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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 3

1 PRINCIPAIS PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE DA MULHER .... 5

2 QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER ................................ 9

3 ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER NO PLANEJAMENTO


FAMILIAR .................................................................................................................. 11

4 A MULHER COMO SUJEITO DA SAÚDE ................................................ 12

5 O PAISM COMO A CONFORMAÇÃO DE UM CAMPO DE SAÚDE PARA


A MULHER ................................................................................................................ 15

6 A PRODUÇÃO DE CONHECIMENTO CIENTIFICO NO FAER DE UMA


SAÚDE DA MULHER ................................................................................................ 19

7 ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA ................................................... 22

8 PROGRAMA DOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE .................. 23

9 EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA ............................................................ 24

10 A DESCRIÇÃO DA CLIENTELA DA USF ............................................. 25

11 TERRITORIALIZAÇÃO DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA USF .......... 25

12 COMPOSIÇÃO E ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA


25

13 ATRIBUIÇÕES DO MÉDICO ................................................................. 26

14 ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO ....................................................... 26

15 NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIAPORTARIA Nº 154, DE 24


DE JANEIRO DE 2008 .............................................................................................. 27

16 A IMPLEMENTAÇÃO DO NASF ........................................................... 28

17 RESPONSABILIDADES DAS ESFERAS GESTORAS EM ATENÇÃO


BÁSICA FEDERAL .................................................................................................... 29

18 SAÚDE E DOENÇA............................................................................... 29

18.1 Conceitos de Saúde e de Doença ................................................... 29

18.2 Visão da doença, a partir dos serviços ........................................... 30

1
18.3 Visão da doença, a partir da comunidade ....................................... 31

18.4 Fases da história natural em quatro fases ...................................... 31

18.5 Utilidade da divisão da história natural em fases. ........................... 32

18.6 Etiologia e prevenção ...................................................................... 32

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................... 41

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1 INTRODUÇÃO

Fonte: www.polincuentes.com

A saúde-doença é um processo determinado pelas condições sociais,


econômicas, culturais e políticas de cada sociedade, variando no tempo e no espaço.
As condições que determinam esse processo configuram diferentes padrões de
adoecimento e morte das populações ou subgrupos populacionais, conforme suas
características de sexo, faixa etária, etnia, classe social, etc.
Partindo deste conceito, pode-se dizer que a saúde da mulher é também um
processo social e histórico. E os fatores que contribuem para a determinação da saúde
ou dos agravos associados à sexualidade e à reprodução humanas vão além da
condição biológica de homens e mulheres. Em todo esse processo destacam-se as
relações de gênero, ou seja, o sistema de poder, de valores, de crenças que definem
padrões de masculinidade e feminilidade, que estruturam e organizam as relações
entre homens e mulheres, definindo comportamentos, atitudes e posições no mundo.
Pode-se dizer que as desigualdades nas relações de gênero contribuem para
a configuração de padrões de adoecimento e morte específicos para homens e
mulheres em cada região, país ou cultura. Entre as consequências dessas
desigualdades, recaem sobre a população feminina a sobrecarga de trabalho
doméstico e os maiores prejuízos para a saúde, em particular para a saúde sexual e
reprodutiva, assim como para o desempenho de atividades privadas ou públicas.

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A melhoria das condições de saúde das mulheres está associada diretamente
às suas possibilidades de exercer os direitos sexuais e reprodutivos, que incluem:
 O direito à vida, à liberdade e integridade pessoal;
 O direito à informação e educação sexual;
 O direito à atenção proteção da saúde;
 O direito ao planejamento da família;
 O direito a sexualidade prazerosa e saudável;
 O direito à vida privada e à vida em família;
 O direito a não discriminação por motivo de sexo ou idade;
 O direito de homens e mulheres a participar da criação dos filhos com
igual responsabilidade
Pela importância na promoção da igualdade social e do exercício da cidadania,
a perspectiva de mudança nas relações de gênero e exercício de direitos deve ser
levada em conta na elaboração, implantação e avaliação de políticas de promoção e
atenção integral à saúde da mulher. Nesse sentido, as políticas devem visar a
promoção de direitos, a ampliação do acesso a serviços de saúde de qualidade por
um número cada vez maior de usuárias, e a inclusão dos homens em atividades
historicamente consideradas femininas ou voltadas para esta população.
Nesse processo deverão estar incluídos os principais interessados: mulheres,
homens e adolescentes, para que as instituições que os acolhem valorizem o seu
papel; possibilitem a tomada de decisões compartilhadas entre usuários e prestadores
de serviços; levem em conta as demandas específicas de cada sujeito e a maneira
como deseja ser cuidado. Isso significa transformar os serviços públicos ou privados
de assistência à saúde em instituições amigáveis, eliminar possíveis barreiras que
dificultam a implantação das ações de saúde reprodutiva, contribuindo para maior
impacto das media propostas.
Várias experiências estão sendo desenvolvidas pelos países cooperantes, o
que dá relevância à troca de conhecimentos, tecnologias, informações, processos
gerenciais e experiências de controle social no campo da saúde reprodutiva.

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1 PRINCIPAIS PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE DA MULHER

Fonte: www.clinicamotta.com

Dentre os diferentes problemas de saúde, a população feminina é


particularmente afetada pelos problemas que identificamos a seguir:
a) Elevadas taxas de mortalidade materna. Indicador síntese, que nos ajuda
a medir o grau de desenvolvimento de uma sociedade, revelando as condições
econômicas e sociais, grau de instrução, dinâmicas familiares e culturais e, sobretudo,
a acesso a serviços de saúde e a qualidade desta oferta.
b) Alta incidência e prevalência da violência doméstica e sexual - a violência
sexual é um dos principais indicadores da discriminação de gênero contra a mulher.
Praticada principalmente pelos parentes e protegida pelo silencio da família e
circunstantes, a violência tem um efeito devastador na saúde física e mental das
vítimas. Além das doenças sexualmente transmissíveis, das mutilações e
incapacidades de graus variados, é frequente a síndrome da desordem do stress pós-
traumático que provoca uma grande desorganização da vida pessoal e profissional da
mulher. Quando iniciada na infância, as meninas ficarão muito mais expostas a
comportamentos e situações de risco como abandono de casa, prostituição, drogas,
criminalidade e outras violências.
c) Doenças sexualmente transmissíveis e HIV/Aids - as consequências das
DST são mais graves sobre as mulheres do que sobre os homens. Elas podem causar
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complicações da gravidez, danos e morte fetal, abortamentos e partos prematuros,
infecções congênitas, infertilidade, câncer cervical, septicemia. Além disso, elas
contribuem para o aumento do risco da infecção pelo HIV.
d) Abortamento em condições de risco – o aborto é uma das principais
causas de mortalidade materna e este problema está associado principalmente a
ausência de orientações e métodos seguros para evitar a gravidez indesejada ou
não planejada. A gravidez segue sendo percebida como de responsabilidade
exclusiva das mulheres. A oferta de serviços de planejamento familiar que facilitem a
participação e inclusão dos homens e adolescentes, com estímulo à paternidade
responsável ainda representam experiências isoladas sem nenhum impacto sobre o
problema como um todo. Além disso, problemas culturais e informações distorcidas
ou desatualizadas sobre os métodos de alta eficácia e contracepção de emergência
constituem barreiras para a aceitação e prática da anticoncepção.
e). Elevada mortalidade por doenças crônico-degenerativas, em particular,
pelo câncer de colo de útero e de mama. No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer
(INCA) estima a ocorrência de 216.035 novos casos de câncer e 58.610 óbitos por
esta causa na população feminina. O câncer de mama e o câncer de colo de útero
representam as principais causas de mortalidade por câncer entre mulheres, seguidos
do câncer de cólon, reto e estômago.
No mundo, o câncer de mama figura entre as primeiras causas de morte por
câncer em mulheres. Até o momento não existem medidas de prevenção primária
para a doença. Porém estudos observacionais indicam que é possível reduzir o risco
de câncer de mama com mudanças de hábitos: redução do tabagismo, uso de álcool,
obesidade e sedentarismo.
O câncer de mama é diagnosticado tardiamente em cerca de 60% dos casos e
mudar essa situação é um desafio necessário, pois a detecção precoce aumenta
significativamente a sobrevida das mulheres que são acometidas pela doença.
O câncer de colo, diferentemente do câncer de mama, pode ser prevenido com
medidas de fácil execução e de baixo custo. Mas não basta introduzir a oferta dos
exames preventivos na rede assistencial, é preciso mobilizar as mulheres mais
vulneráveis a comparecem aos postos de saúde. No Brasil, a busca do Papanicolau
parece estar associada a outras demandas de saúde reprodutiva, pois o maior número

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de mulheres que realizam o exame está abaixo de 35 anos de idade, enquanto o risco
para a doença aumenta a partir dessa idade.

