Program Proteksi

No.
Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI Tanggal :10 Mei 2019
DIAGNOSTIK Revisi : 1
“KLINIK MELANIA BRUDERAN”
Jl. Kapten Muslihat No. 20 – Bogor 16122 Halaman 1 dari 80
Telepon : 0251 – 8329910
LEMBAR PENGESAHAN
Disiapkan oleh Nama Jabatan Tanda Tanggal

tangan
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Chabib Nurohman PPR
Diperiksa Oleh dr. Scholastica Penanggung

Jawab Medis
Disahkan Oleh Selvester Tukiman S.Pd Ketua Yayasan
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi

No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Setiap kegiatan di “Klinik Melania Bruderan” pelaksanaan proteksi dan

keselamatan radiasi dalam pemanfaatan sumber radiasi pengion adalah mutlak
dilakukan klinik melania bruderan. Oleh karena itu klinik melania bruderan wajib
menyusun, menetapkan, dan menerapkan suatu program proteksi dan keselamatan
radiasi untuk memastikan keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan
hidup dari bahaya radiasi.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi

persyaratan keselamatan radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi
diterapkan dalam setiap kegiatan di fasilitas sesuai dengan prinsip proteksi radiasi.
Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi ini kami perbaharui dan disesuaikan
dengan tujuan pemanfaatan sumber radiasi pengion dan peraturan yang berlaku di
Negara Indonesia. Klinik melania bruderan bertanggung jawab dan mengutamakan
keselamatan keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup di atas
segalanya.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Dengan ini saya selaku pemegang izin, yang bertanda tangan di bawah ini atas
nama “Klinik Melania Bruderan” mempunyai komitmen di dalam menjalankan
program proteksi dan keselamatan radiasi.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Yayasan Budi Mulia Lourdes
Selvester Tukiman
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
DAFTAR ISI
Lembar pengesahan…………………………………….. ……..................................... Hal 1

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi…………………………….. Hal 2
Daftar Hal 3
Isi..........................................................................................................................
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................. Hal 4
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
1.1. Latar Belakang .................................................................................................. Hal 4

1.2. Tujuan .............................................................................................................. Hal 4
.
1.3. Ruang Lingkup ................................................................................................. Hal 4
1.4. Definisi ............................................................................................................. Hal 5
BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 7
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
II.1. Struktur Organisasi ...................................................................................... Hal 7

II.2. Tanggung Jawab ............................................................................................... Hal 8
II.3. Pelatihan .......................................................................................................... Hal 9

..
BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN PENUNJANG, DAN Hal 10
PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI ...............................
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
III.1. Deskripsi Fasilitas ............................................................................................. Hal 10

III.2. Deskripsi pesawat sinar-X dan peralatan Hal 11
penunjang ........................................
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja .................................................................. Hal 12
III.4. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi ......................................................... Hal 13
BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 14
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal .............................. Hal 14
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
IV.1.1. Pengoperasian Pesawat Sinar-X ........................................................... Hal 14

IV.1.2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil ............................... Hal 14
IV.1.3. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien .................................. Hal 15
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Hal 15

Darurat .....................................................
BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN Hal 16
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
V.1. Keadaan Operasi Normal ................................................................................ Hal 16

V.2. Keadaan Darurat .............................................................................................. Hal 17
LAMPIRAN .................................................................................................................. Hal

No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan terencana
untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup dari bahaya
radiasi. Program ini dibuat sesuai dengan amanat Peraturan Pemerintah No. 29
tahun 2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion dan Bahan
Nuklir, dengan mempertimbangkan Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 2007
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif, Perka

BAPETEN No. 8 tahun 2011 tentang Keselamatan Radiasi dalam Penggunaan pesawat
Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional, serta Perka BAPETEN No. 4 tahun
2013 tentang Proteksi dan keselamatan Radiasi dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir.
Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan lingkungan
hidup, “Klinik Melania Bruderan” berprinsip bahwa kegiatan pemanfaatan radiasi
pengion direncanakan, dan dioperasikan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
oleh BAPETEN dan menjamin paparan radiasi ditekan serendah-rendahnya.
Penerimaan dosis radiasi terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh melebihi Nilai
Batas Dosis (NBD) yang ditetapkan oleh BAPETEN.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
1.2. Tujuan
Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

