. Identifikasi tingkat kecemasan
mengontol cemas 7. Bantu pasien mengenal situasi
3. Vital sign dalam batas yang menimbulkan kecemasan
normal 8. Dorong pasien untuk
4. Postur tubuh, ekspresi mengungkapkan perasaan,
wajah, bahasa tubuh dan ketakutan, persepsi
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan

3. Resiko NOC : NIC :

kerusakan 1. Integritas dan membaran 1. Anjurkan pasien untuk
integritas kulit kulit baik menggunakan pakaian yang
b/d ketonemia, 2. Kelembaban kulit baik longgar
pruritus d/d 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap
pasien merasa Setelah dilakukan tindakan bersih dan kering
gatal dan keperawatan 3x24 jam, 3. Monitor kulit akan adanya
menggaruk diharapkan tidak terjadi kemerahan
badannya yang kerusakan integritas kulit, 4. Oleskan lotion atau minyak/baby
terasa gatal dengan kriteria hasil: oil pada kulit
1. Integritas kulit yang baik 5. Memandikan pasien dengan
bisa dipertahankan sabun dan air hangat
(sensasi, elastisitas, 6. Pantau efek gatal dan lokasi yang
temperatur, hidrasi, gatal
pigmentasi) 7. Anjurkan pasien untuk tidak terus
2. Tidak ada luka/lesi pada menggaruk lokasi yang gatal
kulit
3. Perfusi jaringan baik
4. Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
E. Implementasi dan Evaluasi (Catatan Perkembangan)
No Hari/ Waktu Implementasi Evaluasi
Dx Tanggal
1 Jumat, 20 11.00 1. Mengevaluasi adanya S : pasien menyatakan perasaan
Februari WIB pembatasan pasien dalam lemasnya yang berat
2015 melakukan aktivitasnya O : pasien membutuhkan bantuan
2. Mengidentifikasi faktor maksimal untuk melakukan
yang menyebabkan aktivitasnya
kelelahan A : Masalah intoleransi aktivitas
3. Memantau nutrisi dan belum teratasi.
sumber energi yang P : Tindakan keperawatan tetap
adekuat dilakukan :
4. Mendiskusikan bersama 1. Pantau tingkat kelemahan dan
pasien dan keluarga keleahan pasien
untuk aktivitas yang 2. Kurangi aktivitas yang
mampu dilakukan pasien menyebabkan kelelahan yang
berebihan
3. Memotivasi pasien untuk
mempu melakukan aktivitas
yang memerlukan energi yang
minimal

2 Jumat, 20 11.30 1. melakukan pendekatan S:-

Februari WIB secara komunikasi O : Respon pasien masih
2015 terapeutik pada pasien menunjukkan kecemasan dan
2. memberikan informasi ketakukan
yang diperlukan pasien A : Cemas belum teratasi.
dan keluarga mengenai Ekspresi wajah menunjukan
diagnosa, prognosis dan ketakutan dan kecemasan
tindakan yang diberikan P : Tindakan keperawatan tetap
pada pasien dilakukan :
3. Menengarkan keluhan 1. Tetap lakukan komunikasi
pasien dengan penuh yang terpeutik
perhatian 2. Fasilitasi informasi yang
dibutuhkan pasien dan
keluarga

3 Jumat, 20 15.00 1. Memantau kebersihan S : pasien masih engeluhkan rasa

Februari WIB dan kelembaban kulit gatal
2015 2. Mengevaluasi adanya O : pasien masih seing
kemerahan pada kulit menggaruk badanya
3. Memperhatikan efek A : Resiko kerusakan intergitas
gatal dan lokasi yang kulit belum teratasi. kelembaban
 gatal kulit kurang, kulit gatal.
4. Menganjurkan keluarga P : Tindakan keperawatan tetap
mengoleskan oil atau dilakukan :
lotion ke kulit pasien 1. Pantau kebersihan dan
5. Mengingatkan pasien kelembaban kulit
untuk tidak terus 2. Pantau pasien untuk tidak
menggaruk lokasi yang terlalu sering menggarut
gatal badannya
6. Kolaborasi dalam 3. Libatkan keluarga untuk
pemberian obat gatal pencegahan kerusakan
pada pasien integritas kulit