Fonte: fisioterapiaresolutiva.files.wordpress.com

A prevenção do câncer ginecológico e fatores de risco, assim como o


diagnóstico precoce e o tratamento requerem a implantação articulada de medidas
como sensibilização e mobilização da população feminina; investimento tecnológico e
em recursos humanos, organização da rede, disponibilização dos tratamentos e
melhoria dos sistemas de informação.
f) Gravidez na adolescência – este problema está associado a questões
culturais, como a dificuldade das famílias em lidar com a orientação sexual dos
adolescentes e aceitação da atividade sexual nesta faixa etária, barreiras para a
anticoncepção; práticas culturais, e também a violência sexual. Na literatura sobre o
tema há estudos que demonstram uma associação importante entre o abuso sexual,
as relações incestuosas e a gravidez na adolescência.
g) Dificuldade de acesso aos métodos anticoncepcionais – os governos
não têm conseguido implantar estratégias adequadas de fornecimento dos métodos
anticoncepcionais para a população. Identifica-se problemas na produção, controle de
qualidade, aquisição, logística de distribuição, manutenção da oferta e capacitação de
gerentes e profissionais de saúde. Isso tem resultado numa oferta assistemática,
insuficiente para atender a demanda e excludente, com maior prejuízo das mulheres

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oriundas camadas mais pobres e das áreas rurais. Por outro lado, a exclusão dos
homens do processo de anticoncepção reitera os papéis tradicionais de maternidade
a cargo da mulher e impede os homens de assumirem sua responsabilidade paternas.
Uma vez que o único método reversível disponível para a população masculina é o
preservativo, que oferece dupla proteção, sua ausência nos serviços de saúde
aumenta o risco de infecção pelas doenças sexualmente transmissíveis e HIV/Aids.
h) Precariedade da assistência materna – apesar da tecnologia disponível
um grande número de mulheres não tem acesso ao parto hospitalar, as parteiras
tradicionais não recebem treinamento adequado nem materiais para melhoria de sua
prática em domicílio. Os modelos de assistência são marcadamente intervencionistas
e pouco humanizados, com privilegio da cesárea em detrimento do parto normal. Os
serviços carecem de treinamentos e pessoal capacitado para o trabalho em equipe, o
que resulta na fragmentação do atendimento, aumento dos riscos maternos e
perinatais. A atenção ao puerpério não é uma preocupação do setor saúde e as
mulheres não parecem ter a dimensão de sua importância, procurando os serviços
mais para avaliação das crianças do que para revisão de parto ou orientação ao
planejamento familiar e nutricional. As mulheres em com abortamento incompleto
frequentemente são expostas a julgamentos morais e chegam a receber tratamentos
pouco humanitários ou mesmo considerados como atos de violência institucional,
como curetagens sem anestesia ou longas esperas, sangrando e aumentando os
riscos de morte materna por infecção ou hemorragias.
i) Carência de serviços de atenção integral a vítimas de violência
doméstica e sexual – a atenção à vítima de violência não faz parte da formação dos
profissionais de saúde nem dos cursos de especialização voltados para a atenção a
mulher. A dificuldade de lidar com o assunto tem relação com o medo dos profissionais
pelo desconhecimento em relação às leis e sistema de segurança e justiça; às
dificuldades de romperam com a idealização do núcleo familiar, considerada a base
da sociedade e por isso intocável; assim como pelas dificuldades pessoais em lidar
com o assunto, seja por incapacidade técnica, por falta de recursos e equipamentos
sociais como abrigos e moradias protegidas, ou ainda por identificação com a vítima,
pois a prevalência da violência doméstica e sexual é tão elevada que frequentemente
encontramos profissionais de saúde envolvidos nestas situações.

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2 QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER

Fonte: brasilescola.uol.com.br

A estruturação e organização da rede de saúde nos três níveis de saúde, assim


como as ações comunitárias e de prevenção primária são tão importantes quanto o
grau de qualidade que ela pode oferecer. Desta qualidade depende o impacto
desejado para controle dos problemas identificados, assim como a satisfação e o
empoderamento da clientela.
Para conceituação da qualidade do atendimento integral à saúde da mulher
pode-se levar em conta, pelo menos, os seguintes elementos:
 Acesso da população aos serviços de saúde nos três níveis de
assistência;
 Acolhimento humanitário em todos os níveis da assistência, buscando-
se a orientação da clientela sobre os problemas apresentados e
possíveis soluções, assegurando-lhe a participação nos processos de
decisão em todos os momentos do atendimento e tratamentos
necessários;
 Definição da estrutura e organização da rede assistencial, incluindo a
formalização dos sistemas de referência e contra referência que
possibilitem a continuidade das ações, a melhoria do grau de

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resolubilidade dos problemas e o acompanhamento a clientela pelos
profissionais de saúde da rede integrada;
 Disponibilidade de recursos tecnológicos e uso apropriado de acordo
com os critérios de evidência científica e segurança da clientela;
 Capacitação técnica dos profissionais e funcionários envolvidos nas
ações componentes dos programas de saúde reprodutiva para uso da
tecnologia disponível, acolhimento humanizado e práticas educativas
voltadas a comunidade;
 Disponibilidade de insumos, equipamentos e materiais educativos;
 Disponibilidade de informações e orientação da clientela, familiares e da
comunidade sobre a promoção da saúde reprodutiva, assim como os
meios de prevenção e tratamentos dos agravos a ela associados;
 Estabelecimento de mecanismos de avaliação continuada dos serviços
com participação da clientela.
A implantação de redes integradas com qualidade assistencial implica na
avaliação continuada das políticas de saúde. Para isso é fundamental o recolhimento
de dados para construção e análise de indicadores que permitam aos gestores
monitorar o andamento das ações, o impacto sobre os problemas tratados e a
redefinição de estratégias ou ações que se fizerem necessárias.

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3 ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER NO PLANEJAMENTO
FAMILIAR

Fonte: fertivitro.files.wordpress.com

A atuação de todos os trabalhadores da saúde, especialmente daqueles que


atuam na Atenção Básica, como os profissionais das Equipes de Saúde da Família e
do NASF, deve estar pautada por princípios como a cidadania, o respeito aos direitos
dos cidadãos e a integralidade da atenção.
Neste sentido, faz parte do escopo de trabalho destes profissionais conhecer a
legislação vigente acerca de temas relacionados à saúde, como, por exemplo, o
exercício da paternidade responsável e o direito de livre escolha dos indivíduos ou
casais no que se refere ao planejamento familiar. Tais princípios são garantidos
constitucionalmente pelo Artigo n. 226, Parágrafo n. 7 da Constituição da República
Federativa do Brasil e regulamentados pela Lei do Planejamento Familiar n. 9.263/96
(BRASIL, 1996).
A assistência de enfermagem em planejamento familiar deve ser parte
integrante do conjunto de ações da equipe de saúde da atenção básica, direcionadas
à saúde da mulher, do homem, do casal e da família, dentro de uma visão de
atendimento integral à saúde. O respeito aos direitos sexuais e reprodutivos deve ser
a base ética-política dessa assistência.

