LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM

SARAF PADA KASUS STROKE/CVA (CEREBRO VASCULAR ACCIDENT)

2.1 Konsep Dasar Penyakit CVA

2.1.1 Pengertian stroke
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak,
progresif, cepat berupa defisit neurologis vokal atau global yang berlangsung
24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian. Semata-mata
disebabkan oleh peredaran darah otak non traumatik. (Mansjoer A.
Dkk,2000)..
Stroke merupakan manifestasi neurologis yang umum yang timbul
secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak.
(Depkes RI 2008).
Berdasarkan beberapa pengertian di atas, maka yang di maksud
dengan stroke adalah suatu keadaan defisit neurologis yang terjadi secara
mendadak dan berlangsung selama 24 jam atau lebih pada sistem peredaran
darah otak yang disebabkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak dan
hal tersebut dapat menyebabkan kematian pada penderita.
2.1.2 Anatomi Fisiologi

Gambar Anatomi Otak

Gambar Anatomi Syaraf

A. Sistem Persyarafan
Sistem persarafan terdiri dari sel-sel saraf yang disebut neuron dan
jaringan penunjang yang disebut neuroglia . Tersusun membentuk sistem
saraf pusat (SSP) dan sistem saraf tepi (SST). SSP terdiri atas otak dan
medula spinalis sedangkan sistem saraf tepi merupakan susunan saraf
diluar SSP yang membawa pesan ke dan dari sistem saraf pusat. Sistem
persarafan berfungsi dalam mempertahankan kelangsungan hidup melalui
berbagai mekanisme sehingga tubuh tetap mencapai keseimbangan.
Stimulasi yang diterima oleh tubuh baik yang bersumber dari lingkungan
1
 internal maupun eksternal menyebabkan berbagai perubahan dan
menuntut tubuh dapat mengadaptasi sehingga tubuh tetap seimbang.
Upaya tubuh dalam mengadaptasi perubahan berlangsung melalui
kegiatan saraf yang dikenal sebagai kegiatan refleks. Bila tubuh tidak
mampu mengadaptasinya maka akan terjadi kondisi yang tidak seimbang
atau sakit.
B. Otak
Otak terdiri dari otak besar yang disebut cerebrum, otak kecil
disebut cerebellum dan batang otak disebut brainstem. Beberapa
karateristik khas Otak orang dewasa yaitu mempunyai berat lebih kurang
2% dari berat badan dan mendapat sirkulasi darah sebenyak 20% dari
cardiac out put serta membutuhkan kalori sebesar 400 Kkal setiap hari.
Otak merupakan jaringan yang paling banyak menggunakan energi yang
didukung oleh metabolisme oksidasi glukosa. Kebutuhan oksigen dan
glukosa otak relatif konstan, hal ini disebabkan oleh metabolisme otak
yang merupakan proses yang terus menerus tanpa periode istirahat yang
berarti. Bila kadar oksigen dan glukosa kurang dalam jaringan otak maka
metabolisme menjadi terganggu dan jaringan saraf akan mengalami
kerusakan. Secara struktural, cerebrum terbagi menjadi bagian korteks
yang disebut korteks cerebri dan sub korteks yang disebut struktur
subkortikal. Korteks cerebri terdiri atas korteks sensorik yang berfungsi
untuk mengenal ,interpretasi impuls sensosrik yang diterima sehingga
individu merasakan, menyadari adanya suatu sensasi rasa/indra tertentu.
Korteks sensorik juga menyimpan sangat banyak data memori sebagai
hasil rangsang sensorik selama manusia hidup. Korteks motorik berfungsi
untuk memberi jawaban atas rangsangan yang diterimanya.
2.1.3 Etiologi
a. Trombosis
Bekuan darah dalam pembuluh darah otak atau leher : Arteriosklerosis
serebral.
b. Embolisme serebral
Bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh
yang lain: endokarditis, penyakit jantung reumatik, infeksi polmonal.
c. Iskemia
Penurunan aliran darah ke area otak: Kontriksi ateroma pada arteri.
d. Hemoragi Serebral
Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam jaringan
otak atau ruang sekitar otak.
2.1.4 Penggolongan Stroke
Secara klinik stroke dibagi menjadi dua jenis, yaitu stroke haemorrhagic dan
non haemorrhagic, antara lain sebagai berikut :
a. Stroke Haemorrhagic
Adalah pecahnya pembuluh darah otak sehingga menghambat aliran
darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak

