SEMIOLOGIA DO SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO

O sistema linfático está integrado pelos vasos e os gânglios linfáticos.

Intervém na hematopoiese do adulto originando em primeiro lugar os linfócitos, e em segundo lugar os monócitos e as
células plasmáticas linfáticas.
A Linfa é produzida pelos tecidos e recolhida pelos canais linfáticos que se unem para formar os vasos linfáticos e
passa pelos gânglios linfático intercalados, onde é dotada de abundantes linfócitos e ao final se verte ao sangue através
do conducto torácico e o tronco linfático que desemboca no ángulo venoso Yugosubclávio direito.
Cada 24 horas ingressam no sangue 2 L de linfa.
Com critério mais funcional que anatômico, se consideram como pertencentes ao sistema linfático, os "Órgãos
linfoepiteliais do anillo perifaríngeo de Waldeyer"- [Amigdalas] , o Timo, os Folículos e as Placas de Peyer da submucosa
intestinal e inclusive o Baço, cuja estrutura permite considerar-lo como um grande gânglio linfático intraabdominal.
Todas estas formações intervem na linfocitopoiesis e por fim de conceituar-se vinculadas ao sistema linfático.
Os gânglios linfáticos do organismo são mais de 200 e se acham situados sobretudo, na proximidade dos grandes
vasos e nas superfícies de flexão.
As cadeias ou grupos ganglionares podem ter uma localização profunda, por ex: o mediastino ou no abdomen, aos
que no se pode accender pelo exame físico habitual, ou uma localização superficial, que são os que permitem ser
explorados fisicamente.
Os gânglios linfáticos superficiais se localizam na cabeça, o cuello, áreas supraclaviculares e subclaviculares, axilas,
áreas epitrocleares, regiões inguinais e fosas poplíteas.

ECTOCOSPIA
FÁCIES:
 Ictérica  Pacientes com anemia hemolítica.
 Anemica  Pacientes com anemia , principalmente neutropenia.

ALTERAÇÕES DO CRÂNEO :
 Crâneo em torre - [Turricefalia]:
- Causada pela soldadura prematura das suturas coronal e sagital, com aplanamento lateral e crescimento para cima.
- Se observa em pacientes com anemia hemolítica congênita.

MÃOS :
Pacientes com SICLEMIA tem deformidades nas mãos, sobretudo em pacientes que desde niños fazem muitas "Crisis
ciclemias" - [ Crisis Mano-Pie ] - que vai produzir fenômenos vasoclusivos sistêmicos e estes fenômenos vão produzir
(ensanchamiento) a nível das falanges - produto da hipóxia crônica mantenida.

 Síndrome de Mano-Pie :
- Devido a infartos ósseos produzidos por uma provável eritrostasis com ciclemia que se asienta nas estruturas ósseas
dos óssos do metacarpo, metatarso e falanges proximais, dando lugar a uma dactalitis com a característico Inchaço de
mãos e pés - lesões que podem ser bilaterais e de freqüentes recaídas.
- As crisis drepanocíticas podem ser muito variáveis podendo predominar as manifestações cerebrais, gástricas ou bem
aparecer simulando uma poliartritis reumática com dores ósseas que coincidem com necrose de osteomielitis por
Salmonella.
- Em ocasiões o quadro se manifesta como debilidade circulatória com hematúria nas crisis e com descenso de Hb,
em outras podem apresentar alterações que assemelham ao LUES.

PERNA :
Ectoscópicamente não se observa nada , mas na radiografia as vezes pode ser observada uma alteração que se chama
"Tibia em sable".

 Tibia en Sable :
- Ossos largos aumentam de calibre com um ensanchamiento da cortical e estreitamento da medula e incurvação
para frente.

TRONCO:
As vezes costuma ser mais curto que o comum.
Habitualmente o paciente homozigoto SS se caracteriza por extremidades largas / Tronco curto / Mãos e dedos
alargados / Crâneo em torre / Paladarojival / Tibia en Sable / Atraso do desenvolvimento pondoestatural e sexual.

PELE:
Lesões purpuricas-hemorrágicas : Petéquias / Vibices / Equimosis / Hematoma.
Se produzem por 4 mecanismos - [Transtornos plaquetários / Transtornos da parede vascular / Por excesso de
anticoagulante / Transtornos da coagulação] .
ATITUDE E POSIÇÃO
O paciente as vezes costumam guardar decúbito forçado pela dor - [ Crisis Ciclemica - Crisis dolorosa abdominal ].