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Tais princípios devem guiar a atuação não só do enfermeiro, mas de todos os
profissionais de saúde. Neste sentido, o Ministério da Saúde define como competência
dos profissionais nos serviços de Planejamento Familiar a assistência à concepção e
contracepção, cabendo ao Estado assegurar todos os métodos contraceptivos
seguros e eficazes, respeitando a escolha dos indivíduos.
No Brasil, os principais métodos contraceptivos utilizados na atualidade, tanto
por mulheres como por homens, são a pílula (hormonal combinada) e a camisinha
masculina, o que evidencia uma mudança do padrão de anticoncepção, pois há uma
década os anticoncepcionais orais combinados e a esterilização predominavam.
A progressiva redução da taxa de fecundidade total no Brasil impacta
diretamente na mudança do perfil demográfico da população brasileira.
Com a elaboração do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
(PAISM), em 1984, que os princípios norteadores que guiavam as prioridades para a
saúde da mulher e para o desenho da política são modificados. Além de ações
educativas, de prevenção e de clínica ampliada, a assistência em planejamento
familiar passou a figurar no desenho das políticas públicas que envolviam a saúde da
mulher (BRASIL, 2002). Cabe ressaltar que a implementação do PAISM ocorreu
paralelamente ao processo de construção do SUS e por isso seguiu seus princípios e
diretrizes.

4 A MULHER COMO SUJEITO DA SAÚDE

A nova visão da mulher, o entendimento de sua integralidade (deixou de ser


apenas mama, colo e gestação), assim como de sua vulnerabilidade a partir das
questões de gênero tem que ser consideradas. E é por aí, por exemplo, que estamos
começando a trabalhar a questão da violência contra a mulher.
O exercício de pensar que o que está dito é o que não é – ou seja, não são
mais apenas mamas, colo e gestação – faz com que isso continue a ser a principal
referência das práticas em saúde para mulheres. O corpo como um construto social é
atravessado por múltiplos discursos, por meio de operações de classificação,
agrupamento e diferenciação, práticas de significação que funcionam em
determinados regimes de verdade e que marcam determinadas formas de ser mulher

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e de ter cuidados com a saúde e com o corpo feminino. O corpo, como marca da
diferença das mulheres, está marcado como um corpo que reproduz.
Os discursos formam os objetos de que falam, isto é, discursos são práticas,
na medida em que constituem sujeitos e corpos, assim como formas de existência.
Portanto, o discurso sobre a saúde das mulheres, ao nomear partes do corpo como
principais ou não, prescreve, a partir disso, quais procedimentos devem ser adotados,
que condutas devem ser evitadas, quem deve ficar fora. Ele nos fala e nos faz falar e
dar visibilidade sobre o que propõe como forma integral de cuidar da saúde de uma
mulher, constituindo determinados modos de compreender, pensar e viver o que é
essa saúde e essa mulher, entendida, por exemplo, ainda biologicamente, pelas
partes de seu corpo.
Afinal, o que vem a ser o mais, o "além disso"? Mamas, colo e gestação? A
violência? As questões de gênero? Cabe salientar que gênero é uma categoria de
análise que poderá ter múltiplas e diferentes possibilidades de abordagem dentro dos
estudos feministas como, por exemplo, patriarcado, marxistas, pós-estruturalistas.
Assim, a citação de gênero como forma de validação de uma posição política
– incluir a violência contra a mulher – pode nos indicar um determinado discurso
acerca do que se propõe como sujeito-mulher da saúde. Desse modo, ao se pensar o
sujeito-mulher desse discurso, ao qual se acrescenta como coisa faltante na
integralidade hoje, a saúde passa a ser também o controle da violência contra a
mulher. O que vem colado a essa questão da violência contra a mulher? A
vulnerabilidade é dela? A questão não está colocada como vulnerabilidade social.
É importante salientar, que as análises concernentes à vulnerabilidade social
não se constituem em um mapeamento linear da condição do sujeito ou grupo que se
procura analisar ou entender em termos de inscrição social. Trata-se de uma análise
complexa e multifacetada, polimorfa, de organização de diferentes vetores que
obstruem o acesso aos bens, serviços, incluindo os de saúde, bem como de alteração
de capital simbólico – ilustrado pela ausência de acesso à educação formal.
Assim, cabe problematizar a forma como estamos tomando a violência, como
algo de um indivíduo – mulher – ou como algo do social constituído nas relações. Se
entendermos, por exemplo, o normal a partir do que está posto como anormal, como
doença ou como diferença, naturalizando um lugar que é construído, poderemos,
então, tomar a mulher na nova visão: a mulher que deixa de ser aquela que lutou por

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direitos reprodutivos na década de 1980, para ser a que sofre violência psicológica,
física, institucional, sexual, assédio, abuso, isto é, uma cidadã que precisa ser tutelada
pelo Estado – um risco.
A tecnologia do poder disciplinar tem como objeto a sujeição do corpo do
indivíduo, tornando-o dócil, manipulável, enquanto a tecnologia do biopoder é exercida
sobre um corpo, mas não um corpo individual, e sim coletivo. Esse novo corpo político,
distinto do individual, a um só tempo instituído pelo biopoder e objeto sobre o qual
este se exerce, é a população. As ações em saúde direcionam-se, como políticas
públicas, para as comunidades. A comunidade, como objeto de governo, de formas
de governo, vem a ser empregada por caracterizar-se de modo mais específico que a
população.
Os tropos da população para a comunidade referem-se à heterogeneidade que
os grupos representam dentro de uma população. O conceito de biopolíticas para
problematizar as formas de investimento e controle da população, trata esta última
como um objeto homogêneo. A noção de comunidade vem demarcar a
heterogeneidade da população. As comunidades são os diferentes grupos que
conformam uma população.
São vários os mecanismos de controle contemporâneo em torno das
comunidades de risco, comunidades de rap, comunidades gays, comunidades de
jogadores. Essas e outras comunidades identificam grupos de sujeitos sob os mais
diversos objetivos para a conduta, contudo, essas conceituações e administrações,
como também as comunidades a elas ligadas, não existem a priori; existem, sim, como
invenções momentâneas que constantemente mudam de configuração e sentidos.
Nesse caso, as biopolíticas voltam-se para o grupo que se conforma na saúde
da mulher, desenhando uma comunidade de risco. Essa produção de corpos e
sujeitos acontece mediante a noção de que a atenção tem que ser integral, incluindo-
se esse algo mais, neste caso, a violência, integrando-se novas e determinadas
diferenças e criando-se, ao mesmo tempo, diferentes tecnologias de governo.
O governo da conduta pauta-se por inventar critérios do que deve ser o sujeito,
ligando-o, marcando-o e identificando-o a uma identidade, a um modelo de ser sujeito.
Entendemos que sujeito é o modo como um indivíduo ou um grupo posiciona-se nessa
rede discursiva do Sistema Único de Saúde – como uma comunidade de risco –, é

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voltar-se para a formação de objetos, conceitos e sujeitos que se tornam possíveis
por esse discurso de saúde.
Pode-se entender discurso como conjunto de enunciados de um determinado
campo de saber, neste caso, a saúde da mulher, constituído historicamente e em meio
a disputas de poder. Então, como se conforma esse campo da saúde da mulher?

