LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Ny.“S” DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN HIPOGLIKEMIA DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUD.dr.R.SOEDJONO SELONG KABUPATEN LOMBOK TIMUR

OLEH :

ROSANTI
NPM.016.02.0634

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS ANGKATAN

XII C SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) MATARAM 2017

1
 LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama : Ny. S.

Umur : 57 Tahun

Alamat : Labuhan Lombok

Pekerjaan : IRT

Tanggal MRS : 26-01-2017

Tanggal Pengkajian : 26-01-2017

Penanggung Jawab : Tn. M

No. Register : 256292

Dx. Medis : Hipoglikemia

B. Keluhan Utama

Keluarga Pasien megatakan pasien di temukan sudah tidak sadar

oleh keluarga saat di bangunkan.

C. Riwayat Penyakit dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien ada riwayat penyakit DM, HT,

dan kolesterol

D. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga Pasien mengatakan pasien lemah tidak ada tenaga tiba-

tiba tida sadarkan diri saat akan di bangunkan, pasien beberapa

kali pergi berobat keberbagai tempat tapi tidak ada perubahan,

dan terakhir dibawa ke IGD Rumah sakit Selong.

E. Riwayat lingkungan (tkp)

Keluarga pasien mengatakan pasien di temukan tidak sadar di

rumahnya.

2
F. Pemeriksaan Fisik

1. AIRWAY

jalan nafas obstruksi

2. BREATHING

Distres nafas berat (gangguan kesadaran, sianosis, retraksi

otot pernafasan, tidak bisa bicara lancar).

3. CIRCULATION

Saat masuk rumah sakit tidak tedapat pendarahan, keringat

dingin, nadi lemah.

4. DISABILITY

Terjadi penurunan kesadaran

5. EXPOSURE

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadarkan diri,

sesak karna adanya sekret. Selain itu pasien pucat dan

keringat dingin, terpasang oksigen 3-4 lpm.

6. FULL Vital Sign & Five Intervention

a. Nadi : 92 x/menit

b. TD : 130/80 mmHg

c. Suhu : 36,5 C

d. RR : 30 x/menit

e. GIVE A COMFORT

 Memonitor denyut jantungnya

 Memakai pulse oximetri

 Pasien mengguakan Indwlling kateter

 Tidak menggunakan NGT

 Pemeriksaan laboratorium yang diberikan adalah

pemeriksaan darah legkap,

 Pemeriksaan penunjang seperti gula darah, dan

pemeriksaan irama jantung dengan EKG, Pemeriksaan

Radiologi seperti rontgen

3
f. HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT

1) History :

Saat masuk rumah sakit pasien sudah tidak sadarkan

diri, keluarga mengatakan pada saat akan di bangunkan

tiba-tiba pasien tidak sadar dan keluarga tidak tau

penyebabnya apa.

2) Head to toe :

 Kepala

- Inspeksi

rambut beruban, tidak mudah rontok, tidak terdapat

kutu dan persebaran merata.

- Palpasi

pada kulit kepala tidak terdapat lesi, benjolan

dan tidak terdapat nyeri tekan

 Mata

Sklera putih agak keruh, refleks pupil tidak ada,

conjunctiva pucat, mata tampak tidak cekung.

 Telinga

- Inspeksi : bentuk dan posisi simetris, integritas

kulit normal, warna sama dengan kulit lain, tidak

ada tanda-tanda infeksi dan alat bantu dengar

- Palpasi :

Tidak ada benjolan, tidak terdapat perlukaan

pendengaran kurang (terganggu). tidak ada nyeri

tekan

 Hidung

- Inspeksi : bentuk dan posisi simetris, tidak ada

lesi, ada sumbatan secret, tidak ada pendarahan.

- Palpasi : tidak ada bengkak dan nyeri tekan.

4
 Leher

- Inspeksi : warna sama dengan kulit lain,

intergritas kulit baik, bentuk simetris.

- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening / kelenjar tiroid, tidak ada nyeri.

 Dada dan Punggung

- Inspeksi : bentuk thorax kiposis, pernapasan

tidak normal dengan ada tarikan dinding dada, dan

respirasi 30x/menit

- Palpasi : vokal-fremitus tidak normal dengan

getaran yang sama.

- Perkusi : pada perkusi, jaringan paru terdengar

sama didalamnya, daerah jantung dan hepar tidak

terdengar suara dan tidak ada cairan, yang

menandakan semua organ dalam keadaan baik.

- Auskultasi : suara paru-paru terdengar sonor,

jantung SI-S2 tunggal dan tidak terdapat suara

nafas tamabahan pada daerah paru-paru.