1 Sabtu, 21 09.30 1. mengevaluasi tingkat S : pasien menyatakan mampu

Februari WIB kelemahan dan keleahan mengontrol rasa lemas dan
2015 pasien lemahnya
2. batasi aktivtas yang O : pasien terlihat semangat
menimbulkan kelelahan A : Masalah intoleransi dapat
yang berat teratasi
3. melibatkan keluarga P : Tindakan keperawatan yang
untuk aktivitas yang tetap dilakukan :
tidak mampu dilakukan 1. Pantau tingkat kelemahan dan
pasien keleahan pasien
4. motivasi pasien untuk 2. Libatkan pasien untuk
melakukan aktivitas membantu pasien mengontrol
yang memerlukan energi kegiatan-kegiatan sehari-
minimal secara mandiri harinya
5. tingkatkan istirahat dan
tidur pasien

2 Sabtu, 21 10.00 1. Megevaluasi tingkat S : pasien mengungkapkan rasa

Februari WIB kecemasan pasien tenang secara verbal
2015 2. Memberikan motivasi O : Respon pasien masih
dan feed back yang menunjukkan ketenangan
positif bagi pasien A : Cemas dapat teratasi. Ekspresi
3. Memberikan wajah menunjukan perasaan
kenyamanan bagi pasien tenang.
dengan komunikasi yang P : Tindakan keperawatan yang
terpeutik tetap dilakukan :
4. Menyediakan informasi 1. Tetap lakukan komunikasi
yang dibutuhkan pasien yang terpeutik
dan keluarga 2. Fasilitasi informasi yang
5. Menjelaskan dibutuhkan pasien dan
perkembangan keadaan keluarga
pasien yang semakin 3. Dengarkan setiap keluhan
membaik pasien dengan penuh perhatian
 6. Menjelaskan kepada
pasien indikasi pada
pasien yang disarankan
rawat inap di ICU

3 Sabtu, 21 11.30 1. Mengefaluasi dan S : pasien mengungkapkan rasa

Februari menjaga kebersihan dan gatalnya berkurang dan mampu
2015 kelembaban kulit mengalihkan rasa gatalnya
2. mengingatkan pasien O : kulit kemerahan pasien
untuk tidak terlalu sering berkurang
menggarut badannya A : Resiko kerusakan intergitas
3. menganjurkan keluarga kulit dapat dikontrol
untuk mengoleskan oil P : Tindakan keperawatan tetap
atau lotion ke badan dilakukan :
pasien 1. Pantau kebersihan dan
4. Melibatkan keluarga kelembaban kulit
untuk pencegahan 2. Pantau pasien untuk tidak
kerusakan integritas kulit terlalu sering menggarut
badannya
3. Libatkan keluarga untuk
pencegahan kerusakan
integritas kulit
RESUME KASUS III
A. Pengkajian
1. Biodata
NAMA : Tn. R
JENIS KELAMIN : Laki-laki
UMUR : 53 Tahun
STATUS KAWIN : Menikah
AGAMA : Islam
PENDIDIKAN : Diploma
PEKERJAAN : TNI
ALAMAT : Jln. Pringgan Desa Kedan
TANGGAL MASUK : 25 Februari 2015
NO REGISTRASI : 15.0000.26
RUANGAN : VIII (Bugenville)
TANGGAL PENGKAJIAN : 26 Februari 2015
DIAGNOSA MEDIS : Hipertiroid
TANGGAL OPERASI : 28 Februari 2015
2. Penanggung Jawab
NAMA : Ny.S
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Anak Kandung
PEKERJAAN : Wiraswasta
ALAMAT : Jln. Gereja, Skip, Medan

3. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan badanya lemas, oyong dan pandangan mata kabur

4. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien merasa ada benjolan pada leher sejak 5 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan awalnya hanya berukuran kecil, namun semakin lama semakin
besar. Pasien juga mengatakan jantungnya berdebar, mudah lelah, keringat
dingin, tremor dan BB tidak naik sekalipun nafsu makan tidak mengalami
masalah (meningkat)
 5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Sebelumnya pasien juga pernah dirawat dirumah sakit dikarenakan
mengalami penyakit yang sama (hipertiroid), dan sudah melakukan
roidectomi.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa kedua orang tuanya bahkan saudara-saudaranya
tidak ada yang pernah mengalami penyakit hipertiroid.