5 O PAISM COMO A CONFORMAÇÃO DE UM CAMPO DE SAÚDE PARA A


MULHER

Fonte: reviravoltapositiva.files.wordpress.com

Embora parte desse processo tenha iniciado de forma incipiente em gestões


anteriores, fruto da atuação marcada de movimentos de mulheres (PAISM na década
de 80), é preciso aprimorar essas ações e intensificá-las. Mais do que isto, é
necessário atuar sobre os diferentes ciclos de vida da mulher, compreendendo a
infância, adolescência, idade adulta e a mulher idosa.
Até a década de 1970, a saúde da mulher era tomada como objeto das políticas
públicas de saúde apenas em sua dimensão procriativa, especialmente no que se
refere aos cuidados voltados ao ciclo gravídico-puerperal, enfatizando-se a visão da
mulher como mãe. A criação do PAISM, em 1983, foi resultado da convergência de
interesses e concepções do movimento sanitário e do movimento feminista,
irradiando-se dentro da rede de serviços de saúde como um novo pensar e agir sobre
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a questão da saúde da mulher. Representa um marco histórico nas políticas públicas,
em que a integralidade passa a ser vista como resultado de uma atitude ética e técnica
dos profissionais e de uma adequação da estrutura dos serviços de saúde.
O Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher deveria refletir o
conceito de assistência integral à saúde da mulher preconizado pelo Ministério da
Saúde: ações de saúde dirigidas para o atendimento global das necessidades
prioritárias desse grupo populacional e de aplicação ampla no sistema básico de
assistência à saúde. O conceito de integral é ligado a uma ideia de assistência em
saúde, e não de atenção; porém, é a questão da integralidade que coloca em
articulação diferentes níveis de gestão (Federal, Estadual e Municipal), que hoje
vemos mais definida no SUS.
Conforme suas bases doutrinárias, particularizar a atenção à saúde da mulher
significava apenas um passo no sentido de aumentar a capacidade resolutiva da rede
básica de serviços; seria "trabalhar dentro de uma nova óptica – a da assistência
integral – de modo a contribuir para o desenvolvimento institucional do setor e para a
reordenação do sistema de prestação de serviços de saúde como um todo". O
conceito de assistência integral proposto no documento envolvia a oferta de ações
globalmente dirigidas ao atendimento de todas as necessidades em saúde do grupo
em questão. Todo e qualquer contato que a mulher viesse a ter com os serviços de
saúde deveria ser utilizado em benefício da promoção, proteção e recuperação de sua
saúde.
Segundo o documento, a estratégia de assistência integral à saúde da mulher
constituiu importante instrumento no sentido de ser um anseio comum das correntes
envolvidas no debate do "controvertido tema do planejamento familiar" –
planejamento familiar visto como um direito de todos os segmentos da sociedade à
livre escolha dos padrões de reprodução que lhes convenha como indivíduos ou como
casais. Ao planejamento familiar deveria ser atribuído lugar adequado no contexto das
ações de saúde, não devendo ser encarado como solução dos problemas sociais e
econômicos, nem ter ignorada sua inegável interface com o setor da saúde. Talvez
essa questão tenha sido tão enfatizada no texto do documento em função de uma
possível vinculação do PAISM à questão do controle populacional – planejamento
familiar –, em virtude do momento em que o programa foi lançado, exatamente quando

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o governo brasileiro sofria pressões externas para adotar uma política demográfica
explícita.
Um dos aspectos destacados pelas feministas como um salto de qualidade foi
a inclusão da contracepção nas políticas públicas de saúde, a partir do entendimento
da mulher como sujeito ativo no cuidado de sua saúde, atendendo-se, assim, a
questões referentes aos direitos reprodutivos. Sob essa perspectiva, o PAISM
buscaria romper com o enfoque central dos programas de saúde materno-infantil
anteriores, que visavam intervir sobre os corpos das mulheres-mães, assegurando
que os corpos dos filhos fossem adequados às necessidades de reprodução social,
com enfoque nos direitos reprodutivos das mulheres.
Conforme o documento do PAISM, as mulheres com mais de 15 anos, ou seja,
31,86% da população brasileira de 119.070.865 habitantes, deveriam ser "abrangidas"
por essas ações, ficando a dúvida quanto ao grupo entre 10 e 14 anos, pois
apresentava dualidade de problemas de saúde: tanto da infância quanto da idade
adulta. Como e a partir de quando se define mulher parece ter sido problemático! O
conteúdo da assistência integral à saúde da mulher deveriam ser desenvolvidos por
meio de atividade de assistência clínico-ginecológica, assistência pré-natal e
assistência ao parto e ao puerpério imediato. Como diretrizes gerais, em função da
assistência integral, salienta-se a necessidade de uma nova postura de trabalho em
equipe de saúde e de abordagem dos conteúdos de programas de capacitação de
recursos humanos. Portanto, o conceito de integralidade de assistência deveria
pressupor uma prática educativa que permeasse todas as ações desenvolvidas,
assegurando apropriação pela clientela dos conhecimentos necessários a um maior
controle sobre sua saúde.
A integralidade aparece tecendo o próprio PAISM, propondo articulações entre
diferentes níveis de administração como estratégia de consenso em temas
controvertidos, por exemplo, a forma de atendimento e a ligação entre os serviços e o
modo de ensino e controle da saúde. Enfim, tratava-se de questões que, de alguma
maneira, compõem hoje o cenário do SUS e também a Política Nacional de Atenção
Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), na qual constam as diretrizes que deverão
nortear esse campo no período de 2003-2007.
Contando-se essa história, percebe-se que gênero não aparece como texto no
PAISM, mas como ação, ou seja, como se constituiu esse programa e como vem se

17
constituindo a forma como pensamos esse sujeito-mulher-cidadã da saúde, que passa
a se organizar em um coletivo de mulheres reivindicando direitos sobre seu corpo,
sobre si. Gênero aparece marcando a diferença para obter um tratamento mais
igualitário na sociedade, isto é, a mulher não apenas vista como um corpo no social,
mas no social por seu corpo. A diferenciação do corpo, tomado no cuidado em saúde,
promovendo direitos, integrava um anseio pelo direito de ter/viver uma sexualidade,
uma marcação política de um sujeito político e de alguns de seus direitos, que passam
a ser assegurados, visibilizados culturalmente, pela organização integrada de vários
segmentos sociais, denominada engajamento no coletivo. Integralidade passa a ser
colocar esse sujeito no social, e não apenas atender a seu corpo. As mulheres passam
a figurar de outro jeito no social: que constroem e são construídas como cidadãs da
saúde.

Fonte: mulhercomsaude.com.br

E hoje? Qual discurso está sendo capturado? Como está sendo proposta essa
cidadania? Quais ações o gestor estadual se propõe intensificar, de que forma e sobre
quem? Quem participa? Pensemos não em forma de respostas a essas
problematizações, mas em termos de efeitos no modo de operacionalizar como
tomamos mulher. O que se está visibilizando como importante para a saúde da mulher
é a atuação sobre seus ciclos vitais como uma individualidade, no caso, ciclos de vida
de "um corpo" de uma mulher. O que não fica à vista é a diferença das diferentes

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mulheres, que pode ser apontada como questão da intracategoria gênero – por
exemplo, a idade, a raça/etnia, a sexualidade, questões apontadas no PNAISM.
Talvez, o que pode ser visto aqui seja um discurso de gênero colado a um discurso
biologicista, uma ressignificação de gênero no texto. Uma política de desmobilização
desse sujeito-mulher-cidadã, uma cidadã-mulher-tutelada, uma comunidade de risco.
Isso vai ao encontro da ideia de que o poder deve ser analisado como algo que
circula e se exerce em rede, com os indivíduos sempre em posição tanto de exercer
quanto de sofrer sua ação. O poder não é algo que pertence a um grupo específico e
é exercido sobre outro, pois os indivíduos não são alvos inertes do poder, mas são
sempre centros de transmissão.

