LESIÓN INTRAEPITELIAL CERVICAL

DEFINICIÓN
Lesiones intraepiteliales escamosas del cuello uterino son un conjunto de cambios
caracterizados por atipia celulares del epitelio morfológicamente normal, que se
encuentran por encima de la membrana basal, afectando en distinto grado el espesor
epitelial según el tipo de lesión intraepitelial.
CLASIFICACIÓN

PATOGENIA
A. CARCINOGÉNESIS CERVICAL ASOCIADA AL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO.
HPV virus DNA de doble cadena, considerado un parasito intracelular obligado, debido
a que este virus no sobrevive fuera de la célula huésped por periodos largos de tiempo.
El virus ingresa a la célula por una rotura violenta de la membrana del epitelio del
cuello uterino y su objetivo es alcanzar las células basales que son las únicas con
funcion replicativa, todo esto es debido a la razon de que el virus no posee una
maquinaria propia para replicarse, sino que debe utilizar la del huésped que infecta
para poder producir seres semejantes.
El ADN del virus tiene cuatro regiones:

 Región reguladora superior (URR): Tiene sitios de unión para factores que
regulan la expresión genética y la replicación del ADN viral
 Región Temprana: Regula proteínas de transcripción viral (E2) y replicación (E1
y E2)
 Región de proliferación celular (E5, E6 y E7)
 Región tardía: Codifica proteínas encargadas de formar la cápside viral (L1 y L2)
Luego, mientras la célula basal asciende en el epitelio cervical, el virus
subsecuentemente va formando sus distintas porciones, hasta cuando se llega a la
superficie, ya está la formación completa del virión, el cual es liberado de la célula
infectada (colapsa)
En todo el proceso de replicación viral que ocurre como ya mencionamos durante el
ascenso de la célula basal en el epitelio (dentro de la célula), la proteína E6 inhibe la
funcion de controlador de replicación celular de la proteína p53 y así al mismo tiempo
E7 inactiva la proteína pRb, otro controlador de la replicación. Con todo ello
sucediendo, la célula huésped se libera de este control y está constantemente
replicándose, incorporación mutaciones genéticas de manera espontánea. Es por esto
(mutaciones genéticas), por el cual el virus causa el desarrollo del carcinoma cervical
(oportunidad que la célula premaligna invada la membrana basal).

Actualmente existen 100 genotipos virales, de los cuales 40 tienen tropismo + para la
región anogenital y según la capacidad de poder desarrollar el proceso antes descrito,
se los clasifica en genotipos virales de alto y bajo riesgo oncogénico.

B. TIPO DE INFECCIÓN
Como ya sabemos, el hpv penetra en la célula huésped del estrato basal del epitelio
cervical expuestas por micro traumas, en este proceso los viriones pierden su
envoltura proteica y el genoma viral llega al núcleo de la célula. El tiempo de
incubación varia entre 6 semanas y 9 meses.
Aquí la colonización puede tomar dos vías: mantenerse en una infección latente, o dar
lugar a células que permitan que según el tipo de hpv infectante mas los factores del
huésped y otros cofactores se pase a una fase activa, que va desde la infección
subclínica a la clínica.
La infección del HPV en el tracto genital femenino se puede presentar como:
 Infección Clínica: Visible a simple vista (inspección), clásicas proliferaciones
papilomatosas (condilomas acuminados) que se localizan en piel y mucosa
vulvar y menos frecuente en vagina y cuello uterino.
 Infección Subclínica (Condiloma viral plano): No se ve a simple vista y que se
detecta por citología y/o colposcopía. Esta infección es la mas prevalente en el
cuello uterino y en la mayor parte son asintomáticas.
 Infección Latente: Solo se demuestra por técnicas de tipificación de DNA viral,
en individuos con tejido normal.

C. HISTORIAL NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Esto es un proceso continuo que comienza desde el tejido normal, del cual pasa por
lesiones precursoras hasta llegar al cáncer invasor. Se observa una relación inversa
entre la tasa de regresión y el grado de lesión, es decir, a menor grado de lesión,
mayor tasa de regresión y viceversa
 DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES
Para el diagnóstico de las lesiones intraepiteliales cervicales lo constituyen:
 Citología
 Colposcopía
 Biopsia
De un buen análisis de estas tres pruebas se seguirá la conducta terapéutica a seguir.
Se ha dividido los métodos diagnósticos en los que son importante en el tamizaje
(screening) y los que sirven para el diagnóstico confirmativo o certeza.