2
 dan kemudian merusaknya. Perdarahan ini menurut lokasinya dibagi
menjadi dua bagian yaitu : perdarahan pada otak dan perdarahan pada sub
arachnoid. Hampir 70% kasus stroke haemorrhagic ini terjadi pada
penderita hipertensi. (Virzara Auryn, 2007).
b. Stroke non Haemorrhagic
Adalah stroke yang timbul oleh adanya trombus dan emboli. Pada stroke
non haemorrhagic ini, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur
pembuluh darah arteri yang menuju otak (darah ke otak disuplai oleh dua
arteri karotis interna dan dua arteri vertebralis, arteri-arteri ini merupakan
cabang dari lengkung aorta jantung). Suatu ateroma (endapan lemak) bisa
terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis sehingga menyebabkan
berkurangnya alran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap
pembuluh darah arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah
ke sebagian besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding
arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang
lebih kecil. Pembuluh darah arteri karotis dan arteri vertebralis beserta
percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang
berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu katupnya, stroke
semacam ini disebut emboli serebral (paling sering terjadi pada penderita
yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup
jantung atau gagguan irama jantung). (Virzara Auryn, 2007)
Berdasarkan perjalanan penyakit, stroke dibedakan mejadi tiga bagian antara
lain :
1. Transient Ischemic Attack (TIA),
Merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan hilang
dalam beberapa menit (durasi rata-rata 10-15 menit) sampai 1 jam dan
dapat sembuh atau hilang dalam waktu kurng dari 24 jam.
2. Stroke Involution atau Progresif
Adalah perjalanan penyakit stroke berlangsung perlahan meskipun akut.
Munculnya gejala makin bertambah buruk, proses progresif beberapa jam
sampai beberapa hari dan biasanya menimbulkan dampak kecacatan yang
bersifat permanen/menetap.
3. Stroke Complete
Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen,
maksimal sejak awal serangan dan sedikit memperlihatkan perbaikan
dapat didahului dengan TIA yang berulang.
2.1.5 Patofisiologi
Stroke merupakan jejas otak yang disebabkan oleh dua jenis gangguan
vaskuler, yaitu : iskemia (pasokan darah yang kurang) atau hemoragi
(bocornya darah dari pembuluh darah intrakranial). Pada stroke iskemik,
yang biasa disebut juga dengan stroke non haemorrhagic, aliran darah ke
sebagian jaringan otak berkurang atau trehenti. Hal ini dapat disebabkan,
misalnya oleh sumbatan trombus atau embolus atau kelainan pada jantung

3
yang mengakibatkan curah jantung berkurang atau oleh tekanan perfusi yang
menurun.
Perlu diingta bahwa keadaan hemoragik dan iskemik dapat terjadi
bersamaan. Hemoragik dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan
menyebabkan iskemia, dan di daerah yang mengalami iskemia dapat terjadi
perdarahan. Perdarahan dapat pula diklasifikasikan atas perdarahan di
parenkim (hemoragi intraserebral) atau di rongga subarakhnoid yang
meliputi otak (perdarahan subarakhnoid).
Stroke iskemik atau stroke non haemorrhagic
Secara patofisiologis didefinisikan sebagai kematian jaringan otak karena
pasokan darah yang tidak adekuat. Definisi klinis stroke iskemik ialah defisit
neurologis fokal yang timbul akut dan berlangsung lebih lama dari 24 jam
dan tidak disebabkan oleh perdarahan. Stroke inkemik atau TIA biasanya
disebabkan oleh oklusi vaskuler yang akut, kadang dapat disebabkan oleh
stenosis arteri fokal berkombinasi dengan menurunnya tekanan perfusi atau
aliran kolateral. Pada keadaan terakhir ini gejala neurologik sering terjadi
sewaktu aktivitas fisik, tekanan darah sitematik yang merendah atau
kegagalan pompa jantung.
Pada penderita iskemik otak perlu ditelaah hal berikut, yaitu :
a. Bagaimana distribusi vaskuler daripada iskemia.
Distribusi vaskuler iskemik. Darah ke otak di suplai oleh dua arteri
karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri karotis interna mensuplai
darah ke lobus frontal, parietal, dan sebagian besar lobus temporal,
ganglia basal dan kapsula interna. Sistem vertebro-basilar mensuplai
darah ke batang otak, talamus, lobus oksipital dan bagian mesial dan
inferior lobus tempral, dan serebelum. Gejala yang mengacu pada
gangguan di sistem arteri karotis mencakup buta monokular dengan atau
tanpa gejala serebral, afasia dan lain-lain.
Bila hemisfer yang dominan terlibat dapat terjadi disfasia atau
afasia. Gangguan di batang otak dapat disebabkan oleh gangguan pada
sirkulasi posterior, yaitu sistem vertebrobasilar. Gejala yang dapat terjadi
ialah ; diplopia, disartria, disfagia dan disekuilibrium, vertigo. Dari gejala
ini, vertigo yang paling sering, namun paling tidak khas bagi lesi di
batang otak, kecuali bila vertigo disertai oleh gejala gangguan batang
otak yang lainnya.
b. Dimana asal trombus
Oklusi vaskuler hampir selalu disebabkan oleh trobus, yang terdiri
dari trombosit, fibrin, sel eritrosit dan lekosit. Trombus yang lepas dan
menyangkut di pembuluh darah lebih distal disebut embolus.
Jejas pada sel endotelium dapat mempresipitasi pembentukan
trombus di pembuluh darah. Aliran darah turbulensi dan melambatnya
aliran darah, gangguan pada jalur koagulasi atau trombolisis atau pada
fungsi trombosit dapat juga memacu pembentukan trombus. Didapatkan 4
kemungkinan asal dari trombus yang menyumbat suatu pembuluh darah