6 A PRODUÇÃO DE CONHECIMENTO CIENTIFICO NO FAER DE UMA SAÚDE


DA MULHER

Fonte: anny-magazine.s3.amazonaws.com

Este sim é o desafio da atual gestão. Porém, temos de ter consciência que fazer
saúde pública é sim de responsabilidade do gestor (governo), mas não sozinho,
isolado. Somente a partir da parceria com a sociedade (controle social, sociedade civil
organizada e sociedade científica) é que realmente conseguiremos mudanças reais,

19
nesta área. Então, esta é a oportunidade de nos unirmos em torno de uma só causa:
a Atenção Integral à Saúde da Mulher (na prática, e não só no discurso).
As políticas de saúde no Brasil têm tido papel fundamental para a constituição
e a estabilização da ordem sociopolítica brasileira. Elas reforçam vários traços
estruturais dessa ordem, tais como a concentração do poder e a restrita participação
nos circuitos de decisão econômica, política e cultural do país. Porém, é também pela
reivindicação que as políticas tomam novos rumos, como, por exemplo, a questão já
falada de um conceito de cidadania relacionado à saúde, o qual se estrutura mediante
o movimento da sociedade civil organizada no final da década de 1980, na esteira da
reforma sanitária e do campo da saúde coletiva.
Assim, ao se "fazer saúde pública", está-se imbricado em diferentes campos
de saber e atravessado por diversos discursos em um campo de significação. Apesar
da ideia naturalizada de que saúde pública e saúde coletiva são sinônimos, estas não
se superpõem, pois dizem respeito a diferentes modalidades de discurso, com
fundamentos epistemológicos diversos e com origens históricas particulares.
A saúde pública tem como base a medicina moderna do final do século XVII,
que, sob o véu da cientificidade, legitimou a crescente medicalização do espaço
social, ancorada na polícia médica e na medicina social de normatização e controle
das sociedades. Sua principal estratégia é combater as epidemias e as endemias,
esquadrinhando e controlando o espaço urbano com dispositivos sanitários. Em nome
da ciência, legitimam-se práticas de marginalização de diferentes segmentos sociais,
visto que o discurso naturalista da Medicina finge que não existe uma dimensão
política nas práticas sanitárias.
Portanto, é importante salientar que o campo teórico da saúde coletiva
representa uma ruptura com essa concepção de saúde pública ao negar que os
discursos biológicos detenham o monopólio do campo da saúde.
A crise da saúde pública e a emergência, nos últimos 20 anos, de um campo
que se designou como saúde coletiva, o discurso da saúde coletiva pretende ser uma
leitura crítica desse projeto médico-naturalista estabelecido historicamente com o
advento da sociedade industrial. Coloca em evidência que a problemática da saúde
não se restringe ao registro biológico, devendo incluir as dimensões simbólica, ética e
política, sendo a transdisciplinaridade marca constituinte desse campo.

20
Discussões em saúde coletiva tomam por base as formas de objetivação do
sujeito segundo um conjunto de regras e relações de força sustentadas pelas lutas
entre o campo técnico-científico e a reforma sanitária. O campo técnico-científico
caracteriza-se pelas aplicações científicas na vida cotidiana e está estreitamente
vinculado ao capital privado. A reforma sanitária toma como base as necessidades
sociais, tais como saúde, educação, moradia, alimentação. A integralidade passa a
tecer e articular relações entre ciência e necessidades da vida da população.
As Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduação em saúde
afirmaram que a formação do profissional de saúde deve contemplar o "sistema de
saúde vigente no país, o trabalho em equipe e a atenção integral em saúde". Assim,
a integralidade da atenção à saúde configura-se como eixo norteador da necessidade
de mudança na formação dos profissionais dessa área de conhecimento e contribui
com a formação de uma política do SUS para a mudança na graduação das profissões
em saúde.
A mobilização do setor da saúde para definição das Diretrizes Curriculares
Nacionais correspondeu à preocupação com a consolidação do SUS, mas também ao
esforço intelectual de romper definitivamente com o paradigma biologicista,
medicalizante, hospitalocêntrico e procedimento centrado, atendendo aos novos
desafios da contemporaneidade na produção de conhecimentos e na produção das
profissões. Somamos a isso a questão de "como" são produzidos os sujeitos desse
conhecimento e os efeitos desses saberes na implantação e na implementação da
atenção à saúde da mulher.

21
7 ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Fonte: res.cloudinary.com

A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do


modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes
multiprofissionais em unidades básicas de saúde.
As equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido
de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada.
Atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação,
reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na manutenção da saúde desta
comunidade.
A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes
saúde da família a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para
a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do SUS.
A estratégia de Saúde da Família é um projeto dinamizador do SUS,
condicionada pela evolução histórica e organização do sistema de saúde no Brasil. A
velocidade de expansão da Saúde da Família comprova a adesão de gestores
estaduais e municipais aos seus princípios. Iniciado em 1994, apresentou um
crescimento expressivo nos últimos anos.
A consolidação dessa estratégia precisa, entretanto, ser sustentada por um
processo que permita a real substituição da rede básica de serviços tradicionais no
22
âmbito dos municípios e pela capacidade de produção de resultados positivos nos
indicadores de saúde e de qualidade de vida da população assistida.
A Saúde da Família como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde
tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de
atenção no SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis
assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de saúde
das populações assistidas às equipes saúde da família.

8 PROGRAMA DOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE

O Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) é hoje considerado


parte da Saúde da Família. Nos municípios onde há somente o PACS, este pode ser
considerado um programa de transição para a Saúde da Família.
No PACS, as ações dos agentes comunitários de saúde são acompanhadas e
orientadas por um enfermeiro/supervisor lotado em uma unidade básica de saúde.
Os agentes comunitários de saúde podem ser encontrados em duas
situações distintas em relação à rede do SUS:
a) ligados a uma unidade básica de saúde ainda não organizada na lógica da
Saúde da Família; e
b) ligados a uma unidade básica de Saúde da Família como membro da equipe
multiprofissional.
Atualmente, encontram-se em atividade no país 204 mil ACS, estando
presentes tanto em comunidades rurais e periferias urbanas quanto em municípios
altamente urbanizados e industrializados.

23
9 EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Fonte: www.negociofeminino.com.br

O trabalho de equipes da Saúde da Família é o elemento-chave para a busca


permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os
integrantes da equipe e desses com o saber popular do Agente Comunitário de Saúde.
Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de cerca de 3 mil a 4 mil
e 500 pessoas ou de mil famílias de uma determinada área, e estas passam a ter
corresponsabilidade no cuidado à saúde.
A atuação das equipes ocorre principalmente nas unidades básicas de saúde,
nas residências e na mobilização da comunidade, caracterizando-se:
- como porta de entrada de um sistema hierarquizado e regionalizado de saúde;
- Por ter território definido, com uma população delimitada, sob a sua
responsabilidade;
- Por intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade está exposta;
- Por prestar assistência integral, permanente e de qualidade; por realizar
atividades de educação e promoção da saúde.
- Por estabelecer vínculos de compromisso e de corresponsabilidade com a
população;
- Por estimular a organização das comunidades para exercer o controle social
das ações e serviços de saúde;
24
- Por utilizar sistemas de informação para o monitoramento e a tomada de
decisões;
- por atuar de forma intersetorial, por meio de parcerias estabelecidas com
diferentes segmentos sociais e institucionais, de forma a intervir em situações que
transcendem a especificidade do setor saúde e que têm efeitos determinantes sobre
as condições de vida e saúde dos indivíduos-famílias-comunidade.