Keterangan :
Perempuan

Laki-laki

Meninggal Dunia

Menderita Penyakit Hipertensi atau Diabetes Melitus

7. Pemeriksaan Fisik
o. Keadaan Umum
Klien tampak lemah dan pucat. Tingkat Kesadaran Kompos Mentis
(E4 V5 M6)
p. Tanda-tanda Vital
19) Suhu : 37,5oC
20) Tekanan Darah : 110/80 mmHg
21) Nadi : 102x/i
22) RR : 24x/i
 23) Tinggi Badan : 165 Cm
24) Berat Badan : 51 Kg
q. Pemeriksaan Head To Too (Fokus Pemeriksaan)
9) Kepala dan Rambut
Penyebaran rambut merata, rambut kering, mudah rontok. Rambut
putih ada terlihat
10) Mata
Konjungtiva anemis, mata terlihat seperti sedikit melotot akibat
dari penimbunan zat tiroid dalam orbit mata. Kornea Ikhterik
11) Mulut dan Faring
Membran mukosa bibir kering, terkadang pasien merasa sulit
menelan dan sedikit sakit bila menelan.
12) Leher
Adanya pembengkaan pada kelenjar tiroid. Teraba benjolan sebesar
telur ayam kampung pada daerah bagian leher.
13) Pemeriksaan Integumen
Klien selalu berkeringat namun kulit teraba dingin, tugor kulit baik.
14) Pemeriksaan Paru
Terjadi peningkatan frekuensi pernafasan, RR 24x/i
15) Pemeriksaan Jantung
Terjadi Peningkatan frekuensu denyut Jantung, Pols : 102x/i
r. Pola Istirahat dan Tidur
Tidak ada tanda kesulitan tidur (insomnia), namun ketika bagun
pasien tetap merasa lelah dan tidak pernah merasa segar.
s. Pola Eliminasi
5) BAB : Pasien BAB 1x/2hari dengan konsistensi lembek.
6) BAK : frekuensi +/- 8x selama 1 hari
t. Polo Makan dan Minum
5) Jenis Diit dirumah sakit DM. Porsi makan dihabiskan. Tidak ada
perubahan nafsu makan namun berat badan tetap turun.
6) Pasien mengkonsumsi air putih, +/- 8 gelas/hari.
 u. Kebersihan Diri dan Pola Kegiatan/Aktivitas Sehari-hari
Dalam hal kebersihan diri dan melakukan aktivitas atau kegiatan
pasien hanya memerlukan bantuan yang minimal.

8. Pemeriksaan Diagnostik
a) Pemeriksaan Darah Rutin (Per tanggal 24 Februari 2015)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 12,8 g/dL 13-16 g/dL
Hematokrit 38,3 % 40-48 %
Leukosit 5.300/ưL 5-10. 103/ ưL
Trombosit 210.000/ưL 150-400.103/ ưL

b) Per tanggal 25 Februari 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Cholesterol Total 128 mg/dL < 200 mg/dL
HDL Cholesterol 31 mg/dL >40 mg/dL
LDL Cholesterol 88 mg/dL < 100 mg/dL
Trigliserida 37 mg/dL < 150 mg/dL

c) Pemeriksaan Biopsi Aspirasi (Pemeriksaan 21 Februari 2015)

1) Klinik : Benjolan di daerah leher medial, ikut pergerakan menelan,
konsistensi kistik dan solid. Post thy roidectomi beberapa tahun yang
lalu
2) Aspirat : 3 tetes bercampur darah
3) Mikroskopis : Sedian smear terdiri atas sebaran dan kelompokan sel-
sel yang tersusun papiler sel berbentuk cuboidal dengan inti
membesar, hiperkromatik, anak inti prominent. Tampak
pseudoinclusion pada sel. Satu dua sel tampak dengan nuclear groove
(inti seperti biji kopi). Latar belakang smear terdiri atas massa amorf
(colloid) dan psammoma Body.

9. Penatalaksanaan Terapi Medis

Nama Obat Dosis Indikasi
Methimazole
Karbimasol 3x1 Mengurangi produksi hormon tiroid
Deksametason 2x1 Mengurangi peradangan di kelenjar tiroid
B. Analisa Data
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah
(Problem)
1. Data Subjektif : Produksi hoemon tiroid Penurunan
Pasien mengatakan jantungbya meningkat Curah
berdebar-debar dan sering Jantung
keringat dingin Peningkatan metabolik tubuh