4
 arteri : dinding pembuluh darah di tempat oklusi (trombus), pada
pembuluh darah proksimal (embolus dari arteri ke arteri), jantung
(embolus jantung), sistem vena (embolus transkardial).
c. Apa mekanisme dasar dari pembentukan trombus
Aterosklerosis pembuluh darah yang besar merupakan penyebab
yang paling sering dari iskemik serebri fokal pada orang dewasa. Faktor
resiko yang independen bagi pembentukan aterosklerosis di arteri karotis
interna ialah sesuai urutan kekerapan lamanya merokok, usia, hipertensi,
diabetes melitus dan tekanan darah sistole.
Faktor penyebab stroke yang utama adalah trombosis otak yang
disebabkan oleh aterosklerosis, sedangkan emboli udara merupakan
penyebab ke dua yang sering menyebabkan stroke. Otak merupakan
organ yang sangat tergantung pada O2 namun tidak mempunyai cadangan
O2 di dalamnya. Jika terjadi sumbatan karena trombosis otak/emboli
udara di pembuluh darah yang ke otak menyebabkan penurunan O2
diotak. Hal ini mengakibatkan perubahan metabolisme diotak. Apabila
dalam waktu 3-10 menit belum teratasi dapat menyebakan kematian dan
kerusakan permanen diotak. Tiap kondisi yang menyebabkan perubahan
perfusi otak akan menimbulkan anoksia. Hipoksia dapat menyebakan
iskemia otak. Iskemia otak dalam waktu singkat (<10-15 menit)
menyebabkan defisit sementara dan bila iskemia otak tersebut sudah
berlangsung lama dapat menyebabkan kematian sel secara permanen dan
berakibat terjadi infark otak yang disertai edema otak.
Stroke haemorrhagic
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke
substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan
komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan
komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan
menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan
herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang
mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan
edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut
menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi
nekrosis jaringan otak. (Lumbantobing, 2001)

5
2.1.6 Pathway
Trombus, Emboli Serebral

Sumbatan aliran darah & O2 serebral

Infark jaringan serebral

Perubahan perfusi jaringan Hemisfer kiri Hemisfer kanan Infark batang otak

Nervus I Nervus 2 Nervus Nervus 7 Nervus 8 Nervus Nervus 5Nervus 12

Disfagia Afasia Kelainan Mudah Hemiplagi Hemiplagi Defisit 3,4,6 9,10,11
visual frustasi kanan kiri perseptual Penurun
kanan Daya an daya Penurunan Reflek
Kerusakan penciuman pengliha lapang Menutup mengunya
komunikasi Kelemahan menurun tan pandang kelopak h menurun
Kelainan Pendengaran Kemampuan
verbal fisik mata,
visual kiri dan menelan
Reflek fungsi
keseimbangan menurun
cahaya pengecap Tersedak
Kerusakan Defisit Resiko tinggi tubuh menurun
menurun 2/3 lidah
menelan perawatan kerusakan
diri integritas kulit
Perubahan Obstruksi
ukuran jalan nafas
pupil

