Daftar Riwayat Hidup

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Fachrul Rozzy Arif
2 Nip 199607032015031000
3 Pangkat Dan Golongan Ruang Pengatur Muda (II/a)
4 Tempat Lahir/Tgl.Lahir Ternate, 03 Juli 1996
5 Jenis Kelamin Laki - Laki
6 Agama ISLAM
7 Status Perkawinan -
8 Alamat Rumah a.jalan
b.kelurahan desa
c.kecamatan
d.kabupaten/kodya
e.provinsi
9 keterangan a.tinggi(cm) 170 Cm
b.berat badan(kg) 75 Kg
c.rambut Lurus
d.bentuk muka Oval
e.warna kulit Sawo Matang
f.ciri-ciri khas Lesung Pipi
g.cacat
h.golongan darah O
10 Kegemaran (Hobby)
11 Jabatan
12 Masa kerja

II PENDIDIKAN
1 Pendidikan Di Dalam Dan Luar Negeri
NOMOR IJAZAH NAMA KEPALA SEKOLAH/
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN DAN TAHUN TEMPAT DIREKTUR/DEKAN/PROMOTOR
LULUS
1 Sekolah Dasar SD Negeri 4 Sanana - Sanana
2 Sekolah Menengah PeSmp Negeri 1 Sanana Sanana

3 Sekolah Menengah KejSmk Bina Informatika Teknik Komputer Dan Jaringan Ternate
Ternate

III DIKLAT
1 Seminar Di Dalam Dan Di Luar Negeri
NO NAMA LAMANYA NO SERTIFIKAT
KURSUS/LATIHAN TANGGAL/BLN/THN TEMPAT KETERANGAN

Page 1 of 8
 Daftar Riwayat Hidup

2 Pra Jabatan
NO NAMA DIKLAT NO SERTIFIKAT TANGGAL TEMPAT PENYELENGGARA LAMA
1 Diklat Prajabatan Bogor
Gol.IIa

3 Penjenjangan
NO NAMA DIKLAT NO SERTIFIKAT TANGGAL TEMPAT PENYELENGGARA LAMA

4 Teknis
NO NAMA DIKLAT NO SERTIFIKAT TANGGAL TEMPAT PENYELENGGARA LAMA

5 Fungsional
NO NAMA DIKLAT NO SERTIFIKAT TANGGAL TEMPAT PENYELENGGARA LAMA

6 Lain/Umum
NO NAMA DIKLAT NO SERTIFIKAT TANGGAL TEMPAT PENYELENGGARA LAMA

IV RIWAYAT PEKERJAAN
1 Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
NO PANGKAT GOL.RUANG TERHITUNG GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN
PENGGAJIAN MULAI TANGGAL
PEJABAT TANGGAL NOMOR

2 Pengalaman Jabatan /Pekerjaan

Page 2 of 8
 Daftar Riwayat Hidup

NO JABATAN/PEKERJAAN MULAI DAN GOL.RUANG GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN

SELESAI PENGGAJIAN
PEJABAT NOMOR

V TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BNTG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMB
NO

VI PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

VII KETERANGAN KELUARGA

1 Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TGL LAHIR TGL NIKAH PEKERJAAN

2 Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TGL LAHIR PEKERJAAN

3 Bapak Dan Ibu Kandung

NO NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

4 Bapak Dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

Page 3 of 8
 Daftar Riwayat Hidup

5 saudara kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TGL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN

VIII. KETERANGAN ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM TAHUN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANI
s/d TAHUN
ORGANISASI

IX KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
PEJABAT NOMOR

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang
tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh pemerintah.

…………..,…………………….2018
YANG MEMBUAT,

Page 4 of 8
 Daftar Riwayat Hidup

NAMA KEPALA SEKOLAH/

EKTUR/DEKAN/PROMOTOR

KETERANGAN

Page 5 of 8
 Daftar Riwayat Hidup

LAMA

LAMA

LAMA

LAMA

LAMA

KETERANGAN

Page 6 of 8
 Daftar Riwayat Hidup

SURAT KEPUTUSAN
TANGGAL

GARA / INSTANSI YANG MEMBERI

YANG MEMBIAYAI

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

Page 7 of 8
 Daftar Riwayat Hidup

KETERANGAN

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

TANGGAL

eh pemerintah.

…………….2018
UAT,

Page 8 of 8