Ectoscopia – Resumen (internet):

1) Mucosas conjuntival y oral: se coradas, se icterícia, se petéquias
2) Fâneros:
- Unhas: se quebradiças, se estrias longitudinais, se unhas em forma de colher (coloníquia)
- Cabelo: se quebradiços, escassos
3) Cavidade oral
- Língua: se lisa, ulcerações, glossite
- Gengivas: se sangramentos, se hipertrofia
- Lábio: se queilite
4) Pele
- Úlceras
- Petéquias, equimoses

Principais síndromes do sistema hemolinfopoyético:

 Síndrome anémico
 Síndrome adénico
 Síndrome esplenomegálico
 Síndromes purpuricohemorrágicos

SEMIOLOGIA GANGLIONAR
Os gânglios linfáticos do organismo são mais de 200 e se acham situados , sobretudo na proximidade dos
grandes vasos e nas superfícies de flexão.
As cadeias ou grupos ganglionares podem ter uma localização profunda, por exemplo no mediastino ou no
abdomen, aos que não se podem accender pelo exame físico habitual, ou uma localização superficial, que são os que
permitem ser explorados fisicamente.

Os gânglios linfáticos superficiais se localizam na cabeça , cuello , áreas supraclaviculares , subclaviculares, axilas
, áreas epitrocleares , regiões inguinais , fosas poplíteas.
A exploração dos gânglios linfáticos se realiza por inspeção e palpação, mas os maiores elementos os brinda a
palpação.
Os gânglios linfáticos normais, em geral não são visíveis nem palpáveis.
O sistema linfático superficial se examina para detectar anormalidades tais como gânglios linfáticos aumentados
de tamanho, gânglios dolorosos, linfedema e linfangitis.
O agranadamento dos gânglios linfáticos pode representar, basicamente um desvío benigno do normal, uma
inflamação local ou generalizada atual (aguda ou crônica) ou passada, ou uma neoplasia.
Os gânglios linfáticos podem ser dolorosos à palpação em associação com processos inflamatórios agudos.
Linfadenitis se refere a inflamação dos gânglios linfáticos.
O linfedema é o aumento do volume tissular devido ao movimento retrógrado de linfa para o espaço intersticial
desde os vasos linfáticos, produzido pela obstrução do fluxo através de seus vasos.
Linfangitis é um processo inflamatório ao longo do trajeto de um vaso linfático, manifestado por uma "raia Roja"
na pele.
É causada pela disseminação bacteriana através dos vasos linfáticos aos gânglios, geralmente se acompanha de
linfadenitis.
Si se detectam anormalidades dos gânglios linfáticos, deve examinar com cuidado a áera corporal que drena a
cadeia ganglionar afetada, buscando signos de inflamação, infecção , aumento de volume ou lesões.
TÉCNICAS DE EXPLORAÇÃO

INSPEÇÃO
Localização de algum gânglio visível, presença de aumento de volume ou líneas ou trajetos rojos.

PALPAÇÃO
Existe variabilidade entre os indivíduos, quanto ao número e a localização dos gânglios linfáticos, em uma área
em particular.
Portanto, deve palpar toda a região onde possa localizar-se uma cadeia linfática.
Os gânglios linfáticos aumentados se detectam com mais facilidade por palpação ligeira que por palpação
profunda.
Enquanto palpa, indique a pessoa que refira se sente alguma molestia ou dor.
Os gânglios linfáticos palpáveis devem distinguir-se do tecido subjacente como o músculo.
Recorde que os gânglios linfáticos palpáveis se descrevem em termos de localização, tamanho (mm ou cm),
forma, consistência, delimitação , movilidade e sensibilidade à dor.
A diferença dos tecidos circundantes , um gânglio linfático inflamado habitualmente pode deslocar-se entre os
dedos do examinador para cima, para baixo e para os lados.
Si detecta algum gânglio, recorde interrogar quano este foi notado pela primeira vez, o mesmo pelo sujeito ou
por outra pessoa, ou se o mesmo não havia sido notado anteriormente.