Bersihan
Bola mata tidak dapat jalan nafas
mengikuti perintah tidak efektif

Sumber :
Gangguan nutrisi kurang Carpenito, 1995 : 234
dari kebutuhan tubuh Doenges, 2000 : 270
Hudak dan Gallo, 1996 : 255
6
2.1.7 Manifestasi Klinis
Penyakit stroke merupakan penyakit yang terjadi secara mendadak namun
demikian penyakit ini bisa kita deteksi dengan melihat gejala-gejala yang
ada, antara lain:
a. Adanya serangan defisit neurologis fokal, berupa Kelemahan atau
kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh.
b. Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai
atau salah satu sisi tubuh. Baal atau mati rasa sebelah badan, terasa
kesemutan, terasa seperti terkena cabai, rasa terbakar.
c. Mulut, lidah mencong bila diluruskan.
d. Gangguan menelan : sulit menelan, minum suka keselek.
e. Bicara tidak jelas (rero), sulit berbahasa, kata yang diucapkan tidak sesuai
keinginan atau gangguan bicara berupa pelo, sengau, ngaco, dan kata-
katanya tidak dapat dimengerti atau tidak dipahami (afasia). Bicara tidak
lancar, hanya sepatah-sepatah kata yang terucap.
f. Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat.
g. Tidak memahami pembicaraan orang lain.
h. Tidak mampu membaca dan menulis, dan tidak memahami tulisan.
i. Tidak dapat berhitung, kepandaian menurun.
j. Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh.
k. Hilangnya kendalian terhadap kandung kemih, kencing yang tidak
disadari.
l. Berjalan menjadi sulit, langkahnya kecil-kecil.
m. Menjadi pelupa ( dimensia ).
n. Vertigo ( pusing, puyeng ), atau perasan berputar yang menetap saat tidak
beraktifitas.
o. Awal terjadinya penyakit cepat, mendadak dan biasanya terjadi pada saat
beristirahat atau bangun tidur.
p. Hilangnya penglihatan, berupa penglihatan terganggu, sebagian lapang
pandangan tidak terlihat, gangguan pandangan tanpa rasa nyeri,
penglihatan gelap atau ganda sesaat.
q. Kelopak mata sulit dibuka atau dalam keadaan terjatuh.
r. Pendengaran hilang atau gangguan pendengaran, berupa tuli satu telinga
atau pendengaran berkurang.
s. Menjadi lebih sensitif: menjadi mudah menangis atau tertawa.
t. Kebanyakan tidur atau selalu ingin tidur.
u. Kehilangan keseimbangan, gerakan tubuh tidak terkoordinasi dengan
baik, sempoyongan, atau terjatuh.
v. Gangguan kesadaran, pingsan sampai tidak sadarkan diri. Namun
demikian bagi yang sudah terkena penyakit jantung dan darah tinggi harus
waspada terhadap gejala-gejala penyakit yang ada di bawah ini karena
dimungkinkan gejala-gejala penyakit dibawah ini bisa merupakan tanda-
tandanya terkena stroke,antara lain: migraine, kepala sering pusing, leher

7
 kaku-kaku, pundak terasa pegal-pegal, punggung linu-linu, tangan sering
kesemutan, kolesterol dan asam urat tinggi sampai terjadi
pembengkakkan. Karena itu apabila terdapat gejala-gejala seperti yang
ada di atas disarankan untuk melakukan cek up untuk mengetahui
penyakitnya.
2.1.8 Penatalaksanaan medis
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:
1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan
boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
diberikan ogsigen sesuai kebutuhan.
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil.
4. Bed rest.
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia.
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi.
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik.
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK.
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika
kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang
NGT.
11. Penatalaksanaan spesifik berupa:
· Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis,
antikoagulan, obat hemoragik.
· Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan
pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi.
2.1.9 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :
1. Laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,
kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau
infark.
3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan
bergesernya struktur otak.
4. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas
mengenai pembuluh darah yang terganggu.
2.1.10 Komplikasi
Komplikasi penyakit stroke berhubungan dengan immobilisasi
pasca serangan stroke, keadaan ini sebagai kondisi lanjutan dari
hemiparise dan hemiplegia yang terjadi sebelumnya. Kebanyakan pasien
mengalami fungsiolaea pada organ motorik meski dilakukan latihan
fisiotherafist akan memberikan perbaikan yang sangat sedikit namun

8
 yang terpenting adalah pasien dapat menjalankan hidupnya sesuai dengan
kondisinya. Setelah perawatan di rumah sakit pasien stroke yang
umumnya dipasang chateter sering mendapat komplikasi berupa utetritis,
dan infeksi saluran kencing lainnya, infeksi yang lain juga dapat terjadi
seperti pneumonia aspirasi dan trombophlebitis. Nyeri tekan juga sering
dijumpai pada pasien pasca serangan stroke. Dalam hal ini keindahan
(asesoris), kontraktur wajah tidak bisa dikembalikan sehingga sering
muncul masalah-masalah emosional pada pasien dalam hal ini yang
paling sering adalah gangguan konsep diri, gangguan komunikasi verbal.

