Anda di halaman 1dari 3

Jember,......../........./...........

Kepala

Yth, Bapak kepala Dinas Kependudukan

Dan pencatatan sipil Kab.Jember

Perihal : PERMOHONAN KEPUTUSAN KEPALA DI-

DISPENDUK DAN PENCATATAN TENTANG JEMBER

KETERLAMBATAN PENCATATAN KELAHIRAN

Sehubungan dengan keterlambatan pelaporan pencatatan kelahiran anak saya

NAMA : ........................................................................................

JENIS KELAMIN : .......................................................................................

TEMPAT KELAHIRAN :. .....................................................................................

HARI/TANGGAL KELAHIR : ...................................................................................

JENIS KELAHIRAN : TUNGGAL/KEMBAR

ANAK KE : ....................................................................................

NAMA AYAH : .....................................................................................

NAMA IBU : ....................................................................................

NAMA SAKSI 1 : ...................................................................................

NAMA SAKSI 2 : ..................................................................................

Adapun untuk memenuhi persyaratan pelaporan pencatatan kelahiran anak saya

Oni telah kami lampiran data pendukung sebagai berikut :

1. Isian formulir kelahiran ( F2-01,F2-02.F2-03 )


2. Isian Formulir Pernyataan
3. Surat keterangan lahir dari desa/kelurahan
4. Fotocopy legalisir sesuai Aslinya Surat nikah/perkawinan
5. Fotocopy legalisir Aslinya kartu tanda penduduk suami istri
6. Fotocopy legalisir Aslinya Kartu keluarga ( Nama anak sudah tercantum )
7. Fotococpy legalisir Aslinya ijasah bagi yang mempunyai

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya agar datanya
Bapak kepala dinas kependudukan dan pencatatan sipil kab .jember berkenan untuk menerbitkan akta
kelahiran anak saya yang pelaporan/pencatatannya sudah terlambat Atas terprosesnya dan terbitnya
akta kelahiran anak saya ini saya sampaikan terima kasih

Pemohon

( ............................................... )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan / Cap Jempol jari di bawah ini saya :

Nama : ..............................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .............................................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Dokumen /data pendukung persyaratan pencatatan kelahiran pada Dinas Kependudukkan Dan
pencatatn sipil kabupaten jember yaitu syarat kelahiran dari bidan/dokter penolong kelahiran
,surat nikah/akta perkawinan kartu tanda penduduk kartu keluarga ,dan dokumen pendukung
lainnya adalah benar benar asli ( dengen dilampirkan masing-masing satu lembar fotocopy
legalisir ) diterbitkanoleh intansi yang berwenang menerbitkan.
2. Sampai saat ini saya belum pernah melaporkan dan mencatatkan kelahiran anak saya pada
Dinas kependudukan dan pencatatan sipil kabupaten jember atau kantor pencatatn sipil di
kabupaten /kota/Daerah manapun.
3. Adpun saksi kelahiran saya (saksi kelahiran dari keluarga ) adalah
a. Nama :................................................ b. Nama : ..............................
Alamat : ............................................... Alamat : ..............................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keprluan
pelaporan dan pencatatan kelahiran anak saya yang ke :......................... (........................)

Bernama : ................................................................... lahi di .............................................

Tangggal ......................................... pada dinas kependudukan dan pencatatan sipil kab jember

Apabila dikemudian hari ternyata pernyatan ini tidak benar ,saya siap bertanggung jawab dan
menerima sanksi hukum segala konsekuensinya sesuai peraturan yang berlaku.

Jember ,......../........./...........

yang menyatakan ( orang tua )

Materai Rp 6000

(..........................................)
(Khusus: Bagi yang belum memiliki Surat Nikah/ Akte Anak Mama)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan / cap jempol jari di bawah ini saya:

Nama : .................................................... umur ...........................tahun


Tempat /tgl. Lahir : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

Menyatakan bahwa saimpai saat ini belum pernah mendaftarkan /melaksankan dan atau
mencatatkan perkawinan saya di catatan sipil/kantor urusan Agama ( KUA )
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk keperluan
pendaftaran /pencatatan kelahiran anak saya yang ke : .................... ( .................. )yang bernama
..........................................................................................................................................................
Lahir di .....................................................................tanggal...........................................................
Di Dinas kependudukan dan pencatatan sipil kabupaten jember.

Jemebr ,.....................................
yang menyatakan

Materai Rp 6000

(.................................)

Mengetahui
Lurah /kepala Desa.......................

( ---------------------------------------------------)

Beri Nilai