 Memberikan gambaran tentang fasilitas, pesawat sinar-X, peralatan
penunjang, dan perlengkapan proteksi;
 Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi dan
dapat direview atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
 Pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik dan intervensional dapat

memenuhi prinsip-prinsip keselamatan radiasi.
1.3. Ruang lingkup
Lingkup program proteksi ini mencakup seluruh pesawat sinar-X untuk tujuan
pemanfaatan radiologi diagnostik dan intervensional di “Klinik Melania Bruderan”.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
1.4. Definisi
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan

yang karena energi yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang
dilaluinya.
b. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk
meminimalisir dampak radiasi pengion yang bisa terjadi akibat pemanfaatan
radiasi sinar-X untuk radiologi diagnostik, baik terhadap pekerja, pasien,
maupun masyarakat dan lingkungan sekitar daerah kerja.
c. Radiologi Diagnostik adalah kegiatan yang berhubungan dengan penggunaan
Fasilitas untuk keperluan diagnosis.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
d. Nama instansi adalah orang atau badan hukum yang telah menerima izin
pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN.
e. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh Nama instansi dan
oleh BAPETEN dinyatakan mampu melaksanakan pekerjaan yang
berhubungan dengan proteksi radiasi.
f. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi pengion
yang diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk
masyarakat umum.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
g. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan

diberikan tugas, wewenang, dan tanggungjawab secara penuh untuk
melakukan kegiatan radiologi diagnostik.
h. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
i. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk
kesalahan operasi, kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain
yang menimbulkan akibat atau potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari
aspek proteksi atau keselamatan radiasi.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
j. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam

bidang fisika medik klinik dasar.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
BAB II
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di “Klinik

Melania Bruderan”
Yayasan Budi Mulia
PPR
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Pimpinan Klinik Melania

Bruderan
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Radiografer
Dokter Konsulen Spesialis
Radiologi
Diagram 1. Struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di Klinik

Melania Bruderan
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Pada saat program proteksi ini dibuat, personil yang bekerja di Fasilitas radiologi
diagnostik dan intervensional “ Klinik Melania Bruderan” adalah sebagai berikut:
Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.
1 Pemegang Ijin
Nama Selvester Tukiman
Jabatan Ketua Yayasan Budi Mulya
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Petugas Proteksi Radiasi

Nama : Chabib Nurohman
Pendidikan terakhir : D III Teknik radiodiagnostik dan radioterapi
Nomor SIB : 05995.224.01.220716
Masa berlaku : 24 Juni 2020
2 Penanggung Jawab Medis

Nama : dr. Scholastika
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Jabatan : Penanggung Jawab Medis
Dokter Spesialis Radiologi

Nama : dr. Priatna Sp.Rad
Jabatan : Dokter konsulen
:
Radiografer
Nama : Chabib Nurohman
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Pendidikan : D III Teknik radiodiagnostik radioterapi
II.2. Tanggung jawab

1. Pemegang izin
a. Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan program proteksi dan
keselamatan radiasi;
b. Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi sehingga
informasi mengenai proteksi dan keselamatan radiasi dapat mudah
dimengerti
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
dan dipahami;
c. Menetapkan kualifikasi personil yang memadai sesuai dengan bidang
pekerjaannya;
d. Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi yang
bekerja dalam Penggunaan pesawat sinar-X;
e. Menyelenggarakan pelatihan Proteksi Radiasi secara regular;
f. Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi setiap tahun;
g.Menyediakan perlengkapan Proteksi Radiasi sesuai pemanfaatan radiasi
pengion;
h.Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program proteksi
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
dan keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan;

i. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi proteksi
dan keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya;
j. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan TLD badge setiap
3 bulan;
k. Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan keselamatan
radiasi; dan
l. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat sinar-X dan memastikan bahwa pesawat
sinar-X yang digunakan dalam kondisi layak beroperasi.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
2. Dokter konsulen spesialis radiologi

a. Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien;
b. Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau intervensional
dengan mempertimbangkan informasi pemeriksaan sebelumnya;
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan
citra radiografi yang seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat
panduan paparan medik;
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan
dan/atau radiografer;
e. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis; dan
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan

pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi.
3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

a. Membuat dan memutakhirkan program proteksi dan keselamatan radiasi;
b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi;
c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan
memantau pemakaiannya;
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua
tempat di mana pesawat sinar-X digunakan;
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi;