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan praktek keperawatan
yang langsung diberikan pada klien dengan sebagai tatanan pelayanan kesehatan
pada standar keperawatan yang melandasi etik dan etiket keperawatan dalam
lingkup/wewenang serta tanggung jawab keperawatan. Dengan kata lain bahwa
asuhan keperawatan merupakan pelajaran keperawatan yang dilakukan oleh seorang
perawat dengan pendekatan proses keperawatan.
Proses keperawatan adalah metode sistematik dimana secara langsung perawat
dan klien secara bersama-sama menentukan masalah keperawatan sehingga
membutuhkan asuhan keperawatan, membuat perencanaan dan implementasi serta
mengevaluasi hasil asuhan keperawatan. Penggunaan proses keperawatan sangat
bermanfaat bagi klien dan keluarga. Kegiatan ini mendorong mereka untuk
berpartisipasi secara aktif dalam keperawatan dengan melibatkan mereka ke dalam 5
langkah proses yaitu: pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi
dan evaluasi (Nursalam, 2001).
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk
mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan.
Tujuan pengkajian keperawatan adalah mengumpulkan data, mengelompokkan
data dalam menganalisa data sehingga ditemukan diagnosa atau permasalahan
keperawatan Tahap pengkajian terdiri dari dua kegiatan, yaitu pengumpulan data,
pengelompokkan data. (Hidayat, AA, 2004).
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status
kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya,
spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi
dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges 2000).
Berdasarkan type data, data dibedakan atas data obyektif dan subyektif.
Data subyektif adalah data yang merupakan persepsi klien tentang masalah
kesehatan yang dihadapinya, sedangkan data obyektif adalah data yang
merupakan hasil observasi/pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data.
Adapun data-data yang dapat dikaji pada asuhan keperawatan klien dengan
diagnosa medis Stroke yaitu:
1) Identitas klien

9
 Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
6) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi
dan pikiran klien dan keluarga.
7) Pola-pola fungsi kesehatan (Bio-Psiko-Sosial-Spiritual) menurut Virginia
Handerson, antara lain:
a) Pola respirasi
Ketidak mampuan menelan, batuk dan melakukan mekanisme
pertahanan pernapasan. Pernapasan tidak teratur (ireguler) Ronchi dan
aspirasi oleh secret.
b) Pola nutrisi
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut (karena peningkatan TIK). Kehilangan sensasi
(rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan. Adanya riwayat diabetes,
pennkatan lemak dalam darah.
c) Pola Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine,
anuria, distensi abdomen dan pada pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus
d) Pola aktivitas
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.
e) Pola istirahat tidur
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot.

10
f) Pola aman dan nyaman
Klien mengeluh mengalami gangguan penglihatan persepsi yang
berubah tentang tubuhnya, kesulitan melihat pada sisi yang kiri/kanan,
kesulitan mengenal obyek yang mirip, kesulitan bernapas konsentrasi
yang kurang tentang keamanannya.
g) Pola personal hygiene
Klien biasanya kurang dalam merawat diri, karena kelemahan dan
merasa cepat lelah.
h) Pola nyaman nyeri
Mengeluh nyeri pada otak dan intensitasnya berubah-ubah (sumbatan
arteri carotis penyebabnya).tingkah laku yang tidak stabil, gelisah,
ketegangan pada otot.
i) Neurosensori
Klien mengeluh pusing/sinkope sebelum serangan stroke, sakit kepala
akan sangat berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau
subarakhnoid, kelemahan/kesemutan (biasanya terjadi selama serangan
TIA, yang ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang
lain), sisi yang terkena terlihat seperti mati/lumpuh, pandangan
menurun, kehilangan daya lihat sebagian, penglihatan ganda/diplopia.
Pada sensasi rabaan kehilangan sensasi pada sisi yang berlawanan
dengan sisi otak yang rusak (kontra lateral/opposide), hal ini terjadi
pada extrimitas namun pada wajah akan terjadi pada yang sama.
Ganggua rasa pengecapan dan penciuman.
Status mental/kesadaran yang menurun. Penurunan fungsi kognitif
(memori dan pemecahan masalah), penurunan tingkah laku. Pada wajah
terjadi paralisis atau parese (ipsilateral), afasia (gangguan dalam
komunikasi), kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasein
ingin menggerakkannya (apraksia).
j) Integritas ego
Klien merasa tidak tertolong dan tidak ada harapan. Emosi labil, sulit
mengontrol kemarahan, kesedihan serta kesulitan mengungkapkan
perasaannya.
k) Pola hubungan dan peran (brkomunikasi)
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
l) Reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis
histamin.
m)Penanggulangan stres
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