10 A DESCRIÇÃO DA CLIENTELA DA USF

A descrição da Unidade na Estratégia de Saúde da Família é feita através da


definição da área de abrangência da unidade e do cadastramento da população que
reside nesta área.
Deve ser levada em conta a acessibilidade com os seguintes aspectos:
- geográfico – distância a ser percorrida até a unidade e existência de barreiras
geográficas a serem transportadas;
- funcional – tipo de serviços pela unidade de saúde, seus horários de
funcionamento e sua qualidade;
- cultural – inserção do serviço nos hábitos e costumes da população;
- econômico – disponibilidade do serviço a todos os cidadãos.

11 TERRITORIALIZAÇÃO DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA USF

Para o processo de territorialização é necessário:


1. Construir a análise das condições de vida e saúde da população adscrita à
USF;
2. Realizar mapeamento da área e das micro áreas;
3. Realizar o planejamento local das atividades.

12 COMPOSIÇÃO E ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA

As equipes são compostas, no mínimo, por um médico de família, um


enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 6 agentes comunitários de saúde.

25
Quando ampliada, conta ainda com: um dentista, um auxiliar de consultório
dentário e um técnico em higiene dental.

13 ATRIBUIÇÕES DO MÉDICO

 - Prestar assistência aos indivíduos sob sua responsabilidade;


 - Valorizar a relação médico-paciente e médico-família como parte de
um processo terapêutico e de confiança;
 - Oportunizar os contatos com indivíduos sadios e doentes, visando
abordar os aspectos preventivos e de educação sanitária;
 - Empenhar-se em manter seus clientes saudáveis, quer venham às
consultas ou não;
 - Executar ações básicas de vigilância epidemiológica e sanitária em sua
área de abrangência;
 - Executar as ações de assistência nas áreas da atenção à criança, ao
adolescente e ao idoso, realizando também atendimentos de primeiros
cuidados nas urgências e pequenas cirurgias ambulatoriais, entre
outros;
 - promover a qualidade de vida e contribuir para que o meio ambiente
seja mais saudável;
 - discutir de forma permanente, junto a equipe de trabalho e comunidade
– o conceito de cidadania, enfatizando os direitos à saúde e as bases
legais que os legitimam;
 - participar do processo de programação e planejamento das ações e da
organização do processo de trabalho das USF.

14 ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO

 - Executar, no nível de suas competências, ações de assistência básica


de vigilância epidemiológica e sanitária nas áreas de atenção à criança,
ao adolescente, à mulher, ao trabalhador e ao idoso;

26
 - Desenvolver ações para capacitação dos ACS e auxiliares de
enfermagem, com vistas ao desempenho das suas funções junto ao
serviço de saúde;
 - Oportunizar os contatos com indivíduos sadios ou doentes, visando
promover a saúde e abordar os aspectos de educação sanitária;
 - promover a qualidade e contribuir para o meio ambiente torne-se mais
saudável;
 - Discutir de forma permanente, junto a equipe de trabalho e comunidade
o conceito de cidadania enfatizando os direitos de saúde e as bases
legais que os legitimam;
 - Participar do processo de programação e planejamento das ações e da
organização do processo de trabalho nas unidades de saúde da família.
Em 28 de março de 2006, foi aprovada a Portaria Nº 648, da Política
Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a
organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o
Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS).

15 NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIAPORTARIA Nº 154, DE 24 DE


JANEIRO DE 2008

Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família são uma iniciativa que vai ampliar o
número de profissionais vinculados às equipes do Saúde da Família (SF).
Os núcleos reunirão profissionais das mais variadas áreas de saúde, como
médicos (ginecologistas, pediatras e psiquiatras), professores de Educação Física,
nutricionistas, acupunturistas, homeopatas, farmacêuticos, assistentes sociais,
fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. Esses
profissionais atuarão em parceria e em conjunto com as equipes do Saúde da Família.
O objetivo dos núcleos é ampliar a abrangência e o escopo das ações da
atenção básica, complementando o trabalho das equipes do SF. Podem ser instituídos
dois tipos de Nasf: Nasf 1 e Nasf 2.
O Nasf 1 deve ter, no mínimo, cinco profissionais de diferentes áreas. Cada
núcleo deverá estar vinculado a, no mínimo, oito e, no máximo, 20 equipes do SF. O
Nasf 2 deve ter, no mínimo, três profissionais de diferentes áreas, estar vinculado a,
27
no mínimo, três equipes do SF e só poderá ser implementado um núcleo por
município.
O município precisa ter densidade populacional abaixo de 10 habitantes por
quilômetro quadrado, de acordo com os dados do IBGE de 2007. Por mês, o ministério
repassará R$ 6 mil a cada Nasf 2 implementado.
Os Nasf devem:
 - Desenvolver atividades físicas e práticas corporais;
 - proporcionar educação permanente em nutrição;
 - contribuir para a ampliação e valorização da utilização dos espaços
públicos de convivência;
 - implementar ações em homeopatia e acupuntura para a melhoria da
qualidade de vida;
 - promover ações multiprofissionais de reabilitação para reduzir a
incapacidade e deficiências, permitindo a inclusão social;
 - atender usuários e familiares em situação de risco psicossocial ou
doença mental;
 - criar estratégias para abordar problemas vinculados à violência e ao
abuso de álcool;
 - e apoiar as equipes do SF na abordagem e na atenção aos agravos
severos ou persistentes na saúde de crianças e mulheres, entre outras
ações.

16 A IMPLEMENTAÇÃO DO NASF

Para implementar o Nasf, o município deve elaborar projeto, contemplando o


território de atuação, as atividades que serão desenvolvidas, os profissionais e sua
forma de contratação com especificação de carga horária, identificação das equipes
do SF vinculadas ao Nasf, e a unidade de saúde que credenciará o Nasf.
O projeto deverá ser aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde e pela
Comissão Intergestores Bipartite de cada estado.

28
17 RESPONSABILIDADES DAS ESFERAS GESTORAS EM ATENÇÃO BÁSICA
FEDERAL

- Elaborar as diretrizes da política nacional de atenção básica;


- Co-financiar o sistema de atenção básica;
- Ordenar a formação de recursos humanos;
- Propor mecanismos para a programação, controle, regulação e avaliação da atenção
básica;
- Manter as bases de dados nacionais.
Estadual
- Acompanhar a implantação e execução das ações de atenção básica em seu
território;
- Regular as relações intermunicipais;
- Coordenar a execução das políticas de qualificação de recursos humanos em seu
território;
- Co-financiar as ações de atenção básica;
- Auxiliar na execução das estratégias de avaliação da atenção básica em seu
território.
Municipal
- Definir e implantar o modelo de atenção básica em seu território;
- Contratualizar o trabalho em atenção básica;
- Manter a rede de unidades básicas de saúde em funcionamento (gestão e gerência);
- Co-financiar as ações de atenção básica;
- Alimentar os sistemas de informação;
- Avaliar o desempenho das equipes de atenção básica sob sua supervisão.

18 SAÚDE E DOENÇA

18.1 Conceitos de Saúde e de Doença

A “saúde” pode ser conceituada de maneira simplista como “ausência de


doença” ou, mais elaboradamente, como “saúde é um completo estado de bem-estar

29
físico, mental e social e não meramente ausência de doenças”, conforme feito pela
OMS.
É evidente que a saúde e doença não são completamente excludentes, na
medida em que as doenças progridem de acordo com determinados padrões.
A- Padrões de progressões das doenças
São cinco as categorias principais, de progressão das doenças:
a) Evolução aguda, rapidamente fatal;
b) Evolução aguda, clinicamente evidente e com rápida recuperação
na maioria dos casos;
c) Evolução sem alcançar o limiar clinico;
d) Evolução crônica, que se exterioriza e progride para êxito letal
após longo período;
e) Evolução crônica, com períodos assintomáticos entremeados de
exacerbações clínicas.