METODOS DX DE TAMIZAJE METODOS DX DE CONFIRMACIÓN

CITOLOGÍA COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA BIOPSIA EXOCERVICAL
VISUALIZACIÓN DIRECTA CON ÁCIDO ACÉTICO BIOPSIA ENDOCERVICAL
PRUEBA DE LUGOL BIOPSIAS AMPLIADAS (ESCISIONALES, CONO)
PRUEBA DE DNA DEL HPV

I. CITOLOGÍA
Para esta técnica se usa una espátula (espátula de Ayre) y un pequeño cepillo (cepillo
citobrush) para la toma de la muestra del exocérvix y el endocérvix
Luego de haber tomado la muestra se las extiende sobre un portaobjeto y se fija con
alcohol o con aerosol fijador. En la actualidad los resultados de citología se informan
según el sistema Bethesda
 o Sensibilidad del PAP: 50- 98%
o Falsos Negativos: 15-30%
o Falsos Positivos: 2-5%
Las causas que producen una disminución de la sensibilidad son:
 Paciente incorrectamente preparada para la toma de la muestra (48 horas de
abstinencia sexual, no duchas vaginales ni uso de medicación intravaginal,
ausencia de sangrado)
 Tecnica incorrecta para tomar la muestra.
 Incorrecto procesamiento de la muestra.
 Falta de estandarización en la lectura de la muestra.
Las causas de falsos positivos para LIE de bajo grado son toda situación que produzca
inflamación:

 Atrofia intensa
 Vulvovaginitis
 Cambios reactivos del DIU
 Cambios actínicos
Cambios Morfológicos observados en los preparados citológicos de las LIE son:
 Cambios en la relación núcleo-citoplasma
 Hipercromasia nuclear
 Alteraciones de la cromatina
 Irregularidades de la membrana basal
 Presencia de mitosis
  Presencia de células gigantes, multinucleadas con halo perinuclear (coilocito)
patognomónica de lesion por HPV
 Disqueratosis
 Escamas corneas
 Células queratinizadas y enucleadas.

II. COLPOSCOPIA
Método que utiliza un colposcopio que permite visualizar el epitelio cervical iluminado
y magnificado x 6 a 40 veces ayudando a localizar y evaluar LIE.
Este método nos permite:
 Localizar la lesión
 Determinar su extensión
 Visualizar la unión escamo-cilíndrica (si se la ve es satisfactoria, si no, no es
satisfactoria)
 Guía para la toma de la biopsia
 Valorar el tracto genital interior (vagina y vulva)
 Evalúa la morforlogia del epitelio (su superficie y la confirmación del estroma)

Pasos en la Colposcopia:
 Visualizacion directa
 Aplicar acido acetico al 3-5% sobre el cuello (vasoconstrictor) y observar
 Luego se utiliza solución Lugol (prueba de Schiller), sustancia de yodo, haciendo
que el epitelio se tiña de color caoba por la union del yodo con el glucogeno
almacenadas en el epitelio normal.
 III. BIOPSIA
Toma de una porción de tejido con la consiguiente evaluación histológica. Hoy en dia
es considerado el procedimiento diagnostico de referencia para las lesiones cervicales
en general.
Se clasifica según el sitio de la toma:
 Exocervical
 Endocervical
Según el tamaño:
 Biopsias pequeñas y multiples
 Biopsias ampliadas
I. Con asa de LEEP (escisión electroquirurgica)
II. Con laser
III. Bisturí frío

A. BIOPSIA EXOCERVICAL
Se hace bajo visualización colposcópica, lo que ayuda a dirigir la biopsia al sito de
mayor sospecha colposcópica. Se consideran las lesiones cercanas a la union escamo-
cilíndrica como las de mayor relevancia (biopsia de cuatro cuadrantes)
Si no se observan lesiones que fuere necesario evaluar histológicamente del exocérvix,
se procede a tomar varias biopsias sobre la unión escamo-cilíndrica.
Los hallazgos histológicos en la LIE son:
Alteraciones en la diferenciación y maduración del epitelio
Alteraciones nucleares: ruptura de la relación núcleo-citoplasma, hipercromasia
nuclear, pleomorfismo nuclear, anisocariosis
Cuando se encuentras algunas de estas alteraciones en el tercio inferior del epitelio se
denomina NIC 1, si se encuentran en los dos tercios NIC 2 y si comprometen todo el
espesor del epitelio serán NIC 3
 B. BIOPSIA ENDOCERVICAL
Es la toma de una muestra de tejido del canal endocervical.
Este procedimiento puede ser realizado a ciegas mediante el uso de curetas
especiales (cureta de Novak, Kevorkian), o bien bajo vision mediante
microcolpohisteroscopia. Este procedimiento permite visualizar el epitelio
cilíndrico del canal endocervical directa y magnificada (150 aumento) previa
tinción de un colorante.
Método ambulatorio, fácil de usar, que permite visualizar con gran exactitud la
extensión de la lesion en el canal y su resección a medida.