11
n) Spiritual
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak
stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
8. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
(1) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
(2) Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar
dimengerti, kadang tidak bisa bicara
(3) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi
b) Pemeriksaan integumen
(1) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu
perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3
minggu
(2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
(3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan
c) Pemeriksaan kepala dan leher
(1) Kepala : bentuk normocephalik
(2) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
(3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi.
d) Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur
akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
e) Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,
dan kadang terdapat kembung.
f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
g) Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h) Pemeriksaan neurologi
(1) Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII
central.
(2) Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi
tubuh.
(3) Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
(4) Pemeriksaan refleks

12
 Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali
didahuli dengan refleks patologis, adapun macam macam refleks
patologis anatara lain:babinsky , chadock , oppenheim ,Gordon ,
schaefer , gonda , stransky , rossolimo , mendel-beckhterew,
hoffman , trommer , leri , mayer.
Sedangkan macam-macam refleks fisiologis antara lain: Refleks
Biceps (BPR), Refleks Triceps (TPR)., Refleks Periosto Radialis,
Refleks Periostoulnaris, Refleks Patela (KPR) , Refleks Achilles
(APR, Refleks Klonus , Refleks Klonus Kaki.
10) Analisa Data
Analisa data merupakan kegiatan intelektual yang meliputi kegiatan
mentabulasi, mengklasifikasi, mengelompokkan, mengkaitkan data dan
akhirnya menarik kesimpulan.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan/resiko perubahan pola). Dari individu atau kelompok
dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi,
mencegah dan merubah (a Carpeninto, 2000).
Gordon mendefinisikan bahwa diagnosa keperawatan adalah maslah
kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan
pengalamnnya, dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan
tindakan keperawatan. Kewenangan tersebut didasarkan pada standar praktek
keperawatan dan etik keperawatan yang berlaku di Indonesia.
Berdasarkan data pengkajian klien dengan stroke, maka secara
kemungkinan diagnosa yang diambil adalah :
1) Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan sumbatan
aliran darah dan O2 cerebral.
2) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan hilangnya
koordinasi otot-otot fasial/oral, kelemahan/kelelahan umum
3) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
obstruksi jalan nafas
4) Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan kerusakan
dalam menelan .
5) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
6) Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan keterbatasan
mobilitas
2.2.3 Intervensi Keperawatan
Perencanaan meliputi pengembangan strategi bersaing untuk mencegah,
mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada
diagnosa keperawatan, tahap ini dimulai setelah mementukan diagnosa
keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi.
Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan
mencegah masalah klien melalui penentuan prioritas masalah (penyakit klien),