Data Objektif : Penignkatan kerja jatung

a) Pols : 102x/i
b) RR : 24x/i Perubahan Denyut Irama
Jantung

Penurunan Curah Jantung

2. Data Subjektif : Produksi hormon tiroid Kelelahan

Pasien mengeluhkan badannya meningkat
terasa sangat lemah dan gampang
lelah Hipermetabolik

Data Objektif : Menignkatkan kebutuhan energi

a) Pasien terlihat lemah dan
gampang merasa lelah Fatique
b) Pasien pucat, konjungtiva
anemis

3. Data Subjektif : Hipertiroidisme Resiko

- Pasien mengatakan Cidera
pandangannya kabur Peningkatan produksi T3 dan
- Pasien mengatakan sebelum T4
masuk rumah sakit, pasien
pernah jatuh 2x Penignkatan Pembentukan
Data Objektif : limfosit
- Mata pasien terlihat seperti
melotot keluar Edema jaringan retro orbita
Protusi bola mata menarik saraf
optik
Resiko Cidera
C. Diagnosa Keperawatan
1. Kelelahan b/d hipermetabolik dan meningkatnya kebutuhan energi
akibat dari produksi hormon tiroid meningkat d/d klien tampak lemah
dan gampang merasa lelah
2. Resiko penurunan curah jantung b/d peningkatan metabolik tubuh dan
peningkatan kerja jantung d/d takikardi (pols = 102x/i), RR: 24x/i, TD :
110/80 mmHg
3. Resiko Cidera b/d protusi bola mata menarik saraf optik akibat dari
peningkatan pembentukan limfosit dan peningkatan produksi T3 dan T4
d/d pandangan kabur dan pasien pernah terjatuh saat berjalan.

D. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1. Kelelahan b/d NOC : NIC :
hipermetabolik pasien mengunkapkan 8. Monitor dan catat pola dan
dan secara verbal tentang jumlah jam tidur pasien
meningkatnya peningkatan hingga 9. Anjurkan pada pasien untuk
kebutuhan lebih banyak istirahat dan tidur
energi akibat Setelah dilakukan tindakan sehingga hipermetabolisme
dari produksi keperawatan 3x24 jam, pada pasien tidak semakin
hormon tiroid diharapkan kelemahan meningkat
meningkat d/d pasien teratasi, dengan 10. Beritahi pasien bahwa fikiran
klien tampak kriteria hasil: yang berat dapat meningkatkan
lemah dan 4. Kemampuan aktivitas peroduksi tiroksi yang akan
gampang adekuat memperpah hipertiroid yang
merasa lelah 5. Mempertahankan diderita
kemampuan untuk 11. Nonitor intake nutrisi pasien
konsentrasi 12. Ajarkan pasien teknik relaksasi
6. Keseimbangan aktivitas
dan istirahat

2. Resiko NOC : NIC :

penurunan Pasien mempertahankan Anxiety Reduction (penurunan
curah jantung curah jantung yang kecemasan)
b/d adekuat sesuai dengan 9. Monitor perubahan frekuensi
peningkatan kebutuhan tubuh denyut nadi
metabolik 10. Pantau adanya nyeri dada
 tubuh dan Setelah dilakukan tindakan 11. Observasi tanda dan gejala
peningkatan keperawatan 3x24 jam, haus yang hebat, mukosa
kerja jantung diharapkan tidak terjadi membran kering, nadi lemah,
d/d takikardi penurunan curah jantung, penurunan produksi urine
(pols = dengan kriteria hasil: 12. Monitor perubahan tekanan
102x/i), RR: 1. Tanda-tanda vital darah
24x/i, TD : dalam batas normal 13. Monitor frekuensi dan irama
110/80 mmHg 2. Tidak ada penurunan pernafasan
tingkat kesadaran 14. Kolaborasi dalam terapi
3. Dapat mentoleransi farmakologi
aktivitas, tidak ada
kelelahan