C. BIOPSIA AMPLIADA
Resección mucho mas amplia de tejido del cuello uterino que se realiza por varios
procedimientos, todo depende de la exeresis de tejido necesaria para el diagnóstico.
Este método comprende:

 Escisión amplia de la zona de transformación del cuello uterino para su

evaluación histológica
 Conización cervical: Resección cónica del cuello uterino que comprende el
exocérvix y el canal endocervical. Puede hacer con asa LEEP, laser o bisturí.
Indicaciones del cono diagnóstico:
a) Falta de correlación citocolpohistológica
b) LIE de alto grado endocervical
c) Sospecha de invasión
d) Lesiones glandulares

IV. TIPIFICACIÓN VIRAL

Método que, por distintas técnicas, permite identificar la presencia del DNA viral en
tejidos del huésped.

 Reacción en cadena de la polimerasa PCR

 Captura hibrida
LESIONES BENIGNAS DE LA VULVA

La Neoplasia Vulvar Intraepitelial (VIN) se considera la lesión precursora del carcinoma

escamoso de vulva. El diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de la VIN es el único método
de prevención secundaria disponible actualmente para evitar el desarrollo de esta neoplasia.

El término VIN (del acrónimo anglosajón, Vulvar Intraepithelial Neoplasia) fue introducido por
vez primera en la literatura por Richart, y posteriormente difundido por Crum

CARACTERISTICAS

 PERDIDA DE LA ARQUITECTURA EPITELIAL

 HIPERCROMACIA NUCLEAR
 PLEOMORFISMO
 MITOSIS ATIPICAS
 COMPROMETEN DIFERENETES ESTRATOS DE LA PIEL

CLASIFICACIÓN DE LA ISSVD 2004

VIN DE TIPO USUAL (HPV+)

• ES MAS FRECUENTE
• SE RELACIONA CON LA INFECCION VIRAL (VPH+)
• FRECUENTEMENTE EN MUJERES JOVENES Y FUMADORAS
• ES MUTIFOCAL Y MULTICENTRICO

VIN BOWENOIDE

CARACTERISTICAS: EPITELIO SUPERFICIAL IRREGULAR Y VERRUGOSO

ACANTOSIS + HIPERQUERATOSIS E HIPERGRANULOSIS

VIN BASOLIDE

CARACTERISTICAS: CELULAS SIMILARES A LAS BASALES PERO MAS PEQUEÑA (COILOCITOS

ESCASOS O AUSENTES) SIN CELULAS DISQUERATOSIS
NIV DIFERENCIADA

• NO RELACIONADA CON EL HVP (HVP-)

• ASOCIADA A DERMATOSIS (LIQUEN ESCLEROSO Y/O HIPERPLASIA EPITELIAL)
• FRECUENTE EN MUJERES MAYORES
• SUELE SER UNIFOCAL Y UNICENTRICA

Tipos clínico-patológicos de la neoplasia vulvar intraepitelial (VIN)

DIAGNOSTICO

ANAMNESIS.- Necesario interrogar sobre antecedentes de infecciones de transmisión sexual,

de patología TGI, de estado de inmunodepresión, habito de fumar.

CITOLOGIA.- No es apto para el diagnostico.

BIOPSIA VULVAR.- Toda lesión sospechosa debe biopsiarse

Indicaciones de biopsia de lesión vulvar

•Lesiones pigmentadas
•Condilomas en mujeres menopáusicas.

•Lesión vulvar con duda diagnóstica.

•Sospecha de invasión.
•Previo a tratamiento.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO

DERMATOSIS VULVARES

CLASIFICACION

• LIQUEN ESCLEROSO
• HIPERPLASIA EPITELIAL
ETIOLOGIA

• ENFERMEDAD INFECCIOSA
• ENFERMEDAD AUTOINMUNITARIA
• ALTERACIONES DEL SISTEMA INMUNITARIO DE LA PIEL VULVAR
CLINICA

SINTOMAS:

• ARDOR VULVAR
• DISPAUREMIA

DIAGNOSTICO

EXAMEN VULVAR

BIOPSIA

TRATAMIENTO

CORTICOSTEROIDES SUPERPOTENTES

• PROPIONATO DE CLOBETASOL EN CREMA

CLOBESOL 30g x 0.05%

POWERCORT CREMA 15g x 0.05%

CLOBETASOL CREMA 40 g x 0.05%

DERMOVATE 30g x 0.05%

CORTOPIC 25g x 0.05%