13
 penentuan sasaran (goal) dan tujuan (objective), penentapan kriteria evaluasi
dan meluruskan intervensi keperawatan
Berdasarkan diagnosa diatas, rencana keperawatan sebagai berikut (Doenges,
Marilynn. 2000) :
Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Perubahan Setelah dilakukan 1. Monitor perubahan 1. Perfusi serebral secara
perfusi tindakan keperawatan tiba-tiba atau langsung berhubungan
jaringan otak selama 3 x 24 jam gangguan mental dengan curah jantung,
berhubungan diharapkan aliran kontinu (camas, dipengaruhi oleh
dengan darah keotak lancar bingung, letargi, elektrolit/variasi asam basa,
sumbatan dengan kriteria hasil: pingsan). hipoksia atau emboli
aliran darah  TTV Dalam rentang sistemik.
dan O2 normal 2. Observasi adanya 2. Vasokonstriksi sistemik
cerebral.  Tidak ada pucat, sianosis, diakibatkan oleh penurunan
peningkatan belang, kulit curah jantung mungkin
intracranial dingin/lembab, catat dibuktikan oleh penurunan
 Tingkat Kesadaran kekuatan nadi perifer. perfusi kulit dan penurunan
membaik nadi.
 tidak ada gerakan 3. Kaji tanda Homan 3. Indikator adanya trombosis
gerakan involunter (nyeri pada betis vena dalam.
dengan posisi
dorsofleksi), eritema,
edema.
4. Dorong latihan kaki 4. Menurunkan stasis vena,
aktif/pasif. meningkatkan aliran balik
vena dan menurunkan
resiko tromboplebitis.
5. Pantau pernafasan. 5. Pompa jantung gagal dapat
mencetuskan distres
pernafasan. Namun dispnea
tiba-tiba/berlanjut
menunjukkan komplikasi
tromboemboli paru.
6. Pantau tingkat 6. Tingkat kesadaran
kesadaran seseorang juga dipengaruhi
oleh perfusi oksigen ke
otak
2. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Evaluasi tingkat / 1. Tingkat penurunan verbal /
komunikasi tindakan keperawatan jenis gangguan nonverbal komunikasi akan
verbal selama 3 x 24 jam komunikasi . mempengaruhi kemampuan
berhubungan diharapkan klien klien untuk berinteraksi
dengan mampu untuk dengan staf dan orang lain
hilangnya berkomunikasi lagi dan untuk berpartisipasi
koordinasi dengan kriteria hasil: dalam perawatan .
otot-otot  dapat menjawab 2. Tunjukan sikap 2. Memungkinkan perawat
fasial/oral, pertanyaan yang mendengarkan dalam untuk mendengarkan
kelemahan/kele diajukan perawat hubungan perawat- dengan cermat , mengamati
lahan umum  dapat mengerti dan klien klien , dan mengantisipasi

14
 memahami pesan- dan menonton pola-pola
pesan melalui tertentu komunikasi klien
gambar 3. Akui kesulitan klien yang mungkin muncul .
 dapat dalam berkomunikasi 3. Pengakuan kesulitan klien
mengekspresikan dalam mengekspresikan
perasaannya secara ide-ide dan perasaan
verbal maupun menunjukkan empati ,
nonverbal mengurangi kecemasan dan
memungkinkan klien untuk
berkonsentrasi pada
berkomunikasi .
4. Sediakan 4. Suasana di mana seseorang
lingkungan / aman merasa bebas untuk
forum mengancam mengekspresikan diri tanpa
untuk komunikasi takut kritik membantu
klien . untuk memenuhi
safetyneeds , meningkatkan
kepercayaan dan
memberikan jaminan untuk
toleransi dan validasi
komunikasi negatif yang
sesuai .
5. Menggunakan 5. Klien aliran komunikasi
keterampilan terapi ( terlalu cepat / terlalu
komunikasi , seperti lambat ) mungkin
parafrase , memerlukan regulasi
mencerminkan , sehingga meminimalkan
klarifikasi . salah tafsir dan
memfasilitasi komunikasi
yang akurat .
3. Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Observasi tanda-tanda vital
nafas tidak tindakan keperawatan berguna untuk mengetahui
efektih selama 3 x 24 jam perkembangan dann
berhubungan diharapkan bersihan menilai keadaan umum.
dengan jalan nafas efektif 2. Beri oksigen sesui 2. Membantu pemenuhan
obstruksi jalan dengan kriteria hasil: indikasi oksigen.
nafas  Menunjukan 3. Auskultasi jalan 3. Untuk mengetahui tanda
jalan nafas paten nafas, catat adanya adnya gangguan jalan nafas
(bersih) wheezing, ronchi,
 RR 16-24 per rales.
menit 4. Pertahankan polusi 4. Mengurangi resiko efek
 Suara nafas lingkungan minim hipersensitifitas alergen
normal misal : debu, bulu
 Tidak ada bantal.
penggunaan obat 5. Beri posisi yang 5. Untuk memaksimalkan
bantu pernafasan nyaman dengan ekspansi paru
 Tidak terjadi peninggian kepala
dispnea dan sianosis tempat tidur, atau
posisi semi fowler.