 Abdomen

- Inspeksi : abdomen datar, tidak terdapat

benjolan meupun lesi di sekitar adomen.

- Auskultasi : bising usus normal dengan frekusensi

6x/ menit,

- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada

abdomen klien, tidak terabat massa ataupun

benjolan, dan turgor kulit normal.

- Perkusi : pada masing-masing kuadran tidak

terdapat kelainan

5
  Genetalia

Tidak terkaji

 Extremitas

Ekstremitas Atas:

- Inspeksi : Extremitas atas kulit terlihat normal

dengan tangan kiri terpasang infuse.

- Palpasi :pada saat dipalpasi tidak ada trdapat

benjolan maupun luka

Extremitas bawah:

- Inspeksi : Ekstremitas bawah terlihat normal

dan tidak ada benjolan.

G. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga pasien mengatakan pasien menderita penyakit DM, HT.

H. Riwayat keluarga :

Keluarga klien mengatakan memiliki penyakit keturunan yaitu

penyakit DM.

Genogram

6
 Keterangan :

: Laki – laki / perempuan

: Laki – laki / perempuan meninggal

: Klien

: Hubungan perkawinan

: Keturunan

: Tinggal serumah

: Penderita penyakit

I. Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan nutrisi

Sebelum masuk rumah sakit :

o Makan

Keluarga pasien mengatakan pasien suka makan nasi dan

lauk pauk seperti sayur, daging dan ikan laut, makan 3

x sehari dengan porsi makan dihabiskan.

o Minum

Keluarga pasien mengatakan pasien minum air putih 6

gelas sehari.
Setelah masuk rumah sakit :

o Makan

Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa makan

karena belum sadarkan diri .

o Minum

Keluarga pasien mengatakan pasien minum air putih

melalui selang NGT.

2. Pola Eliminasi

Sebelum masuk rumah sakit :

o BAB : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1 kali

7
 sehari dengan warna feses kuning pucat. Dengan

prekuensi normal, dan tidak ada keluhan.

o BAK : 6 – 8 kali sehari dengan frekuensi normal, warna

kuning kemerahan, dan tidak ada keluhan.

Setelah masuk rumah sakit :

pasien di pasang DC

3. Pola istirahat tidur

Sebelum masuk rumah sakit :

Keluarga pasien mengatakan pasien tidur 8 – 10 jam sehari

Setelah masuk rumah sakit :

pasien belum sadar

4. Pola Aktifitas

Sebelum masuk rumah sakit :

Keluarga pasien mengatakan pasien melakukan aktivitas

secara mandiri, bekerja sebagai IRT

Setelah masuk rumah sakit :

Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa beraktivitas

dikarenakan pasien belum sadar.

5. Pola Kebersihan diri

Sebelum masuk rumah sakit :

Keluarga pasien mengatakan pasien mandi secara mandiri dan

mandi minimal 1 kali sehari

Setelah masuk rumah sakit :

Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah mandi

6. Pola komunikasi

Sebelum masuk rumah sakit : kelurga pasien mengatakan

pasien bicaranya lancar tidak ada masalah.

Setelah masuk rumah sakit :

Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa berbicara

karena belum sadar.

8
 7. Pola toleransi-koping

Keluarga pasien mengatakan Pasien mengatasi koping nya dengan

cara selalu berada di dekat suaminya, karena pasien merasa

nyaman berada di samping suaminya.

J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI

1. Rontegen : tidak di lakukan

2. Terapi medis9

a. Oksigen 3-4 lpm

b. GDS : hasil dari cek GDS 29

c. Infus D5% 28 lpm

d. Injeksi cetirizin 2 x 250 gram

e. Pirocetam 3 x 3 gram

Analisa data

Data Etiologi Masalah

DS : keluarga pasien peningkatan secret Ketidakefektifan
mngatakan pasien bersihan jalan
kesulitan bernafas. nafas

DO : pasien tampak sessk Obstruksi

dan adanya sekret
Nadi : 92 x/menit
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36,5 C Ketidakefektifan
RR : 30 x/menit bersihan jalan nafas
DS : keluarga pasien Hipoglikemia Gangguan perfusi
mengatakan pasien jaringan
belum bisa makan cerebral
karna belum sadarkan disfungsi sistem
diri. saraf pusat

DO :pasien tampak pucat

Nadi : 92 x/menit Gangguan perfusi
TD : 130/80 mmHg jaringan cerebral
Suhu : 36,5 C