1. Examine os gânglios linfáticos da cabeça, cuello, supra e infraclaviculares e depois os das regiões axilares.
Palpe a axila quando os músculos estejam relaxados.
Para relaxar os músculos, ponha o antebraço em abdução e coloqueo emcima do seu.
Coloque na axila a mão do antebraço que está sustentando o da pessoa e a mão dominante sobre a superfície
anterior do tórax.
Localize os gânglios linfáticos da axila, de acordo com sua posição anatômica e avalia rodano suavemente o
tecido debaixo de seus dedos, contra a parede toráxica.
Examine as caras anterior, posterior, medial e lateral da axila.
Palpe a cara anterior bimanualmente, tentando o acesso aos gânglios próximos ao músculo peitoral.
Também palpe os gânglios subclaviculares e supraclaviculares.

2. Examine os gânglios linfáticos epitrocleares.

Os gânglios epitrocleares se localizam justo em cima do epicóndilo medial do húmero.
Para palpalos flexione o codo do sujeito 90º e palpe em cima do epicóndilo, na hendidura criada pelos músculos
biceps e tríceos.

3. Examine os gânglios linfático das regiões inguinais.

Os gânglios linfáticos inguinais superficiais devem palparse com o sujeito em decúbito supino, com as rodillas
ligeiramente flexionadas.
Palpe buscando a cadeia inguinal superficial horizontal, ao longo do ligamento inguinal.
Palpe buscando a cadeia inguinal superficial vertical , justo medial a veia femoral.

4. Examine os gânglios linfáticos de ambas fosas poplíteas.

Pálpeos na fosa posterior da rodilla.
A palpação se facilita colocando a rodilla em uma posição de ligeira flexão.

a. Localização : Utilizando termos anatômicos próximos.

b. Tamanho : Se possível estimar em cm.
c. Bordas : Se nítidas, se irregulares.
d. Consistência : Endurecido / Fibroelástico / Mole.
e. Mobilidade : Verificar deslizamento / Se móvel / Aderido.
f. Sensibilidade : Doloroso / Não doloroso.
g. Cor e Lesões na pele local

Gânglio Normales Patológicos

Linfangitis, tumor (adenomegalia visible), piel con color alterado,
Inspección Piel normal edema, supuración, cicatrices, úlcera o lesión (lesión primaria)
Palpación
Forma Elipsoidal Redonda
Tamaño 0,5-1cm >1cm
Inguinales: 2cm >2cm
Sensibilidad Indoloros Dolorosos
Consistencia Blanda, elástica Firme o pétrea
Adherencia móviles Adheridos entre sí, a la piel y/o los planos profundos
EXPLORAÇÃO FÍSICA DO BAÇO
Os procedimentos de exploração física do baço são : Inspeção / Palpação / Percursão - a Auscutação é pouco útil,
portanto só descriviremos as 3 primeiras mencionadas.

INSPEÇÃO:
Normalmente o baço não é visível, pelo que a inspeção se realiza somente para descartar a presença de agrandamentos
consideráveis do baço, que abultam o abdome em sentido oblícuo, desde o hipocôndio esquerdo , em direção à fosa
ilíaca direita.

PALPAÇÃO:
Um baço normal nunca é palpável.
Assim a técnica exploratória se realiza para descartar esplenomegalia ou ptosis esplênica.
Habitualmente o baço deve ter crescido 3 vezes seu tamanho normal antes de ser palpável.

 Palpação mono-manual:
Fazer previamente uma exploração palpatória da região abdominal.
Só esta manobra permite descobrir os baços muito grandes.
Começar a palpar desde a FID até o quadrante superior Esquerdo com movimentos reptantes.
Se encontrou uma esplenomegalia le defino (esplenomegalia de +/- 5 -10 cm, de superfície lisa, consistente, não
dolorosa) e NÃO faço nenhuma outra manobra , porque o baço é um órgão friável e com movimentos bruscos se pode
romper e complicar o estado do paciente.
Se palpou e não está seguro que seja o baço (pode ser que seja a parede abdominal) faço a manobra de Valsava.