B – Duas concepções de história natural da doença

As características de determinada doença podem ser facilmente analisadas


durante a evolução do processo. Tal referencial convencionou-se chamar “história
natural”, sendo que é considerada natural por não haver intervenção do homem.
Normalmente, são utilizadas duas óticas para estudo da história natural de
determinada doença: a partir dos serviços e a partir da comunidade.

18.2 Visão da doença, a partir dos serviços

Comumente “história natural” é empregada como “investigações clínicas” que


se presta a promover informações sobre a evolução de determinando evento, ou seja
descrevem o “curso clinico”.
Tais pesquisas que, normalmente ocorrem com a demanda de assistência
médica especializada, consistem no acompanhamento de um determinando número
de pacientes diagnosticados com a mesma doença, como ocorreu no caso da febre
amarela em que mil pacientes foram observados durante 20 anos.

30
18.3 Visão da doença, a partir da comunidade

Neste caso a busca por paciente não é exclusivamente sob demanda, é feita
uma busca de paciente na comunidade.
É possível descartar como objetivo principal deste estudo populacional-
territorial é a medicina preventiva, uma vez que é capaz de analisar a fase “pré-
patologica” evidenciando diversos graus de risco e uma ocorrência de variedade de
estado.
Outros pontos a serem destacados são as taxas de morbidade e mortalidade
geradas com bastante precisão.

18.4 Fases da história natural em quatro fases

Fase inicial (ou suscetibilidade)


Na fase inicial ainda não há doença propriamente dita. No entanto, já se
constatam condições que favorecem o aparecimento em decorrência dos fatores de
riscos ou de proteção.
Como exemplo de prevenção nesta fase, destaca-se a eliminação dos fatores
de risco ou alteração da sua intensidade.
Fase patológica pré-clínica
Este momento, inicia-se como processo patológico e vai até o aparecimento de
sintomas ou sinais da doença, podendo evoluir para a cura ou progredir para a fase
da doença.
O exemplo apresentado diz respeito à prevenção na fase pré-clínica, ou seja,
rastreando triagem. Neste caso há um rastreamento de indivíduos enfermos ou em
risco na população sadia e, através de testes, reduz-se gradativamente a quantidade
de indivíduos efetivamente doentes, proporcionando maior cobertura populacional de
serviços de saúde, protegendo o maior número de pessoas, com menor esforço.
Fase clínica
Aqui a doença já está em estado adiantado. No entanto, há diferentes graus de
acometimento do organismo, podendo variar desde leve até aguda ou crônica.
Nesta fase uma pequena porcentagem dos afetados procura o sistema formal
de atendimento impossibilitando a formação de estatísticas realistas.

31
A atuação pode ser curativa ou preventiva como, por exemplo, no caso do
infarto agudo do miocárdio que são utilizados recursos terapêuticos com intuito de
limitar a área enfartada e, por outro lado, tornam-se medidas para prevenir a
ocorrência de novos infartos.
Fase de incapacidade residual
No caso de sequelas é necessária a reabilitação de cunho físico, psicológico
ou social visando à capacidade residual da pessoa afetada após a estabilização
clínica.

18.5 Utilidade da divisão da história natural em fases.

O propósito de segmentar a história natural em fases é enquadrar os indivíduos


em diferentes categorias, em função dos riscos e danos à saúde que apresentem,
bem como para localizar ações preventivas e curativas em diversos momentos.
Em nível individual
De acordo com as condições apresentadas por cada pessoa é possível
diagnosticá-la com sadia, doente ou portadora de sequela
Em nível coletivo
O objetivo aqui é conhecer o estado de saúde da população classificando os
indivíduos sadios ou doentes gerando, desta forma, dados estatísticos que devem ser
interpretados cuidadosamente, tendo em vista que não representam um retrato fiel
das doenças que incidem na população.

18.6 Etiologia e prevenção

Etiologia
Etiologia na fase patológica
Nesta fase, encontram-se os processos que ocorrem em época ainda anterior
à resposta biológica inicial do organismo.
Etiologia na fase patológica
Nesta fase, encontram-se os processos que ocorrem no interior do corpo
humano e que sucedem a partir da resposta orgânica inicial.

Prevenção
32
A prevenção também se apresenta em duas etapas: primárias e secundária.
Levando-se em consideração que o problema pode ser de natureza coletiva ou
individual, o tratamento deve der diferenciado em função das fases de saúde ou de
doença.

Classificação das medidas preventivas

São consideradas “medidas preventivas” todas aquelas utilizadas para evitar


doenças ou suas consequências, bem como a que destinam, a interromper o processo
da doença que já se instalou no organismo humano.
As seguintes classificações de medidas preventivas são adotadas:
 Medidas inespecíficas e específicas
São extensamente utilizadas. As medidas inespecíficas, também chamadas de
gerais ou amplas, têm o objetivo de promover o bem-estar das pessoas. Já as
específicas ou restritas dizem respeito às técnicas para lidar com cada dano em
particular.
 Prevenção primária, secundária e terciária
Prevenção primária
As ações primárias são ampliadas em fase anterior ao início biológico da
doença, trata-se da “prevenção da ocorrência”. É o caso, por exemplo, de educação
para a saúde.
Prevenção secundária
“Ações ocorrem no período patológico da doença, visando a ‘prevenção da
evolução” na tentativa de fazê-lo regredir, não afastando do seu caráter curativo.
Prevenção terciária
O objetivo da prevenção terciária é atenuar a invalidez e promover o
ajustamento a condições intermediáveis diante das sequelas. Trata-se da reabilitação.
Cinco níveis de prevenção
As três fases de prevenção desdobram-se em cinco níveis, como veremos a
seguir:
Primeiro nível – Promoção da saúde: engloba as ações destinadas a manter o
bem-estar, sem visar a nenhuma doença em particular. Exemplos das principais ações
são:
 - Educação sanitária;
33
 - alimentação E nutrição adequadas.
 Segundo nível – Proteção específica inclui medidas para impedir o
aparecimento de determinada afecção ou de um grupo de doenças afins.
Exemplos das principais ações são:
 - vacinação;
 - exame pré-natal.
Terceiro nível - Diagnóstico e tratamento precoce; trata-se da identificação do
processo patológico antes do aparecimento de sintomas. Exemplos das principais
ações são:
 - exame periódico de saúde;
 - intervenções médicas ou cirúrgicas precoces.
Quarto nível- Limitações do dano: Como próprio termo indica, significa limitar
as lesões e evitar os retardar o aparecimento de complicações. Neste momento, já
surgiram os sinais e sintomas denunciadores da doença. Exemplos das principais
ações são:
 - acesso facilitado a serviços de saúde;
 - tratamento médico ou cirúrgico adequados.
Quinto nível- Reabilitação: Visa prover suporte físico, mental e social
favorecendo a completa reintegração da pessoa na família, no trabalho e na
sociedade. Exemplos das principais ações são:
 - terapia ocupacional;
 - treinamento do deficiente.

Sinonímia

A prevenção tem o objetivo de evitar o estágio seguinte da doença e o fator


tempo é determinante, ou seja, quanto mais precocemente as medidas forem
instituídas, melhores as chances de êxito.
Assim, é possível estabelecer uma correlação entre o termo prevenção e as
classificações das medidas preventivas. No sentido de prevenção primária, o
significado é afastar a doença, no de prevenção secundária, cura; e, em relação à
prevenção terciária, reabilitação.
Medidas universais, seletivas e individuais

34
Medidas universais

Recomendadas a todas as pessoas como, por exemplo, dieta balanceada.

Medidas seletivas

Aconselhadas a grupos específicos identificados por alguma característica


marcante (faixa etária, sexo, ocupação, etc.).

Medidas individuais (ou indicadas caso a caso)

Aplicadas no caso de condições que colocam o indivíduo em alto risco de


desenvolvimento futuro para a doença.

Modelos para representar fatores etiológicos

Cadeia de eventos

A representação é feita em forma sequencial. É expressa nos modelos simples


nos quais são expressos os eventos mais significativos sendo, por conseguinte,
concisa e clara.