9
 RR : 30 x/menit

DS : keluarga Pasien Deuresis osmotic Defisit volume

mengatakan pasien cairan
sering kencing
dehidrasi
DO : dilihat dari volume
cairan urine.
Nadi : 92 x/menit Defisit volume cairan
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36,5 C
RR : 30 x/menit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tgl/Jam No.Dx Diagnosa Keperawatan Paraf

26-01-2017 1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

12.30 wita berhubungan dengan obstruksi jalan

nafas, peningkatan secret

26-01-2017 2 Gangguan perfusi jaringan cerebral

12.30 wita berhubungan dengan disfungsi sistem

saraf pusat akibat hipoglikemia

26-01-2017 3 Defisit volume cairan berhubungan

12.30 wita dengan diuresis osmotic

10
 III. PLANNING

Tanggal No.Dx Tujuan/ Kriteria evaluasi Intervensi Rasional

26-01- 1 Setelah dilakukan Airway Management 1. Adanya bunyi ronchi menandakan

2017 tindakan keperawatan 1. Auskultasi bunyi nafas terdapat penumpukan sekret atau sekret

selama 1x6 jam diharapkan tambahan; ronchi, wheezing. berlebih di jalan nafas.

jalan napas normal dengan 2. Ajarkan kepada keluarga pasien 2. posisi memaksimalkan ekspansi paru dan

kriteria: mengatur posisi yang nyaman menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi

Respiratory status: untuk mengurangi dispnea. maksimal membuka area atelektasis dan

airway patency 3. Bersihkan sekret dari mulut meningkatkan gerakan sekret ke jalan

1. Keluarga pasien dan trakea; lakukan nafas besar untuk dikeluarkan.

mengatakan frekuensi penghisapan sesuai keperluan. 3. Mencegah obstruksi atau aspirasi.

pernapasan dalam batas 4. Anjurkan asupan cairan Penghisapan dapat diperlukan bia klien

normal (16-20x/mnt) adekuat. tak mampu mengeluarkan sekret sendiri.

3. Kedalaman pernapasan 5. Ajarkan batuk efektif 4. Mengoptimalkan keseimbangan cairan dan

normal 6. Kolaborasi pemberian oksigen membantu mengencerkan sekret sehingga

4. Klien mampu mengeluarkan mudah dikeluarkan

sputum secara efektif 5. Fisioterapi dada/ back massage dapat

11
 5 membantu menjatuhkan secret yang ada

dijalan nafas.

6. Meringankan kerja paru untuk memenuhi

kebutuhan oksigen serta memenuhi

kebutuhan oksigen dalam tubuh.

26-01- 2 Setelah dilakukan Intracranial Pressure (ICP) 1. Agar keluarga pasien lebih kooperatif

2017 tindakan keperawatan Monitoring ( Monitor tekanan 2. Perubahan tekanan CSS merupakan potensi

selama 1x6 jam diharapkan intrakranial ) resiko herniasi batang otak

gangguan perfusi jaringan 1. Jelaskan kepada keluarga 3. aktivitas seperti ini akan meningkatkan

cerebral normal dengan pasien tentang tindakan yang intra thorak dan abdomen yang dapat

kriteria: akan dilakukan meningkatkan TIK

Tissue Prefusion : 2. Pertahankan posisi tirah 4. Pengkajian kecenderungan adanya

cerebral baring dengan posisi kepala perubahan tingkat kesadaran dan

1. Tingkat kesadaran pasien head up potensial peningkatan TIK sangat

komposmentis 3. Bantu pasien untuk berkemih, berguna dalam menentukan lokalisasi

2. Disorientasi tempat, membatasi batuk, muntah, 5. Perubahan pada frekuensi jantung

12
 waktu, orang secara tepat mengejan, anjurkan pasien mencerminkan trauma/tekanan batang otak

3. TTV dalam batas normal napas dalam selama pergerakan

(suhu 35,5ºC – 37,5ºC, 4. Pantau status neurologis

nadi 60-100 x/menit, dengan teratur

tekanan darah 120/80 5. Pantau TTV

mmHg)

26-01- 3 Setelah dilakukan Fluid Management 1. Menghindari kelebihan ambang ginjal dan

2017 tindakan keperawatan 1. Batasi intake cairan yang menurunkan tekanan osmosis.

selama 1x6 jam diharapkan mengandung gula dan lemak 2. Mempertahankan komposisi cairan tubuh,

defisit volume cairan misalnya cairan dari buah volume sirkulasi dan

teratasi dengan kriteria: yang manis. menghindari overload jantung.

Fluid Balance 2. Kolaborasi dalam pemberian 3. Dehidrasi yang disertai demam akan

1. TTV pasien stabil (N:60- terapi cairan 1500-2500 ml teraba panas, kemerahan dan kering di

100 x/menit, dalam batas yang dapat kulit sebagai indikasi penurunan volume

TD:100-140/80- 90 mmHg, ditoleransi jantung. pada sel.