 Realize a palpação em decúbito dorsal:

Peça a pessoa que se coloque com as pernas extendidas e os braços ao lado do corpo, e que respire ampla e
tranquilamente.
A posição será mais cômoda com uma almofada não muito alta por baixo da cabeça.
Situe-se de pé, ou melhor, sentado a direita do sujeito - tome com a mão esquerda as últimas costillas (IX e XI) e
empurre suavemente a parede de fora para dentro, para relaxar a musculatura parietal, enquanto sua mão direita, com
os dedos extendidos e paralelos à parede abdominal, palpa de baixo acima e do umbigo ao hipocôndrio esquerdo.
O baço se percebe ao final da inspiração, durante o qual descende seguindo uma linha que une o vértice da axila
esquerda com o ponto médio do arco de Poupart.

 Realize a palpação em posição diagonal - Posição de Schuster :

Coloque o sujeito com o tórax em posição oblíqua, intermédia entre decubito dorsal e lateral direito: a pelvis e as pernas
em decúbito direito completo - o membro inferior direito se mantém extendido, enquanto que o do braço esquerdo se
flexiona, a coxa sobre a pelvis e a perna sobre a coxa.
A cabeça se sustenta levantada por uma almofada, e coloque outro pequena almofada detrás da região escapular
esquerda, para evitar que a pessoa faça força para manter a posição.
O braço esquerdo deve ficar diante do tórax descansando sobre a cama sem que o ombro se levante.
Esta precaução é muito important pois se se leva para cima por cima ou por diante da cabeça como se faz comumente,
ao levantar-se o ombro se alza a parrilla costal, se distende a musculatura abdominal e se dificulta a palpação.

Você pode colocar-se sentado a direita ou permanecer de pé à esquerda.

No primeiro caso, realize a palpação bimanual como se descreveu para aposição em decúbito dorsal: a mão esquerda
para sustentar-se a parede costal e a direita para palpar.
Se vc se situa à esquerda, procure abarcar com os dedos em forma de gancho, o baço que sobresai do reborde costal: é
a chamada "Manobra de Enganche".

 Posição semisentada de Ziemmsen:

Se emprega para lograr uma maior caída do baço.
Encoste o sujeito sobre 3 ou 4 almofadas, em posição oblícua, intermédia entre o decúbito dorsal e a posição sentada.
Você pode estar sentado à direita e palpe de acordo com as normas assinaladas a propósito da palpação bimanual em
decúbito dorsal e em decúbito lateral direito.

 Posição de Llanio:
Está baseada nos estudos realizados mediante a laparoscopia, durante a qual pode visualizar-se o baço diretamente e
sua posição e deslocamento com os câmbios de posição.
Seu autor recomenda colocar o enfermo, com o corpo em posição oblíqua ou lateral direita completa, em uma mesa com
uma inclinação de aproximadamente 45º de modo tal que a cabeça e o tórax fiquem elevados e o abdome e os membros
inferiores descendidos - é dizer , na "Posição de Trendelenburg invertida".
Nesta posição o baço descende e sai de sua situação detrás das costilhas, como pode comprovarse facilmente durante a
laparoscopia.
Se não se dispõe de uma mesa de reconhecimento, podem utilizar-se almofadas para lograr a posição assinalada, ou
levantar com um calço a cabecera de uma camilla ou cama.
Claro que , todas estas manobras são necessárias quando o baço não está muito agrandado, pois de ser assim, pode
apalpar-se facilmente ainda em decúbito supino.

PERCUSÃO :
Tem valor para por de manifesto esplenomegalias discretas e inadvertidas pela palpação.
Para percutir o baço:
1. Coloque o examinado em decúbito lateral direito.
2. Percuta entre as líneas axilares media e posterior , de acima abaixo e com muita suavidade. Entre as costilhas
VIII e IX se obtem a matidez esplênica, a qual corresponde à união do terço superior do órgão com seus 2/3
inferiores.
3. A partir do ponto em que obteve a matidez esplênica, siga uma linha descendente paralela ao curso das
costilhas, até encontrar um timpaninsmo claro que serve para delimitar seu polo anteroinferior. por parte
anterior, a matidez esplenica não deve sobrepassa a linha axilar anterior ou a linha costoarticular (a que reune a
articulação esternoclavicular e o ponto mais abaixo do arco costal) e por baixo deve distar verticalmente uns 5
cm desta. Se a matidez do baço mede mais de 7 cm de altura na direção do eixo do corpo, no adulto de talla
média ja deve considerar-se como patológico.