 Ênfase na figura do agente das doenças

Normalmente, a representação da cadeia está centrada na figura do agente


e segue a sequência “fonte de infecção-micróbio-indivíduo suscetível”.

 Tipos de agente

Diversas são as maneiras de classificar os agentes (biológicos e não-


biológicos, animados e não-animados, etc.), sendo certo que suas características
estão relacionadas à sua capacidade de produzir alterações no organismo
humano.

 Utilidade do modelo em cadeia de eventos

35
O valor didático deste modelo é evidente, na medida em que ajuda a
compreender as relações entre os agentes e o homem e confere a noção de que a
prevenção da doença pode ser realizada pelo rompimento de um dos elos da cadeia.
Por outro lado, o modelo não é o suficiente para representar toda a realidade
do processo saúde-doença.

Modelos ecológicos

Tríade ecológica: agente, hospedeiro e meio ambiente

De acordo com esse modelo as características do agente, do hospedeiro e do


meio ambiente deve ser estudada no caso de agravos à saúde.
O modelo sofre crítica no caso de doenças em que não se conhecem os
agentes específicos e são explicados por um complexo de fatores associados, como
é o caso da doença coronariana.

Dupla ecológica: hospedeiro e meio ambiente

O processo da doença, neste caso, é estudado com base no hospedeiro e no


meio ambiente.

 Utilidades dos modelos ecológicos

A seguinte esquematização se presta a orientar o processo saúde-doença:

a) A análise do processo da doença.

Os agravos à saúde podem ser investigados em relação a seus fatores


determinantes, localizados no homem ou no meio ambiente.

b) A localização racional das intervenções.

As ações também podem estar dirigidas ao homem ou meio ambiente.


Seguem algumas possíveis intervenções organizadas em função do
hospedeiro e do meio ambiente a que se dirigem.

Fatores do hospedeiro (o homem)

36
a) Herança genética

Muitas doenças ou predisposições a elas são transmitidas de pais para filhos.


O patrimônio genético é visto como um potencial pré-determinado, que desenvolverá
em função das oportunidades.

 Epidemiologia genética

A epidemiologia genética é um campo de estudo em desenvolvimento que se


presta a investigar com maior profundidade a interação entre genes e meio ambiente,
tendo em vista que mesmo diante da possibilidade de resposta do organismo a
agressões externas, algum indivíduo posto de maneira semelhante desenvolve
doenças e outros não.

b) Anatomia e fisiologia do organismo humano.

O organismo humano apresenta resistência às agressões em decorrência de


suas características. Aos mecanismos inespecíficos sobrepõem-se outros, de
imunidade específica, ligada à presença de anticorpos.
Além disso, o processo de crescimento, de desenvolvimento, de maturação e
de envelhecimento das pessoas faz variar a proteção dada pelos mecanismos
biológicos.

c) Estilo de vida

Normalmente, pessoas próximas possuem estilos de vidas semelhantes.

 Controle social e autocontrole

O controle social pode se estender como a uniformização de padrões de


comportamento. É chamado “controle social”.
A fiscalização dos comportamentos pode se dar de forma formal ou informal,
com forme o grau de formalidade dos prêmios sanções. Outra classificação é que o
controle pode ser interno (autocontrole), ou externo, quando manifestado por demais
pessoas.

37
 Prevenção através da mudança do estilo de vida

Os hábitos de conduta são capazes de influenciar diretamente a saúde de cada


indivíduo, bem como o surgimento ou não de doenças. É o caso das doenças de
transmissão sexual, por exemplo.
Assim sendo, estende-se que as mudanças de hábitos são meios eficazes de
prevenção destas doenças e os ditos “estilos de vida” representam fatores de risco
auto-inflingidos que, teoricamente, podem ser alterados.

 Linha de pesquisa

As linhas de pesquisa se prestam a esclarecer os aspectos ainda obscuros de


determinadas doenças.

Fatores do meio ambiente

O meio ambiente também desempenha seu papel no processo saúde-doença


e refere-se tanto ao habitat natural quanto ao construído pelo homem
São classificados em:

a) Ambiente físico

É evidente a influência do ambiente físico para facilitar ou dificultar a vida do


homem. Para comprovar tal afirmativa basta analisarmos alguns exemplos, como: as
grandes secas, inundações e terremotos.
Da mesma forma que o homem tem logrado êxito em controlar alguns dos
fatores físicos, tem gerado consequências deletérias sobre o meio ambiente.

b) Ambiente biológico

O meio ambiente biológico é representado pelos seres vivos existentes na terra


e podem ser agentes, vetores e reservatórios de doença.
Neste ambiente, o homem também exerce controle, e, assim como, no
ambiente físico apresentar efeitos desejáveis e indesejáveis.

c) Ambiente social

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Este é o componente social dos fatores do meio ambiente (relacionados às
características sociais, econômicas, políticas e culturais).
Tendo em vista que pessoas e até mesmo comunidades não tem o mesmo
nível, ou seja, são desiguais em relação em nível de ocupação, oportunidades de
trabalho, saúde, saneamento ambiental, as medidas curativas e preventivas devem
levar em consideração tais aspectos.

Rede de causas

Outro modelo utilizado é o modelo da rede, segundo o qual é levado em conta


a natureza multicausal dos agravos à saúde.
Se um fato for controlado ou eliminado a tendência é a redução da incidência
da doença. A contrário senso, com a permanência dos fatores a tendência é o
surgimento de novos casos.
Também é possível verificarmos a “competição de risco” que ocorre quando o
fator é controlado ou eliminado, mais outros permanecem, não sendo possível
determinar o resultado.

Múltiplas causas- múltiplos efeitos

Podem ocorrer também situações em que determinadas ou múltiplas causam


estejam condicionadas a mais um efeito. É o caso, por exemplo, de fumo associado a
gases de veículos a motor, associado à exposição ocupacional a asbestos.

A. Abordagem sistêmica da saúde

Neste modelo, leva-se em consideração os “sistemas", ou seja, o conjunto de


elementos conectados entre si por alguma forma de relação coerente.
Cabe, neste caso, analise do sistema, bem como suas relações internas ou
externas.

Causas diretas e indiretas dos problemas de saúde

Um mesmo sistema de observação pode apresentar causar direta e indireta.


Normalmente, os investigadores da área da saúde sentem-se mais confortáveis
em indicar causas diretas, ou seja, aquelas localizadas mais próximas aos efeitos.
39
Descrição do modelo sistêmico

A fim de representar figurativamente são construídos modelos com base no fato


de as causas poderem estar em diferentes sistemas de organização.
A figura que serve de ilustração é composta por vários círculos de diâmetro
progressivamente maiores, sendo que cada círculo constitui um sistema em si mesmo.
De acordo com a visão biomédica ou técnica, quanto mais à busca de
determinantes estiver no centro do círculo/ sistema, maior a redução da explicação do
evento a aspectos biológicos.
Já segundo a visão coletiva, holística ou social, quanto mais distante do centro,
na mesma figura, estiver à explicação mais ela incorpora aspectos sociais.

40
BIBLIOGRAFIA

KNAUTH D.R; de OLIVEIRA F.A. Capítulo 15 - Antropologia e atenção Primária à


Saúde. Em: Medicina Ambulatorial. Fundamentos e Práticas em Atenção Primária à
Saúde.

MINAYO M.C.S. Saúde – doença: uma concepção popular da etiologia. Cadernos


de Saúde Pública, RJ. 4(4):363-381, 1988.

PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Ed. Guanabara Koogan. 1995.


Capítulo 3: Saúde e Doença.

ROUQUAYROL, M.Z. Epidemiologia e Saúde. 6º edição. MEDSI, Rio de Janeiro,


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