3. Resiko Cidera NOC : NIC :

b/d protusi Pasien tidak mengalami 8. Observasi adanya edema
bola mata cidera atau terjatuh periorbital
menarik saraf (pengontrolan resiko) 9. Evaluasi tingkat kekaburan
optik akibat pada mata
dari Setelah dilakukan tindakan 10. Tinggikan bagian kepala pada
peningkatan keperawatan 3x24 jam, tempat tidur
pembentukan diharapkan tidak 11. Memasang side rail tempat
limfosit dan mengalami cidera, dengan tidur
peningkatan kriteria hasil: 12. Memberikan penerangan
produksi T3 5. Pasien terbebas dari cukup
dan T4 d/d cidera 13. Kolaborasi dalam pemberian
pandangan 6. Mampu memodifikasi terapi farmakologi
kabur dan gaya hidup untuk
pasien pernah mencegah cidera
terjatuh saat 7. Ketajaman mata baik
berjalan.
E. Implementasi dan Evaluasi (Catatan Perkembangan)
No Hari/ Waktu Implementasi Evaluasi
Dx Tanggal
1 Kamis, 11.00 5. Mengamati pola tidur S : pasien mengatakn setelah
26 WIB dan jam tidur pasien ia melakukan implementasi
Februari agar kebutuhan istirahat yang disarankan, ia merasa
2015 dan tidur terpenuhi lebih baik dalam keadaannya
6. Motivasi pasien untuk O : kualitas tidur pasien lebih
tidak memperberat baik, wajah pasien tampak
fiirannya lebih segar
7. Ajarkan pasien tekinik A : kelelahan pasien teratasi
relaksasi nafas dalam P : motivasi pasien untuk
8. Menyarankan keluarga tetap taat melakukan setiap
untuk memberikan implementasi yang sudah
pasien makannan yang dilakukan
banyak mengandung
protein dan karbohidrat

2 Jumat, 11.30 4. Memantau perubahn S : pasien mengungkapkan

26 WIB frekuensi denyut nadi bahwa jantungnya masih
Februari 5. Mendorong pasien berdebar-debar
2015 untuk mengungkapkan O : Pols:94x/i, RR :24x/i, TD
perasaannya jika timbul 110/70 mmHg
nyeri dada A : Resiko penurunan curah
6. Memantau perubahan jantung tetap dpantau
tekanan P : Tindakan keperawatan
darahmemberikan obat tetap dilakukan :
sesuai indikasi 3. Tetap lakukan komunikasi
yang terpeutik
4. Fasilitasi informasi yang
dibutuhkan pasien dan
keluarga

3 Jumat, 15.00 7. Mempertahatikan S : Pasien mengatakan

20 WIB adanya pepbengkakan pandangannya masih kabur
Februari pada mata O:-
2015 8. Mengidentifikasi A : resiko cedera belum
tingkat ketajaman pada teratasi
mata P : Tindakan keperawatan
9. Tinggikan tempat tidur tetap dilakukan :
pasien pada daerah 4. Tetap pantau tingkat
kepalanya sampai ketajaman mata pasien
pasien menemukan 5. Berikan posisi kepala
posisi yang nyaman lebih tinggi dari kaki
10. memasang side rail
 pada tempat tidur
pasien
11. Memberikan obat
sesuai indikasi

2 Jumat, 09.30 1. Menganjurkan pasien S : pasien menyatakan

27 WIB utuk meningkatkan jantungnya masih terasa
Februari waktu istirahat dan berdebar-debar
2015 tidurnyaMemantau O : pols = 94x/i, RR = 22x/i,
perubahn frekuensi TD : 120/90mmHg
denyut nadi A : Resiko penurunan curah
2. Menganjurkan dan jantung tetap dipantau
mengawasi pergerakan P : Tindakan keperawatan
atau aktivitas pasien yang tetap dilakukan :
3. Memantau perubahan 3. Tingkatkan istirahat
tekanan darah dan 4. Mengurangi pergerakan
frekuensi denyut atau aktivitas
jantung 5. Pemberian obat sesuai
indikasi

3 Jumat, 10.00 1. Tinggikan tempat tidur S:-

27 WIB pasien pada daerah O : hipertiroidisme
Februari kepalanya sampai mempengaruhi ketajaman
2015 pasien menemukan pengelihatan
posisi yang nyaman A : resiko cidera tetap
2. memasang side rail dipantau
pada tempat tidur P : Tindakan keperawatan
pasien yang tetap dilakukan :
3. libatkan keluarga untuk 4. tinggikan kepala
membantu aktivitas 5. pasang side rail
sehari-hari pasien agar 6. libatkan keluarga untuk
tetap terpenuhi aktivitas sehari-hari pasien