15
4. Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji konsumsi 1. Mengidentifikasi
kebutuhan tindakan keperawatan makanan/minuman kekurangan nutrisi
nutrisi kurang selama 3 x 24 jam setiap hari
dari kebutuhan diharapkan 2. Anjurkan orang 2. Meningkatkan waktu
berhubungan kebutuhan nutrisi terdekat untuk sosialisasi sehingga dapat
dengan terpenuhi dengan berpartisipasi pada meningkatkan jumlah
kerusakan kriteria hasil: saat makan seperti makanan yang dikonsumsi
dalam menelan  Menunjukkan nafsu memberi makanan
makan kembali atau membawa
normal makanan dari rumah
 Tidak mengalami 3. Observasi tetesan 3. Memenuhi kebutuhan
mual infuse nutrisi melalui infuse
 Menghabiskan 1 4. Beri posri makan 4. Diharapkan kebutuhan
porsi makanan yang sedikit tapi sering nutrisi pasien terpenuhi
disajikan
5. Defisit Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Memberikan informasi
perawatan diri tindakan keperawatan pasien dalam dasar dalam menentukan
berhubungan selama 3 x 24 jam perawatan diri rencana keperawatan
dengan diharapkan deficit 2. Berikan penjelasan 2. Meningkatkan kepercayaan
kerusakan perawatan diri sebelum tindakan diri dan motivasi
neurovaskuler teratasi dengan 3. Lakukan mandi diatas 3. Untuk memenuhi
kriteria hasil: tempat tidur kebutuhan perawatan diri
 Tidak tercium bau 4. Jaga privasi dan 4. Memberikan keamanan dan
badan keamanan kenyamanan
 Pasien terlihat 5. Berikan HE tentang 5. Meningkatkan pengethauan
bersih perawatan diri ; dan motivasi dalam
 Kulit pasien bersih mandi, memotong perawatan diri
 Pasien Nampak kuku, dann oral
segar hygiene
6. Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Hilangkan 1. Friksi dan maserasi
kerusakan tindakan keperawatan kelembaban dari kulit memainkan peranan yang
integritas kulit selama 3 x 24 jam dengan penutupan penting dalam proses
berhubungan diharapkan integritas dan menghindari terjadinya sebagian
dengan kulit dipertahankan friksi. penyakit kulit.
keterbatasan dengan kriteria hasil: 2. Jaga kebersihan kulit 2. Mempertahankan integritas
mobilitas  Mempertahakan dan seminimal kulit
integritas kulit. mungkin hindari
 Tidak ada infeksi. trauma, panas
 Tidak ada luka/lesi terhadap kulit
pada kulit 3. Observasi terhadap 3. Hangat dan pelunakan
eritema dan adalah tanda kerusakan
kepucatan dan palpasi jaringan
area sekitar terhadap
kehangatan dan
pelunakan jaringan
tiap merubah posisi
4. Rubah posisi tiap 2 4. Menghindari tekanan dan
jam meningkatkan aliran darah

16
2.2.4 Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan merupakan tahap dimana peran perawat
merealisasikan rencana keperawatan ke dalam tindakan keperawatan yang
nyata dan langsung kepada klien. (Doenges, E. Marilyan, 2004).
Dalam tahap ini, perawat tidak hanya melakukan tindakan
keperawatan saja tetapi juga melaporkan tindakan yang telah dilakukan
tersebut sekaligus respon klien, dan mendokumentasikan nya ke dalam
catatan perawatan klien.
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tahap pelaksanaan pada
dasarnya harus disesuaikan dengan intervensi yang ada pada tahap
perencanaan. Namun tidak selamanya hal tersebut dapat dilakukan karena
tergantung pada beberapa faktor. Faktor-faktor tersebut antara yaitu keadaan
klien, fasilitas yang ada, pengorganisasian kerja perawat, ketersediaan
waktu serta lingkungan fisik dimana tindakan keperawatan tersebut
dilakukan. (Arikunto, 2001 ).
2.2.5 Evaluasi
Evaluasi adalah tahap terakhir dalam proses keperawatan, dimana
perawat menilai pencapaian tujuan serta mengkaji ulang rencana
keperawatan selanjutnya. Tolok ukur yang digunakan untuk mencapai
tujuan pada tahap evaluasi ini adalah kriteria-kriteria yang telah dibuat pada
tahap perencanaan. Dengan patokan pada kriteria tersebut, dinilai apakah
masalah teratasi atau bahkan timbul masalah baru, sehingga intervensi
keperawatan diubah atau dimodifikasi. Penilaian dan kesimpulan tersebut
dituangkan dalam catatan perkembangan klien dan diuraikan berdasarkan
urutan SOAPIER dimana S merupakan data subyektif, O merupakan data
obyektif, A merupakan analisa terhadap pencapaian tujuan, I merupakan
implementasi, E merupakan evaluasi ulang, dan R yang merupakan revisi
tindakan. ( Hidayat, A.A, 2002 ).
Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang
kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan
cara berkesinambungan, dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga
kesehatan lainnya. (Imam, 2005 ).

17
 DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:

Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi
8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta:
EGC.

Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo

18