S:S : 36,5-370C, 3. Observasi suhu, warna, turgor 4. Memberikan perkiraan kebutuhan cairan

RR : 12-20 x/menit), kulit dan kelembaban, tubuh (60-70% BB adalah air).

13
2.nadi perifer teraba kuat pengisian kapiler dan membran 5. Penurunan volume cairan darah akibat

3.turgor kulit baik mukosa. diuresis osmotik dapat dimanifestasikan

4.CRT < 2 detik 4. Pantau masukan dan oleh hipotensi, takikardi, nadi teraba

5.haluaran urine >1500-1700 pengeluaran, catat balance lemah, CRT yang lambat, turgor kulit

cc/hari cairan yang tidak elastis.

5. Observasi TTV, catat adanya

perubahan TD, Turgor kulit,

CRT.

14
 IV. IMPLEMENTASI

No.Dx Tanggal/Jam Implementasi Respon hasil Paraf

1 26-01-2017 1. Mengauskultasi bunyi nafas tambahan; 1. Tidak terdengar suara tambahan

13.30 ronchi, wheezing. ronchi

2. Meganjurkan kepada keluarga unutuk 2. Keluarga mendengarkan dan akan

megantur posisi yang nyaman untuk melakukan apa yg di sarankan

mengurangi dispnea. perawat

3. Membersihkan sekret dari mulut dan 3. Secret telah dibersihkan dan

trakea; lakukan penghisapan sesuai pasien tampak masih sesak

keperluan. 4. Keluarga bisa melakukan batuk

4. Mengajarkan batuk efektif kepada efektif

keluarga 5. Pasien terpasang oksigen 3-4 lpm

5. Berkolaborasi pemberian oksigen

2 26-01-2017 1. Menjelaskan kepada keluarga pasien 1. Keluarga pasien kooperatif

13.30 tentang tindakan yang akan dilakukan 2. Keluarga pasien mengatur atau

2. Mempertahankan posisi tirah baring mempertahankan posisi pasien

dengan posisi kepala head up sesuai yang sarankan perawat

15
 3. Membaantu pasien untuk berkemih, 3. Pasien terpasang DC dan belum

membatasi batuk, muntah, mengejan, sadar

anjurkan pasien napas dalam selama 4. Nadi : 92 x/menit

pergerakan TD : 130/80 mmHg

Suhu : 36,5 C
4. Memantau TTV
RR : 30 x/menit
3 26-01-2017 1. Mengkaji Batasi intake cairan yang 1. Keluarga pasien mengatakan pasien

13.30 mengandung gula dan lemak misalnya belum makan apa-apa

cairan dari buah yang manis. 2. Cairan di berikan sesuai intruksi

2. Berkolaborasi dalam pemberian terapi dokter

cairan 1500-2500 ml dalam batas yang 3. Cairan yang masuk dan keluar

dapat ditoleransi jantung. tidak balance di karenakan pasien

3. Memantau masukan dan pengeluaran, sering kencing

catat balance cairan 4. Nadi : 92 x/menit

4. Mengobservasi TTV, catat adanya TD : 130/80 mmHg

Suhu : 36,5 C
perubahan TD, Turgor kulit, CRT.
RR : 30 x/menit

16
 V. Catatan Perkembangan

Tanggal/jam No.Dx Evaluasi Paraf

26-01-2017 1 S :keluarga pasien mngatakan pasien masih kesulitan bernafas.

14.00 O : pasien tampak sesak.

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan diruang syaraf :

- Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea.

- Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan

penghisapan sesuai keperluan.

- Anjurkan asupan cairan adekuat.

26-01-2017 2 S : keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa makan karna

14.00 belum sadarkan diri

O : pasien tampak pucat

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan diruang syaraf:

- Bantu pasien untuk berkemih, membatasi batuk, muntah,

mengejan, anjurkan pasien napas dalam selama

17
 pergerakan

- Pantau status neurologis dengan teratur

- Pantau TTV

26-01-2017 3 S : keluarga Pasien mengatakan pasien sering kencing

14.00 O : dilihat dari volume cairan urine.

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan diruang syaraf :

- Observasi suhu, warna, turgor kulit dan kelembaban,

pengisian kapiler dan membran mukosa.

- Pantau masukan dan pengeluaran, catat balance cairan

- Kolaborasi dalam pemberian terapi cairan 1500-2500 ml

dalam batas yang dapat ditoleransi jantung.

18