2 Sabtu, 28 09.30 5. mengevaluasi kualitas S : pasien mengungkapkan

Februari WIB tidur pasien dan memahami pentingnya
2015 kuantitas jam tidur istirahat untuk mengurangi
pasien kerja jantung. Sehingga
6. menganjurkan pasien jantung yang berdebar-debar
untuk tidak banyak berkurang
melakukan pergerakan O : pasien mampu
7. mendiskusikan dengan mengontrol resiko penurunan
pasienmengenali hal curah jantung
yang membuat jantung A : Resiko penurunan curah
berdebar-debar jantung dapat teratasi
 P : Tindakan keperawatan
tetap dilakukan :
4. motivasi pasien untuk
tetap meningkatkan
istirahat

3 Sabtu, 28 11.00 1. Tinggikan tempat tidur S:-

Februari WIB pasien pada daerah O : pandangan mata masih
2015 kepalanya sampai kabur, namun pasien mampu
pasien menemukan memodifikasi keadaannya
posisi yang nyaman sehingga kejadian jatuh tidak
2. Memasang side rail ada
pada tempat tidur A : resiko cidera tetap
pasien dipantau dengan melibakan
3. Libatkan keluarga keluarga
untuk membantu P : Tindakan keperawatan
aktivitas sehari-hari yang tetap dilakukan :
pasien agar tetap Libatkan keluarga untuk
terpenuhi mengawasi aktivitas sehari-
hari pasien serta pengontrolan
kejadian jatuh
 LAMPIRAN 5

Evaluasi Penatalaksanaan Discharge Planning Pada Pasien Diabetes Mellitus

Tipe II Di Ruang Bugenvile/VIII Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 56 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Gambir Pasar 8, No 17, Tembung
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha (Pedagang)
Tanggal masuk : 11 Februari 2015
Tanggal keluar : 21 Februari 2015
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus Tipe II dengan Ulkus Diabetikum

B. Kesiapan Awal Pasien Menghadapi Pemulangan Sebelum Dilakukan Discharge

Planning

√ Pengetahuan tentang anjuran pengobatan untuk setiap jenis obat (dosis,

sebelum/sesudah makan, jadwal pemakaian obat)

Keinginan untuk mengikuti anjuran pengobatan sesuai dengan anjuran

√
(dosis, sebelum/sesudah makan, jadwal pemakaian obat)

Pengetahuan tentang tanda-tanda bahaya yang perlu dikenali pasien dan

keluarga

√ Pengetahuan tentang diet yang harus dilaksanakan setelah berada di rumah

 Keinginan dan motivasi pasien untuk mengikuti anjuran tentang
pembatasan aktifitas
Pengetahuan pasien tentang pentingnya berhenti merokok, mengurangi
kebiasaan minum kopi, dan meninggalkan kebiasaan minum alcohol

Keinginan dan motivasi pasien untuk mengikuti anjuran berhenti merokok,

mengurangi kebiasaan minum kopi, dan meninggalkan kebiasaan minum
alcohol

√ Pengetahuan pasien tentang pentingnya melakukan latihan secara teratur

terkait posisi elevasi ekstremitas bawah
−

√ Keinginan dan motivasi pasien untuk melakukan latihan secara teratur

terkait posisi elevasi ekstremitas bawah
√

C. Kesiapan Akhir Pasien Menghadapi Pemulangan Setelah Dilakukan Discharge

Planning

√ Pengetahuan tentang anjuran pengobatan untuk setiap jenis obat (dosis,

sebelum/sesudah makan, jadwal pemakaian obat)

√ Keinginan untuk mengikuti aturan pengobatan sesuai dengan anjuran

(dosis, sebelum/sesudah makan, jadwal pemakaian obat)

Pengetahuan tentang tanda-tanda bahaya yang perlu dikenali pasien dan

keluarga

√ Pengetahuan tentang diet yang harus dilaksanakan setelah berada dirumah

√ Keinginan dan motivasi pasien untuk mengikuti diet yang dianjurkan

Keinginan dan motivasi pasien untuk mengikuti anjuran tentang

pembatasan aktivitas
 Pengetahuan pasien tentang pentingnya berhenti merokok, mengurangi
kebiasaan minum kopi, dan meninggalkan kebiasaan minum alcohol

Keinginan pasien tentang pentingnya berhenti merokok, mengurangi

kebiasaan minum kopi, dan meninggalkan kebiasaan minum alcohol

√ Pengetahuan pasien tentang pentingnya melakukan latihan secara teratur

terkait posisi elevasi ekstremitas bawah

√ Keinginan dan motivasi pasien untuk melakukan latihan secara teratur

terkait posisi elevasi ekstremitas bawah