f. Berpartisipasi dalam mendesain Fasilitas Radiologi;
g. Memelihara rekaman;
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan;
i. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal
paparan darurat;
j. Melaporkan kepada Nama instansi setiap kejadian kegagalan operasi yang
berpotensi menimbulkan Kecelakaan Radiasi; dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
4. Radiografer
a. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri, dan masyarakat di
sekitar ruang pesawat sinar-X;
b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan
yang diterima pasien sesuai kebutuhan; dan
c. Melakukan kegiatan pemrosesan film.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
II.3. Pelatihan
Manajemen “Klinik Melania Bruderan” mengalokasikan sumber daya manusia yang

memadai untuk menetapkan, melaksanakan dan menilai pendidikan dan pelatihan
bagi pekerja radiasi. Manajemen berkomitmen menyelenggarakan dan mengevaluasi
pelatihan dalam bidang proteksi dan keselamatan radiasi secara reguler untuk PPR,
Dokter ahli radiologi/dokter yang berkompeten dan radiografer minimal 4 (empat)
tahun sekali.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Manajemen “Klinik Melania Bruderan” menetapkan dan menyediakan pekerja

radiasi sesuai dengan kualifikasi minimal pendidikan formal yang ditentukan menurut
bidang pekerjaannya.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
BAB III
DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR-X DAN PERALATAN PENUNJANG, DAN
PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung “Klinik Melania Bruderan”,
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
dengan spesifikasi pembagian ruang sebagai berikut1:
Gambar 1. Denah Ruang Radiologi
3,9 m
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
4.8 m
6.9 m
1
.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Tabel 2 & 3. Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X.
Data ruang radiologi I Keterangan

Nama ruangan : Ruang Rontgen
Ukuran ruang :
Nomor izin pemanfaatan :
Data pesawat
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
1. Merk pesawat sinar-X : INDORAY

Tipe/model pesawat sinar-X : IR 100 D
No. Seri pesawat sinar-X : 1006124-IR
Tahun pembuatan : 2014
Tahun pemasangan : 2014
Data tabung 1
Merk tabung : INDORAY
Tipe tabung : Sn Insert Tube : 7101907A
No. Seri tabung : MSQ-3261244
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Beda tegangan maksimum kV) : 100 kV

Arus (mA) maksimum : 100 mA
Arus waktu (mAs) maksimum : s
Pengukuran
Tebal
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material + Pb paparan
dinding
(mGy/jam)
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Kanan : Kamar Gelap 25 Bata merah 2 mm 0,000026

Kiri : Kantin & R Tunggu 25 Bata merah 2 mm 0,00011
Belakang : R. Operator 25 Bata merah 2 mm 0.000042
Depan : Kamar Mandi 25 Bata merah 2 mm 0,00017
Tanda bahaya : vLampu tanda radiasi berfungsi baik

radiasi Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.

No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Pembagian daerah kerja pada “Klinik Melania Bruderan” terbagi atas Daerah
Pengendalian dan/atau Daerah Supervisi. Manajemen “klinik melania bruderan”
berupaya melindungi masyarakat dengan mencegah akses masyarakat ke Daerah
Pengendalian. Proteksi radiasi di Daerah Pengendalian dilakukan dengan cara
menempelkan tanda peringatan bahaya radiasi yang jelas, mudah terlihat, dan
mencolok di setiap pintu akses ke Daerah Pengendalian. Ruang radiologi juga
dilengkapi dengan lampu tanda radiasi di luar pintu masuk yang menyala saat ruang
radiologi digunakan. Manajemen “klinik melania bruderan” memastikan bahwa
seluruh tanda bahaya radiasi ini berfungsi.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
III.3.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini Nama instansi melakukan

tindakan proteksi dan keselamatan radiasi dengan:
a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan

tanda fisik yang jelas atau tanda lainnya;
b. memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik
akses dan lokasi lain yang dianggap perlu di dalam Daerah Pengendalian;
c. memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
 hanya untuk Pekerja Radiasi; dan

 pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi oleh
Petugas Proteksi Radiasi;
d. menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif radiasi.
Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang

terdapat pemanfaatan pesawat sinar-X di dalamnya, yaitu ruang radiologi 1, ruang
radiologi 2.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
III.3.1. Daerah Supervisi, di daerah ini Instalasi Radiologi klinik melani bruderan
menetapkan daerah supervisi dengan mempertimbangkan kriteria potensi
penerimaan paparan radiasi individu lebih dari NBD anggota masyarakat dan
kurang dari 3/10 (tiga per sepuluh) NBD pekerja radiasi dan bebas
kontaminasi, selain itu Instalasi Radiologi klinik melania bruderan:
a. menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan
tanda yang jelas; dan
b. memasang tanda di titik akses masuk Daerah Supervisi.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi
Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, Kami Instalasi
Radiologi klinik melania bruderan menyediakan perlengkapan proteksi. Petugas
Proteksi Radiasi akan memastikan bahwa perlengkapan ini berfungsi baik dan
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
digunakan sebagaimana mestinya. Saat ini “klinik melania bruderan” memiliki

perlengkapan proteksi sebagai berikut:
Tabel 4. Alat perlengkapan proteksi radiasi
Nama Peralatan Jumlah

TLD badge 2 buah
Apron 1 buah
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal
IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
Manajemen “Klinik Melania Bruderan” menetapkan prosedur

pengoperasian setiap pesawat sinar-X dan menempatkannya di sekitar pesawat
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
untuk dapat digunakan oleh petugas yang kompeten. Prosedur kami buat dengan
jelas dan mudah dipahami oleh petugas. Prosedur pengoperasian pesawat meliputi
cara menghidupkan, mengoperasikan, dan mematikan pesawat. Berikut adalah
prosedur pengoperasian pesawat sinar-X yang ada di fasilitas “Klinik Melania
Bruderan”:
No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen

1 Prosedur pengoperasian Pesawat Indoray SPO/RO/1
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
IV.1.2. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.
Untuk memantau dosis pekerja, manajemen “Klinik Melania Bruderan”

memastikan bahwa seluruh pekerja radiasi menggunakan pemantau radiasi personil
(TLD, film badge dan/atau dosimeter baca langsung). Manajemen “Klinik Melania
Bruderan” secara berkala mengirimkan pemantau radiasi personil ke Instansi
Pembaca Dosis dan mengirimkan hasil evaluasi dosis ke PT KMR BATAN.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Untuk memastikan dosis paparan radiasi yang diterima pekerja minimal, kami
menyediakan desain radiologi diagnostik dan intervensional yang memenuhi standar
sesuai peraturan BAPETEN, prosedur pengoperasian, dan peralatan proteksi. Pada
saat pengoperasian pesawat fluoroskopi dan intervensional, kami mensyaratkan
pekerja untuk mengenakan apron, sarung tangan, dan dosimeter perorangan baca
langsung yang terkalibrasi untuk digunakan. Nilai dosis dari dosimeter perorangan
baca langsung dicatat dalam log book dosis pekerja setiap kali selesai bekerja dengan
pesawat ini. Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33
tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber Radioaktif,
kami menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan pada saat
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
sebelum bekerja, selama bekerja paling sedikit sekali dalam 1 (satu) tahun dan pada
saat memutuskan hubungan kerja.
IV.1.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan

bahwa paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra
radiografi yang layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan
radiasi untuk pasien dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika
hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat
Di fasilitas radiologi “Klinik melania bruderan”, potensi kecelakaan dapat

disebabkan oleh kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau kegagalan
dari pesawat sinar-X, ataupun karena faktor manusia yang menyebabkan penerimaan
dosis berlebih.
Jika terjadi keadaan darurat, manajemen “Klinik Melania Bruderan” telah
menetapkan prosedur penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan mematikan
panel kendali pesawat, mencabut sakelar, memutuskan aliran listrik, mencatat detil
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
posisi, arah berkas, dan kondisi eksposi. Petugas akan memberitahu kepada PPR.
Rekaman kejadian akan dibuat dalam bentuk laporan kejadian dan disampaikan ke
BAPETEN.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
V.1. Keadaan Operasi Normal
Manajemen “Klinik Melania Bruderan” mengendalikan dan mencantumkan

rekaman terkait program proteksi dan keselamatan radiasi dan menjamin semua
rekaman lengkap, mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan tersedia saat akan
digunakan.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:

a. data inventarisasi pesawat sinar-X;
b. catatan dosis yang diterima personil setiap bulan;
c. hasil pemantauan laju Paparan Radiasi di tempat kerja dan lingkungan;
d. sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar-X;
e. kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung;
f. salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan pekerja radiasi; dan
g. hasil pemantauan kesehatan pesonil.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang Proteksi
Dan Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir, Manajemen “Klinik
Melania Bruderan” menyimpan dan memelihara hasil pemantauan kesehatan dan
hasil pemantauan dosis pekerja radiasi dalam jangka waktu:
Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan

 hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi di daerah kerja;
 hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas;
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi berhenti dari
pekerjaannya;
 hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi; dan
 hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi.
Tabel 8. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis
pekerja radiasi.
Uraian rekaman Keterangan
Hasil pemantauan tingkat radiasi Terlampir
dan/atau kontaminasi didaerah kerja.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Hasil pemantauan radioaktivitas Terlampir

lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas
Hasil pemantauan dosis yang diterima Terlampir
Pekerja Radiasi
Hasil pemantauan kesehatan bagi Terlampir
Pekerja Radiasi
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
V.2. Keadaaan Darurat
Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya

kecelakaan, melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke
BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam
melalui telepon, faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi kedaruratan, laporan
secara tertulis akan disampaikan lengkap sesuai kronologi ke BAPETEN paling lambat
3 (tiga) hari setelah laporan awal.
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
PROGRAM PROTEKSI RADIASI

DI KLINIK MELANIA BRUDERAN
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
No. Dok : 1/PPR/RO
PROGRAM PROTEKSI
Telepon : 0251 – 8329910
Jl. Kapten Muslihat No. 20 – Bogor 16122

Telepon : 0251- 8329910
TAHUN 2019-2020

Program Proteksi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Proteksi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Disiapkan oleh Nama Jabatan Tanda Tanggal

Chabib Nurohman PPR

Diperiksa Oleh dr. Scholastica Penanggung

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi

Setiap kegiatan di “Klinik Melania Bruderan” pelaksanaan proteksi dan

Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi

Yayasan Budi Mulia Lourdes

Lembar pengesahan…………………………………….. ……..................................... Hal 1

1.1. Latar Belakang .................................................................................................. Hal 4

II.1. Struktur Organisasi ...................................................................................... Hal 7

II.3. Pelatihan .......................................................................................................... Hal 9

III.1. Deskripsi Fasilitas ............................................................................................. Hal 10

IV.1.1. Pengoperasian Pesawat Sinar-X ........................................................... Hal 14

IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Hal 15

V.1. Keadaan Operasi Normal ................................................................................ Hal 16

LAMPIRAN .................................................................................................................. Hal

1.1. Latar belakang

tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif, Perka

Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

 Pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik dan intervensional dapat

1.3. Ruang lingkup

a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan

g. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan

j. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam

II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di “Klinik

Yayasan Budi Mulia

Pimpinan Klinik Melania

Diagram 1. Struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di Klinik

Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.

Petugas Proteksi Radiasi

2 Penanggung Jawab Medis

Jabatan : Penanggung Jawab Medis

Dokter Spesialis Radiologi

Pendidikan : D III Teknik radiodiagnostik radioterapi

II.2. Tanggung jawab

dan keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan;

2. Dokter konsulen spesialis radiologi

f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan

3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi;

Manajemen “Klinik Melania Bruderan” mengalokasikan sumber daya manusia yang

Manajemen “Klinik Melania Bruderan” menetapkan dan menyediakan pekerja

III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

dengan spesifikasi pembagian ruang sebagai berikut1:

Gambar 1. Denah Ruang Radiologi

Tabel 2 & 3. Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X.

Data ruang radiologi I Keterangan

1. Merk pesawat sinar-X : INDORAY

Beda tegangan maksimum kV) : 100 kV

Kanan : Kamar Gelap 25 Bata merah 2 mm 0,000026

Tanda bahaya : vLampu tanda radiasi berfungsi baik

III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.

III.3.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini Nama instansi melakukan

a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan

 hanya untuk Pekerja Radiasi; dan

Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang

III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi

digunakan sebagaimana mestinya. Saat ini “klinik melania bruderan” memiliki

Tabel 4. Alat perlengkapan proteksi radiasi

Nama Peralatan Jumlah

IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal

IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X